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Mesa redonda:
Ortopedia y Ciruga
peditrica
Ortopedia infantil
Moderadora:
Gloria Orejn de Luna
Pediatra. CS General Ricardos. rea 11. Madrid.
Introduccin
Gloria Orejn de Luna
Pediatra. CS General Ricardos. rea 11. Madrid.
Ortopedia infantil
Javier Albiana Cilveti
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Plagiocefalia occipital
Jos Hinojosa Mena-Bernal
Servicio de Neurociruga Peditrica.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid.
Calendario de operaciones
electivas en nios
Juan A.Tovar Larrucea
Departamento de Ciruga Peditrica.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Textos disponibles en
www.aepap.org
Cmo citar este artculo?
Albiana Cilveti J. Ortopedia infantil. En: AEPap
ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2009. Madrid: Exlibris Ediciones; 2009. p. 15-28.
RESUMEN
Durante el crecimiento y desarrollo juvenil del nio, se pueden presentar
aspectos ortopdicos que susciten la duda de la familia y/o del pediatra,
en cuanto si son variantes de la normalidad o patologa que debe de ser
observada o tratada conservadoramente o quirrgicamente. As, vamos
a enumerar las entidades que a nuestro juicio desencadenan el mayor
nmero de consultas al ortopeda infantil en la prctica diaria.
ALTERACIONES AXIALES
La gran mayora de las consultas en este aspecto corresponden a variantes de la normalidad, que por su intensidad suscitan la preocupacin familiar, pero que el pediatra puede explicar, vigilar y tranquilizar a la familia.
El eje de los miembros inferiores va cambiando desde el lactante hasta
los 7-8 aos de edad, en que queda definido el eje definitivo del adulto.
Debemos recordar que en el adulto, y ms en las mujeres que en los
hombres, existe una valgo fisiolgico femorotibial de 4 a 6. En el lactante
existe un genu varo que se aprecia porque al juntar los tobillos, existe
una distancia entre las rodillas de 2 traveses de dedo (distancia intercondilea). Esta angulacin se exagera en el momento de ponerse de pie
hacia los 10 meses, y en el momento de iniciar la marcha hacia los 13
meses. Esta angulacin se exagera, por tanto, en el primer cumpleaos y
se mantiene hasta los 20-22 meses. Si es simtrico, aparece en este grupo de edad y la distancia entre las rodillas corresponde a los 2 traveses
de dedo, no hay por qu radiografiar ni preocupar a la familia. Pero si la
angulacin es unilateral o asimtrica, o rebasa ese grupo de edad y/o intensidad habr que descartar:
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Raquitismo.
Enfermedad de Blount.
Condrodisplasias, acondroplasia.
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En el pie nos podemos encontrar un metatarso adducto, con un borde externo curvo. Suele estar presente desde el neonato y ser consecuencia de una
malposicin fetal. Ms frecuente en el lado izquierdo,
ya que en las presentaciones ceflicas, las ms frecuentes, el miembro inferior izquierdo est superpuesto al
derecho. La segunda causa es la torsin tibial interna,
que se valora con el ngulo pie-muslo en decbito
prono. Suele ser tambin ms frecuente en el lado izquierdo y puede ser tambin consecuencia de sentarse el nio en el suelo sobre la tibia. La tercera posible
causa es la anteversin femoral. La anteversin femoral se define como el ngulo formado por el plano vertical que pasa por el eje del cuello del fmur con el
plano vertical transcondleo. Debido a la anteversin
femoral, el cuello femoral abandona el plano frontal y
se proyecta hacia delante.
A partir de los 2 aos de edad, comienza una angulacin contraria, el genu valgo en el que se aproximan las
rodillas y se separan los tobillos. Esta angulacin se empieza a producir a los 2 aos y se exagera hasta los 3
aos y medio, en cuyo momento alcanza su mxima intensidad. La distancia entre los tobillos, puede llegar a superar los 9-10 cm. Posteriormente, va disminuyendo y se
reduce por completo a los 7-8 aos. De igual manera si
es bilateral, simtrica, encaja con ese periodo cronolgico
y mantiene esa distancia entre los tobillos no hay por
qu preocuparse. Si no cumple alguno de estos requisitos, habra que considerar:
Raquitismo hipofosfatmico.
