Estudo comparativo entre duas tcnicas de artrocentese

Comparative study of two artrocenthesis techniques

Recebido em 19/03/2008
Aprovado em 22/05/2008

Natascha DieterI
Mauricio Roth VolkweisI
Joo Carlos Birnfeld WagnerI
Stephania GaleazziI

RESUMO
O objetivo deste trabalho comparar o transoperatrio de duas tcnicas de artrocentese, uma realizada
pela palpao direta das estruturas anatmicas, e outra realizada atravs de medidas pr-estabelecidas,
verificando-se qual mais precisa em sua execuo, considerando o fluxo de soro e o acmulo indesejado
de lquido nos planos teciduais. Foram avaliados 22 pacientes diagnosticados clinicamente como portadores
de patologia intra-articular unilateral. Estes foram divididos aleatoriamente, em dois grupos, e cada grupo,
submetido a uma das tcnicas. Os pacientes foram analisados no transoperatrio e em 14 dias aps o procedimento, considerando tambm a abertura bucal e o alvio da dor. A tcnica da palpao direta obteve
os melhores resultados, com o melhor fluxo de soro (p = 0,0002), e o menor acmulo nos planos teciduais
(p = 0,2), em relao tcnica das medidas pr-estabelecidas. Referente abertura bucal e diminuio da
dor, no houve diferena significativa entre as tcnicas, sendo considerada benfica em ambos os grupos.
A artrocentese provou ser efetiva no tratamento das desordens temporomandibulares, independente da
tcnica utilizada. A tcnica da palpao direta demonstrou superioridade, com maior eficincia e maior
facilidade de execuo transoperatria.
Descritores: Articulao Temporomandibular. Transtornos da Articulao Temperomandibular/cirurgia.
Procedimentos Cirrgicos Bucais.
ABSTRACT
The aim of this study was to compare the perioperative evolution of two different arthrocentesis techniques,
one performed by direct palpation of the anatomical structures and the other by preestablished measurements. It was verified which of the techniques is the more accurate in respect of the serum flow established
and the undesired accumulation of fluid through the tissue planes. Twenty-two patients with ages ranging
from 23 to 52 years were analyzed. They were clinically diagnosed as having unilateral intra-articular temporomandibular joint pathology (TMJ pathology). The patients were randomly divided into two groups, each
of them being submitted to a different arthrocentesis technique. The subjects were analyzed perioperatively
and at 14 days after surgery, mouth opening and relief of pain being verified. The direct palpation technique
achieved the best results, with a better serum flow (p=0.0002) and smaller accumulation of fluid through
the tissue planes (p=0.2). There was no significant difference between the techniques relating to mouth
opening or relief of pain. Arthocentesis proved to be effective in the treatment of TMJ disorders, regardless
of the technique used. The direct palpation technique proved to be superior, showing a greater efficiency
and ease of execution.
Keywords: Temporomandibular Joint. Temperomandibular Joint Disorders/surgery. Oral Surgical Procedures.
I

Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre.

ISSN 1679-5458 (verso impressa)

ISSN 1808-5210 (verso online)

Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe

v.8, n.4, p. 51 - 60, out./dez. 2008

Dieter et al.

INTRODUO

ca no compartimento articular superior, cujo sucesso

O termo desordem temporomandibular

no est diretamente relacionado ao reposicionameto

(DTM) refere-se a vrias condies msculo-esque-

do disco. A artrocentese capaz de remover adeses

lticas que afetam a articulao temporomandibular

no interior da ATM e remover mediadores qumicos

(ATM), os msculos mastigatrios ou ambos. O termo

inflamatrios envolvidos na dor crnica. O alvio da dor

DTM empregado de uma maneira generalizada,

articular responsvel pela melhora tanto na abertura

evitando um diagnstico diferencial definido . Essa

bucal quanto na disfuno3.

desordem acomete aproximadamente 10 % da po-

pulao, com predisposio para mulheres jovens.

um nmero considervel de variveis, tanto do

A etiopatogenia dessa condio permanece obscura,

procedimento em si quanto do uso ou no de

com fatores mecnicos, funcionais, comportamentais

substncias2,4,8-12.

e qumicos atuando como variveis2.

