0

SNDROMES HEMORRGICAS DA SEGUNDA METADE DA GESTAO

HEMORRHAGIC SYNDROMES OF THE SECOND HALF
OF PREGNANCY
Clarany Alvino Leite1; Maria Clerya Alvino Leite2; Islanny Alvino Leite3; Maria de Ftima
Dias Arajo Dantas Marques4; Ingrid Rodrigues da Costa5
RESUMO
Sabemos que na gestao ocorrem alteraes na mulher decorrentes de fatores hormonais e
mecnicos, que durante o estado gravdico devem ser considerados normais. No entanto,
h alguns fatores que tornam a gestao de alto risco, para a me, para o concepto, ou para
ambos, como acontece nos distrbios hemorrgicos. Dessa forma, o objetivo deste estudo
apresentar uma reviso sistemtica da literatura acerca das sndromes hemorrgicas da
segunda metade da gestao. Visto que a hemorragia uma das trs principais causas de
morte materna em nosso meio atingindo cerca de 3% das gestantes no terceiro trimestre.
As principais causas desses sangramentos so decorrentes de placenta prvia (PP) e de
descolamento prematuro da placenta (DPP). Portanto, o conhecimento da fisiopatologia da
PP e do DPP, o diagnstico precoce e a atuao precisa no momento adequado nas
situaes complicadas pela PP ou DPP permitem melhorar o prognstico materno e
perinatal e, principalmente, reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal, assim
justificando por ser este diagnstico um dos principais fatores de prematuridade e
mortalidade materna.
Palavras-chave: Placenta Prvia. Descolamento Prematuro da Placenta. Gestao de alto
risco.
ABSTRACT
We know that in the gestation happen alterations in the woman current of hormone factors
and mechanics, that during the state gravdico should be considered normal. However,
there are some factors that turn the gestation of high risk, for the mother, for the concepto,
or for both, as it happens in the hemorrhagic disturbances. In that way, the objective of this
study is to present a systematic revision of the literature concerning the hemorrhagic
syndromes of the second half of the pregnancy. Because the hemorrhage is half one of the
three mains causes of maternal death in ours reaching about 3% of the pregnant women in
the third quarter. The main causes of those hemorrhage are current of placenta previa (PP)
and of abruption placentae (AP). Therefore, the knowledge of the fisiopatologia of PP and
of DPP, the precocious diagnosis and the performance needs in the moment adapted in the
complicated situations by PP or DPP they allow to improve the maternal prognostic and
perinatal and, mainly, to reduce the morbidade and the maternal mortality and perinatal,
like this justifying for being this diagnosis one of the mains prematurity factors and
maternal mortality.
Key-words: Placenta Previa. Abruptio Placentae. Pregnancy high-risk.
INTRODUO
1

Discente do Curso de Bacharelado em Enfermagem das Faculdades Integradas de Patos-FIP. E-mail:

<clarinhaalvino@hotmail.com>.
2
Discente do Curso de Bacharelado em Enfermagem das Faculdades Integradas de Patos-FIP. Aluna do
Curso de Licenciatura em Cincias Biolgicas pela Universidade de Pernambuco-UPE.
3
Discente do Curso de Licenciatura em Cincias Biolgicas da Universidade Federal de Campina Grande.
4
Discente do Curso de Bacharelado em Enfermagem das Faculdades Integradas de Patos-FIP.
5
Enfermeira. Professora do Curso de Bacharelado em Enfermagem das Faculdades Integradas de Patos-FIP.

As causas de hemorragia na segunda metade da gestao so variadas, contudo,

destacam-se como causas mais freqentes e importantes de manifestaes hemorrgicas na
segunda metade da gestao duas patologias clnicas: a Placenta Prvia (PP) e o
Descolamento Prematuro da Placenta (DPP).
A PP definida como a implantao da placenta no segmento inferior do tero,
prxima ou sobre o orifcio cervical interno (CASHION, 2002). A incidncia de 1:200
partos, sendo mais freqente em multparas (1:20) e em pacientes de idade avanada
(SANTOS et al., 1998). Em seu estudo Rezende (2002) relata que tem aumentado o
nmero de PP, o que se h de atribuir ao refinamento e exatido dos procedimentos
semiticos e a um crescimento real das inseres baixas nas mulheres que habitam as
grandes cidades ou concentraes industriais, onde so mais freqentes as doenas
venreas e os abortamentos provocados. J Santos (2004) afirma que a freqncia tem
aumentado devido alta incidncia de cicatrizes cesreas.
O DPP definido pela Organizao Mundial da Sade como sendo a separao
sbita da placenta normalmente inserida no corpo uterino, aps a 20 semana de gestao e
representa causa importante entre as sndromes hemorrgicas da segunda metade da
gestao (MESQUITA et al., 2003). Segundo Rezende (2002) o DPP ocorre em 0,4-3,5%
de todas as gestaes.
Segundo Cashion (2002) a perda de sangue materno diminui a capacidade de
transporte de oxignio, predispondo a mulher maior risco de hipovolemia, anemia,
infeco, trabalho de parto prematuro e parto prematuro, alm de afetar adversamente o
fornecimento de oxignio ao feto. Os riscos fetais da hemorragia materna englobam a
perda de sangue ou a anemia, a hipoxemia, a hipxia, a anxia e o parto prematuro.
Portanto, a avaliao rpida e o diagnstico da causa do sangramento so essenciais
para reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal, pois este diagnstico um
dos principais fatores de prematuridade e letalidade materna.
A presente reviso de literatura faz uma ampla abordagem sobre o tema, avaliando
a operacionalidade das aes voltadas s gestantes e identificando os principais fatores de
risco para a ocorrncia das patologias abordadas.