Displasia fibrocartilaginosa.
ALTERACIONES TORSIONALES
Dependiendo de la orientacin de los pies al caminar,
puede existir una intratorsin, o si los pies se abren (caminar de tres menos cuarto) una extratorsin. Es un
motivo frecuente de consulta.
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4.
Otra patologa muscular que se empieza a desarrollar en la edad escolar son las distrofias
musculares, como el Duchenne. Estos nios empiezan a mostrar un deterioro progresivo en sus
habilidades motrices, con torpeza y un equino
rgido y establecido, hipertrofia de la masa muscular en los gemelos, etc. La exploracin, y la
analtica (CPK) suele ser diagnstica.
5.
MARCHA DE PUNTILLAS
En el inicio de la marcha puede desarrollarse un patrn de marcha en equino. Para valorar la posible etiopatogenia de este cuadro, es necesario, de nuevo, insistir en la historia del paciente en referencia a sus antecedentes obsttricos, perinatales y desarrollo psicomotor. Una marcha en equino con un retraso en el
volteo, inicio de bipedestacin y, por supuesto, en establecer una marcha autnoma y estable, nos har
pensar en un cuadro neuromuscular. As, las posibles
causas son:
1.
2.
3.
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Pie plano: es una figura clnica que injustificadamente ha suscitado un nmero infinito de consultas y lamentablemente, un nmero considerable de tratamientos innecesarios, ineficaces y
costosos social, familiar y econmicamente. La
huella plantar del nio evoluciona fisiolgicamente desde el inicio de la marcha hasta los 3-4
aos y posteriormente durante la infancia. La
huella plantar fisiolgica de la gran mayora de
los nios es rectangular y plana hasta los 3-4
aos.Varios factores inciden en esta morfologa:
la laxitud, desarrollo motor, genu valgo que tambin es fisiolgico a esta edad, etc. Por tanto un
nio con una huella rectangular, asintomtico y
en estas edades no precisa valoracin ortopdica alguna ni tampoco tratamiento ortsico. A
partir de esta edad, la huella plantar evoluciona
espontnea y progresivamente al ir desarrollando el arco longitudinal medial hasta los 6-7
aos, cuando habitualmente queda establecida
la huella plantar de la adolescencia y vida adulta.
Estos pies, fisiolgicamente planos y flexibles
presentan un test de Jack positivo: el paciente
en bipedestacin presenta una huella plana y
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Por tanto, estos tipos de pies no necesitan vigilancia ni tratamiento, porque representan la evolucin fisiolgica normal de la huella plantar durante la infancia.
Cuando el pie, siendo flexible, presenta una
huella convexa, es decir, el colapso de la articulacin astrgalo-escafoidea en el vrtice del arco longitudinal medial del pie, se colapsa, el pie
presenta una prominencia medial. Este tipo de
pies, insistimos, aun siendo flexibles y con test
de Jack positivo, suelen convertirse en sintomticos, en relacin a la prctica de deportes, bipedestacin prolongada, etc. Habitualmente es en
el inicio de la adolescencia o al final de la edad
juvenil, cuando las molestias de caractersticas
mecnicas empiezan a aparecer. En este tipo de
pies una plantilla que eleve y, sobre todo, soporte el arco longitudinal puede ser beneficiosa.
