Eduardo Garca Romero 00167349

Traumatismo de Trax
Traumatismo torcico es todo traumatismo que lesiona o altera alguna o
algunas estructuras del trax. Los TT pueden ser abiertos o cerrados y pueden
producirse por incisin o por contusin.

ETILOGA
Entre las ms frecuentes en nuestro medio estn: accidentes de trfico, cadas
accidentales y laborales, heridas por arma blanca y por arma de fuego,
accidentes deportivos, etc. En nuestro medio, los accidentes de trfico y los
laborales son las dos principales causas.

EPIDEMIOLOGA
Los traumatismos son una de las causas de enfermedad y de mortalidad ms
importante en el mundo occidental y constituyen la primera causa de muerte
en las personas jvenes Los accidentes de trfico (AT) suponen ms 70% de los
traumatismos, y el 25% de las muertes ocurridas por AT son debidas a los
traumatismo torcicos. Los TT se asocian con gran frecuencia a lesiones a otros
niveles: el 31% con fracturas mltiples, el 29% con traumas abdominales, y el
18% con traumatismos crneo-enceflicos.

PRINCIPALES TIPOS DE LESIONES TORCICAS

Las lesiones que pueden producir los traumatismos torcicos son muy
variadas, pueden afectar a diferentes estructuras de la caja torcica y revestir
diferentes grados de gravedad. Las principales lesiones quedan recogidas en la
siguiente tabla.

Todo este abundante y variado tipo de lesiones traumticas del trax, en

algunas ocasiones, pueden presentarse aisladas, pero lo habitual es que vayan
asociadas. En un traumatismo torcico grave raramente se dar una sola lesin
aislada sino que sern varias y, habitualmente, a diferentes niveles. Por
ejemplo, en un traumatismo por arma blanca puede haber lesin de la pared
torcica, de la pleura y del parnquima pulmonar, y en un traumatismo cerrado

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por contusin, por ejemplo en accidente de trfico, puede haber fracturas
costales, lesin de la pleura y contusin pulmonar, entre otras.
LESIONES SUPERFICIALES DE LA PARED TORCICA
Los hematomas torcicos suelen visibles, muy llamativos y molestos durante
los primeros das posteriores al traumatismo, pero normalmente no implican
alteracin funcional respiratoria, y, por lo tanto, el pronstico es leve y no
necesitan tratamiento. Casi siempre se producen por contusin torcica.
Las heridas de la pared torcica pueden ser superficiales, afectando tan solo a
las partes blandas. Pueden ser ms o menos extensas y habitualmente no
revisten gravedad. El tratamiento ser la limpieza quirrgica y sutura si es
necesario. Las heridas penetrantes de la pared torcica, por el contrario,
suelen ser importantes en la medida que interesen a las estructuras
subyacentes: pleura, pulmn, grandes vas areas, corazn y grandes vasos.
En estos casos, siempre son lesiones de gravedad y requieren tratamiento
quirrgico reglado.

FRACTURAS COSTALES Y ESTERNALES

Las fracturas costales son una de las lesiones ms frecuentes en los
traumatismos torcicos. Puede ser nicas (raras) o mltiples (frecuentes);
unilaterales o bilaterales, y afectar a la porcin anterior, lateral o posterior de
los arcos costales. A veces puede haber fracturas a varios niveles, por ejemplo,
posteriores y laterales, etc. Las fracturas esternales no son tan frecuentes
como las fracturas costales, son raras de manera aislada y cuando ocurren
suelen asociarse a las fracturas costales.
Los TT con fracturas costales o esternales se asocian frecuentemente con
fracturas de clavcula y con menor frecuencia con fracturas de escpula. En
casos graves con fracturas mltiples pueden observarse movimientos
anormales de la pared torcica VOLLET COSTAL, que se traduce en una
respiracin ineficaz y conduce a la insuficiencia respiratoria.
Las manifestaciones clnicas ms importantes de los traumatismos torcicos
con fracturas costales y/o esternales son las siguientes:
Dolor torcico de tipo pleurtico e intenso
Tos
Dificultad para toser e inspirar profundamente debido al dolor
Posible disnea
La auscultacin pueden ser normal o pueden orse chasquidos con los
movimientos de la pared torcica
Puede haber acumulacin de secreciones traqueobronquiales
secundariamente

