Sindrome Coronario Agudo

GUA MDICA UCIA 10AS CAUSAS
SINDROME CORONARIO AGUDO
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DEFINICION.
Se ha establecido claramente que los pacientes con SCA y su diferente espectro clnico
comparte un sustrato fisiolgico comn, demostrando que la rotura o lesin de una placa
ateroesclertica con los distintos grados de complicaciones trombticas y umbilicacin distal
dan lugar a la hipoperfusin miocrdica estos son los mecanismos fisiopatolgico bsico de
la mayora de los SCA.
El sntoma principal es el dolor torcico pero la clasificacin de los pacientes se basa en el
electrocardiograma encontrando dos categoras principalmente.
1. Paciente con dolor torcico agudo y elevacin persistente de Segmento ST >20
minutos, denominndose SCA con elevacin del ST. Refleja una oclusin coronaria
aguda completa. Denominado IAMCEST.
2. Paciente con dolor torcico agudo sin elevacin persistente del Segmento ST, estos
paciente suelen tener una depresin persistente o transitoria del segmento ST o
inversin de la onda T planas o ausencias de cambios en ECG, si se asocia a
marcadores de necrosis miocrdica se considerara un IAMSEST o angina inestable si
biomarcadores negativos.
ALCANCE
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes que presenten un sndrome
coronario agudo (SCA) que ingresa a la unidad de cuidado intensivo de la clnica meta.
OBJETIVO
El desarrollo de una gua de atencin integral para pacientes con sndrome coronario agudo
(SCA) basada en la evidencia y lineamientos nacionales para la detencin temprana,
atencin integral, seguimiento y rehabilitacin en pacientes con un evento coronario con el
propsito de estandarizar el tratamiento integral de los pacientes con SCA basado en el
mayor consenso clnico posible a partir de la evidencia cientfica actualmente disponible
para aplicacin en la unidad de cuidado critico Clnica Meta.
Reducir la mortalidad en pacientes con SCA
Ayudar a la organizacin de la atencin de pacientes con SCA
Elabor: MEDICO ESPECIALISTA UCIA

Revis: ADRIANA FRANCO RODRIGUEZ
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimi: Adriana Franco Rodriguez - 10/26/2015 9:06:56 AM
El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.
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Mejorar sustancialmente la prctica clnica actual en el manejo de pacientes con SCA

utilizando la mejor evidencia disponible
Facilitar el acceso a un manejo eficiente y eficaz de los pacientes con SCA.
DEFINICION UNIVERSAL DE INFARTO DE MIOCARDIO

Detencin del aumento y/o cada de los valores de los biomarcadores (preferible troponina)
con al menos un valor por encima del percentil 99 del lmite de referencia y con al menos
uno de los siguientes
Sntomas de isquemia
Cambios en el segmento ST onda T, Nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo de

rama izquierda
Desarrollo de onda Q patolgica en el ECG
Imagen que evidencie nueva perdida de miocardio no viable o normalidad regional

de la contractilidad del miocardio
Identificacin de un trombo coronario determinado por angiografa o autopsia.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACION DE ST

En paciente con sospecha de SCASEST, el diagnstico y la estratificacin del riesgo
isqumico/hemorrgico a corto plazo se debe basar en la combinacin de la historia
clnica,
sntomas,
hallazgos
fsico,
ECG
(Monitorizacin
del
Segmento
ST)
biomarcadores. Recomendacin IA
Los pacientes con SCA deben ser manejados preferiblemente en unidades especializadas del
dolor torcico o unidades coronarias. Recomendacin IC
Se recomienda el uso de escalas para la estratificacin del riesgo establecido para pronstico y
el sangrado (GRACE, CRUSADE, TIMI). Recomendacin IB
Se debe obtener un EKG de 12 derivaciones en un plazo de 10 minutos desde el primer
contacto mdico, que debe ser interpretado inmediatamente. Es aconsejable repetirse despus
de 6-9 y 24 horas y antes del alta hospitalaria. Recomendacin IB
Se recomiendan otras derivaciones para el EKG (V3R, V4R, V7-V9) cuando las derivaciones
habituales no son concluyentes. Recomendacin IC
Se debe tomar una muestra de sangre rpidamente para la determinacin de troponina
(troponina cardiaca T o I), los resultados deben estar disponibles en un plazo de 60 minutos.
Debe repetirse a las -9 horas de la evaluacin inicial si la primera determinacin no es

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concluyente. Es aconsejable repetir la determinacin despus de 12-24 horas si el estado

clnico sigue indicando SCA. Recomendaciones IA
Se recomienda un protocolo rpido de exclusin (0y3 horas) cuando se disponga de pruebas de
alta sensibilidad para determinacin de troponina Recomendacin IB
Se recomienda un ecocardiograma a todos los pacientes para evaluar la funcin ventricular
izquierda
general
y
regional
y
para
descartar
o
confirmar
un
diagnstico
diferencial. Recomendacin IC
La angiografa coronaria est indicada en pacientes en los que se tenga que determinar la
extensin de la enfermedad coronaria o de la lesin causal. Recomendacin IC
La angiografa coronaria por TC se debe considerar como una alternativa a la angiografa
invasiva para excluir un SCA cuando hay una probabilidad baja a intermedia de enfermedad
coronaria y cuando las troponinas y el EKG no sean concluyentes. Recomendacin IIa B
En pacientes sin dolor recurrente con EKG normal, troponinas negativas y clasificacin de riesgo
bajo, se recomienda una prueba de estrs no invasiva para induccin de isquemia antes de
decidir sobre la estrategia invasiva. Recomendacin IA
Recomendaciones de los frmacos anti isqumicos
Est indicado el tratamiento oral o IV con nitratos para aliviar la angina: el tratamiento
intravenoso con nitratos est recomendando en pacientes con angina recurrente y/o signos de
insuficiencia cardiaca. Recomendacin IC
Los pacientes en tratamiento crnico con Betabloqueadores ingresados por SCA deben
continuar el tratamiento con Betabloqueadores si no estn en clase killip> III. Recomendacin
IB
El tratamiento oral con Betabloqueadores est indicado en todos los pacientes con disfuncin
ventrculo izquierdo sin contraindicaciones Recomendacin IB
Los bloqueadores de los canales de calcio estn recomendados para el alivio sintomtico en
pacientes que ya reciben nitratos y betobloqueadores (dihidropiridinicos) y en pacientes con
contraindicaciones para el betabloqueo (benzodiacepinas o feniletilamina) Recomendacin IB
Los bloqueadores de los canales de
angina vasoespastica. Recomendacin IC
calcio
estn
recomendados
en
pacientes
con
Se debe considerar el tratamiento con un betabloqueador intravenoso en el momento del

ingreso en pacientes hemodinmicamente estables (clase Killip< III) con hipertensin o
taquicardia. Recomendacin IIa C

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Nifedipino u otras dihidropiridinas no estn recomendados, excepto si se combinan con

Betabloqueadores. Recomendacin IIIB
PRESENTACION CLINICA SCA SIN ELEVACION DEL ST
Dolor anginoso prolongado > 20 minutos en reposo
Angina de nueva aparicin (clase II a III de la clasificacin de la Sociedad
Cardiovascular Canadiense)
Desestabilizacin reciente de una angina previamente estable con caractersticas de
angina como mnimo clase III (angina in crescendo)
Angina post IAM
Presentacin clnica Tpica
Opresin retroesternal (angina) irradiada a brazo izquierdo, el cuello o la mandbula,
puede ser intermitente con acompaamiento de sntomas disautonomicos (diaforesis,
nauseas, dolor abdominal, disnea y sincope).
Presentaciones
atpicas:
dolor
en
epigastrio,
dolor
torcico
punzante
de
caractersticas pleurticas y disnea creciente. Con mayor presentacin en poblacin

de edad > 75 aos de edad, mujeres y en pacientes con Diabetes Mellitus,
Insuficiencia renal crnica y demencia.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DEL IAM SIN ELEVACION DEL ST.
Causas cardiacas: cardiomiopata hipertrfica y enfermedad valvular aortica, fibrilacin
auricular, miocarditis
Causas pulmonares: embolia pulmonar-infarto pulmonar- neumona y pleuritis
Hematolgicas: crisis falciforme anemia
Vascular: diseccin/aneurisma artico; enfermedad cerebro vascular
Gastrointestinales: espasmo esofgico, ulcera pptica, pancreatitis y colecistitis.
1. Caractersticas pronosticas
Mal pronstico:
Inestabilidad hemodinmica
Dolor en reposo