Aun as, algn pie por su sintomatologa y/o patrn de desgaste exagerado del calzado es candidato a tratamiento quirrgico. En este aspecto, han proliferado excesivamente, y desafortunadamente, el nmero de procedimientos quirrgicos para su solucin.Y decimos desafortunadamente, porque se han operado muchos
pies innecesariamente: pies flexibles, rectangulares en su huella y asintomticos, han sido intervenidos. Alguno de ellos se ha convertido en
sintomticos ulteriormente... Adems, se han
practicado cirugas ablativas de algunas de las
articulaciones del tarso, se han implantado prtesis articulares, etc. que son procedimientos
poco fisiolgicos. El pie plano flexible, con test
de Jack positivo, y sintomtico debe ser intervenido quirrgicamente. El procedimiento recomendable, por no abordar ninguna articulacin,
que no precisa de ninguna prtesis, y cuya evolucin e historia natural cuenta con ms de 5
dcadas, es la osteotoma de alargamiento del
calcneo segn la tcnica de Vincent Mosca.
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3.
Lamentablemente, todava hay centros hospitalarios y universitarios que los manejan as, a pesar
del contraste de los resultados que ya son a largo
plazo del protocolo del Dr. Ponseti de la
Universidad de Iowa. Este protocolo se ha ido extendiendo progresivamente y de forma exponencial por los resultados funcionales, morfolgicos y
a largo plazo: hay pacientes de la quinta y sexta
dcada de la vida que fueron ya tratados as. El
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concomitante. En la exploracin, el miembro inferior suele encontrarse en flexin y rotacin externa. La rotacin
interna suele estar abolida. Si existiera una atrofia del cudriceps, debera investigarse otra posibilidad diagnstica,
as como en cuadros muy floridos de dolor, impotencia
funcional severa y fiebre, la artritis sptica de cadera.
Las radiografas de pelvis y cadera suelen ser normales. Ocasionalmente y dependiendo de la edad, se puede
apreciar un aumento discreto de la interlnea medial articular. La radiografa, fundamentalmente, persigue descartar otros posibles diagnsticos, como el Perthes, granuloma eosinfilo, osteomielitis, osteoma osteoide, etc. La
densidad sea suele ser normal y la prdida de la sombra capsular, no especifico de sinovitis, tambin se observa y est en relacin con la posicin de la cadera en abduccin y rotacin externa.
PATOLOGA DE LA CADERA
Sinovitis de cadera
La sinovitis transitoria de cadera es el cuadro ms comn
de dolor a nivel de la cadera en el nio. El cuadro se caracteriza por una cojera dolorosa de inicio agudo, sin
otras lesiones ni cuadros concomitantes msculoesquelticos. Se ha denominado tambin como cadera irritable, sinovitis txica, coxitis transitoria, coxitis serosa, y coxalgia fugax. Es un cuadro benigno y de corta duracin.
Afecta a nios entre los 3 y 12 aos; con una edad media
de 5 6 aos. En un servicio de urgencias de un hospital
puede llegar a representar el 0,4 al 0,9% de los ingresos,
y la incidencia ser mucho mayor, ya que muchos no precisan ni atencin mdica ni hospitalizacin. Landin describi que la incidencia se puede cifrar en un 3% de la poblacin. La frecuencia de presentacin es mayor en el
otoo que en el invierno. El 95% son unilaterales, ms
afectados los nios que las nias y no hay diferencias en
el lado de presentacin. La etiologa es desconocida. Se
sugiere una etiologa viral, ya que muchos pacientes refieren una infeccin de las vas respiratorias altas, previa o
concomitante. Leibowitz encontr, en relacin con esta
hiptesis, que haba niveles de interfern altos en estos
nios, en relacin con las infecciones virales. Infecciones
respiratorias altas bacterianas, faringitis, otitis media, alteraciones gastrointestinales, han sido tambin relacionadas
con la sinovitis de cadera.
En revisiones radiolgicas, los signos descritos se comprueban que pueden tener escaso valor, y Shih concluye
que la ecografa tiene un valor diagnstico mayor. Esta
puede objetivar el derrame articular y es til antes de
considerar en algn caso la aspiracin del contenido.
