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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

SERVICIO DE PEDIATRA
PREMATUREZ
Introduccin
En los ltimos 25 aos los avances en el conocimiento de la ciencia mdica y la tecnologa han permitido la
supervivencia y en muchos casos el mejoramiento en la calidad de vida de recin nacidos prematuros que
en otra poca no se habran logrado.
Desde principios del siglo XX se han hecho esfuerzos por evaluar y clasificar a los recin nacidos, Ylpoo en
1901 (1) fue el primero en definir como prematuros a los RN menores de 36 semanas de gestacin, tomando
como punto de partida la fecha del ltimo da de la menstruacin y el da del nacimiento. La OMS en 1961
clasific como prematuros a los menores de 37 semanas de edad gestacional.
Es posible determinar la edad gestacional en la etapa prenatal por datos clnicos indirectos como la altura
del fondo uterino, el inicio de la percepcin de los movimientos fetales, la identificacin del foco fetal; estos
son poco precisos y con alto margen de error. Procedimientos ms confiables resultan la fecha de ltima
menstruacin de la madre, la medicin del dimetro biparietal fetal realizado por estudio ultrasonogrfico a la
madre (2).
Jurado Garca (3) tomo en consideracin peso al nacer y la edad gestacional (teniendo como base la fecha
de ltima menstruacin y el da de nacimiento del nio), consider prematuros a los menores de 37
semanas, de trmino a los nacidos entre 37 y 42 semanas. Clasific tambin en sus grficas a los de peso
adecuado para su edad (eutrficos) considerando aquellos que ocupaban percentiles entre la 10 y 90,
hipertrficos o grandes para su edad a los que estaban por encima de la percentila 90, e hipotrficos o
pequeos para su edad a los que se incluan por debajo de la percentila 10.
Usher en 1966 (4) en su clasificacin clnica del recin nacido toma en cuenta cinco signos fsicos:
Para menores de 36 semanas. Pelo delgado, poco diferenciado con apariencia de algodn; ndulo mamario
menor de 2 mm, cartlago de la oreja delgado en la periferia, suave al tacto, fcilmente plegable, hlix poco
profundo; genitales masculinos con escroto poco pigmentado, rgido con escasas rugosidades, testculo en
la parte alta; genitales femeninos con labios mayores muy separados y con hipertrofia del cltoris; la planta
del pie con surcos solamente en el tercio anterior.
Farr(5) complet la evaluacin clnica con otros datos como son: las caractersticas de la piel, textura,
grosor, color y opacidad; presencia de vrmix y lanugo, presencia y tamao de las cejas, pestaas y uas,
dimensiones de fontanela anterior y posterior, firmeza de los huesos del crneo.
Battaglia y Lubchenko (6) seleccionaron las ms significativas y las sistematizaron en un cuadro para
distinguir la madurez neonatal de las 22 a las 44 semanas de edad gestacional.
Mtodo de Capurro (7) toma en cuenta cuatro signos fsicos: textura de la piel, forma de la oreja,
caractersticas del ndulo mamario y pliegues plantares, as como dos datos neurolgicos que son la
maniobra de la bufanda y la posicin al sostener la cabeza

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Codificacin del Diagnstico CIE 10 : P 073

Elementos Diagnsticos, Datos de Laboratorio y Gabinete, Indicaciones Teraputicas.


CUIDADOS EN LA SALA DE PARTOS
Termorregulacin: Se recomienda envolver al recin nacido (RN) con polietileno de inmediato despus del
nacimiento para evitar la disminucin post natal de la temperatura por evaporacin y conveccin. No se debe
secar al RNPEBN, sino colocarlo en una servocuna que permite una buena conservacin del calor.

A.