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Cambios electrocardiogrficos (depresin del ST, ondas T negativas), T invertidas de ramas

simtricas en derivaciones precordiales indican enfermedad de tronco principal.
Elevacin mayor de 0.1 mV en aVR se asociada a enfermedad de tronco principal o d 3
vasos
2. Puntajes de riesgo
GRACE (Global Registry of AcuteCoronaryEvents), proporciona la ms exacta estratificacin
del riesgo tanto al ingreso como al egreso
< 108 puntos: riesgo bajo
109-140 puntos riesgo intermedio
> 140 puntos alto riesgo
TIMI: fcil de usar, no tiene encuentra la clasificacin Killip, frecuencia cardiaca y presin
sistlica que le restan poder discriminatorio.
CRUSADE: (Can Rapid Risk, Stratificacion of unstable angina patientssuppres adverse
outcomenwithearlyimplementation of the ACC/AHA), descrimina el riesgo de sangrado intrahospitalario, tiene en cuenta el hematocrito basal, ClCr, frecuencia cardiaca, enfermedad
vascular previa, DM, TAS
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICO Y ESTRATIFICACION DEL RIESGO.
En pacientes con SCA/IAMSEST, que se sospeche,
TRATAMIENTO
Los nitratos orales o intravenosos estn indicados para el alivio de la angina, nitratos
intravenosos se recomiendan en pacientes con angina recurrente o signos de falla cardiaca
(IC)
Los pacientes que usan betabloqueadores crnicamente y son adminitidos con SCA, pueden
continuar la terapia siempre y cuando no tengan un Killip III-IV
Los betabloqueadores orales se indican en todos los pacientes con disfuncin ventricular
izquierda, si no hay contraindicaciones RECOMENDACIN IB

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Los calcio antagonistas se usan para aliviar angina en pacientes que ya han recibido
betabloqueadores y nitritos (usar dihidropiridinicos) y en pacientes con contraindicaciones a
betabloqueadores
(usar
calcio
antagonistas
tipo
benzotiapina
fenil-etilaminas)
RECOMENDACIN IB
El
uso
de
calcio
antagonistas
se
indica
para
el
tratamiento
de
angina
vasoespsticaRECOMENDACIN IC
Los betabloqueadores intravenosos al momento de la admisin hospitalaria deben ser
considerados en pacientes termodinmicamente estables (Killip clase < III) con hipertensin
y/o taquicardia RECOMENDACIN IIa
Nifedipino o el uso de otros dihidropiridinicos no estn recomendados a menos que estn
combinados con betabloqueadores RECOMENDACIN III
RECOMENDACIONES AGENTES ANTIPLAQUETARIOS.

Aspirina: dar a todos los pacientes que no tengan contraindicacin para su uso a una dosis
de
carga
de
150-300
mg
un
dosis
de
mantenimiento
de
75-100
mg/da
independientemente de la estrategia del tratamiento. RECOMENDACIN IA.

INHIBIDOR P2Y12
Aadir juntamente con la Aspirina tan pronto como sea posible y mantenerlo por un ao a
menos que haya contraindicaciones en relacin con alto riesgo de sagrado RECOMENDACIO
IA.
No suspenderlo en forma prolongada o permanente, dentro del lapso de 12 meses
siguientes al evento coronario ocurrido. RECOMENDACIN IC
Se recomienda en pacientes con antecedente de hemorragia gastrointestinal, ulcera pptica,
infeccin por H. Pylori, edad > 65 aos, uso concurrente de esteroides o anticoagulantes,
los inhibidores de la bomba de protones preferiblemente no omeprazol en combinacin con
terapia antiplaquetaria dual. RECOMENDACIN IA.
TICAGRELOR: (dosis de carga 180 mg; 90 mg bid v.o)

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Pacientes con riesgo moderado y alto de evento isqumico, independientemente de la

estrategia de tratamiento inicial e incluido en pacientes pretratados con Clopidogrel (debe
ser descontinuado en presencia de Ticagrelor). Produce una accin ms rpida en cuanto a
anti-agregacin plaquetaria y reversibilidad de su accin RECOMENDACIN IB
PRASUGREL: (60 mg de carga y 10 mg/da v.o) recomendado en pacientes que no hayan
usado antes inhibidores de P2Y12, especialmente en diabticos, cuyo anatoma coronaria es
conocida y en quien vaya a realzarse intervencin percutnea, a menos que haya alto riesgo
de sangrado u otras indicaciones. Disminuye el riesgo de trombos intra stent en
comparacin
con
Clopidogrel,
sin
embargo
tiene
mayor
probabilidad
de
eventos
hemorrgicos en comparacin con este ltimo. RECOMENDACIN IB

CLOPIDOGREL (300 MG carga dosis mantenimiento 75 mg/da v.o), recomendado en
pacientes que no pueden usar Ticagrelor o Prasugrel. Si el paciente va a ser llevado a
estrategia invasiva, se beneficia de 600 mg de carga. RECOMENDACIN IB
En pacientes pretratados con inhibidores de la P2Y12 que necesiten ciruga mayor no
urgente (incluida CABG), se debe considerar suspender 5 das la administracin de
TICAGRELOR o CLOPIDOGREL y 7 das antes el PRASUGREL, cuando sea clnicamente
factible y el paciente no presente riesgo elevado de episodios isqumicos. RECOMENDACIN
IIa C
RECOMENDACIONES PARA INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE GPIIb/III
Indicado en pacientes ya tratados con anti-plaquetarios duales, que vayan a ser llevados a
ICP con troponinas elevadas y trombo visible, siempre y cuando el riesgo de sangrado sea
bajo. Se inicia luego de angiografa coronaria, basado en los hallazgos descritos
RECOMENDACIN IB,
La decisin de combinar frmacos antilplaquetarios, con un inhibidor del receptor de
GIIb/IIIa y anticoagulantes debe tomarse en relacin al riesgo de episodios isqumicos y
hemorrgicos RECOMENDACIN IC
Se debe considerar aadir Eptifibatida o Tirofiban y Aspirina antes de la angiografa para
pacientes con alto riesgo que no hayan recibido una dosis de carga con inhibidores P2Y12.
RECOMENDACIN IIa C.