PLACENTA PRVIA (PP)

Configura-se insero tpica, a placenta no segmento corporal da cavidade uterina,

em sua localizao habitual, insero ectpica quando ela implantada fora do tero e
heterotpica quando sua implantao se d na matriz, mas em local anmalo.
A PP a implantao da placenta no canal cervical, que no o stio normal de
implantao placentria. A crvix, no terceiro trimestre de gestao, modifica-se intensa e
gradualmente, ocasionando hemorragia placentria. Caso no haja interferncia
teraputica, pode provocar grandes perdas sanguneas, superando a capacidade de reao
orgnica compensatria, podendo levar a bito materno (FARIAS; NBREGA, 2000).
O termo PP foi usado, pela primeira vez, por Van Deventer, no sculo XVIII onde
estabeleceu o diagnstico separativo entre as hemorragias inevitveis, da PP e as
acidentais, do DPP (REZENDE, 2002).
De acordo com Leveno et al. (2005), esta condio complica a mdia de 1 em cada
200 partos. J Strigt e Harrison (1998) afirmam que a incidncia de 1 em cada 300
partos. Para Rezende (2002) a freqncia da PP est vinculada paridade.
Aproximadamente 1: 1.500 partos nas primigestas, 1: 20 na grande multiparidade. A
proporo entre plurparas e nulparas alcana 5: 1, em termos mdios. Estima-se que a PP
complica 1 entre cada 200 prenhezes, incidncia engrandecida pela paridade (80% das
pacientes so multparas).
Segundo Santos et al. (1998) a recidiva no incomum. Outros fatores de risco
incluem as situaes de dano endometrial prvio, cesreas, abortos, curetagens e operaes
sobre o tero.
Partindo da menor para a maior gravidade da implantao placentria, a
classificao a seguinte:

Placenta com implantao ou localizao baixa, na qual os tecidos placentrios

mostram-se implantados no segmento uterino inferior ou nas proximidades do
orifcio cervical interno;

Placenta prvia marginal, na qual os tecidos placentrios invadem, mas no

obstruem o orifcio cervical interno;

Placenta prvia parcial ou incompleta, em que os tecidos placentrios obstruem

parcialmente o orifcio cervical interno;

Placenta prvia total ou central, na qual os tecidos placentrios obstruem totalmente

o orifcio cervical interno (MELSON et al., 2002).

Etiopatogenia

O desenvolvimento da placenta comea no momento da implantao do blastocisto,

aps a invaso do endomtrio que ocorre por volta do sexto dia de concepo. A etiologia
da PP desconhecida, e vrias teorias so formuladas sobre ela (GOLDMAN, 2006).
No entanto, ascendente a curva de incidncia da PP at o fim da 4 dcada de
vida. Tem tanta representao a idade que nas estatsticas divulgadas sobrepuja a paridade.
As mulheres acima de 35 anos surgem 3 vezes e meia mais propensas PP que as de
menos de 25, independentemente do nmero de partos havidos (REZENDE, 2002).
Melson et al. (2002) acrescentam ainda como fatores desencadeantes, a fibrose
uterina associada a uma cirurgia pregressa e eritroblastose fetal. Em um estudo realizado
na Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha em So Paulo com todos os pronturios de
pacientes com diagnstico de PP, entre os anos de 1986 e 1998, Torloni, Moron e Camano
(2001) relatam que a PP vem se tornando cada vez mais freqente, paralelamente ao
crescente ndice de cesarianas, um dos seus principais fatores predisponentes.
Todas as interpretaes etiopatognicas repousam sobre fundamento nico,
pontualidade da endometrite, que rara na primigesta jovem, explicaria a insero baixa na
plurpara ou na gestante idosa, onde comum. Ainda como fator etiolgico est presente a
existncia de ateromas e de esclerose nos vasos deciduais, hemorragias do estroma e
necrose muscular nos stios do miomtrio subjacentes a superfcie de insero da placenta;
o esgotamento da mucosa uterina subsecutivo a repetio de prenhezes sem completar-se a
involuo puerperal anterior, seqela tambm da extrao manual da placenta, dos
abortamentos provocados e das curetagens rudes, condicionando reao decidual
insuficiente e atributos inspitos nidificao que, diferida dar-se-ia finalmente das zonas
inferiores da matriz (REZENDE, 2002).
Goldman (2006) acrescenta ainda o tabagismo como determinante de hipertrofia
placentria que aumenta as probabilidades de implantao baixa, devido hipoxemia
causada pela exposio nicotina e ao monxido de carbono.