Soporte respiratorio: La mayor parte de los RNPEBN requiere sostn ventilatorio debido a la
inmadurez pulmonar y a la limitada fuerza de los msculos respiratorios. Este soporte puede ir
desde ofrecer oxgeno a flujo libre, pasando por la ventilacin a presin positiva con bolsa y
mascarilla hasta la intubacin endotraqueal. Se debe tener en cuenta que la resolucin de la
bradicardia (frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto) en un RN es el mejor indicador de que la
respuesta a la reanimacin es adecuada. En este punto es clave recordar que si bien puede requerir
presiones elevadas de insuflacin para las primeras respiraciones, la presin mxima debe reducirse
rpidamente para minimizar la injuria pulmonar, siendo til para este cometido la adicin de
manmetros a nuestras bolsas mascarillas.

ESTRATEGIA DE VENTILACIN MECNICA


Se usan estrategias de ventilacin mecnica gentil con hipercapnia permisiva, concepto que busca utilizar el
menor volumen corriente posible para suministrar una ventilacin y oxigenacin adecuadas con un tiempo
inspiratorio breve. Se hace un especial esfuerzo para evitarla hiperoxia mediante un ajuste de los lmites de
la saturacin de oxgeno. Actualmente se busca mantener una saturacin de oxgeno que flucte entre 88%
y 93%, ya que existe evidencia de que la limitacin de la hiperoxia y especialmente de la reduccin de los
episodios hipoxia-hiperoxia puede disminuir la incidencia de retinopata del prematuro as como tambin de
Displasia Broncopulmonar (5, 6, 7).
Dentro de las modalidades ventilatorias, la ms usada en nuestra unidad es la ventilacin mecnica
intermitente sincronizada (SIMV) que ha demostrado reducir los tiempos de ventilacin mecnica. En caso
de mantener requerimientos ventilatorios elevados a pesar del uso de surfactante con utilizacin de

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presiones mximas inspiratorias elevadas o si hay aparicin de escape areo (neumotrax o enfisema
intersticial), se pasa a la modalidad ventilatoria de alta frecuencia (VAF) con utilizacin de volmenes
corrientes menores al espacio muerto.
Con respecto al uso de surfactante se indica habitualmente en forma precoz con el paciente estabilizado y
con distress respiratorio diagnosticado, se usan dos dosis de surfactante, la utilizacin de una tercera dosis
es controversial y se analiza caso a caso.
EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
Los requerimientos hdricos aumentan en forma notable a medida que la edad gestacional disminuye por
debajo de las 28 semanas, debido tanto al aumento del cociente rea de superficie peso corporal como a la
inmadurez de la piel. Adems, la inmadurez renal puede dar lugar a grandes prdidas de lquidos y
electrolitos que deben reponerse. La utilizacin precoz de incubadoras con adicin de humedad disminuye
de modo significativo las prdidas insensibles y, por consiguiente, el volumen administrado total necesario
para mantener un adecuado balance. En cuanto a la va de administracin, evitamos utilizar la va umbilical
tanto de vena como arteria umbilical, debido a sus potenciales complicaciones, por lo que se favorece la
precoz instalacin de catteres venosos centrales insertados percutneamente.
Si bien hay recomendaciones sobre el volumen a aportar en un RNPEBN y que habitualmente oscilan entre
los 80 a 100 cc/ kg para el primer da de vida, lo que parece ser clave para un adecuado manejo es el
balance hdrico estricto y seriado realizado cada 12 u 8 horas si el paciente lo amerita. Este balance debe
incluir peso corporal, prdidas insensibles y diuresis horaria, siendo recomendable adems contar con
valores de concentracin plasmtica de electrolitos y densidad urinaria que debe mantenerse entre 1.008 y
1.015. El objetivo durante la primera semana ser lograr una prdida de peso no mayor a 1 a 2% del peso
de nacimiento al da.
El aporte endovenoso inicial consiste en una solucin glucosada para mantener valores de glicemia entre 60
a 100 mg%, lo cual habitualmente se logra con una infusin de glucosa de 4 a 6 mg/kg/ minuto. Especial
atencin en este grupo de pacientes merece la aparicin de hiperglicemia que se enfrenta habitualmente
disminuyendo la carga de glucosa aportada, evitando la administracin de una solucin glucosada menor a
5% por el riesgo de hemlisis asociado.
En caso de hiperglicemias persistentes con glucosurias positivas, se evala el uso de una infusin continua
de insulina que se ajusta segn necesidad. El inicio precoz del aporte endovenoso de aminocidos es otra

