Clnica II

Lucena, Mara Laura

Captulo 5: Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
Ca
Fenomenologa del TOC
Dentro del TOC, podemos distinguir dos tipos de sntomas:
- Sntomas primarios: obsesiones y compulsiones
- Sntomas secundarios: ansiedad, depresin, rabia, duda, trastornos del discurso, cambios
perceptuales o perturbaciones sexuales.
Cabe consignar que la ansiedad es un sntoma secundario, a pesar de que al TOC todava se lo ubica
como un Trastorno de ansiedad, siendo la duda uno de los rasgos esenciales de esta patologa.
Y dentro de la sintomatologa del TOC, otros autores distinguen:
Componentes Cognitivos
Emocionales-afectivos
Comportamentales-conductuales
Obsesiones
Ansiedad
Compulsiones motoras
Compulsiones mentales
Depresin
Duda
Inseguridad
Temor
Tanto obsesiones como compulsiones, deben causar un distrs marcado, consumir ms de una hora por
da o interferir en el funcionamiento habitual, ocupacional y social, y no deberse a los efectos
fisiolgicos directos de una medicacin, sustancia o condicin mdica. En algn momento del curso
de la enfermedad el enfermo reconoce que ambos sntomas son excesivos e irracionales.
Las obsesiones
Conjunto de ideas o imgenes que dominan al individuo y lo conflictan, ocupando gran parte de su
tiempo y teniendo caractersticas de pensamiento intrusivo. Habitualmente permanecen guardadas en
secreto por el individuo, sin ser comprendidas por nadie, por considerarlas absurdas o vergonzantes.
Esto ocurre hasta que los sntomas llegan a perturbar de manera ostensible el desempeo diario del
individuo, o cuando son advertidos por las personas allegadas.
Las caractersticas de las Obsesiones son las siguientes:
Pensamiento:
- Intrusivo: Podemos decir que las obsesiones surgen gradual o abruptamente en el individuo;
tienen carcter intrusivo e invasivo.
- Forzado
- Dubitativo: La persona duda permanentemente y esto trae consecuencias importantes sobre su
conducta. La duda, es la queja ms comn y constituye un sntoma nuclear. Ella es
incapacitante, dado que interfiere, endentece o impide al paciente realizar actividades o cumplir
con sus tareas.
- Permanente o reiterativo: El pensamiento es reiterativo y no puede detenerse, y se mantiene
acosando al sujeto por largos perodos.
- Obstinado y sin propsito o intil: el paciente al comienzo quizs pueda justificarlo, pero
pronto se da cuenta de su inutilidad y que no puede desprenderse de l.
1

Dual o ambivalente: La dualidad implica que el paciente cree y descree, al mismo tiempo, de
sus obsesiones. Si se lo interroga acerca de si lo que piensa es razonable o lgico dir que no lo
es, incluso dir que es absurdo aunque seguir creyendo en ello.
- Displacentero o morboso
- Oculto o secreto
El pensamiento cobra a veces un carcter mgico. Los obsesivos se encuentras preocupados
continuamente acerca de la posibilidad de que algo terrible pueda suceder, aunque sta sea
absolutamente remota.
*Tipos fenomenolgicos de Obsesin:
- Contaminacin: a diferencia de los pacientes fbicos, los OCs pueden referir que: estn preocupados
por contagiar o contaminar a sus allegados; que stos enfermen por culpa de aquellos (adems de
enfermarse ellos mismos).
- Agresivas: basadas en el temor o la posibilidad de daar o lastimar a otros o a s mismo.
- Sexuales: los pacientes refieren tener pensamientos o imgenes asociadas con mantener relaciones
sexuales con nios o animales, relaciones incestuosas, conductas aberrantes, convertirse en
homosexuales, etc. Se diferencia de las parafilias, por el hecho de que los OCs pasan la mayor parte de
su tiempo preocupados por sus pensamientos, y los pacientes parafilicos realizan el acto.
- Somticas: se vuelven extremadamente preocupados y obsesionados por diversas funciones
corporales como la frecuencia cardaca, aspectos de su imagen corporal, el temor a desarrollar alguna
enfermedad amenazante para su vida, etc. Se diferencia de los hipocondracos en que los Ocs
presentan adems otras obsesiones y compulsiones.