Complicaes

Hemorragia grave Choque;

Acretismo placentrio;

Rotura uterina;

Amniorrexe prematura;

Descolamento (completo ou parcial) da PP;

CIUR (crescimento intra-uterino retardado);

Procidncia/prolapso de cordo;

Placentite (SANTOS et al., 1998).

Torloni, Moron e Camano (2001) estudando 245 partos com presena de PP,
encontraram um ndice de acretismo de 19,2%. Observaram associao significativa entre
a paridade e o acretismo, com predomnio de multparas no grupo do acretismo e o
antecedente de cesrea, sendo que o risco de acretismo foi 3 vezes maior nas pacientes com
duas ou mais cesreas.

Manifestaes Clnicas

Goldman (2006) afirma que a hemorragia de instalao sbita, indolor e de

gravidade progressiva o sinal mais importante, que aparece sem nenhum esforo ou
traumatismo. Rezende e Montenegro (2003) relatam que a hemorragia est presente em
mais de 90% dos casos de PP, em torno de 34 semanas, mais raramente durante o trabalho
de parto.
As pacientes com PP, podem ser separadas no consenso dos tratadistas em: aquelas
com feto pr-termo, mas sem indicao de abreviar a prenhez; as que tm concepto
razoavelmente maduro; as parturientes e aquelas em que a hemorragia to grave, que se
torna compulsrio o esvaziamento do tero, no importando a maturidade fetal
(REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
impossvel antecipar o momento da hemorragia prxima e seu vulto, que no
dependem, necessariamente, da modalidade anatmica da placentao. E incluem como

fatores decisivos da magnitude e durao dos episdios hemorrgicos, a intensidade da

disteno uterina, o grau de vascularizao do istmo, a participao do seio marginal e a
eficcia dos processos hemostticos locais. Quando a paciente perde sangue, mecanismos
compensatrios ficam ativados para assegurar a perfuso a rgos vitais (crebro, corao).
A resposta inicial, a vasoconstrico, desvia o sangue de outros territrios (pele, msculos,
rins) no-vitais (REZENDE, 2002).
Embora possa ocorrer em qualquer idade gestacional, mais comumente a
hemorragia surge depois de 28 semanas, podendo ser profusa (SANTOS et al., 1998).
Felizmente, conforme Leveno et al. (2005) o sangramento inicial raras vezes profuso, a
ponto de se mostrar fatal. Na maioria das vezes ele cessa de forma espontnea, apenas para
recorrer mais tarde. Macdo (2005) relata que na PP, o sangue se exterioriza, sempre e
totalmente, ao contrrio do descolamento placentrio onde ele, retido total ou parcialmente
sob forma de hematoma retroplacentrio, induz intensa atividade miometrial, provocando
descarga abrupta e macia de fatores que desencadeiam a hemocoagulao.
Decorrentes da hemorragia e a ela proporcionados, nas crises caudalosas, a anemia
aguda se instala e exibe: descoramento das mucosas visveis, pulso rpido, clere,
miservel, ausente; tegumento coberto de suor vscido; hipotenso arterial, seguida de
presso imperceptvel negativa, culminando no choque (REZENDE, 2002).
Santos et al. (1998) acrescentam ainda como sinais fsicos: tnus uterino normal;
ausncia de sensibilidade uterina; apresentaes anmalas (oblqua ou transversa) em 15%
dos casos; vitalidade fetal preservada, exceto em casos de choque hipovolmico, acidente
com o cordo ou descolamento da placenta.

Diagnstico

O diagnstico baseia-se na sintomatologia e nos elementos recolhidos pelo exame

fsico da paciente, que de prestncia inigualvel.
Melson et al. (2002) afirmam que:

A ultra-sonografia mostra o local da implantao placentria, a viabilidade fetal, a

idade gestacional (IG) e a posio e os nveis fetais.