La gammagrafa puede ser til en el estudio de nios
que presentan una cojera aislada o como signo predominante. En la sinovitis el patrn gammagrfico es muy variable, pudiendo ser normal, hipercaptando o hipo.
Hasegawa, encontr que el patrn variaba dependiendo
de la duracin de los sntomas: inicialmente capta menos
por la disminucin de la vascularizacin en la fisis, y tras
un mes, la captacin va aumentando por hiperemia.
En los estudios de laboratorio, se aprecia una elevacin de los leucocitos, de la velocidad de sedimentacin
y de la protena C reactiva. Otros valores son normales.
La aspiracin de la articulacin debe realizarse cuando se
sospecha una artritis sptica de cadera. La tincin de
Gram, el nmero de clulas y la concentracin de glucosa, suelen ser determinantes en el 30-50% de los casos.
La clnica se manifiesta por un inicio agudo de una cojera sintomtica, unilateral, y el nio rehsa caminar apoyando ese miembro inferior. En menos de un 5% el cuadro
es bilateral. Las molestias se irradian por la cara anteromedial del muslo y puede llegar hasta la rodilla. Puede estar presente la fiebre si existe una infeccin respiratoria
El diagnstico diferencial va enfocado fundamentalmente hacia la artritis sptica de cadera, que requiere un
tratamiento urgente para evitar una destruccin del f-
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mur proximal y, secundariamente, un cuadro degenerativo de la articulacin. Inicialmente estos cuadros pueden
tener unas manifestaciones similares. La artritis sptica
presenta una limitacin mayor de la movilidad y ms dolor. Pero en nios mayores o en los que han recibido antibiticos por otro cuadro, las manifestaciones clnicas
pueden ser muy similares. Si existe cualquier duda que
no permita diferenciar el origen por la clnica, por la historia y/o por la radiologa, se debe realizar un artrocentesis, bajo control radioscpico o por ecografa. Si la artrocentesis es seca, se debe inyectar contraste, para confirmar que la puncin es intrarticular.
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Madre primigesta
Recin nacido nia
Podlica
Embarazo mltiple
Oligoamnios
Otras deformidades neonatales
Antecedentes familiares
dan reluxar la cadera e incluso no volver a reducirla, al colocar de nuevo el arns. El arns se debe vigilar peridicamente para comprobar la
longitud de las correas en relacin al crecimiento ponderal y en talla del bebe. Las correas anteriores controlan la flexin de la cadera, y las posteriores el grado de adduccin que queremos limitar.
Por tanto, y desde el punto de vista clnico del neonato, la cadera puede encajarse en uno de los siguientes niveles (tabla II).
Tratamiento. Como mencionbamos anteriormente,
lo ideal es intentar diagnosticar, despistar y/o tratar precozmente estas alteraciones. Si as se consiguiera en el
neonato, recomendaramos desde el punto de vista teraputico:
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El seguimiento de la cadera deber prolongarse despus del ao de edad, para comprobar la restauracin y mantenimiento de
un normal desarrollo.
Desde el punto de vista de la exploracin clnica, empiezan a aparecer una serie de signos clnicos de gran
valor:
Enfermedad de Perthes
La enfermedad de Perthes es un proceso que se manifiesta en la epfisis femoral proximal, que se puede incluir
en los procesos denominados osteocondrosis, de etiologa desconocida y de presumible patogenia vascular, en la
que el normal proceso de osificacin encondral epifisaria
se interrumpe por una necrosis epifisaria parcial o total.
Desde el punto de vista radiolgico y como consecuencia de esas progresivas alteraciones anatmicas, se
van alterando la congruencia articular y la osificacin encondral tanto acetabular como femoral.Y as, en el acetbulo el dficit y retraso de osificacin justifica una mayor
oblicuidad del techo que se manifiesta con un valor aumentado del ngulo o ndice acetabular. De igual manera,
la osificacin retrasada del fmur proximal justifica un
menor tamao del ncleo epifisario femoral proximal. La
ausencia de un normal estmulo del fmur en la cavidad
acetabular produce un ensanchamiento del suelo acetabular y un retraso en la aparicin de la U radiolgica.