As desordens articulares causam dor, rudo

transoperatrio de duas tcnicas de artrocentese,

ou crepitao, desvio mandibular e limitao de

que se diferenciam pelo local de posicionamento das

abertura bucal3.

agulhas, analisando qual dessas apresenta maior

Tem sido sugerido que a classificao, diag-

facilidade na localizao do espao articular superior

nstico e tratamento da dor articular e disfuno pos-

e, conseqentemente, um fluxo ideal da soluo no

sam ser baseados na posio e forma do disco, mas

interior da articulao.

Essa tcnica relatada na literatura com

O objetivo deste trabalho comparar o

a questo deste deslocamento atuar como causa,

resultado ou um fator acompanhante na disfuno,

PACIENTES E MTODOS

ainda permanece em debate. Estudos artroscpicos

tm confirmado o conceito de que o processo in-

zembro de 2007, envolvendo 22 pacientes (15 mu-

flamatrio da sinvia, cpsula ou tecido retrodiscal

lheres e 7 homens) com desordens intracapsulares,

so causas coadjuvantes da dor relacionada ATM.

como capsulite, sinovite, luxao anterior redutvel,

Assim, concentraes substanciais de mediadores in-

luxao anterior irredutvel e doenas degenerativas

flamatrios da dor so encontradas no fluido sinovial

que atingem a ATM (no especificadas por exames

de pacientes com disfuno articular .

de imagem). A idade desses pacientes oscilou entre

Para o tratamento das desordens intra-

23 e 58 anos (mdia de 38,2 9,2 anos). Os critrios

articulares, a terapia conservadora (uso de medica-

de incluso usados foram: limitao de abertura bucal

mentos, dispositivo interoclusal e dieta branda) deve

(menor que 35 mm) e/ou dor severa na articulao

ser tentada previamente a qualquer procedimento

afetada, a que os pacientes j houvessem sido sub-

cirrgico e, quando esta falha, a primeira escolha

metidos a tratamento conservador sem sucesso.

a artrocentese .

A artrocentese aparece como a primeira linha

cuidadosamente redigidos pelo examinador em pron-

de interveno cirrgica, por ser um procedimento

turios, com histrico e exame fsico, realizados no

pouco invasivo, simples, rpido, eficiente, de baixo

primeiro atendimento. A finalidade foi identificar os

custo, baixa morbidade e que pode ser realizado sob

sinais e sintomas pr-operatrios e compar-los em

anestesia local

14 dias aps a artrocentese.

4,5

. Foi originalmente definida como

1,6,7

Este estudo foi realizado entre maio e de-

Os dados dos pacientes envolvidos foram

uma drenagem do fluido articular e injeo de medica-

o . Esse termo tem, desde ento, se estendido para

atravs das escalas visual e analgica (VAS variando

incluso de lavagem e lise no artroscpica1, ao fsi-

de 0 a 10) e a abertura bucal foi medida em milme-

52

O nvel de dor foi determinado pelo paciente

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Dieter et al.

tros, com paqumetro, atravs da distncia entre as

incisais dos incisivos centrais inferiores e superiores,
quando dentados, e entre rebordo superior e inferior,
quando edntulos, durante o exame fsico.

Como critrios de excluso desta pesqui-

sa, esto o histrico de cirurgia articular prvia, a

presena de patologia muscular no associada
patologia articular e o no comparecimento para o
acompanhamento ps-operatrio.

Todos os pacientes foram esclarecidos sobre

a importncia e metodologia desta pesquisa, con-

Figura 1 Mtodo de localizao anatmica para o

posicionamento das agulhas.

cordando em participar, mediante o preenchimento

de um termo de consentimento livre e esclarecido,

previamente aprovado pelo Comit de tica em Pes-

tivos de abertura e fechamento bucal, foram localiza-

quisa, sob o protocolo nmero 1560/07.

das a fossa e eminncia articular do osso temporal,

Os pacientes foram sucessiva e aleatoriamente

reproduzidas com azul de metileno e palito na pele

distribudos entre os dois grupos da pesquisa, caracte-

do paciente, enquanto este permaneceu de boca

rizando um estudo clnico, comparativo, randomizado.

aberta. Na posio de boca fechada, desenhou-se o

O local de insero das agulhas o que diferencia os

cndilo mandibular. Os dois pontos para introduo

grupos. Os procedimentos foram realizados por dife-

das agulhas tambm foram reproduzidos com azul de

rentes cirurgies com o mesmo grau de treinamento

metileno na pele, sendo estes localizados na poro

para a realizao de ambas as tcnicas, ou seja, as

mais superior do cndilo, referente ao compartimento

duas tcnicas cirrgicas foram empregadas por todos

articular superior e distantes um do outro, aproxima-

os profissionais envolvidos no estudo.

damente 3 a 4 milmetros.