As radiografias podem mostrar densidade de partes moles frente do segmento

fetal de apresentao.

O nvel da hemoglobina (Hb) e o hematcrito (Ht) baixam.

Em geral, os fatores da coagulao esto dentro dos limites normais.

Com relao ultra-sonografia Rezende (2002) relata que seu advento trouxe

contribuio saliente ao diagnstico da PP, obtendo com fidelidade de 94%. A localizao

da placenta tem preciso maior que a oferecida pelos procedimentos radiolgicos ou
isotpicos e o desenvolvimento do concepto ser acompanhado a partir da 20 semana,
antes do despontar dos episdios hemorrgicos. Instaladas as perdas de sangue, a ultrasonografia esclarece o diagnstico, fornecendo dados precisos em relao zona
placentria, demarcando-a e lhe precisando a extenso, sem qualquer manuseio vaginal,
pelo exame especular ou pelo toque.
So usados exames especiais como: Teste de Kleihauer-Betker para avaliao de
transfuso feto-materna, tubo de coagulao para avaliao da possibilidade de
coagulopatia, teste Apt para a identificao de perda sangnea fetal (SMITH, 2004).
Em relao ao feto, h aumento da prematuridade e da hemorragia fetal, com
incremento na morbimortalidade perinatal. A incidncia de trabalho de parto pr-termo
associado placentao baixa de 20%. A mortalidade perinatal depende da IG do
primeiro sangramento principalmente se ele ocorrer antes da 20 semana de gestao -,
da prematuridade e da quantidade de sangramento (RAMOS et al., 2006).

Tratamento

Uma vez firmado o diagnstico, a hospitalizao mandatria. O tratamento

individualizado de acordo com as seguintes variveis:

IG;

Intensidade do sangramento;

Tipo de PP (total, parcial, marginal);

Associao ou no com o trabalho de parto (SANTOS et al., 1998).

De acordo com Goldman (2006) na suspeita de PP, a gestante deve ser internada,

instituda uma via parenteral com infuso de fluidos e repouso no leito at a estabilizao

do quadro hemorrgico, sendo a avaliao do bem-estar fetal conduta obrigatria. Santos

et al. (1998) ressalvam que o internamento deve ser mantido at o parto, sendo institudo:

Dieta rica em ferro e cido flico + suplementao de ferro d-se preferncia ao

ferro oral (sulfato ou, de preferncia, funarato ferroso), de melhor absoro (e
menores efeitos colaterais) do que o parenteral;

Apoio psicolgico imprescindvel, devido hospitalizao prolongada e ao

estresse motivado pelos riscos inerentes prpria doena;

Monitorao dos nveis hematimtricos o Ht deve ser mantido em torno de 30%.

Nveis de Hb abaixo de 8g% indica hemotransfuso, especialmente se h
persistncia do sangramento.
A conduta conservadora visa permitir que o feto atinja a maturidade, com base no

repouso e na reposio das perdas maternas, enquanto a conduta intervencionista com a

antecipao do parto depende da intensidade do sangramento materno, da IG, e de
condies de vitalidade fetal. A escolha da via de parto est condicionada as condies
maternas e ao tipo de PP; apenas na PP marginal a via preferencial a vaginal. A cesariana
absoluta indicao na placenta total e placenta parcial, com o feto vivo ou morto
(GOLDMAN, 2006).
Tem sido preconizado para permitir a continuao da prenhez sustando, do mesmo
passo, a hemorragia, a circlagem do colo (REZENDE, 2002).

DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP)

DPP o desprendimento precoce da placenta do tero, antes do nascimento do feto.

Em geral, isso ocorre no terceiro trimestre e comea a qualquer momento a partir da 20
semana de gestao, at durante o segundo estgio do trabalho de parto (MELSON et al.,
2002).
Trata-se de um evento raro, ocorrendo em aproximadamente 1% das gestaes.
Desse total, 10% dos casos sero graves, levando morte fetal, e outros 40% ocorrero
aps a 37 semana, tendo a interrupo da gestao como conduta de escolha. Dentre os
50% restantes, que ocorrerem antes da 37 semana, cerca de 30% dos fetos nascero at 7
dias aps o descolamento e 20% tero seu parto em prazo superior a uma semana aps o

descolamento (COUTO et al., 2002). Segundo Goldman (2006) o DPP uma situao
bastante grave que atinge de 0,5 a 3,0 das gestaes, contribuindo para o aumento da
morbidade e da mortalidade materna e correspondendo a mais de 25% dos bitos
perinatais. Santos et al. (1998) confirmam que a incidncia de 1: 80 partos. E constitui a
sndrome hemorrgica de maior gravidade durante a gestao.
Couto et al. (2002) estudaram o caso de uma gestao complicada por
descolamento crnico da placenta identificado na 14 semana de gestao, que evoluiu com
CIUR, oligodrmnio e bito neonatal, afirmando que o resultando perinatal insatisfatrio,
com uma incidncia de 80% de prematuridade e com mortalidade fetal chegando a 70%.
O DPP classificado de acordo com as formas clnicas da seguinte maneira:

Grau zero assintomtico; o diagnstico retrospectivo, aps o parto, pelo achado

de

pequeno

hematoma

retroplacentar

ou

cratera.