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No se recomienda su uso rutinario, antes de la angiografa o en pacientes quienes vayan ser

tratados en forma conservadora y tampoco est indicado para pacientes que reciben
antiagregacin plaquetaria dual y tratamiento conservador. RECOMENDACIN III A.
RECOMENDACIN PARA EL USO DE ANTICOAGULANTES
Se recomienda su uso en todos los pacientes. Est totalmente indicado cuando el paciente
sea tratado solamente con estrategia conservadora RECOMENDACIN IA
FONDAPARINUX (2.5 mg/das.c) es recomendado por tener el perfil eficacia/seguridad
ms favorable RECOMENDACIN IA.
Si el anticoagulante inicial es el Fondaparinux, debe aadirse en nico bolo de HNF dosis 85
UI/kg o 60 UI en caso de uso concurrente con inhibidores de los receptores GP IIb/IIIa al
momento de la ICP. RECOMENDACIN IB
Si Fondaparinux no est disponible, Enoxaparina (1mg/kg cada 12 horas) es la alternativa
razonable RECOMENDACIN IB
Si las dos alternativas no estn disponibles, puede usarse HPN manteniendo un PTT entre
50-70 segundos u otra HBP RECOMENDACIN IC
BIVALIRUDINA con inhibidores de GP IIb/IIIa se recomienda como alternativa al uso de
heparina no fraccionada con inhibidores de GP IIb/IIIa en pacientes que requieren
estrategia
invasiva
urgente
temprana,
cuando
tienen
alto
riesgo
de
sangrado
RECOMENDACIN IB
Su uso puede ser considerado, junto con aspirina en los pacientes candidatos a angiografa,
de alto riesgo pero sin uso de P2Y12 a dosis de carga RECOMENDACIN IIA.
La anticoagulacin puede ser descontinuada despus de un procedimiento invasivo
RECOMENDACIN IIA.
En una estrategia puramente conservadora la anticoagulacin debe mantenerse hasta el
alta hospitalaria RECOMENDACIN IA

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REVASCULARIZACION CORONARIA
CRITERIOS DE ALTO RIESGO E INDICACION DE MANEJO INVASIVO
-Primario: aumento o disminucin significativa de troponinas, cambios dinmicos del
segmento ST o la onda T(sintomticos o silentes)
-Secundarios: DMT2, IRC (ClCr < 60 ml/min), falla cardiaca (FE<40%), angina temprana
pos infarto, ICP reciente, CABG previa y puntaje score GRACE intermedio o alto.
Se indica estrategia invasiva (procedimiento dentro de 72 horas de la presentacin del
evento) en pacientes con un criterio de alto riesgo y sntomas recurrentes con score GRACE
< 140 RECOMENDACIN IA
Se indica angiografa urgente (<2h) en pacientes con muy alto riesgo isqumico (angina
refractaria
con
falla
cardiaca
asociada,
inestabilidad
hemodinmica
y/o
elctrica)
independiente de los cambios electrocardiogrficos o valor de troponina. RECOMENDACIN

IC
Se indica estrategia invasiva temprana (<24 horas) en pacientes con score GRACE > 140 o
una caracterstica PRIMARIA de alto riesgo RECOMENDACIN IA
En pacientes de bajo riesgo, sin sntomas recurrentes, se recomienda estratificacin no
invasiva previa a estratificacin invasiva RECOMENDACIN IA
La estrategia de revascularizacin se basa en el estado clnico y la severidad de la
enfermedad RECOMENDACIN IC
No se recomienda tratar lesiones no significativas con ICP RECOMENDACIN CIII.
As
tampoco
est
indicada
la
evaluacin
invasiva
en
pacientes
de
bajo
riesgo
RECOMENDACIN IIIA
CASOS ESPECIALES
ADULTOS MAYORES.

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Por la presentacin atpica del cuadro clnico (disnea, sincope, malestar general y
confusin), los mayores de 75 aos se debe descartar un SCA sin elevacin del ST con un
bajo nivel de sospecha. RECOMENDACIN IC.
Las decisiones de tratamiento deben tener en cuenta: Expectativa de vida, comorbilidades,
calidad de vida, el deseo del paciente y preferencias del mismo.
Deben ajustarse las dosis de los antitrombticos y de los anticoagulantes as evitar la
ocurrencia de los efectos adversos RECOMENDACIN IC.
GENERO
Ambos gneros deben ser evaluados y tratados en la misma manera RECOMENDACIN IB
DIABETES MELLITUS
Es recomendada una estrategia invasiva temprana, as como tambin se recomienda el uso
de Stent medicado en dicha poblacin. RECOMENDACIN IA
El rango de la glucemia debe mantenerse entre 90 y 180 200 mg/dl. Fuera de este rango
aumenta la mortalidad sustancialmente en esta poblacin. RECOMENDACIN IB
Si el paciente presenta lesiones del tronco principal o enfermedad multivaso se beneficia
ms de CABG que de una ICP. RECOMENDACIN IB
Todo paciente con IAM sin Elevacin del ST debe ser tamizado para Diabetes. Glucemia
debe ser monitoreada frecuentemente en pacientes con DM tipo 2 con hiperglicemia en la
admisin hospitalaria. RECOMENDACIN IC
La funcin renal en esta poblacin, debe ser ms estrictamente vigilada. RECOMENDACIN
IC
La terapia antitrombotica debe ser igual para esta poblacin.
ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Los medicamentos anti-trombtico se usan igual que otras poblaciones, teniendo en cuenta,
ajustar la dosis correspondiente a la depuracin de creatinina (ClCr). RECOMENDACIN IB.
Se consideran para estrategia invasiva, los pacientes deben ser hidratados y usar contraste
hipo/iso-osmolar a un volmen menor de 4 ml/kg. RECOMENDACIN IB
Paciente renal crnico puede realizrsele CABG PCI despus de evaluar riesgo/beneficio en
relacin a la gravedad de la disfuncin renal (no hay claro beneficio de la revascularizacin
en pacientes con disfuncin renal estado 4 5. RECOMENDACIN IB

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En todo paciente con SCA sin elevacin del ST, debe evalursele la depuracin de creatinina
con los medios disponibles, especialmente en ancianos, mujeres, pacientes con bajo peso.
RECOMENDACIN IC
Si ClCr< 30 ml/min y no puede usarse Enoxaparina Fondaparinux, se recomienda uso de
Heparina No Fraccionada a dosis ajustada al PTT. RECOMENDACIN IC.
Medicamentos que no requieren ajuste: Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor (no suficiente
informacin en pacientes en hemodilisis), Abciximab (mayores eventos hemorrgicos en
sta poblacin).
Medicamentos que requieren ajuste:
Enoxaparina: 1 mg/kg/da SC si ClCr<30 ml/min
Fondaparinux: de eleccin en pacientes con ClCr 30-60 ml/min
Bivalirudina: si ClCr: 30-59 ml/min infusin a 1,75 mg/kg/h. Si ClCr<30 tasa de infusin 1
mg/kg/h. NO requiere ajuste en la dosis del bolo inicial. Si el paciente est en hemodilisis,
infusin a 0,25 mg/kg/h.
Eptifibatida: si ClCr<50 ml/min, infusin a 1 mcg/kg/min. La dosis en bolo es la misma.
Tirofiban: 50% de dosis en bolo e infusin si ClCr< 30 ml.
Medicamentos contraindicados:
Fondaparinux si ClCr<20 ml/min.
Eptifibatide si ClCr<30 ml/min.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Los Betabloqueadores/ IECAS ARA II, deben ser apropiadamente titulados y estn
indicados en pacientes con IAM sin elevacin del ST y disfuncin ventricular izquierda, CON
SIN signos de falla cardaca. RECOMENDACIN IA
Los Inhibidores de Aldosterona, preferiblemente Eplerenone, estn indicados en pacientes
con IAMSEST, con disfuncin ventricular izquierda y falla cardaca. RECOMENDACIN IA
Pacientes con IAMSEST y disfuncin ventricular izquierda falla cardaca, son candidatos a
revascularizacin percutnea. RECOMENDACIN IA
Pacientes con IAMSEST y disfuncin ventricular izquierda grave, deben ser considerados
despus de un mes para terapia avanzada con dispositivos (cardiorresincronizador
desfibrilador implantable), en adicin a terapia mdica ptima, si est indicado.
RECOMENDACIN IIa.