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estrategia para mejorar la tolerancia a la glucosa y que adems es clave para revertir el balance de
nitrgeno negativo que desarrollan los RNPEBN poco despus de nacer (9).
SOPORTE NUTRICIONAL
Todos los RNPEBN reciben poco despus de su nacimiento nutricin parenteral iniciada con la
administracin de 2 gr/kg de aminocidos, la solucin utilizada se llama Trophamine y contiene 10 gramos
de protena en 100 ml de mezcla. Esto tiene por ventaja aportar una cantidad equilibrada de aminocidos
esenciales y no esenciales capaces de lograr un perfil aminoacdico comparable al recin nacido alimentado
al pecho. Trophamine se complementa con cisterna, ya que el prematuro no puede generarlo por dficit
enzimtico a partir de metionina. El aumento del aporte proteico es diario hasta llegar a un aporte total de 3 a
3,5 gr/kg.
Los lpidos parenterales se inician al segundo da con un incremento gradual de 0,5 gr/kg/da hasta llegar a 3
gr/kg/da. Las contraindicaciones para el uso de lpidos son relativas, sin embargo, no se utilizarn en caso
de hiperbilirrubinemia severa y septicemia, y se indicarn con precaucin en caso de trombocitopenias por
debajo de las 80.000 plaquetas. El aporte de lpidos se controla mediante turbidez plasmtica bisemanal y
trigliceridemia y colesterolemia semanal. El aporte enteral se inicia habitualmente entre el segundo y tercer
da de vida con pequeos aporte trficos llamados estmulo enteral. Este estmulo se hace con leche
materna exclusiva, se inicia con un volumen de 20 cc/kg y segn tolerancia se aumenta diariamente en 20
cc/kg. Este incremento cauteloso del aporte enteral busca ser un factor protector ante cuadros de
Enterocolitis Necrotizante (NEC). La incidencia de NEC en nuestra unidad alcanza el 10% en los RNPEBN lo
cual es similar a lo descrito en series internacionales pero se destaca la baja necesidad de ciruga, que en
nuestra experiencia alcanza el 4% y en la experiencia internacional llega hasta un 30 a 50% (10).
Una vez alcanzado un aporte enteral de alrededor de 80 a 100 cc/kg se suspende la nutricin parenteral
manteniendo slo una hidratacin endovenosa para alcanzar un volumen adecuado. Desde el da 15 en
adelante se usa fortificacin en la leche materna ya que los mayores requerimientos nutricionales del
prematuro extremo impiden una cobertura adecuada cuando son alimentados con leche materna exclusiva.
Los principales nutrientes insuficientes en la leche materna de pretrmino son las protenas, calcio, fsforo y
sodio. Esto favorece la aparicin de algunos estados carenciales propios del prematuro como la osteopenia
y un crecimiento recuperacional inadecuado por deuda proteica acumulada. El nutriente lmite son las
protenas, por lo que se considera el elemento ms importante al momento de calcular la fortificacin. El

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mayor tenor proteico de la leche materna de pretrmino en las primeras semanas permite cubrir los
requerimientos en los 15 das de vida iniciales. De este modo, la fortificacin se hace necesaria desde la
tercera semana en adelante y en concentraciones progresivas. En general, se intenta evitar el uso de
frmulas para prematuros por la frecuente aparicin de alergia a protena de leche de vaca en nuestra
poblacin.
EVALUACIN CARDIOVASCULAR Y CONDUCTA FRENTE A DUCTUS PERSISTENTE
Dentro de nuestro protocolo es de regla realizar una evaluacin ecocardiogrfica a la semana de vida o
antes si hay sospecha de cardiopata congnita o de la persistencia del Ductus Arterioso (DAP). Se usa
Indometacina en esquema profilctico de una dosis de 0,1 mg/kg administrada en forma lenta a las seis
horas de vida. Esta modalidad ha demostrado disminuir la incidencia de DAP de forma tan efectiva como el
clsico protocolo de tres dosis en nuestra poblacin (11).