No

sinais

de

comprometimento materno ou fetal (MELSON et al., 2002).

Grau 1 (Leve) a mulher apresenta sangramento vaginal, com sensibilidade uterina

e leve tetania, porm nem a me nem o beb esto em sofrimento.
Aproximadamente 10 a 20% da rea de superfcie total da placenta est
desprendida.

Grau 2 (Moderado) a mulher apresenta sensibilidade uterina e tetania, com ou

sem evidncia externa de sangramento. A me no est em choque, mas h
sofrimento fetal. Aproximadamente 20 a 50% da rea de superfcie total da placenta
est desprendida.

Grau 3 (Grave) a tetania uterina intensa, a mulher est em choque (embora o

sangramento possa no ser bvio) e o feto est morto. Muitas vezes, a mulher
apresenta coagulopatia. Acima de 50% da rea de superfcie da placenta est
desprendida (CASHION, 2002).

Etiopatogenia

A etiologia permanece desconhecida, sendo seu provvel fator etiolgico o estado

hipertensivo na gestao.
De acordo com Santos (2004) as causas podem ser traumticas: traumas como
queda, acidentes, cordo curto, polidrmnio, movimentao excessiva do feto, toro do

tero, hipertenso e no-traumticas: hipertenso crnica, DHEG (doena hipertensiva

especfica da gravidez), fator anafiltico, deficincia nutricional e hormonal, mal formao
placentria e do cordo, fator hematolgico, DPP anterior, processos inflamatrios locais.
Para Goldman (2006), as causas no traumticas teriam como fatores
predisponentes o socioeconmico, em especial, nas classes menos favorecidas, a
multiparidade, gestantes com mais de 35 anos, mes com antecedente obsttrico, presena
de DPP em gestaes anteriores, tabagismo, alcoolismo e abuso de cocana, nesse quadro,
outros fatores envolvidos seriam os nutricionais com as deficincias de cido flico,
vitamina C e E e desnutrio.
Leveno et al. (2005) afirmam que o DPP quase sempre materno. Em
descolamento de placenta no-traumtico, a evidncia de hemorragia feto-materna ocorre
em aproximadamente 20% dos casos e na maioria das vezes envolve menos de 10 ml. O
sangramento fetal significativo mais freqente em casos de descolamento traumtico. No
entanto, Rezende (2002) relata que pouco freqente, o deslocamento placentrio pode
decorrer de traumatismos diretos sobre o abdome, especialmente se est placenta inserida
na parede ventral do tero, e que DPP determinados por traumatismos maternos,
relativamente pequenos, podem ocasionar bito fetal, no obstante estejam associados, a
sinais pouco evidentes do descolamento placentrio.
Mesquita et al. (2003) comparando os casos de 23 pacientes acometidas pelo DPP
associado a distrbios hipertensivos e 30 pacientes pertencentes ao grupo controle,
observaram que o determinismo do DPP est intimamente ligado s modificaes
estruturais da parede vascular diante de distrbios hipertensivos.
Conforme Rezende e Montenegro (2003), a hipertenso est associada ao DPP
quando a presso diastlica igual ou maior de 95 mmHg. A hipertenso materna
(toxmica ou crnica) responsvel por 50% dos casos graves. Na toxemia (25% das
vezes), documenta-se arteriolite degenerativa, ocasionando roturas intra e extravasculares,
com exsudatos sangneos na intimidade da decdua, que acarretam o descolamento da
placenta, alm dos enfartes hemorrgicos, habituais na toxemia tardia. Outras doenas
hipertensivas crnicas, a vascular e a renal (restantes 25% dos casos), tambm atuam
semelhantemente.
Os autores supracitados afirmam que as grvidas que param de fumar, tm reduzida
de metade a incidncia de mortes fetais e neonatais, decorrentes do DPP, quando