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BAJO O ALTO PESO EXTREMOS

Estime adecuadamente la Depuracin de Creatinina y ajuste los medicamentos.
ENFERMEDAD ARTERIAL NO OBSRUCTIVA
Pacientes con cambios electrocardiogrficos y elevacin de biomarcadores sin evidencia de
lesiones significativas en angiografa cardaca. Estos pacientes requieren terapia antitrombtica ptima y terapia para prevencin secundaria con antiplaquetarios y estatinas.
En pacientes con angina variante de Prinzmetal, se indica el uso de calcio-antagonistas en
combinacin con nitratos.
En aquellos con Sndrome X (angina precipitada por ejercicio, con cambios del ST en
pruebas de esfuerzo y lesiones no significativas en angiografa), se indica el uso de nitratos
- beta bloqueadores y/o calcio antagonistas.
ANEMIA
Est indicada la trasfusin si hay inestabilidad hemodinmica Hb<7 g/dl con una meta de
Hb entre 9-10. Si Hto> 25% y la anemia es bien tolerada NO SE INDICA LA TRASFUSIN,
pues sta aumenta la mortalidad. RECOMENDACIN IB
La medicin de hemoglobina est indicada para estratificacin de riesgo. RECOMENDACON
IB
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
Los medicamentos combinaciones de ellos, junto con procedimientos que disminuyan
riesgo de sangrado (acceso vascular) estn indicados en pacientes con alto riesgo de
sangrado. RECOMENDACIN IB
En pacientes con riesgo alto de sangrado gastro-intestinal, se recomienda la co- medicacin
con inhibidor de bomba de protones. RECOMENDACIN IB
A todo paciente debe evalursele el riesgo individual de hemorragia, usando "scores" y
analizando tipo y duracin de la farmacoterapia.
Interrupcin y neutralizacin de anticoagulantes y antiplaquetarios se indicada en casos de
sangrado mayor, a menos que ste pueda controlarse con medidas hemostticas
especficas. RECOMENDACIN IC
Sangrado menor debe preferiblemente ser tratado sin interrupcin de tratamiento activo.
RECOMENDACIN IC
Interrupcin y neutralizacin de la accin anti-plaquetaria de los frmacos, debe ser tratada
con trasfusin de plaquetas dependiendo de la gravedad del sangrado RECOMENDACIN IC

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No est indicado el uso de eritropoyetina (EPO) para tratar la anemia en IAMSEST, por
riesgo incrementado de trombosis venosa profunda, ECV y SCA.
Trombocitopenia.
Interrupcin inmediata de inhibidores del receptor GP IIb/IIIa y/o heparina (HNF HBPM)
est indicado en caso de trombocitopenia significativamente baja (<100 mil >50% de la
cada del recuento) que ocurra durante el tratamiento. RECOMENDACIN IC
En caso de trombocitopenia grave (<10 mil), inducida por uso de inhibidores de receptores
GP IIb/IIIa, est indicado el soporte trasfusional con plaquetas con sin fibringeno con
plasma fresco congelado crioprecipitado. RECOMENDACIN IC
La interrupcin del uso de HNF HBPM est indicado en caso de sospecha documentacin
de trombocitopenia inducida por heparina (TIH), adems del reemplazo con algn inhibidor
directo de la trombina en caso de complicaciones trombticas. RECOMENDACIN IC
Para prevenir la ocurrencia de TIH, se recomienda el uso de Anticoagulantes con bajo
menor riesgo para sta entidad (como Fondaparinux bivalidurina) breve administracin
de heparina (HNF HBPM, en los casos en que estos anticoagulantes sean escogidos) (IC)
8. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO.

Recomendaciones para medicamentos en prevencin secundaria:
Beta bloqueadores: indicados en todo paciente con funcin sistlica reducida < 40%.
RECOMENDACIN IA
IECAS: dentro de las primeras 24 horas en pacientes con FE<40%, ICC, DM2, hipertensin
y ERC a menos que estn contraindicados RECOMENDACIN IA.
Tambin en otros pacientes que no cumplan las caractersticas anteriores, para prevenir
recurrencia, y dados a las dosis que han probado eficacia RECOMENDACIN IB.
ARAII: para pacientes que no toleren los IECAS a las dosis que han probado eficacia
RECOMENDACIN IB
Antagonistas de aldosterona (eplerenone), indicados en pacientes despus de IAM que
estn siendo tratados con IECAS, Betabloqueadores y que tienen FE < 35%, con DM2 falla
cardaca, sin disfuncin renal significativa (Cr>2,5 para hombres y >2 para mujeres) o
hipercalemia. RECOMENDACIN IA
Terapia con estatinas buscando metas de LDL < 70 luego de la admisin hospitalaria (IB).
Todos los pacientes deben ser enrolados en rehabilitacin cardaca.

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ESTRATEGIAS DE MANEJO:
Paso No.1. Evaluacin inicial.
Evaluar probabilidad de IAM
Realizar ECG
O2 si Sat< 90%
Nitrato sublingual IV (precaucin si PAS < 90)
Morfina (3-5 mg IV SC, si dolor grave).
Paraclnicos iniciales: troponinas, Cr, Hb, Glc, HLG y otros.
Paso No.2.Validacin del diagnstico y evaluacin de riesgo.
Iniciar terapia anti-trombtica
Calcular Score de Riesgo GRACE TIMI y CRUSADE.
Ecocardiograma
Repetir EKG.
Realizar Rx, TAC, RNM para establecer diagnsticos diferenciales.
Calcular depuracin de creatinina.
CHECK LIST:
ASA dosis 150-300 mg, carga y luego 75-100 mg/da
Inhibidor P2Y12: dosis carga Ticagrelor Clopidogrel. El Prasugrel no est indicado, sino
hasta conocer anatoma coronaria.
Anticoagulacin: Fondaparinux 2,5 mg/da/ SC // Enoxaparina 1 mg/kg c/12 h SC /// HNF
bolo de 60-70 UI/kg (mx. 5000 UI) y posterior infusin de 12 - 15 UI/kg/h (mx. 1000 UI)
tituladas a Tpt 1,5 -2,5 veces el control /// Bivalirudina indicado en pacientes en quienes se
planee estrategia invasiva
Beta bloqueador: si el paciente est taquicrdico hipertenso y sin signos de falla cardaca.
Paso No.3: estrategia invasiva conservadora.

ESTRATEGIA INVASIVA URGENTE (<120 min). Si el paciente presenta MUY alto riesgo
como: angina refractaria (caractersticas de infarto sin anomalas del ST) - angina
recurrente (angina intensamente persistente a pesar de tratamiento ptimo con depresin
del ST > 2 mm y ondas T profundas) - sntomas clnicos de falla cardaca o inestabilidad
hemodinmica (choque arritmias que amenacen la vida (TV FV). EN ESTOS PACIENTES
PUEDE INICIARSE Eptifibatide Tirofiban como terapia puente para cateterizacin.
ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA (<24 horas): pacientes que responden al tratamiento
anti-anginoso inicial, pero se clasifican como ALTO RIESGO, requiriendo angiografa y
revascularizacin. Se identifican por GRACE > 140 y/o al menos un criterio primario de alto
riesgo.

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ESTRATEGIA INVASIVA (<72 horas): pacientes de menor riesgo, sin recurrencia de los
sntomas.
ESTRATEGIA CONSERVADORA (no angiografa): en pacientes de bajo riesgo sin recurrencia
de dolor, sin signos de falla cardaca, sin anomalas del ECG inicial de los posteriores ECG
(a las 6 y 9 horas), sin aumento de troponinas (al inicio, a las 6 y a las 9 horas), sin
isquemia inducible. pacientes con SCORE de riesgo bajo.
Paso No.4: modalidades de revascularizacin.
Se define de acuerdo al resultado de la angiografa. Puede ser terapia mdica
revascularizacin percutaneo quirrgica.
Paso No.5:descarga y manejo pos-egreso hospitalario.
CHECKLIST:
Inhibidor P2Y12 por 12 meses
Beta bloqueador/IECA si FE deprimida
Antagonista de aldosterona (eplerenone preferiblemente, si FE<35% y otra patologa (como
diabetes falla cardaca), sin disfuncin renal significativa.
Estatina: titular para meta <70 de LDL.
Cambios en el estilo de vida.
ESCENARIOS:
Troponina negativa
a) Y dolor menor de 6 horas: el dolor se quit, score GRACE < 140 y se excluyeron
diagnsticos diferenciales ==> alta y prueba de esfuerzo ambulatoria.
b) Dolor mayor a 6 horas: repetir troponinas en 3 horas. Sino cambi su valor, vaya al
punto, a)
Troponina positiva
Levemente: repita troponina en 3 horas
La troponina sigue alta, pero no cambi su valor: considere diagnsticos diferenciales.
Troponina continuoelevndose: estrategia invasiva.
Grandemente: si hay cuadro clnico compatible, llevar a estrategia invasiva.