En caso de persistencia del Ductus a pesar de la administracin profilctica de Indometacina, se utiliza


esquema de cura de Indometacina de tres dosis con dosis adecuadas segn das de vida del recin nacido.
Slo un 7% de los pacientes de PEBN nacidos en CLC observados en este perodo requirieron ligadura
quirrgica del Ductus. La monitorizacin hemodinmica generalmente no es invasiva. Se evita utilizar lneas
arteriales por el riesgo de vasoespasmo con necrosis tisular asociada y en el caso de la lnea arterial
umbilical, por el mayor riesgo de infeccin y accidentes emblicos o trombticos.
CONTROL DE INFECCIONES
El Recin Nacido de Peso Extremadamente Bajo al Nacer tiene un riesgo importante de presentar sepsis de
origen tardo, siendo los factores de riesgo reconocidos: la duracin prolongada de la ventilacin mecnica,
la presencia de lneas venosas umbilicales y centrales, y el uso prolongado de nutricin parenteral (12). Para
evitar la aparicin de infecciones intrahospitalarias se deben tomar una serie de medidas que han
demostrado gran utilidad, incluyendo el clsico lavado de manos como principal factor protector y la
utilizacin de geles a base de alcohol disponibles en diferentes puntos de la unidad. Adems, deben hacerse
esfuerzos constantes para disminuir los tiempos de ventilacin mecnica y la nutricin parenteral debe ser
preparada en cmara de flujo laminar. El aporte enteral precoz disminuye la necesidad de nutricin
parenteral y de vas centrales de uso prolongado, lo que favorece el control de infecciones. Los exmenes

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de laboratorio y las manipulaciones del paciente deben minimizarse y se agrupan para reducir el nmero de
punciones cutneas y la manipulacin del paciente.
Debe existir una constante preocupacin por reducir los riesgos de infeccin de los pacientes con un
adecuado programa de control de infecciones de carcter institucional, con la permanente vigilancia a travs
de tasas y controles seriados.
TRANSFUSIONES
La tasa de transfusin en prematuros es alta y se incrementa en forma inversamente proporcional al peso de
nacimiento y la edad gestacional. Los objetivos buscados son el mantener una buena oxigenacin tisular sin
las complicaciones de una transfusin y sin causar frenacin medular post transfusin.
Como primera medida y con la intencin de disminuir la necesidad de realizar transfusiones de glbulos
rojos se ha reducido la toma de muestras sanguneas al mnimo necesario y en una extraccin por da,
utilizando tcnicas de micromtodo para el procesamiento de laboratorio.
En segundo lugar y ocupando una importancia clave est la unificacin de los criterios de transfusin, esto
se logr con una adherencia de 100% al adoptar los criterios de Shannon (13). En cuanto al tipo de sangre
se utiliza slo la que ha sido filtrada e irradiada. El volumen a transfundir se ha fijado en 15 cc/kg no
registrando complicaciones por sobrecarga de volumen. La velocidad de transfusin parece ser un aspecto
importante en este sentido, por lo que habitualmente stas pasan en al menos 4 horas. En el caso de
pacientes cardipatas o portadores de Displasia Broncopulmonar se evala un paso fraccionado en 2
administraciones de 7,5 cc/kg cada 12 horas o el uso de diurtico post transfusin.
El tratamiento con Eritropoyetina parece prometedor pero no se ha demostrado una reduccin significativa
de las transfusiones de glbulos rojos una vez que se instituyen criterios estrictos de transfusin por lo que
no se utiliza de forma rutinaria (13, 14, 15).
Desde la tercera semana de vida se administran preparados orales de fierro a dosis entre 2 a 5 mg/kg/da.