10

comparadas quelas que prosseguem com o tabagismo, especialmente as idosas, de 30 ou

mais anos.
Em casos de DPP to graves que ocorre morte fetal, a hipertenso materna
evidente em cerca de metade das mulheres. Gestantes com uma histria prvia de DPP tm
um aumento de aproximadamente dez vezes no risco de recorrncia numa gestao
subseqente (LEVENO et al., 2005). De acordo com Smith (2004) a mulher que tenha tido
um episdio prvio est exposta a um risco de 15% na gestao seguinte e 20-25% de
chance com dois ou mais episdios.
O DPP provocado por uma hemorragia na decdua basal. O infarto placentrio
parece ser a leso causal precoce, provocando a necrose decidual (RAMOS et al., 2006).
Conforme Rezende e Montenegro (2003) parte do sangue se coagula, fica aprisionada atrs
da placenta e ser eliminada somente aps o parto, constituindo o hematoma
retroplacentrio; outra parte descola as membranas e flui para o exterior, configurando a
hemorragia externa, presente em 80% dos casos; nos 20% restantes, o sangue fica
totalmente retido, determinando a hemorragia oculta. Ramos et al. (2006) descrevem que a
hemorragia pode invadir a cavidade amnitica e causar o hemomnio.
O DPP pode ser complicado por amplo extravasamento de sangue na musculatura
uterina e sob a serosa uterina. Esta chamada apoplexia uteroplacentria, descrita pela
primeira vez por Couvelaire no incio do sculo XX, agora chamada de tero de
Couvelaire (LEVENO et al., 2005). So vistos cogulos que deprimem a superfcie
placentar formando a conhecida cratera retroplacentria. O processo de sangramento
retroplacentrio pode provocar infiltrao de sangue no lquido amnitico e no miomtrio,
pode alcanar a superfcie peritoneal do tero, comprometer as trompas de falpio, os
ligamentos redondo e largo e os ovrios (RAMOS et al., 2006).

Complicaes

Coagulopatia associao freqente com o DPP, por consumo local ou sistmico

dos fatores da coagulao. Pode evoluir para CIVD (coagulao intravascular
disseminada);

Choque hemorrgico;

Insuficincia renal;

11

Pulmo de choque;

Sndrome de Sheehan (SANTOS et al., 1998).

Quadro Clnico

Os sintomas aparecem de repente, geralmente com forte dor abdominal, e variam de

acordo com o grau de descolamento.
O descolamento da placenta provoca contrao hipertnica do tero, o que impede
a oxigenao adequada do feto. Em razo disso, os batimentos cardiofetais apresentam-se
ausentes ou irregulares (GOLDMAN, 2006). Segundo Ramos et al. (2006) a dor
abdominal o sintoma mais freqente, estando presente em mais da metade dos casos de
DPP. Rezende e Montenegro (2003) mostram que a convergncia de tantos fatores
adversos vitalidade fetal diminuio da superfcie de trocas placentrias, hipertonia
uterina, hipotenso arterial, eventualmente toxemia associada provoca sinais de
sofrimento agudo no concepto (bradicardia persistente, dips tardios) ou, quando de seu
decesso, levando a ausncia dos batimentos cardacos.
No incio, a hemorragia interna, depois se exterioriza com sangue escuro; na
maioria das vezes, o sangramento mostra-se nico e grave relacionado a traumatismos ou
DHEG. A gestante apresenta mal estado geral, ocasionado pela perda sangunea aguda
caracterizada por palidez, sudorese, mucosas descoradas, taquisfigmia e sinais de choque
hipovolmico (GOLDMAN, 2006). Rezende (2002) ressalta que consoante o vulto da
perda sangnea, surge quadro de anemia aguda, mais ou menos srio, e pelo geral
desproporcionado ao sangramento visvel.
A presena do hematoma retroplacentrio irrita o miomtrio, que se apresenta em
hipertonia. Os registros mostram que, no primeiro caso, o grau de hipertonia permite a
percepo clnica da contrao, enquanto no segundo, o aumento do tono mascara a
contrao. A placenta, j descolada, expelida logo a seguir, juntamente com o hematoma
retroplacentrio, e mostra, na fase materna, a cratera caracterstica (REZENDE, 2002).
Melson et al. (2002) acrescentam ainda como achados clnicos a cianose, aumento
do tamanho do tero, proteinria (nos casos graves de DPP), oligria ou anria, pele mida
e fria, mucosas secas, sncope, letargia, confuso, sonolncia, taquipnia, sensaes de
sede, frio e apreenso.