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Versin: 2
SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST

DIAGNOSTICO DE SCACON ELEVACION DEL SEGMENTO ST
Electrocardiograma de 12 derivaciones obtenido en interpretado en 10 minutos
1. Elevacin significativa del ST: dos derivaciones contiguas
V2-V3 : > 0.25 mV en hombres menores de 40 aos
V2-V3 > 0.2 mV en hombres mayores de 40 aos
V2-V3 > 0.15 mV en mujeres
En otras derivaciones > 0.1 mV en ausencia de hipertrofia ventricular o

bloqueo de rama izquierda.
2. Recomendaciones para el para el diagnstico inicial
Obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones tan pronto con sea posible con

el primer contacto mdico y su interpretacin con un retraso no mayor a 10
minutos.
Debe ser considerado el uso adicional de las derivaciones V7-V9 y su elevacin

concurrente > 0.05 mV,tiles para clasificar el IAM nfero basal (territorio de la
arteria circunfleja). Recomendacin IIa C
Todo paciente con infarto de cara inferior se debe descartar extensin al

ventrculo derecho con derivaciones V3R y V4R
El ecocardiograma puede ayudar en hacer el diagnostico en casos inciertos pero

esta no debe retrasar la transferencia a angiografa. Recomendacin IIb C
Recomendaciones de reperfusin
La terapia de reperfusin est indicada en todos los pacientes con sntomas isqumicos
menores a 12 horas de duracin y con persistente elevacin del segmento ST, nuevo o
presumiblemente bloqueo de rama izquierda. Recomendacin IA
la terapia conICP Primaria est indicada sin hay evidencia de isquemia en marcha
durante las primeras 12 horas de sntomas, tambin est indicada aun si los sntomas llevan
ms
de
12
horas
si
de
antemano
el
dolor
los
cambios
electrocardiogrficos
persisten. Recomendacin IC

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Versin: 2
La terapia con ICP primaria puede ser considera en pacientes con isquemia evidente 12
a 24 horas despus del inicio de los sntomas. Recomendacin IIb B
No se recomienda la ICP de rutina de la arteria totalmente ocluida por ms de 24 horas
de inicio de los sntomas en pacientes estables sin signos de isquemia (independientemente
si recibi fibrinlisis o no). Recomendacin IIIA
SELECCIN DE LA ESTRATEGIA DE REPERFUSION
Contina la recomendacin de terapia de reperfusin a pacientes con inicio sntomas dentro
de las ltimas 12 horas con ICP primaria como mtodo preferido de reperfusin.
TIEMPO PUERTA BALON: es el tiempo trascurrido entre el primer contacto mdico y la ICP
primaria debe ser menor o igual a 90 minutos
Si no se cuenta con la tecnologa para la realizacin de ICP primaria debe ser derivado a
una institucin hospitalaria que cuente con dicha tecnologa en un tiempo menor a 120
minutos
La fibrinlisis tendra lugar en pacientes que consultaron en hospitales sin dicha tecnologa
que tengan como tiempo anticipado de traslado hasta un hospital con PCI Mayor a los 120
minutos
Angiografa tiempo preferido de 3 24 horas desde la fibrinlisis efectiva
ASPECTOS DEL PROCESAMIENTO DE LA ICP PRIMARIA

Durante la intervencin inicial solo tratarse el vaso culpable relacionada con el infarto.
nicas excepciones que justifican la ICP en mltiples vasos durante un IAMCEST son:
Choque cardiognico que presente mltiples estenosis > 90% en lesiones muy inestables
Cuando hay isquemia persistente de la lesin supuestamente culpable tras la angioplastia.
NO se recomienda la colocacin de stent de forma rutinaria en las lesiones de los vasos no
culpable
sin estenosis crticas en pacientes con enfermedad multivaso y choque
cardiognico.

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Versin: 2
La ICP primaria es el tratamiento de reperfusin recomendado, por encima de la fibrinlisis

si se realiza por personal experimentado dentro de los primeros 120 min desde el primer
contacto mdico. RECOMENDACION IA
La ICP primaria est indicada en pacientes con falla cardiaca aguda grave o choque
cardiognico, no as si el retraso previsto para la ICP es excesivo y el paciente se presenta
tempranamente despus del inicio de los sntomas. RCOMENDACION IB
Se
recomiendo el
uso de
stent
por encima de la angioplastia
solo con
baln,
RECOMENDACIN IA
La ICP primaria debe ser limitada al vaso culpable con excepcin a la presencia de choque
cardiognico en presencia de mltiples vasos enfermos de forma significativa > 90% o
isquemia persistente despus de la ICP de la lesin del supuesto vaso culpable
RECOMENDACIN IIa B
Es preferido el acceso radial sobre el femoral RECOMENDACIN IIa B
Es recomendado los stent medicados a los convencionales cuando el paciente no tenga
contraindicacin para la terapia dual antiagregacin plaquetaria o un riesgo elevado para
hemorragia a largo plazo y si se prever adecuada adherencia mdica. RECOMENDACIN
IIaA
FARMACOTERAPIA PERIPROCESAL
TERAPIA ANTITROMBOTICA PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON IAMCEST
Y ICP PRIMARIA
Se recomienda la Aspirina v.o y/o iv (si no puede deglutir), Aspirina 100 a 300 mg de carga
antes del procedimiento. RECOMENDACION IB
Se recomienda dosis de 75-100 mg diariamente como dosis de mantenimiento,

indefinidamente. RECOMENDACIN IA. Si se usa conjuntamente con Ticagrelor, usar 81 mg
(IIa)
Paciente que no pueden deglutir se sugiere una dosis iv menor que la administrada v.o,
preferible un bolo de Aspirina i.v en el rango de dosis 80 150mg.

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Versin: 2
Se recomienda el uso de un inhibidor de los receptores P2Y12 adems de la Aspirina

independientemente de la estrategia de reperfusin; RECOMENDACIN IA
OPCIONES:
CLOPIDOGREL: preferible
RECOMENDACIN IC
cuando el
Prasugrel
Ticagrelor
no
estn
disponibles
PRASUGREL: en paciente que no han tomado Clopidogrel, contraindicado si hay historia

reciente de ECV/AIT, edades > 75 aos, pacientes con bajo peso < 60 kg.
RECOMENDACIN IB.
TICAGRELOR: se recomienda su uso ms Aspirina en pacientes que no hayan recibido
terapia fibrinoltica en las 24 horas previas y se planee una ICP primaria. RECOMENDACIN
IB
Dosis de carga.
Clopidogrel. 600 mg tan pronto como sea posible o al momento de PCI
Prasugrel. 60 mg v.o tan pronto sea posible o al momento de PCI
Ticagrelor. 180 mg tan pronto sea posible o al momento de PCI
Dosis de mantenimiento y duracin de la terapia
Stent Medicado. Continuar la terapia un ao con Clopidogrel 75 mg diariamente;

Prasugrel 10 mg diariamente o Ticagrelor 90 mg dos veces al da.
Stent convencional o pacientes con slo angioplastia. Continuar la terapia un ao con lo
mencionado arriba.
El Prasugrel y el Ticagrelor son los frmacos antagonistas de los receptores ADP preferidos
tiene un inicio de accin ms rpido y mayor potencia, y han demostrado ser superiores al
Clopidogrel en estudio clnicos mayores.
Usar 100 mg de aspirina/da en preferencia a dosis mayores de mantenimiento despus de
PCI primaria.
Los inhibidores GP IIb/IIIa se deben considerar para el tratamiento de rescate si hay
evidencia angiografca de trombo masivo, flujo lento o no reflujo o complicacin trombtica;
RECOMENDACIN IIaC