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La radiografa de trax es un mtodo diagnstico altamente eficaz y rpido y
las imgenes caractersticas suele mostrar las lneas de fractura ms o menos
manifiestas, pudiendo darse a veces mayor o menor separacin de los
extremos de la fractura
Respecto al pronstico, son signos de gravedad las fracturas en banda de 5 o
ms costillas consecutivas, las fracturas de la 1 y 2 costillas y presencia de
vollet costal o estenal.
En el tratamiento hay que considerar la analgesia epidural o sistmica
suficiente para eliminar el dolor. En los casos de vollet costal muy importante
que produzca signos de insuficiencia respiratoria podra recurrirse a la fijacin
costal quirrgico o mediante ventilacin mecnica (fijacin neumtica).

HEMOTRAX
Es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural debida a rotura de vasos
(arterias o venas) de cualquiera de las dos capas pleurales (visceral o parietal).
Casi siempre va asociado a fracturas costales y ocurre en un 25-30% de todos
los TT.
Las manifestaciones clnicas ms importantes de los traumatismos torcicos
con hemotrax son las siguientes:
Dolor torcico de tipo pleurtico similar al de las fracturas costales
Cuando es de gran volumen puede haber disnea con posible evolucin hacia
la insuficiencia respiratoria aguda
La auscultacin revela hipofonesis
La percusin demuestra matidez

La radiografa de trax muestra una imagen caracterstica de derrame pleural

Son signos de gravedad los hemotrax de gran volumen, la aparicin de signos
de insuficiencia respiratoria y la persistencia del sangrado activo.
Tratamiento: la presencia de sangre en la cavidad pleural supone un riesgo
importante de infeccin y su curacin sin evacuacin conduce habitualmente a
la fibrosis que, secundariamente, puede conllevar una disminucin de los
movimientos torcicos y conducir a la insuficiencia respiratoria. Por ello, es
aconsejable la siguiente pauta:
Derrames pequeos inferiores a 300 ml: reposo y ver la evolucin radiolgica.
Derrames grandes de ms de 500 ml: realizar drenaje torcico y dejar
colocado un tubo intrapleural

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Derrames de gran volumen: ms 2500 ml y/o que despus de ser evacuados
producen ms de 100 ml/h de lquido hemtico: tratamiento quirrgico por
toracotoma.

NEUMOTRAX
El neumotrax es la presencia de aire en la cavidad pleural, debido a rotura de
alvolos, de pequeos bronquios subpleurales o de la pleura parietal. En este
ltimo caso, suele deberse a lesiones abiertas de la pared torcica. Con gran
frecuencia, el neumotrax va asociado a fracturas costales. Pueden aparecer
de manera precoz, inmediatamentedespus del traumatismo, o aparecer de
manera sbita ms tardamente: horas o incluso das despus del traumatismo.
El neumotrax supone entre un 15-40% de todos los TT.
Dolor torcico de tipo pleurtico similar al descrito anteriormente
Disnea de aparicin sbita y con rpida evolucin hacia la insuficiencia
respiratoria
Es frecuente el enfisema subcutneo asociado
En la auscultacin existe hipofonesis con timpanismo a la percusin
La radiografa de trax suele ser diagnstica mostrando una imagen de area
con una lnea de separacin paralela a la pared torcica (figura 13.3), pero a
veces puede ser localizada y circunscrita. En ocasiones, en casos de
neumotrax muy graves puede colapsarse totalmente el pulmn o incluso
desviar contralateralmente las estructuras de la lnea media: neumotrax a
tensin.
En cuanto al pronstico, el neumotrax traumtico suele ser grave y muchas
veces provoca una situacin de urgencia vital. Son signos de mal pronstico la
disnea rpidamente evolutiva y el neumotrax bilateral.
Tratamiento: en casos de neumotrax pequeos inferiores al 10% se aconseja
reposo y controlar evolucin radiolgica; en casos de neumotrax mayores del
10% se recomienda colocar un drenaje pleural.