12

J nas primeiras horas de evoluo do descolamento, sobretudo quando a

sintomatologia mais ostensiva e grave, podem se manifestar os primeiros sinais de
discrasia (sangue vaginal incoagulvel, hematomas nos locais de puno, gengivorragias
etc.), cujo diagnstico se pode confirmar atravs de testes especficos (REZENDE;
MONTENEGRO, 2003).
Diagnstico

Quadro Clnico: fundamenta-se na histria de dor e hemorragia; o diagnstico e

conduta precoce so as nicas formas de minimizar os prejuzos do DPP (GOLDMAN,
2006). Para Melson et al. (2002) a histria e o exame fsico detalhados e completos
podem fornecer informaes para firmar o diagnstico definitivo. Rezende (2002)
descreve que h de ser afastada, porm, a PP, que se distingue pelas caractersticas da
hemorragia (indolor e de repetio), presena dos batimentos cardiofetais e percepo
de tecido placentrio, ao toque.

Ultra-sonografia: habitualmente no necessrio ao diagnstico, uma vez que a clnica

gritante. Pode ser til nos casos leves, que so passveis de confuso com o trabalho
de parto prematuro ou com PP. Mesmo assim, no totalmente confivel, pois pode
no demonstrar o hematoma retroplacentrio (SANTOS et al., 1998). Apenas em 50%
dos casos de DPP o ultra-som revela a hemorragia retroplacentria (REZENDE;
MONTENEGRO, 2003). O exame de toque no aconselhvel. Se tiver que ser feito,
deve-se ter o mximo de cuidado, para que no ocorra sangramento abundante.
Preferencialmente deve ser feito em local com recurso cirrgico (SANTOS, 2004).

A monitorao fetal eletrnica pode detectar desacelerao tardia relacionada com

insuficincia tero-placentrio, hipxia fetal ou ausncia dos BCF.

O teste apropriado do lquido amnitico (LA) pode detectar sangue materno, que
confere ao lquido uma colorao semelhante do vinho do Porto.

O nvel da Hb e o Ht diminuem.

Os fatores da coagulao podem aumentar.

O produto de degradao do fibrinognio pode aumentar.

O nvel do cido flico pode diminuir (MELSON et al., 2002).

13

Tratamento
Para Santos et al. (1998) a hospitalizao deve ser realizada imediatamente aps o
diagnstico, devendo ser tomadas todas as providncias a fim de interromper a gestao,
independente da IG.
As medidas gerais so constitudas pela cateterizao da veia calibrosa, sondagem
vesical, controles gerais de presso arterial, pulso, freqncia cardaca e respiratria
(GOLDMAN, 2006). PVC (Presso Venosa Central) deve ser instalada em casos graves,
particularmente se associados a DHEG, a fim de monitorar a infuso de lquidos (deve ser
mantida em torno de 10 cm de gua) (SANTOS et al., 1998). Goldman (2006) confirma
que esses parmetros so essenciais para revelar a presena de choque hipovolmico;
realizam-se exames laboratoriais, como a anlise do hemograma (Ht e Hb). Nesses casos, a
conduta primordial a compensao hemodinmica da gestante por meio da reposio de
volume com concentrado de hemcias associado ao soro fisiolgico.
Em relao reposio volmica Rezende (2002) relata que, sempre que possvel,
administrar o sangue fresco, total (com menos de 2 horas da colheita), providncia difcil
ou impossvel, na prtica. a alternativa transfundir concentrado de hemcias associado,
unidade a unidade, a plasma fresco congelado. Devero ser dados 10 ml de glicosato de
clcio a 10%, IV, a cada 4 unidades do concentrado de hemcias/plasma fresco congelado.
Uria, creatinina e cido rico no somente para avaliao da funo renal, mas
porque a hipertenso pode estar presente, embora mascarada pelo estado hipovolmico
(SANTOS et al., 1998). Rezende (2002) afirma que a insuficincia renal requer a
hemodilise ou a dilise peritoneal.
Ainda de acordo com o autor supracitado (2002), o tratamento obsttrico, estando o
concepto vivo, a operao cesariana. Observa-se que cerca de 75% dos bitos fetais
ocorrem aps 90 minutos da admisso ao hospital e quase 70% da mortalidade perinatal
consignam-se quando os infantes nascem 2 horas aps o diagnstico do DPP. Nessas
condies prope a cesrea imediata, especialmente nos graus moderados e graves, em
gestaes de 31 ou mais semanas.

14

Mesmo comprovando-se o bito fetal, a cesrea pode ter indicao materna se h

comprometimento progressivo do quadro clnico e o parto no est previsto para ocorrer
dentro de 4 horas. Se no h certeza do bito fetal, procede-se tambm a cesariana. A
amniotomia deve ser sempre realizada, mesmo havendo indicao de cesariana, por seus
diversos efeitos benficos (SANTOS et al., 1998).
Segundo o mesmo autor (1998), o parto transpelvino indicado se h comprovao
do bito fetal ou concepto invivel (abaixo de 28 semanas), com quadro materno estvel. A
meperidina pode ser realizada (50 mg IM), repetindo-se a cada 2 horas, pois tem ao
sedativa e coordena as metrossstoles por ao central.