Durante o procedimento, foi analisado o

Mediante a execuo de movimentos repeti-

Um abridor de boca foi ocludo pelo paciente

fluxo de soro no interior da articulao e a presena

para que se fizesse a introduo das agulhas (18 G)

ou no de distenso tecidual da regio pr-auricular.

nos pontos marcados, at a penetrao no compar-

Esses dados foram registrados para este estudo.

timento articular superior, com os bisis voltados

Referente s tcnicas cirrgicas, primeira-

um para o outro. Primeiramente, foi introduzida a

mente, em todos os pacientes, foi realizada antis-

mais posterior (mais prxima do tragus), na qual foi

sepsia da pele da regio pr-auricular e orelha com

adaptado um extensor de soro de 60 cm e, neste,

soluo de clorexidine aquosa a 0,2 %, isolamento

uma seringa de 20 ml para introduo da soluo fi-

da regio com micropore estril, aposio de cam-

siolgica. Foram introduzidos 3 ml de soluo de soro

pos estreis e anestesia do nervo aurculo-temporal

fisiolgico, 0,9 % para distenso do espao articular.

com cloridrato de lidocana a 2% com norepinefrina

Uma segunda agulha foi, ento, introduzida no com-

1:50.000, de um a dois tubetes (1,8 ml cada).

partimento distendido, na marcao mais anterior,

Mtodo de artrocentese do grupo I: locali-

de forma que a soluo pudesse fluir livremente do

zao anatmica das estruturas da ATM, mediante

compartimento superior distendido, sendo o lquido

palpao, exclusivamente, descrita como Tcnica da

drenado, realizando, assim, a lavagem articular. O

Palpao Direta (Figura 1).

volume de soro utilizado foi de 100 ml, totalizando

cinco seringas por paciente.

53

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Dieter et al.

Mtodo de artrocentese do grupo II: localizao

distenso tecidual;

das estruturas articulares atravs de medidas pr-

Grau 2: Fluiu e houve moderada distenso

estabelecidas, descrita pelos autores

tecidual;

1,6

(Figura 2).

Grau 3: Fluiu e houve pouca distenso tecidual;

Grau 4: Fluiu e no houve distenso tecidual;

Tambm foi avaliada a presena ou ausncia

de distenso tecidual indesejada:

0 no houve distenso / 1 houve distenso

Os pacientes retornaram ao ambulatrio, aps

sete dias para evoluo e, posteriormente, em 14 dias

para comparao dos dados pr e ps-artrocentese,
Figura 2 Mtodo de localizao por medidas prestabelecidas para o posicionamento das agulhas.

considerando a abertura bucal e a intensidade de dor.

Os resultados foram submetidos anlise

estatstica atravs do teste t-Student, considerando

A marcao dos dois pontos para insero

os dados significativos quando p < 0,05.

das agulhas foi feita com azul de metileno e palito

na pele. Primeiro, foi traada uma linha reta que vai

RESULTADOS

da poro mdia do tragus da orelha at o canto

lateral do olho; o primeiro ponto, mais posterior, foi

em 22 pacientes distintos, sendo 11 pacientes em

feito distante 10 mm do tragus e 2 mm inferior

cada grupo (tcnica I e II), com acompanhamento

linha. Uma segunda marcao foi determinada a 20

de duas semanas.

mm do tragus e a 10 mm abaixo daquela linha. A

partir desse ponto, segue-se a tcnica exatamente

res e 3 homens) em relao tcnica II (11 pacientes,

da mesma maneira da tcnica anterior.

7 mulheres e 4 homens), a primeira tcnica obteve

Aps a aplicao de um dos mtodos de

resultado significativamente melhor no transoperat-

artrocentese, foi prescrito para todos os pacientes

rio, como a maior facilidade de obteno do fluxo de

medicamento antiinflamatrio no-esteride (Ace-

soro (p = 0,0002), com mdia de fluxo grau 3,55 e

clofenaco 100 mg, de 12/12 horas, via oral) por seis

desvio padro de 0,69; tambm se observou uma

dias, analgsico, quando necessrio (dipirona sdica,

menor distenso tecidual (p=0,02), com mdia de

500 mg, de 6/6 horas, via oral), e dieta branda pelo

0,45 e desvio-padro de 0,52.

perodo de 3 semanas.