- Religiosas: parecen estar ligadas a pacientes que han tenido una educacin muy estricta o cdigos
morales rgidos. Sufren la necesidad de confesar pecados inexistentes que suponen haber cometido
con la culpa consiguiente.
- Coleccionismo o acumulacin: raro que se presente. Puede llegar a tales extremos que la casa quede
prcticamente cubierta o abatorrada de objetos. Es difcil encontrar en ella un lugar libre con excepcin
de un pequeo pasaje para desplazarse. Los sntomas suelen ser egosintnicos, lo que nos puede llevar
a pensar que el sndrome forma parte de un trastorno de personalidad anancstica o de un trastorno de
personalidad obsesivo compulsivo (TPOC) y no de un TOC.
- Necesidad de simetra y precisin: Los sntomas se vivencian como egodistnicos; el cuadro clnico
en este caso esta dominado por la obsesin de colocar los objetos de manera simtrica o de tener los
sucesos ordenados, hacer y deshacer ciertas acciones de una manera exacta por ejemplo caminar hacia
adelante y luego hacia atrs de una manera exacta.
- Duda o responsabilidad patolgica: estos pacientes son perfeccionistas y habitualmente han tenido
padres meticulosos o hipercrticos. Usualmente su temor se centra en asegurarse que nada terrible vaya
a suceder.
Esta focalizacin inadecuada de la atencin en las posibles consecuencias negativas, en el proceso de
toma de decisiones y planeamiento motor, constituye el fundamento de la duda patolgica.
Las compulsiones
Las compulsiones o rituales, son actos o pensamientos a los que el sujeto recurre y cumple de una
manera rgida y formal para intentar aliviar sus obsesiones. Cualquiera sea la compulsin, ella suele
realizarse reiteradamente, sin propsito alguno, o para prevenir alguna consecuencia desastrosa
anticipada.
Las compulsiones pueden dividirse en:
2

- Las compulsiones cognitivas: consisten en una urgencia irresistible de llevar a cabo un acto mental o
intrapsquico por ejemplo compulsin de contar, con el propsito de aliviar las obsesiones.
- Las compulsiones motoras, implican una urgencia de llevar a cabo o desempear determinada
secuencia motora.
De acuerdo al tipo de ritual desempeado se puede distinguir: lavadores y limpiadores, verificadores,
repetidores, ordenadores, coleccionistas, ritualistas mentales y obsesivos puros.
Compulsiones de lavado
Consisten en el lavado excesivo o ritualizado de manos, o de todo el cuerpo, la limpieza del hogar.
Puede darse como medida preventiva para evitar el contacto con contaminantes. Desde el punto de
vista simblico se las podra relacionar con actos de purificacin, similares a los ritos religiosos
empleados en los diferentes cultos.
Se distinguen de un comportamiento fbico, porque las compulsiones se realizan para disipar el temor
generado por las obsesiones.
Compulsiones de verificacin
Pueden incluir verificacin de que no se ha daado o que no se vaya a daar a otras personas o a s
mismo, o que nada terrible haya sucedido o vaya a suceder.
Otras compulsiones
Incluyen movimientos como el tocar, saltar, aclararse la garganta, balancearse, realizar movimientos
estereotipados, tics, etc. Tambin puede aparecer compulsiones agresivas como la urgencia de decir
palabras obscenas, automutilacin y tricotilomana.
Compulsiones fisiolgicas: escupir, orinar, defecar, comer, etc.
Compulsiones mentales: preguntar, confesar, contar, etc.
Criterios diagnsticos del TOC segn el DSM IV
* Las obsesiones son pensamientos, impulsos e imgenes recurrentes que son vivenciadas como
inadecuadas o intrusivas, en algn momento de la perturbacin, causando marcada ansiedad o distrs.
No son simplemente preocupaciones excesivas acerca de problemas de la vida real. Por otra parte, a
persona reconoce que son el producto de su propia mente (no impuestas desde afuera como insercin
de pensamientos) e intenta ignorarlos, suprimirlos o neutralizarlos con algn otro pensamiento o
accin.
* Las compulsiones son descriptas como conductas repetitivas (por templo lavarse las manos, ordenar
o verificar) o actos mentales (por ejemplo, rezar, contar, repetir palabras en silencio) que la persona se
ve obligada a desempear en respuesta a una obsesin, o siguiendo reglas que deben ser rgidamente
aplicadas. Las compulsiones, tienen por objeto prevenir o reducir el distrs o algn evento o situacin
amenazantes, aunque no estn conectadas de manera realista con los hechos a los cuales han sido
designadas para neutralizar o prevenir, o son evidentemente excesivas.
