GUIAS MEDICAS HOSPITALIZACION 10AS CAUSAS

CEFALEA POST PUNCION DURAL DEFINITIVA

HOS.GMEHO.015U

HOSPITALIZACIN (UF)

Versin: 1

OBJETIVO
Mejorar la oportunidad de diagnstico y estandarizar el manejo de los pacientes que puedan
presentar de acuerdo a sus sntomas, antecedentes y hallazgos clnicos, la presencia de
esta complicacin de procedimiento diagnstico y/o teraputico.
ALCANCE
Esta gua va dirigida a los profesionales de medicina general que laboran en la unidad de
urgencias y hospitalizacin
y para los
mdicos anestesilogos y
neurlogos para
diagnosticar y tratar a los pacientes que hayan requerido procedimiento diagnstico,
teraputico, analgsico o anestsico que implique
la puncin dural como tcnica o
complicacin.
DEFINICION
El sndrome de la cefalea postpuncin dural (CPPD) aparece por una prdida de volumen de
LCR y una disminucin de la presin del mismo. No se conoce exactamente cul es el
mecanismo que explica la aparicin de cefalea. Una teora es que la salida de LCR y
disminucin de la presin intratecal, sera responsable de una traccin de las estructuras
enceflicas que no son amortiguadas por la columna lquida. Otra teora, es que la
disminucin sbita del volumen de LCR activa los receptores de adenosina, produciendo
una vasodilacin arterial y venosa, por lo que el tratamiento vasoconstrictor, como cafena
o sumatriptan, resulta efectivo, aunque slo temporalmente. La historia natural de la
cefalea es la resolucin gradual sobre el 5-7 da, pero tambin persistir de forma crnica.
DIAGNOSTICO
El sndrome clsico consiste en la aparicin de fotofobia, nuseas, vmitos, rigidez y dolor
de la musculatura paravertebral preferentemente del cuello y nuca, tinnitus, diplopa y
mareo con severa cefalea que aparece en las 24-48 horas siguientes a la puncin dural
(aunque puede aparecer hasta el 5 da). La cefalea, se ve agravada por
el ortostatismo y disminuida por el decbito, es decir tiene claramente un componente
postural. Se localiza en la zona crvico-occipital, frontal o fronto-orbitaria y suele
ser pulstil. Es importante hacer el diagnstico diferencial con patologas menos frecuentes
pero ms graves.
1.

Recopilar todos los datos posibles acerca de cmo se hizo la puncin.

La puncin accidental o inadvertida de la duramadre al intentar canalizar el espacio

epidural (agujas calibre 18 o ms gruesas) o intencionada como en la anestesia espinal que
es realizada hoy da con agujas cortantes o no cortantes (calibre 25 ms delgadas), las
mielografas, la quimioterapia, el drenaje teraputico de LCR (hechos generalmente con
agujas de mediano calibre), adems de las fisuras quirrgicas y el trauma, son todas
potencialmente causales de la CPPD. El dimetro de la aguja, tipo de la punta, dificultad de

Elabor: PATRICIA VARGAS

Revis: JOHANNA GARAY BACCA
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
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la tcnica, tipo de prueba para la prdida de la resistencia (aire o lquido), direccin del
bisel de la aguja, y el tipo de abordaje (mediano vs. paramediano), son parmetros
importantes para la eleccin del tratamiento a seguir. No hay duda que varios de estos
factores estn implicados en la incidencia de la CPPD, siendo el dimetro externo de la
aguja el factor ms importante que afecta de manera directamente proporcional la
frecuencia de aparicin de la cefalea y de manera inversa la efectividad del tratamiento.
Otros factores como la edad y el sexo continan siendo controvertidos.
2.

Clasificar la cefalea.

Cuando esta es percibida como severa segn la escala anloga verbal o visual, e
incapacitante hasta el punto de impedir sentarse para comer, requiere de una intervencin
teraputica urgente y efectiva. De igual manera debe considerarse como severa toda
aquella CPPD acompaada de signos y/o sntomas neurolgicos. La diplopa, disturbios
audiomtricos, hipoacusia, tinnitus, vrtigo, nuseas y vmitos, fotofobia, visin borrosa,
ceguera transitoria, rigidez, dolor de nuca, parlisis de nervios craneanos y hasta
convulsiones, son complicaciones neurolgicas causadas directa o indirectamente por la
fuga de LCR a travs del orificio dejado por la aguja en la duramadre. Esta prdida de LCR
produce una hipotensin intracraneana, lo que permite el desplazamiento del cerebro con
los cambios de posicin que a su vez ocasiona traccin de estructuras desencadenantes del
dolor como meninges, nervios y vasos sanguneos. Tambin parecen estar implicados en la
gnesis de la cefalea, los cambios vasculares presentes en los pacientes con sndrome de
hipotensin intracraneana y CPPD.
3. Evaluar minuciosamente el paciente.
No toda cefalea que aparece pocos das despus de una puncin es una CPPD. Debemos
evitar sesgos en nuestra apreciacin diagnstica, y ante cualquier signo de compromiso
central, estudiar y clarificar rpidamente con la ayuda del neurlogo y neuroradilogo el
estado actual del paciente, pues de lo contrario se puede estar perdiendo tiempo valioso
para iniciar el tratamiento especfico de otras patologas que pueden coexistir y amenazar la
vida del paciente. La CPPD puede ser simulada por una neuralgia occipital, el meningismo,
las cefalalgias inespecficas que habitualmente ha venido sufriendo el paciente con cierta
frecuencia antes a la puncin, la migraa y la cefalea tensional o inespecfica que puede
presentarse despus de cualquier tipo de anestesia (bien sea regional general). Por otro
lado el neumoencfalo, la meningitis, la hemorragia subaracnoidea y/o intracerebral, el
hematoma subdural, la trombosis venosa cerebral cortical o de los senos venosos en la
duramadre, la preeclampsia, la eclampsia tarda post-parto y hasta tumores cerebrales
pueden ocurrir conjuntamente con la CPPD y/o ser enmascarados por esta.
TRATAMIENTO
Fundamentados en la teora que la CPPD ocurre por el desplazamiento del cerebro y la
consecuente traccin de estructuras que desencadenan dolor, el tratamiento primario