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Versin: 2
Se puede considerar el uso rutinario de un inhibidor GPIIb/IIIa como tratamiento

coadyuvante a la ICP primaria realizada con HNF en pacientes sin contraindicaciones
RECOMENDACIN IIb B
Las opciones para los inhibidores de la GP IIb/IIIa son

Abciximab RECOMENDACIN A
Epitifibatida (con un bolo doble) RECOMENDACIN B
Tirofiban (con un bolo de dosis alta) RECOMENACION B
Iniciar con antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa (Abciximab, Tirofibn bolo doble de
Eptifibatide) al momento de PCI primaria (con sin Stent en pre-tratamiento con
Clopidogrel), en pacientes seleccionados con IAMCEST que estn recibiendo heparina no
fraccionada (HNF).
Terapia anticoagulante para el tratamiento en PCI primaria

Se debe utilizar un anticoagulante inyectable en la ICP primaria; RECOMENDACIN IC
Se recomienda el uso de Bivaliuridina (restringiendo el uso de inhibidores GP IIb/IIIa a los
tratamientos de rescate) con preferencia al uso de HNF o de un inhibidor GP IIb/IIIa;
RECOMENDACIN IB
Se recomienda el uso de Enoxaparina (con o sin Inhibidor GP IIb/IIIa) a las HNF;
RECOMENDACIN IIb B
Se debe administrar HNF, con o sin uso rutinario de un Inhibidor GP IIb/IIIa, en pacientes
que no reciben Bivaliuridina o Enoxaparina; RECOMENDACIN IC
No est recomendado el uso de Fodaparinux en la angioplastia primaria; RECOMENDACIN
III B
No est recomendado el uso de fibrinlisis antes
RECOMENDACIN III A
de una ICP primaria programada;
Clase I.

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HNF con bolos adicionales administrados segn sea necesario para mantener PTT en rango
teraputico, teniendo en cuenta el uso previo de inhibidores del receptor IIb/IIIa
Bivalidurina con sin tratamiento previo con HNF.
Clase IIa.
En pacientes con alto riesgo de sangrado, "es razonable" usar monoterapia con bivalidurina
en preferencia a la combinacin UHF y antagonista del receptor IIb/IIIa
Clase III. Dao. Fondaparinux no debe usarse como el nico anticoagulante en el contexto
de PCI primaria, por el riesgo de trombosis del catter.
Dosis
HNF:
Con antagonista receptor GP IIb/IIIa: 50-70 U/kg/bolo IV (Tpt a lograr: 200-250 s)
Sin ese medicamento: 70 - 100 U/kg/ bolo IV (Tpt a lograr: 250-300 s)
Dosis Bivalidurina:
0,75 mg/kg bolo IV, luego 1,75 mg/kg/h en infusin con sin tratamiento previo con HNF.
Bolo adicional de 0,3 mg/kg puede ser dado si es necesario.
Reducir la perfusin a 1 mg/kg/h si se estima depuracin de creatinina menor de 30
ml/min.
DOSIS ENOXAPARINA: bolo iv de 0.5 mg/kg
FIBRINOLISIS
Estrategia importante de perfusin en situaciones en las que la ICP primaria no pueda ser
realizada en pacientes con IAM CEST dentro de los tiempos recomendados.
Se recomienda que en ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinoltica sea ofrecida a

pacientes con IAMCEST e inicio de sntomas isqumicos en un lapso no mayor de 12 horas
y cuando se anticipa el retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relacin al
primer contacto mdico. RECOMENDACIN IA
En pacientes con presentacin temprana (< 2 h despus del inicio de los sntomas) con
infarto extenso y riesgo de hemorragia bajo, se debe considerar la fibrinlisis cuando el
tiempo puerta baln sea > 90 minutos; RECOMENDACIN IIa B
Se recomienda el uso de Tenecteplasa, Alteplasa, Retaplasa antes que frmacos no
especficos para la fibrina (estreptoquinasa) RECOMENDACIN IB
Se debe administrar aspirina v.o y/o iv RECOMENDACIO IB

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Esta indicado el uso de Clopidogrel adems de la aspirina RECOMENDACIN IA
Es razonable que en ausencia de contraindicaciones y cuando PCI no est disponible se

efecte terapia fibrinoltica para pacientes con IAMCEST si hay evidencia clnica o
electrocardiogrfica de isquemia en progreso dentro de 12-24 horas de iniciados los
sntomas y una gran rea de miocardio est en riesgo existe inestabilidad hemodinmica.
Dao. No administrar tromboltico en pacientes con depresin del STexcepto si hay IAM
posterior (infero-basal) en curso cuando existe elevacin del ST en aVR.
Contraindicaciones y precauciones para terapia fibrinoltica en IAMST.
Contraindicaciones absolutas:
Cualquier sangrado intra-cerebral previo.

Lesin cerebral vascular conocida (por ejemplo, malformacin arterio-venosa)
Neoplasia intracerebral maligna conocida (primaria o metastsica)
Evento isqumico en los tres ltimos meses (excepto evento isqumico agudo en las
ltimas 4,5 horas)
Sospecha de diseccin artica
Sangrado activo ditesis hemorrgica (excluyendo menstruacin)
Trauma facial trauma encefalocraneano significativo en los ltimos 3 meses
Ciruga intracraneal intra-espinal en los 2 ltimos meses
Hipertensin grave mal controlada que no responda a la terapia de emergenc
Para estreptoquinasa, tratamiento durante los ltimos 6 meses.
Contraindicaciones relativas:
Historia de hipertensin grave, crnica y mal controlada.

Hipertensin significativa, al momento de presentacin del evento vascular (presin
arterial sistlica mayor de 180 mmHg presin arterial diastlica mayor a 110
mmHg)
Historia de evento cerebrovascular previo hace ms de 3 meses.
Demencia.
Patologa intracraneal conocida, no cubierta en las contraindicaciones absolutas.
Reanimacin cardiopulmonar traumtica prolongada (por ms de 10 minutos)
Ciruga mayor en las ltimas 3 semanas
Sangrado interno reciente (en las ltimas 2 a 4 semanas)
Puncin vascular no compresible.
Embarazo.
lcera pptica activa
Anticoagulacin oral.

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FARMACOS FIBRINOLITICOS
Estreptoquinasa (SK): 1.5 millones de UI i.v durante 30 60 min
Contraindicaciones: si previa SK o Anistreplasa
Alteplasa (tPA): bolo: i.v de 15 mg, luego 0.75 mg/kg durante 30 min (hasta 50 mg),
seguidos de 0.5 mg/kg i.v durante 60 min (hasta 35 mg)
Reteplasa (r-PA): 10 ui + bolo i.v de 10 uiadm despus de 30 min.
Tenecteplasa (TNK-tPA) bolo nico ajustado a peso.
30
35
40
45
50
mg
mg
mg
mg
mg
si
si
si
si
si
< 60 kg
> 60 y < 70 kg
70 a < 80 kg
80 a < 90 kg
> 90 kg
Terapia Antitrombtica adjunta con Trombolisis.

Se recomienda. Usar ASA y Clopidogrel conjuntamente con tromboltico. Usar ASA
indefinidamente y clopidogrel, por al menos 14 das, e incluso hasta ms de un ao en
pacientes con IAMCEST y terapia fibrinoltica.
Es razonable usar 100 mg de ASA en preferencia a altas dosis de
Mantenimiento despus de terapia fibrinoltica.
Dosis de los medicamentos:

ASA. 150 - 300 mg, carga. 75 - 100diarios, indefinidamente (se prefiere 81 mg como dosis
de mantenimiento).
Inhibidores del receptor ADP (P2Y12)
Clopidogrel
.
Edad <75 aos: dosis carga 300 mg, seguido por 75 mg/da por al menos 14 das y por ms
de 1 ao en ausencia de sangrado.
Edad > 75 aos: no dar dosis de carga. Dar 75 mg/da, seguidos por 75 mg/da por al
menos 14 das y por ms 1 ao en ausencia de sangrado.
Anticoagulantes:
Se recomienda. Pacientes con IAMCEST y terapia fibrinoltica deben recibir anticoagulacin
por un mnimo de 48 horas, y preferiblemente durante toda la hospitalizacin (por lo menos
8 ms das) hasta que la revascularizacin sea efectuada.