* Tanto obsesiones como compulsiones:
- deben causar un distrs marcado
- consumir ms de una hora por da
- o interferir significativamente en el funcionamiento habitual, ocupacional y social
- y no deberse a los efectos fisiolgicos directos de una medicacin, sustancia o condicin mdica
general.
3

- En algn momento del curso de la enfermedad, salvo en el TOC infantil, el enfermo reconoce que
ambos sntomas son excesivos e irracionales.
Similitudes fenomenolgicas
A pesar de las mltiples descripciones sintomticas, la forma subyacente posee las siguientes
caractersticas:
- En casi todos los subgrupos fenomenolgicos, la ansiedad y la duda son los sntomas dominantes.
- Casi todos los pacientes temen que algo terrible pueda sucederles a ellos o a otros, por lo cul sern
responsables.
- En la mayora de los casos, las compulsiones sirven inicialmente para reducir la ansiedad en el corto
plazo, y esta propiedad las lleva a su propio refuerzo y mantenimiento. Ello va en detrimento de sus
posibilidades laborales o sociales debido al excesivo insumo diario de tiempo.
- Aunque las compulsiones alivien la ansiedad en el corto plazo, llevan a una disfuncin o incapacidad
adaptativa, dado que al poco tiempo son seguidas de mayor ansiedad, sentimientos de desesperanza,
duda y depresin secundaria.
Compulsiones y obsesiones que no llegan a ser sntomas clnicos
Los pensamientos obsesivos y ciertas conductas ritualizadas son experimentados por muchas personas
consideradas normales. La diferencia estara en que, no llegaran a perturbar de manera considerable
ninguna de las reas de la vida, ni a ser, por supuesto, tan frecuentes al ocupar slo unos instantes o, a
lo sumo, algunos minutos diarios.
Muchas personas tienen conductas repetidas de verificacin o supersticiones y cumplen con algunos
rituales basados en estas creencias irracionales, sin llegar a ser diagnosticadas como TOC.
Simplemente son portadores de rasgos OCs, debido a que las mismas no les consumen tiempo ni les
producen distrs, ni disfunciones significativas en sus vidas.
La edad de comienzo: adolescencia tarda o adultez temprana.
Comorbilidad
Algunos autores han sugerido un continuum de severidad entre el TOC y ciertas psicosis, denotando
que los delirios del esquizofrnico muchas veces pueden llegar a semejarse a las obsesiones. Sin
embargo, esto parece ser ms la excepcin que la regla.
A diferencia de los esquizofrnicos, los pacientes con TOC no presentan alucionaciones ni un tratosno
formal del pensamiento, reconociendo, habitualmente, que su comportamiento es absurdo e irracional
y por lo tanto, egodistnico.
Tampoco refieren nunca ser dirigidos por fuerzas externas perturbadoras como lo hacen los psicticos.
Diversos autores han destacado la presencia de pensamientos obsesivos y rituales compulsivos en el
curso clnico de otras patologas. Esto se evidencia en la superposicin con otros trastornos de
ansiedad, con la depresin, con algunos trastornos de la personalidad y en especial, con la bulimia
y anorexia nerviosa. Aproximadamente un 70% de los pacientes con TOC, tambin ha experimentado
como mnimo un episodio depresivo.
Los pacientes anorxicos, por ejemplo, se caracterizan por obsesiones especficas relacionadas con su
esquema corporal y con la alimentacin, llevando a cabo rituales con dietas extremas y ejercicios
programados. Los bulmicos por su parte efectan rituales con purgas y laxantes, vmitos o ejercicios
desmedidos, para aliviar temporariamente su culpa y ansiedad.

 TOC y Trastornos de la Personalidad

El Trastorno de personalidad ms frecuente ligado al TOC es el denominado Trastorno de Personalidad
Obsesivo-Compulsivo (TPOC), caracterizado por el perfeccionismo y el exceso de preocupacin por
los detalles.
Se describen 8 caractersticas de las cuales deben presentarse 4 o ms, que son las siguientes:
- Preocupacin excesiva por los detalles, el orden, la organizacin, las reglas o esquemas, que hace
perder el verdadero sentido de determinada tarea.