15

CONSIDERAES FINAIS

Visto que a gestao acompanhada por alteraes fisiolgicas, fsicas e

emocionais, bem como, em alguns casos, complicaes como o DPP e a PP, fica
imprescindvel o acompanhamento gestante no planejamento da assistncia, visando
reduo do ndice de morbimortalidade materna.
Dessa forma, o conhecimento da fisiopatologia da PP e do DPP, o diagnstico
precoce e a atuao precisa no momento adequado nas situaes complicadas pela PP ou
DPP permitem melhorar o prognstico materno e perinatal e, principalmente, reduzir as
altas taxas de mortalidade materna e neonatal, decorrentes das sndromes hemorrgicas,
assim justificando por ser umas das principais patologias determinantes de morte materna,
tendo em vista a hemorragia que proporciona.
Nesse sentido, intervenes devem ser implementadas para compensar e suprir
algumas demandas ocasionadas a gestante, de forma a preservar o seu bem-estar e manter a
sua sade. Dessa forma, o profissional de Enfermagem ocupa um papel importante no
acompanhamento s gestantes de baixo e de alto risco, que necessitam de recomendaes e
cuidados para que a gestao chegue a termo, a fim de prevenir a prematuridade e ou riscos
sua sade e a do concepto.

16

REFERNCIAS

CASHION, K. Gestao de Risco: Condies gestacionais. In: LOWDERMILK, D. L.;

PERRY, S. E.; BOBAK, I. M. O Cuidado em Enfermagem Materna. 5. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2002. cap.24. p.648-698.
COUTO, J. C. F; LEITE, J. M. B; MACHADO, C. A. S. L. L. A. V; OLIVEIRA, S. F.
Descolamento Crnico da Placenta: Relato de Caso. Rev Bras Ginecol Obstet, Rio de
Janeiro, v.24, n.3, p.201-204, mar. 2002.
FARIAS, M. C. A. D; NBREGA, M. M. L. Diagnsticos de Enfermagem numa gestante
de alto risco baseados na teoria do autocuidado de Orem: estudo de caso. Rev. Latinoamericana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v.8, n.6, p.59-67, dez. 2000.
GOLDMAN, R. E. Sndromes hemorrgicas da gravidez. In: BARROS, S. M. O.
Enfermagem no ciclo gravdico-puerperal. Barueri-SP: Manole, 2006. cap.6. p.76-94.
LEVENO, K. J; CUNNINGHAM, F. G. GANT, N. F. ALEXANDER, J. M. BLOOM, S. L.
CASEY, B. M. Manual de Obstetrcia de Williams. 21.ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
784p.
MACDO, F. C. Placenta Prvia. In: CHAVES NETTO, H. Obstetrcia Bsica. So
Paulo: Atheneu, 2005. cap.28. p.269-272.
MELSON, K. A.; JAFFE, M. S.; KENNER, C.; AMLUNG, S. Enfermagem Maternoinfantil: Planos de Cuidados. 3.ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2002.
MESQUITA, M. R. S; SASS, N; STAVALLE, J. N; CAMANO, L. O leito placentrio no
deslocamento prematuro da placenta. Rev Bras Ginecol Obstet, Rio de Janeiro, v.25, n.8,
p.585-591, ago. 2003.
RAMOS, J. G. L; MARTINS-COSTA, S. H; MULLER, A. L. L; VALRIO, E. G.
Hemorragia Anteparto. In: FREITAS, F; MARTINS-COSTA, S. H; RAMOS, J. G. L;
MAGALHES, J. A. Rotinas em Obstetrcia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. cap.47.
p.589-599.
REZENDE, J. Descolamento Prematuro da Placenta. In: ______. Obstetrcia. 9.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. cap.27. p.824-834.

17

REZENDE, J; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrcia Fundamental. 9.ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2003. 670p.
SANTOS, L. C; PORTO, A. M. F; CARVALHO, M. A; GUIMARES, V. B. Obstetrcia:
Diagnstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Medsi, 1998. 599p.
SANTOS, N. C. M. Assistncia de Enfermagem Materno-Infantil. So Paulo-SP: Itria,
2004. 294p.
SMITH, R. P. Ginecologia e Obstetrcia de Netter. Porto Alegre: Artmed, 2004. 592p.
STRIGHT, B. R; HARRISON, L. Enfermagem Materna e Neonatal. 2.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. 224p.
TORLONI, M. R; MORON, A. F; CAMANO, L. Placenta Prvia: Fatores de Risco para o
Acretismo. Rev Bras Ginecol Obstet, Rio de Janeiro, v.23, n.7, p.417-422, jul. 2001.