A comparao entre as duas tcnicas de

com desvio padro de 1,08 e distenso tecidual

artrocentese foi realizada no transoperatrio, sem-

mdia 0,91 com desvio padro de 0,31; esses

pre pelo mesmo profissional. Durante a lavagem do

dados podem ser verificados nas tabelas 1 e 2.

Vinte e duas articulaes foram avaliadas

Analisando a tcnica I (11 pacientes, 8 mulhe-

J a tcnica II teve mdia de fluxo grau 1,82

compartimento superior da articulao, observou-se

a facilidade de obteno de um fluxo contnuo de
soro, a partir da variao do posicionamento das

Tabela 1 - Relao do fluxo de soro fisiolgico com

a tcnica de artrocentese utilizada
Fluxo

agulhas, mediante seguintes critrios: fluxo de soro

X distenso da pele:
Fluxo:
Grau 1: No fluiu/ fluiu pouco soro e houve

54

1
2
3
4
Total

Tcnica I

Tcnica II

casos

casos

0
1
3
7
11

6
2
2
1
11

Porcentagem Total (%)

Tcnica I
Tcnica II
(%)
(%)
0
55
9
18
27
18
64
9
100
100

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Dieter et al.
Tabela 2 - Relao do fluxo de soro fisiolgico com
a tcnica de artrocentese utilizada
Distenso

Tcnica I

Tcnica II

casos

casos

6
5
11

1
10
11

0
1
Total

Porcentagem Total
(%)
Tcnica I
Tcnica II
(%)
(%)
54,5
9
45,5
91
100
100

rena de abertura bucal/tcnica, diferena de dor/

tcnica) no foram significativos estatisticamente (p
> 0,05).

As Tabelas 3 e 4 demonstram os fatores re-

levantes avaliados nos 22 pacientes desta pesquisa.

Verificou-se a melhora na abertura bucal em 86,34

Estes resultados demonstram que a tcnica

I mais facilmente executvel e mais precisa que a

% dos casos e alvio da sintomatologia dolorosa em

95,46 % destes, independente da tcnica utilizada.

tcnica II. Os demais resultados deste estudo (difeTabela 3 - Relao dos pacientes submetidos tcnica I com as variveis estudadas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Fluxo

Distenso

4
4
4
4
2
3
3
4
4
4
3

0
0
0
0
1
1
1
0
0
1
1

Abertura bucal
Pr-operatria
22
42
30
42
55
29
39
33
24
37
31

Abertura bucal
Ps-operatria
29
42
36
46
55
40
46
40
32
42
35

Dor Pr-operatria

Dor Ps-operatria

3
6
5
7
7
9
10
5
9
8
5

1
6
0
2
5
4
1
2
7
0
2

Tabela 4. Relao dos pacientes submetidos tcnica II com as variveis estudadas

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Fluxo

Distenso

1
2
4
2
1
1
3
1
3
1
1

1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1

Abertura bucal
Pr-operatria
24
40
35
35
50
58
28
44
34
16
37

Na Tabela 3, pode-se verificar que os pa-

Abertura bucal
Ps-operatria
27
46
42
42
42
69
41
46
38
20
40

Dor Pr-operatria

Dor Ps-operatria

9
8
8
4
6
10
9
10
5
10
8

8
0
5
0
2
8
0
8
2
8
3

DISCUSSO

cientes 2 e 5 no apresentaram melhora na abertura

bucal, em duas semanas, e o paciente 2 no teve

geral, uma modificao do mtodo tradicional de

reduo do quadro doloroso, enquanto na Tabela 4,

lavagem artroscpica. Essa evoluo trouxe resulta-

o paciente 16 teve reduo de abertura bucal de 8

dos impressionantes, uma tcnica menos invasiva

milmetros, mas, alvio da dor.

com resultados semelhantes13. Este tratamento

Os 19 pacientes que relataram alvio dos

utilizado, quando o paciente refratrio a tratamen-

sinais e sintomas demonstraram desconforto ao for-

tos conservadores, como o dispositivo inter-oclusal,

ar a abertura bucal. Nenhum paciente teve alguma

a fisioterapia e a terapia medicamentosa14.

complicao local ou sistmica prolongada relacio-

nada artrocentese.

da tcnica I em relao tcnica II, sendo que esta

ltima utiliza o mesmo posicionamento das agulhas

Esses resultados foram obtidos em um ps-

operatrio de 14 dias.