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Versin: 2
Esquemas recomendados:
HNF. Bolo inicial de 60 U/kg (mximo 4000 U) y perfusin ajustada (12 U/kg/h en general)
para obtener Tpt de 1,5-2 veces por 48 horas hasta revascularizacin.
Enoxaparina, administrado segn la edad, el peso y la depuracin de creatinina,
Paciente edad < 75 aos: bolo iv de 30 mg, y 15 minutos despus, dosis subcutnea de
1mg/kg cada 12 horas, (max. 100 mg para las dos primeras dosis) preferiblemente
durante toda la hospitalizacin (por lo menos ms de 8 das) hasta que la
revascularizacin sea efectuada.
Paciente edad > 75 aos: no administrar bolo

Iniciar dosis sc 0.75 mg/kg con un max de 75 mg para la primeras dos dosis Sc.
Pacientes con ClCr < 30 ml/min, independientemente de la edad, la dosis s.c debe
administrarse una vez al da.
Fondaparinux bolo inicial IV 2.5 mg, seguido de dosis de 2.5 mg/das. administra si la
depuracin de creatinina estimada es mayor a 30 ml/min, preferiblemente durante toda la
hospitalizacin (por lo menos ms de 8 das) hasta que la revascularizacin sea
efectuada. (contraindicada en ClCr < 30ml/min).
Criterios de reperfusin
Fibrinlisis efectiva si:
1. Resolucin del segmento ST > 50 % a los 60 90 minutos, inversin de la onda T
2. Arritmia atpica de reperfusin.
3. Desaparicin del dolor torcico
Se recomienda ICP rutinaria temprana en lugar de la intervencin percutnea guiada por
induccin de isquemia, en los pacientes con IAMCEST que recibieron fibrinlisis exitosa
En los casos en los que la fibrinlisis haya fallado, o si ha y evidencia de reoclusion o
reinfarto con elevacin recurrente del segmento ST, el paciente debe someterse a una
angiografa de urgencia y angioplastia de rescate.
Angiografa coronaria en pacientes que inicialmente fueron tratados con terapia
fibrinoltica quienes no recibieron reperfusin.
En el caso de pacientes que fueron tratados con tromboltico que no recibieron terapia de
reperfusin. Se recomienda efectuar angiografa si hay:
Choque carcinognico falla cardaca aguda grave despus de la presentacin inicial de
IAMCEST.

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Hallazgos de riesgo intermedio alto en las pruebas de induccin de isquemia no invasiva,

pre-egreso hospitalario. Isquemia miocrdica espontnea fcilmente provocada.
Es razonable, efectuar angiografa coronaria con intencin de revascularizacin a pacientes
con evidencia de reperfusin fallida reoclusin despus de terapia fibrinoltica y en
pacientes hemodinmicamente estables
, despus de trombolisis exitosa antes de la
descarga e idealmente entre 3 y 24 horas.
Indicaciones de intervencin percutnea en vaso ocluido en pacientes tratados
con trombolticos que no recibieron terapia de reperfusin.
Se recomienda efectuar PCI si hay choque cardiognico o falla cardaca aguda grave,
hallazgos de riesgo intermedio alto en las pruebas de induccin de isquemia no invasiva,
pre-egreso hospitalario o isquemia miocrdica espontnea fcilmente provocada.
Es razonable, efectuar PCI en pacientes con evidencia de reperfusin fallida o reoclusin
despus de tromboltico (efectuar el procedimiento tan pronto sea posible) y en pacientes
estables despus de trombolisis exitosa (idealmente entre 3 y 24 horas)
Puede ser razonable, efectuar PCI a pacientes con IAMCEST luego de 24 horas de
evolucin.
No hay beneficio en efectuar PCI retrasada, de un vaso infartado y totalmente ocluido, 24
horas despus de IAMCEST en un paciente estable.
PCI de Arteria No Infartada antes de descarga hospitalaria.
Se recomienda efectuar PCI en arteria no infartada (en pacientes con enfermedad multivaso) en un momento distinto de la PCI primaria (de vaso culpable) en pacientes que tienen
sntomas espontneos de isquemia miocrdica.
Los estudios sugieren realizar una segunda intervencin tempranamente (beneficio sobre
mortalidad).
Es razonable efectuar PCI en arteria no infartada en un momento distinto de la PCI
primaria (de vaso culpable) en pacientes con hallazgos de moderado alto riesgo en
pruebas de induccin de isquemia no invasivas.
Terapia antitrombtica adjunta en PCI retrasada despus de terapia fibrinoltica.
Antiplaquetarios:
Aspirina:
Se recomienda el uso de ASA (150 a 300 mg, dosis carga) conjuntamente con el
fibrinoltico(antes de PCI). Continuar con 75 a 100 mg/da como dosis de mantenimiento de
forma indefinida. Es razonable, administrar 81 mg de ASA por da, como dosis de
mantenimiento.

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Inhibidores del receptor P2Y12

Se recomienda que:
Si los pacientes recibieron dosis de carga de Clopidogrel con terapia fibrinoltica, continuar
aquel a 75 mg/da sin dosis de carga adicional.
Si los pacientes NO recibieron dosis de carga de Clopidogrel, se recomienda: 300 mg carga
antes al momento de PCI (si se planea realizar PCI dentro de las primeras 24 horas)
600 mg carga antes al momento de PCI (si se planea realizar PCI, 24 horas despus de
la trombolisis).
Es razonable usar Prasugrel (60 mg y como alternativa al Clopidogrel), si PCI ser
efectuada 24 horas despus de tratamiento Fibrinoltico especfico 48 horas despus del
uso de un agente fibrinoltico-no especfico.
Es daino usar Prasugrel en pacientes con evento isqumico previo.
Dosis de mantenimiento y duracin de la terapia:

Stent medicado: continuar terapia por al menos un ao con Clopidogrel (75 mg/da) como
alternativa razonable, Prasugrel (10 mg/da)
Stent no medicado (BMS, bare-metal stent): continuar terapia por al menos 30 das y por
ms de un ao con Clopidogrel (75 mg/da) como alternativa razonable, Prasugrel (10
mg/da).
Anticoagulacin.
Se recomienda:
Continuar UFH durante PCI, administrando bolos IV adicionales, tanto como sea necesario
para mantener Tpt en rango teraputico, dependiendo del uso de antagonista del receptor
GP IIb/IIIa (Tpt 250-300 s, si no se usa ste ltimo medicamento)
Continuar enoxaparina durante PCI, sin medicamento adicional, si la ltima dosis fue en las
ltimas 8 horas bolo de 0,3 mg/kg IV si la ltima dosis fue en las ltimas 8-12 horas.
NO USAR Fondaparinux como nico anticoagulante para PCI.
Ciruga CABG (CoronaryArtery Bypass Graft): recomendaciones.
En pacientes con IAMCEST.
Se recomienda:
Efectuar CABG urgente en pacientes con STEMI y anatoma coronaria no favorable para PCI
quien presenta isquemia recurrente en curso, choque cardiognico, falla cardaca grave u
otras caractersticas de alto riesgo.
Efectuar CABG para corregir defectos mecnicos.