- Un perfeccionismo exagerado que interfiere con el completar tareas u objetivos.
- Una excesiva devocin por el trabajo y obligaciones en detrimento del ocio y actividades placenteras.
Inflexibilidad y escrupulosidad sobre temas de tica, moral o valores, no debida a factores culturales ni
religiosos especficos.
-Tendencia a acumular o a no descartar objetos intiles, aunque no tengan valor sentimental.
- Rigidez, obstinacin o testarudez.
- Resistencia a delegar tareas a otros, a menos que las hagan exactamente como ellos quieren.
- Tendencia al ahorro (tacaera).
La confusin diagnstica puede disiparse si uno tiene presente cules son los sntomas primarios o
fundamentales del TOC: las obsesiones y compulsiones, ambas egodistnicas. Mientras que los rasgos
de personalidad anancstica o TPOC son egosintnicos y raramente producen resistencia en el
paciente.
Diagnstico diferencial del TOC
En el contexto de muchos otros trastornos mentales pueden presentarse pensamientos recurrentes o
intrusivos, impulsos, imgenes o conductas similares al TOC. El diagnstico de TOC no se har si el
contenido de los pensamientos o actividades se encuentra restringido a la temtica del otro trastorno
mental. Por ejemplo:
- Preocupacin por la apariencia e imagen corporal en el trastorno dismrfico corporal.
- Preocupacin por una situacin u objeto temido, en la fobia social o en las fobias especficas.
- Compulsin por arrancarse los pelos en la tricotilomana.
- Depresin: es comn la presencia de rumiaciones persistentes referidas a circunstancias
displacenteras potenciales. No hay que considerar que las mismas son obsesiones sino parte de un
sistema cognitivo congruente con el humor depresivo. Ej: una mujer depresiva que piensa en forma
reiterada que su vida no vale la pena no debe considerarse que tiene obsesiones sino rumiaciones
depresivas.
- Trastornos asociados a la ansiedad TAG/ Fobia especfica:
En el TAG las preocupaciones excesivas se diferencian de las obsesiones del TOC por el hecho de que
la persona la vivencia como concernientes a circunstancias de la vida real. Ej.: una preocupacin
excesiva acerca de perder un trabajo constituye una preocupacin no una obsesin. Las obsesiones no
necesariamente incluyen problemas de la vida real, y son experimentadas como inadecuadas, intrusivas
y productoras de distrs.
- Hipocondriasis o trastorno hipocondraco: temor a estar padeciendo alguna enfermedad, sobre la base
de una mala interpretacin de sensaciones o sntomas corporales.
Si las anteriores preocupaciones se acompaan de rituales como excesivo lavado de manos o
verificaciones acerca de la enfermedad, podr hacerse un diagnstico adicional de TOC.
Si la preocupacin de contraer una enfermedad, es mayor que la de tenerla y no hay rituales
acompaantes, ser mas adecuado un diagnstico de fobia especifica a las enfermedades.
5

- Los tics y los movimientos estereotipados deben ser distinguidos de las compulsiones.
Un tic en un movimiento o vocalizacin rpido, repentino, recurrente, no rtmico y estereotipado .Los
movimientos estereotipados comprenden conductas ms complejas, como morderse balancearse o rotar
el cuerpo o la cabeza y otras actividades no funcionales.
Tanto los tics como los movimientos estereotipados son menos complejos y no van destinados a
neutralizar una obsesin.
- Psicosis: la autoconciencia o habilidad de los individuos con TOC para reconocer que sus sntomas
primarios son excesivos o primarios e irracionales, varia desde un reconocimiento total hasta aquellos
casos donde el test o prueba de realidad se halla perdida.
Las obsesiones pueden llegar a tener proporciones delirantes, como sentir que han sido los causantes
de una catstrofe, por solo haberlo pensado. En estos casos con caractersticas psicticas se
recomienda efectuar un diagnstico adicional de trastorno delirante o de trastorno Psictico no
especificado, reservando la denominacin de TOC con pobre insight, para los casos ubicados en el
lmite entre la obsesin y el delirio. Ej: un paciente que pasa gran parte del da con un preocupacin
referida a la contaminacin ambiental urbana, tiene una base cierta para sostenerla, por el hecho de
vivir en un rea altamente contaminada.