A artrocentese da ATM, de uma maneira

O presente estudo demonstrou superioridade

de uma artroscopia da ATM.

No foram encontrados outros estudos,

comparando as duas tcnicas, portanto se acredita

que a escolha entre uma e outra tcnica deva-se

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Dieter et al.

exclusivamente opo pessoal do cirurgio ao invs

carregar a articulao, exerccios para encorajar a

de alguma evidncia cientfica.

movimentao mandibular imediatamente aps o

Laskin15 relatou que o posicionamento da

procedimento e terapia medicamentosa por 6 dias,

agulha posterior (mais prxima ao tragus) geral-

para alvio da sintomatologia (agravada pela agresso

mente de fcil execuo, enquanto que o posiciona-

do procedimento) foram utilizados neste estudo. No

mento da agulha anterior mais trabalhoso, sendo

retorno dos pacientes em 14 dias, j era constatada

necessrio seu reposicionamento na maioria das

melhora tanto na sintomatologia dolorosa quanto na

vezes, mesmo possuindo o recurso da visualizao

movimentao mandibular.

pelo artroscpio. Baseado nisso, Laskin passou a

introduzir a agulha anterior 3 a 4 mm frente da

patologia articular tem efeito oposto capacidade de

posterior, sem respeitar as medidas da tcnica. Com

reabilitao e especialmente notvel nos pacientes

isso, ele obteve o mesmo propsito de uma maneira

com mais de 40 anos de idade19, a pesar de no

muito mais fcil.

constatado neste estudo. A desordem articular cr-

As variaes da tcnica so inmeras, e o

nica, entre 6 meses e dois anos, tem menor sucesso

cirurgio normalmente se vale da prpria experincia

aps a artrocentese, quando comparado aos casos

para adequar o tratamento15.

de patologia recente, com menos de seis meses de

O mecanismo exato de funcionamento da

evoluo, em relao dor7. Baseado nesta consta-

artrocentese at hoje difcil de descrever. A mdia

tao, possvel informar um melhor prognstico

de sucesso de 83,2 % 5, sendo um procedimento

aos pacientes.

eficiente, com baixa morbidade

5,8-10

e variada taxa de

A durao da sintomatologia causada pela

O uso de presso ou no no interior da arti-

sucesso16,17, que promove reduo da dor, melhora

culao durante a lavagem desta controverso. A efi-

dos movimentos mandibulares e aumento da aber-

cincia da artrocentese com pouca presso, utilizando

tura bucal5.

a tcnica da Nitzan9 relatada freqentemente. Yura11

Estudos artroscpicos tm confirmado a pre-

relata que seus resultados indicam que, quando sob

sena de processo inflamatrio da sinvia, cpsula e

presso, a lavagem articular pode remover melhor as

tecido retrodiscal como principais mecanismos para

adeses de disco por alargar mais o compartimento

ocorrncia de dor articular. A artrocentese promove

superior, melhorando os movimentos mandibulares

a lavagem e remoo de produtos inflamatrios e

e a abertura bucal no ps-operatrio imediato. J,

tecido em degradao assim como o incentivo para

com pouca presso, no obteve sucesso nos casos

a produo de um lquido sinovial saudvel7,18.

de adeso severa. A melhora de 86,34 % no grau

de abertura bucal foi obtida no presente estudo, cuja

A melhora da sintomatologia e o reestabe-

lecimento da funo so resultado de uma soma de

artrocentese foi realizada com pouca presso.

fatores, no s da artrocentese mas tambm dos

cuidados ps-operatrios, que tambm variam de

outro fator bastante controverso, variando de 50

acordo com o profissional. A fisioterapia utilizada

a 500 ml, sendo que a tcnica original preconizada

para aprimorar os movimentos mandibulares, atuan-

por Nitzan9 utiliza de 50 a 100 ml. Zardeneta et

do principalmente na musculatura; a medicao que

al20. relatam que a artrocentese um procedimento

utilizada para alvio da sintomatologia dolorosa; o

volume dependente e que 100 ml de perfuso so

uso de placa articular, bastante controverso, a terapia

suficientes para uma lavagem teraputica. Segundo

1,25,9

psicolgica e a dieta branda

Kaneyama18, so necessrios 200 ml de soro para

Dieta branda por 14 dias para no sobre-

diminuir significativamente a concentrao de pro-

56

O volume ideal para lavagem da articulao

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Dieter et al.