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Versin: 2
Es razonable, emplear soporte mecnico circulatorio extra-corpreo en pacientes con

STEMI, hemodinmicamente inestables y que requieran CAGB urgente.
Podra ser razonable, efectuar CABG durante las primeras 6 horas de iniciados los
sntomas con pacientes con STEMI que no tengan choque cardiognico y no sean candidatos
a PCI o trombolisis.
Momento de la CABG en pacientes con STEMI en relacin con el uso de
antiplaquetarios.
Se recomienda:
No suspender ASA antes de CABG urgente.
Suspender si es posible al menos 24 horas antes el uso de Clopidogrel o Ticagrelor.
Suspender al menos 2 a 4 horas antes el uso de antagonistas del receptor de GP IIb/IIIa de
corta accin intravenosos.
Suspender abciximab al menos 12 horas antes.
Podra ser razonable:
Efectuar CABG (sin bomba) dentro de 24 horas de la administracin de Clopidogrel o
Ticagrelor, especialmente si los beneficios de una revascularizacin inmediata sobrepasa el
riesgo de sangrado.
Efectuar CABG dentro de 5 das de inicio de Clopidogrel o dentro de 7 das de inicio de
Prasugrel, especialmente si los beneficios de una revascularizacin inmediata sobrepasan el
riesgo de sangrado.
Terapia mdica rutinaria: recomendaciones.
Betabloqueadores (BB)
Se recomienda:
Iniciar BB orales en las primeras 24 horas de STEMI a aquellos pacientes que no presenten
signos de falla cardaca, evidencia de estado de bajo gasto, incremento del riesgo de choque

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Versin: 2
cardiognico u otras contraindicaciones para uso (como PR mayor de 240 msg, bloqueo AV
de 2do 3er grado, asma activo, reactividad de vas areas).
Factores de riesgo para choque cardiognico: edad mayor de 70 aos, presin sistlica
menor de 120 mmHg, taquicardia sinusal (mayor de 110 latidos/minuto) o frecuencia
cardiaca menor de 60 latidos/minuto, y duracin de los sntomas de STEMI.
Continuar BB durante y despus de la hospitalizacin a todos los pacientes con STEMI y sin
contraindicaciones para su uso.
Aquellos pacientes que tenan contraindicaciones iniciales para el uso de BB en las primeras
24 horas despus de STEMI, deben ser re-evaluados para determinar su elegibilidad.
Es razonable, administrar BB intravenoso al momento de la presentacin de STEMI en
pacientes hipertensos con isquemia en curso, siempre y cuando no existan
contraindicaciones.
Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Se recomienda
Iniciar inhibidor de enzima convertidora de angiotensina (IECA) en las primeras 24 horas de
ocurrencia de IAMCEST de localizacin anterior, falla cardaca fraccin de eyeccin menor
igual de 0,40 a menos que est contraindicado.
Sustituir IECA por bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA) en caso de intolerancia
al medicamento.
Antagonista de aldosterona a pacientes con IAMCEST sin contraindicaciones, que estn
recibiendo IECA y BB y que tengan fraccin de eyeccin menor de 0,40 y presente falla
cardaca sintomtica DM2.
Es razonable el uso de IECA para todo paciente con IAMCEST sin contraindicaciones para
su uso.
Manejo de lpidos.
Se recomienda terapia de alta intensidad con estatinas al inicio de IAMCEST o su
continuacin, siempre y cuando no haya contraindicaciones.
Es razonable, obtener perfil lipdico en pacientes con STEMI, preferiblemente en las
primeras 24 horas de su presentacin.

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Versin: 2
Complicaciones despus de Tratamiento del choque cardiognico. Se recomienda:

Revascularizacin emergente (PCI o CABG) en pacientes con choque cardiognico por falla
de bomba despus de STEMI independiente del tiempo de evolucin.
En ausencia de contraindicaciones, puede administrarse terapia tromboltica a pacientes con
STEMI y choque cardiognico que son candidatos a PCI o CABG
.
Es razonable el uso de baln de contrapulsacin artico en pacientes con choque
cardiognico despus de STEMI que no se estabilizaron rpidamente con la terapia
farmacolgica.
Podra ser razonable el uso de dispositivos alternativos de asistencia del ventrculo
izquierdo para soporte circulatorio en choque cardiognico refractario.
Terapia con cardio-desfibrilador implantable antes del alta. Se recomienda en

pacientes que desarrollen taquicardia ventricular sostenida (TVS) o fibrilacin ventricular
(FV) por ms de 48 horas despus de STEMI (siempre y cuando se haya descartado como
causa de la arritmia: isquemia transitoria o reversible, re infarto o trastornos metablicos).
Marcapaso en STEMI. Se recomienda implantar marcapaso temporal en bradi-arritmias
sintomticas sin respuesta a la terapia mdica.
Tratamiento de pericarditis luego de STEMI
Se recomienda usar ASA para el tratamiento. Podra ser razonable la administracin de
acetaminofn, colchicina o analgsicos narcticos si ASA (an a dosis altas), no es
efectiva. NO USAR glucocorticoides o AINES (potencialmente peligrosos).
Anticoagulacin
Estas recomendaciones son aplicables a los pacientes que reciban stents intracoronarios
durante PCI. La duracin de terapia antiplaquetaria dual ms all de 14 das en pacientes
sin implantacin de stent, tratados con trombolisis solamente o sin terapia de reperfusin,
no ha sido estudiado.
Se recomienda:
Anticoagulacin con antagonistas de la vitamina K a los pacientes con STEMI y fibrilacin
auricular con CHADS2# mayor o igual de 2, vlvulas cardacas mecnicas, tromboembolia
venosa o trastorno de hipercoagulabilidad.

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Que la duracin de la triple terapia anti-trombtica (antagonista de vitamina K, ASA e

inhibidor del receptor P2Y12) sea minimizado para disminuir riesgo de sangrado.
sta recomendacin sta sujeta al tipo de stent implantado. Despus del periodo de
presentacin inicial, considerar terapia con antagonistas de la vitamina K y un nico agente
plaquetario. Para pacientes tratados con trombolisis, considerar terapia triple por 14 das y
posteriormente, antagonista de la vitamina K ms un agente antiplaquetario nico.
Es razonable, el uso de terapia anticoagulante con antagonista de vitamina K en pacientes
con STEMI y trombo mural asintomtico en ventrculo izquierdo.
La anticoagulacin en pacientes con STEMI y aquinesia o disquinesia apical anterior.
La anticoagulacin con INR entre 2 a 2,5 en pacientes con STEMI y terapia antiplaquetaria
dual.
Evaluacin del riesgo despus de STEMI: recomendaciones.
Se recomienda efectuar prueba no invasiva de induccin de isquemia antes del egreso
para evaluar la presencia y extensin de isquemia inducible en pacientes con STEMI a
quienes no se les haya realizado angiografa coronaria y que no tengan condiciones de alto
riesgo que la indicaran desde el principio.
Efectuar prueba no invasiva de induccin de isquemia antes del egreso para evaluar la
significancia funcional de una estenosis arterial (no culpable ni infartada) previamente
identificada en arteriografa.
Efectuar prueba no invasiva de induccin de isquemia antes del egreso para guiar la
prescripcin de ejercicio.
Evaluacin de la funcin ventricular. Se recomienda evaluar la fraccin de eyeccin a
todos los pacientes con STEMI.
Evaluacin del riesgo de muerte sbita cardaca. Se recomienda que los pacientes con
fraccin de eyeccin reducida inicialmente, (posibles candidatos a desfibrilador implantable)
sean re-evaluados 40 ms das despus del egreso para ver la evolucin de su fraccin de
eyeccin.
ESTA GUIA FUE ELABORADA POR EL GRUPO MEDICO DE LA UNIDAD

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BIBLIOGRAFIA.
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2008 DIC- VOL 15 Revista Colombiana de Cardiologa, Guas Colombianas de Cardiologia

SINDROME CORONARIO AGUDO sin ELEVACION DEL ST, (angina inestable, e infarto agudo
del miocardio sin elevacin del ST).

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