PREVENCIN Y BSQUEDA SISTEMTICA DE HEMORRAGIA INTRACRANEANA


Uno de los principales objetivos en el manejo del prematuro extremo es la prevencin de la hemorragia
intracraneana. Durante las ltimas dos dcadas se ha producido una disminucin en la incidencia de la HMG
(hemorragia de la matriz germinal) y de la HIV (hemorragia intraventicular) en las unidades de Neonatologa

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alrededor de todo elmundo. Es probable que esto se deba a un mejor control del embarazo y a la
optimizacin de los cuidados intensivos neonatales. Uno de los factores aceptados como protector de
hemorragia intracraneana es la administracin antenatal de corticoides (16), por el contrario, no se ha
demostrado de manera concluyente que la administracin pre-natal de fenobarbital, vitamina k y sulfato de
magnesio se traduzca en la prevencin de HMG/HIV. La prevencin post-natal se dirige a la reduccin al
mnimo de los factores de riesgo, entre estos destacan: el mantener una hemodinamia adecuada evitando
las fluctuaciones amplias de presin arterial as como tambin la hipotensin o hipertensin sostenida; otro
factor protector ser la
administracin lenta de las soluciones hiperosomolares (como el bicarbonato) y de las transfusiones (la de
glbulos rojos es la ms frecuente y se recomienda pasar en alrededor de 3 a 4 horas). El mantener un
estado cido base normal y una oxigenacin adecuada tambin cumple un rol preventivo. Por ltimo, se
deben evitar las fluctuaciones del

flujo sanguneo cerebral asociado a ventilacin mecnica, ya sea

utilizando ventilacin mecnica disparada por el paciente o con el uso de sedacin en las primeras horas de
evolucin del distress respiratorio.
BSQUEDA DE NEFROCALCINOSIS
Desde hace ms de una dcada existen reportes del hallazgo de depsitos de calcio en riones de nios
con antecedentes de prematurez extrema. Dentro de los factores de riesgo destacan una edad gestacional
menor de 32 semanas, el uso de diurticos de asa, la administracin de nutricin parenteral y la
dependencia prolongada de oxgeno.
El screening de nefrocalcinosis se realiza a los 14 y 30 das, calculando el ndice calciuria/creatinuria el cual
no debe ser mayor a 0,5, en caso de ser mayor se programa una ecografa renal para las 8 semanas de vida
(17).

RETINOPATA DEL PREMATURO


La Retinopata del prematuro (ROP), una retinopata vascular, se presenta slo en la retina que no est
completamente vascularizada y puede evolucionar ya sea hacia una visin completamente normal o hasta la
ceguera.

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Su incidencia aumenta a menor edad gestacional y menor peso de nacimiento. Los predictores ms
importantes de severidad de ROP son los requerimientos prolongados tanto de oxigenoterapia como de
ventilacin mecnica, otros factores predictores de severidad que se mencionan son los episodios de escape
areo, shock, sepsis, hemorragia intracraneana y cantidad de transfusiones (18).

La incidencia descrita en publicaciones internacionales alcanza a un 80% de ROP en el grupo de prematuros


extremos (19),

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FACTORES DE RIESGO DEL PARTO PREMATURO

MATERNOS

PREGESTACIO
NALES
Edad < 20 y >40
a
Soltera
Peso y Talla
bajos <45 kg y
<150cm

GESTACIONALES.
Antecedente Parto Prematuro
Enf. Sistmicas graves
Falta de Control Prenatal
Tabaquismo
Infecciones genitales
Ingesta de Cocana
Larga Jornada laboral con
esfuerzo fsico exagerado
Hemorragia genital antes de la
semana 20
Nivel socioeconmico bajo
Trauma

UTERINOS
Cuerpo extrao DIU
Incompetencia
Cervical
Malformaciones
Miomas
Sobredistensin
Trauma Cervical
Conizacin cervical
previa

PLACENTARI
OS
DPPNI
Placenta
previa
Tumores
Cordn
Umbilical

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