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debera ser restablecer las condiciones para que esto no ocurra. Si bien es cierto el parche
hemtico epidural (PHE) produce las tasas ms altas de xito para la desaparicin de la
cefalea, este no debiera ser colocado de rutina. La decisin de colocar un parche hemtico
depender bsicamente de los resultados obtenidos con la historia clnica y el examen fsico.
Independiente del calibre de la aguja, en el caso que la CPPD tpica sea incapacitante o
severa, est indicada la colocacin de un parche. Tal parece que los sntomas son ms
severos cuando la fuga de LCR ha sido importante. Igual conducta debe tomarse en
aquellas cefaleas moderadas que persisten durante varios das, limitan parcialmente la
actividad, y obligan con frecuencia a adoptar la posicin supina para obtener alivio a pesar
del tratamiento con analgsicos y cafena. Hay quienes piensan que la CPPD persistente
debe ser potencialmente considerada como un signo premonitorio de complicaciones ms
severas. Dunbar SA y Katz NP sugirieron tratar la CPPD con terapia conservadora durante
tres das inicialmente y si esto era inefectivo, colocar un parche hemtico el cuarto da
buscando prevenir la parlisis de nervios craneanos.
Varios autores recomiendan colocar el PHE tempranamente durante el curso del desarrollo
de la CPPD, para permitir la deambulacin temprana y prevenir el comienzo de
complicaciones ms serias.
La nica razn para retardar el procedimiento en una CPPD incapacitante o severa, sera el
requerimiento de una evaluacin neurolgica detallada cuando esta se asocia con sntomas
y/o signos de compromiso central, que si bien se presentan con cierta frecuencia en
pacientes por lo dems normales, estamos llamados a actuar con prudencia y llenarnos de
motivos en colaboracin con otros especialista para poder llevar a cabo un parche hemtico.
En los casos que la cefalea no es severa y la puncin dural haya sido realizada con agujas
de calibre pequeo sin traumatismo evidente, o con agujas delgadas punta de lpiz (Sprotte
o Withacre), puede iniciarse un tratamiento conservador pensando que el curso natural es el
alivio en el tiempo por el cierre del defecto en la duramadre y recuperar el volumen de
LCR.
Por el otro lado, aunque el PHE es el tratamiento ms efectivo en la actualidad para el
tratamiento de la CPPD hasta no demostrar lo contrario, tampoco est exento de
complicaciones severas y permanentes.
Otro caso es el del PHE profilctico, que ha demostrado reducir la incidencia de CPPD en el
caso que la puncin haya sido realizada con agujas gruesas.1 En mi concepto el PHE
profilctico debe ser aplicado solo en aquellos casos en los cuales ocurre una puncin dural
accidental pero acto seguido se pudo canalizar exitosamente el espacio en un segmento
inferior o superior, administrando una analgesia/anestesia exitosa sin bloqueos
desproporcionados. En este caso podemos estar seguros de la situacin de nuestro catter,
y bien vale la pena despus que los sntomas o signos de un bloqueo epidural han
desaparecido, aplicar un parche hemtico profilctico.

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La inyeccin epidural de Solucin Salina, Hartmann's, o Dextran 40 tratando de detener la

prdida de LCR y restablecer la presin que este ejerce a nivel intracraneano, ha arrojado
resultados contradictorios en la mayora de los casos en comparacin al PHE, aunque esta
podra ser una buena alternativa en casos que la inyeccin de sangre epidural estuviera
contraindicada como tratamiento de la CPPD.
COMPLICACIONES
Muchos de los casos publicados sugieren que no tratar a tiempo una cefalea ocasionada por
una hipotensin intracraneana puede ocasionar complicaciones neurolgicas mayores o
dao permanente de estructuras neurales sensibles.

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