tenas no interior da articulao e de 50 ml para a

tecidos adjacentes, maior facilidade de localizao

bradicinina e interleucina-6. J para a remoo total

do espao articular superior e um fluxo constante

destes mediadores qumicos, o volume ideal est en-

de soro no transoperatrio, indicando uma lavagem

tre 300 e 400 ml, mas se sabe que no necessria

eficaz. J a outra tcnica apresentou dificuldade na

a completa remoo desses mediadores para alvio

localizao do espao articular, sendo mais traum-

da dor. preciso obter um limite mximo no volume

tica ao paciente, maior acmulo de soro no interior

de perfuso, para que no ocorra induo iatrognica

dos tecidos adjacentes e conseqentemente maior

no compartimento articular superior com fibrilao

tempo despendido para realizao do procedimento.

da cartilagem articular .

Mesmo com um transoperatrio to diferenciado,

O uso de opiide como a morfina no interior

seus resultados ps-operatrios, como a melhora

da ATM tem efeito prolongado, durando dias a sema-

da abertura bucal e da movimentao mandibular,

nas, evitando a dor ps-operatria causada pela artro-

foram semelhantes.

centese, instituindo uma sensao de melhora desde o

ps-operatrio imediato. Seus efeitos adversos ainda

um detalhe que facilita a aplicao da artrocentese,

no so bem claros21, por isso no foi utilizado.

principalmente para os cirurgies menos experientes.

18

Complicaes causadas pela artrocentese da

A variao do posicionamento das agulhas

Quando se indica a artrocentese no se pode

ATM foram observadas em alguns pacientes no ps-

garantir a cura. As desordens intracapsulares afetam

operatrio imediato, como a paresia do facial, ramos

milhes de pessoas ao redor do mundo e somente

zigomtico e temporal, causada pela anestesia da

quem sofre desta patologia pode compreender sua

regio pr-auricular e solucionado espontaneamente

intensidade. Infelizmente, s vezes, no obtemos o

em poucas horas. Tambm ocorreu o acmulo inde-

resultado esperado com a artrocentese, indicando-se

sejado de soro nos planos teciduais, completamente

a cirurgia aberta.

absorvido pelo organismo em 24 horas.

Outras complicaes esto descritas na

cientfica de qual a melhor tcnica, para facilitar sua

literatura como o hematoma com potencial de

execuo e, com isso, obter melhores resultados para

infeco e a quebra do cateter, quando utilizado

pacientes com desordens articulares.

Este estudo foi realizado para obter evidncia

ao invs das agulhas .

10

Estudos com acompanhamento por um

CONCLUSES

perodo mais prolongado de tempo so necessrios

para avaliar a veracidade dos resultados obtidos

estudo, foi possvel concluir que:

A partir dos resultados obtidos no presente

com relao abertura bucal e reduo da dor ps-

1. Na comparao entre as duas tcnicas de artro-

operatria, pois se sabe que os resultados tendem

centese, a tcnica da palpao direta demonstrou

a melhorar com o tempo . Um acompanhamento

melhor execuo transoperatria devido facili-

de 14 dias muito restrito para resultados definiti-

dade de localizao das estruturas anatmicas

vos, pois, se o paciente seguir adequadamente as

e, conseqentemente, melhor fluxo e menor

recomendaes, sua articulao poder ter ganhos

acmulo de soro;

mais significativos com o passar do tempo, todavia

2. Ambas as tcnicas obtiveram o resultado

fora do escopo deste estudo.

esperado, ou seja, melhora da abertura bucal e

diminuio da sintomatologia dolorosa;

22

Ambas as tcnicas descritas demonstraram

segurana em sua aplicao. A tcnica da palpao

3. A maneira como as variaes da tcnica in-

direta obteve menor acmulo indesejado de soro nos

fluenciam na evoluo dos pacientes deve ser

57

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v.8, n.4, p. 51 - 60, outubro/dezembro 2008

Dieter et al.

analisada em um estudo com acompanhamento

1991; 49: 810-5.

a longo prazo.
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Porto Alegre, RS 90035-030
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