- Sndrome de Asperger: se caracteriza por disfunciones cualitativas en la interaccin social, con
problemas en la empata o reciprocidad emocional. Se diferencia del TOC en que presenta un patrn
mas restringido y repetitivo de comportamiento, interesen y actividades anormales, con una adherencia
aparentemente inflexible a rutinas especificas o rituales carente de funcionalidad.
- TPOC: es una entidad distinta del TOC caracterizada por un patrn persistente de preocupaciones por
el orden, el perfeccionismo y el control, aunque no hay obsesiones ni compulsiones (que son los
sintomas primarios del TOC).
- Las parafilias, el juego patolgico, el abuso de sustancias, no deben ser consideradas como
compulsiones. El individuo habitualmente obtiene placer en ellas. Solo se resistir a llevarlas a cabo si
teme por consecuencias negativas o por sanciones directas.
Un diagnstico adicional de TOC, podr hacerse en comorbilidad con cualquiera de los cuadros
anteriores, si se detectan obsesiones o compulsiones, cuyo contenido no est relacionado y vaya ms
all de las preocupaciones habituales del trastorno en particular diagnosticado.
La enfermedad suele ser subdiagnosticada porque el enfermo tiende a ocultar sus sntomas y no los
revela, a menos que sea indagado cuidadosamente. Si consulta lo hace por su ansiedad, su depresin o
lo que considera una fobia.
Terapia cognitiva-conductual
El foco principal de esta terapia esta orientada hacia el hacer o dejar de hacer ciertos actos.
Es una terapia orientada hacia la accin, prestando mucho menos nfasis a la comprensin y la
autoconciencia o insight de los propios comportamientos.
El tratamiento comportamental se basa en el aprender mediante el hacer, o aprendizaje por experiencia
por ello se denomina experiencial o vivencial.
En el caso del TOC , esta terapia ayuda a los pacientes a aprender a dominar la ansiedad emergente de
las obsesiones, y a reducir o eliminar los rituales o compulsiones. Si bien la misma requiere de
adaptaciones para las necesidades de cada paciente, comprende un programas estructurado y
progresivo de tcnicas que ensean al paciente a emplearlas cuando se le presentan las obsesiones y
compulsiones.
6

 Procesamiento de la informacin
Se ha sugerido que los pacientes obsesivos compulsivos presentan disfunciones cognitivas en 4 reas:
-presentar dudas e indecisiones
-sobreestimar la probabilidad de un dao o peligro
-tener creencias irracionales asociadas a este dao
-presentar disfunciones en la organizacin e integracin de la experiencia.
Perspectivas tericas
Teora del Aprendizaje y modelos comportamentales
Este modelo sugiere que las conductas obsesivas-compulsivas, han sido aprendidas mediante un
proceso de condicionamiento.
Esta teora establece que un suceso neutral puede verse asociado a un temor o una preocupacin si es
apareado con algo que provoque miedo, ansiedad o incomodidad. Entonces el temor se generaliza de
tal manera que tanto los objetos como los pensamientos e imagenes producen estas sensaciones
displacenteras.
El individuo se va involucrando en comportamientos tendientes a reducir la ansiedad y como esto le
resulta exitoso, repite conducta cada vez que la vivencia desagradable reaparece.
Se observa un sbito incremento de los sentimientos negativos con la exposicin al estmulo ansigeno
y luego del desempeo del ritual, una disminucin dramtica e inmediata de los mismos. Aunque el
alivio de la ansiedad puede ser muy breve, el individuo rpidamente aprende que sus obsesiones e
incomodidad pueden ser aliviadas nuevamente, efectuando el ritual. Cuando ms ansioso o dubitativo
se sienta, ms compulsivo se volver. Esto se va empeorando luego, por la inhabilidad para
concentrarse, hasta el grado de dudar si el ritual compulsivo esta siendo desempeado adecuadamente.
Modelo cognitivo-comportamental
Segn este modelo, una evaluacin poco o nada realista de la amenaza percibida es lo caracterstico
del TOC, presentando los pacientes una tendencia a sobreestimar la probabilidad de un evento o salida
desfavorable a la situacin en la que se encuentran.
Tcnicas comportamentales
Exposicin y prevencin de la respuesta ritualizada
La exposicin consiste en que el paciente entre en contacto con los objetos y situaciones temidas.
La exposicin se realiza para aquellos pensamientos, objetos o situaciones que incrementan la
ansiedad, o sea las obsesiones. Va disminuyendo as la ansiedad, dudas, preocupaciones y obsesiones.