CONTUSIN PULMONAR
Dentro las lesiones pulmonares, son raras la rotura pulmonar y las lesiones
traqueales y de grandes bronquios, pero siempre son situaciones de autntica
urgencia vital.
La contusin pulmonar, por el contrario, es muy frecuente y puede revestir
diversos grados de gravedad. Es debida a la existencia de lesiones contusivas

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con microhemorragias mltiples a nivel intersticial y alveolar, con posible
acumulacin de sangre en los alvolos y en las vas areas, lo que produce una
alteracin de la oxigenacin debida a aumento del shunt intrapulmonar.
La contusin pulmonar suele ser ms frecuente en los traumatismos torcicos
con aplastamiento y es frecuente la asociacin de neumotrax, hemotrax y
fracturas costales mltiples.
Las manifestaciones clnicas suelen ser:
Disnea ms o menos manifiesta segn la gravedad Hipoxemia en la
gasometra La auscultacin puede ser normal o revelar crepitantes
inspiratorias
La radiografa simple de trax, inicialmente puede mostrar imgenes
alveolares pero tambin puede ser normal. Pero, en estos casos, habitualmente
a las 24-48 horas suele aparecer un patrn alveolar condensante localizado o
difuso en los casos graves. La tomografa axial computarizada tiene un algo
rendimiento diagnstico mostrando la intensidad y la amplitud de la contusin
pulmonar
El pronstico es siempre grave y varia con la intensidad de la lesin. Es
frecuente la sobreinfeccin posterior (neumona sobreaadida) que agrava el
pronstico y complica la evolucin. Son signos de mal pronstico:
Disnea intensa inicial
Hipoxemia intensa que requiere altas necesidades de oxgeno
Patrn alveolar difuso
Neumona precoz
El tratamiento requiere realizar oxigenoterapia (mascarilla o gafas nasales),
inicialmente con Fi02 elevadas hasta corregir la hipoxemia. Si no se corrige la
hipoxemia con Fi02 de 0,5 estara indicada la ventilacin mecnica, que podra
probarse la de tipo no invasivo, y si sta no es eficaz, recurrir a la de tipo
invasivo.

CONTUSIN Y ROTURA DIAFRAGMTICA

La rotura traumtica del diafragma se observa especialmente en las heridas

por arma blanca, aunque tambin puede ocurrir en los traumatismos por
accidente de trfico, especialmente de alta velocidad. La rotura de diafragma
debido a contusin ocurre con mucha ms frecuencia en el lado izquierdo (90%
de los casos). Las manifestaciones clnicas ms comunes son las siguientes:
Manifestaciones clnicas de las lesiones diafragmticas.
Sintomatologa Exploracin fsica

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Disnea ms o menos intenso
Dolor epigstrico o subcostal
En la auscultacin suele haber hipofonesis
Posible matidez en la percusin
La radiografa de trax puede mostrar una imagen de ocupacin basal con
elevacin del hemidiafragma correspondiente (figura 13.10) aunque con
frecuencia es difcil de distinguir de otros procesos como son las atelectasias,
derrames pleurales y parlisis del nervio frnico. Las radiografas contrastadas
pueden ayudar mucho en el diagnstico, pero es especialmente til la
utilizacin de la tomografa axial computarizada.

BIBLIOGRAFA DE CONSULTA
HARRISON. Principios de Medicina Interna. Editorial Interamericana. Madrid
1994
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Doyma. Barcelona, 1995
G. WELCH. Pulmn. Editorial Mdica Panamericana. Madrid. 1979.
FISHMAN AP. Tratado de Neumologa. 2 edicin. Volumen III. Ediciones Doyma.
Barcelona, 1991.