La prevencin de respuesta significa no llevar a cabo el ritual que habitualmente realiza para aliviar su
ansiedad. Se la denomina tambin prevencin de respuesta ritualizada.
La prevencin de la respuesta ritualizada se utiliza para los comportamientos (rituales) o pensamientos
(rituales mentales) a los que el paciente recurre para disminuir su ansiedad. La prevencin de la
respuesta, se utiliza como complemento, como una manera de prolongar la exposicin.
La prevencin significa que el paciente, con la ayuda del terapeuta, voluntariamente, no realiza el
ritual, de esta manrea va a ir eliminando rituales compulsivos.
El requisito bsico para el xito del tratamiento es la motivacin.
La mayora de los pacientes con TOC tienen un sndrome completo, es decir, obsesiones y
compulsiones. La aplicacin de la exposicin y la prevencin de respuesta es mucho ms simple para
estos pacientes tpicos que muestran claros pensamientos obsesivos productores de ansiedad y rituales
7

o compulsiones que tienden a reducir la ansiedad. Los pacientes que presenta rumiaciones obsesivas,
sin compulsiones evidentes, son mucho ms difciles de tratar.
Psicoeducacin y TOC
Muchas personas desconocen aspectos relacionados con su problema. Los formatos estructurados de
terapia grupal suelen ser de mucha utilidad. En ellos se brinda informacin y ejercicios para
instrumentar los recursos bsicos de afrontamiento, lo que les permite mejorar su autoestima o sentido
de vala y les brinda una actitud de autoeficacia.
La transmisin de los conceptos debe ser en un lenguaje simple y adecuado al nivel sociocultural de
los pacientes. Diversos recursos didcticos como diapositivas, videos o Films ilustrativos y
dramatizaciones son de mucha utilidad.
Es muy importante brindar al paciente con TOC y a su familia una explicacin sobre la enfermedad.
Compromiso del cnyuge y de la familia en la terapia
Los cnyuges y la familia frecuentemente se ven envueltos en los rituales obsesivo compulsivos de los
pacientes, y se observan problemas maritales. Terapia de pareja o compromiso de cnyuge podra
tener efectos beneficiosos.
Tcnicas de autoayuda
No se trata de que el paciente practique a todas, tan solo debe leer cuidadosamente cada una de ellas y
elegir la que le gustara intentar.
1. Posponer el ritual: postergar el ritual por un tiempo, asignndole un momento especfico posterior.
Al principio, un minuto ser lo mximo que pueda tolerarse, sin embargo, a medida que se vaya
practicando llegar a hacerlo medio da sin problemas.
Es muy importante por dos aspectos:
- le permitir al paciente tolerar perodos mas largos de angustia, en vez de reducir los mismos por
medio del ritual
- cada posposicin exitosa le significara que puede retomar paulatinamente su sentido de autocontrol.
2. Enlentecer el ritual: implica pensar y actuar en cmara lenta durante el mismo, as se disminuyen las
presiones, las tensiones y el enojo, con lo que el ritual pierde poder y compulsividad.
3. Cambiar algunos aspectos del ritualizar: al cambiar aspectos importantes del patrn ritualstico, es
probable que rompa la magia poderosa que los rituales tengan para l, y ver que el ritual modificado
puede llegar a brindarle un alivio temporario similar al original. Con ello comenzara a introducir cierta
flexibilidad o alternativa a las secuencias rgidas anteriores.
4. Agregar alguna consecuencia distinta cada vez que se ritualice: cada vez que se realice el ritual
deber desempearse alguna tarea adicional, totalmente desvinculada a la tarea compulsiva, o hacer
algo que requiera interrumpir sus rutinas habituales. Hacer algo que implique una carga por ejemplo
hacer ejercicios, dar una caminata. Las consecuencias deben incluir algn castigo e implicarle tiempo y
esfuerzo.
5. Elegir no ritualizar: este es el paso ms difcil y es equivalente a la mencionada prevencin de la
respuesta ritualizada. Suele dejarse como ltimo paso, pues es la opcin que la persona deber elegir a
medida que vaya adquiriendo el control sobre los rituales. Se entiende que las personas han ensayado
previamente las 4 tcnicas sealadas a los efectos de encarar con menor ansiedad la presente tcnica.
Requiere un gran compromiso por parte de la persona.