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La radiogrfia anteroposterior y axial de ambas caderas suele ser suficiente para establecer un diagnstico inequvoco. Se suele apreciar una afectacin unilateral de la
epfisis femoral consistente en una esclerosis epifisaria,
con aplanamiento comparativo en la altura epifisaria en
la proyeccin axial, y en la que algunos casos hay una
fractura subcondral que se extiende del sector anterior
al posterior. En casos evolucionados y con un diagnstico
ms tardo, se pueden apreciar tambin quistes a nivel
metafisario. Excepcionalmente, el Perthes debuta clnicamente, y la radiologa es negativa en las dos proyecciones. Podran interpretarse estos casos como una sinovitis
transitoria de cadera, pero su intensidad, su duracin
exagerada o su facilidad para recidivar precozmente,
obliga al clnico a prolongar su estudio en ms de una radiografa. En estos casos la resonancia nuclear magntica
es la opcin ideal.
La clasificacin del pilar externo, de Herring, se basa en
dividir la epfisis femoral en la radiografa anteroposterior
en la fase de fragmentacin en tres pilares: externo, central y medial. En el tipo A, existe una afectacin del externo sin radiolucencias y sin colapso. En el tipo B, existen
En base a ellos establecemos el siguiente algoritmo (figura 1) para el tratamiento, donde se combina fundamentalmente edad, grado de afectacin (clasificacin de
Herring) y la artrografa. En los casos de mal pronstico
se deben utilizar osteotomas de fmur y acetbulo.
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Contractura ADD
Afectacin
Herring C
Artografa FL-ABD
y FL-ABD-RI
Fisioterapia
AINS
Yesos Petrie-frula
Observacin/4 meses
Clnica-radiologa
FRACTURAS DE ESTRS
Acetabuloplastia
patologa tumoral, la infecciosa y, por supuesto, la traumtica, incluyendo las fracturas de estrs. Ante la imagen radiolgica y el dolor correspondiente, el siguiente paso
debe ser practicar una RNM, y, por supuesto, antes de
considerar una puncin biopsia, que todava enturbiara
mucho ms el diagnstico, ya que podra confundirse con
lesiones malignas formadoras de hueso, como el sarcoma osteognico. La resonancia es lo suficientemente especfica para observar el edema seo correspondiente a
la fractura y, por supuesto, visualizar ntidamente la fractura. El tratamiento, absolutamente conservador, que tan
solo precisa la restriccin de las actividades fsicas durante unas semanas.
En ocasiones, los adolescentes presentan dolores de carcter mecnico, al hacer deporte fundamentalmente, en
el muslo y pierna, de forma unilateral y sin otro signo que
la relacin con las actividades fsicas. Localmente no presentan ni tumefaccin, ni aumento de temperatura local,
ni aumento de la red venosa superficial, ni limitacin de la
movilidad pasiva de las ar ticulaciones adyacentes.
Asimismo, y de forma sistmica no se asocia el dolor con
ningn signo: fiebre, malestar, etc.
En la radiologa simple y en la zona donde se refiere el
dolor, se aprecia nicamente una reaccin peristica, habitualmente en tibia proximal, fmur distal o a nivel diafisario de la tibia. Ese signo radiolgico que siempre se ha
considerado de alarma, por haberse vinculado rutinariamente a una lesin tumoral subyacente, debe de considerarse simplemente como reflejo de una actividad peristica anormal, pero no solamente tumoral. As, ante
una imagen de reaccin peristica, se debe considerar la
DOLORES DE CRECIMIENTO
En la infancia es frecuente la presencia de dolores de carcter vespertino e incluso nocturno, que presentan las
siguientes caractersticas: bilaterales en miembros inferiores, alternantes, espordicos, errticos, que no obligan a
claudicar en la marcha, en ausencia de signos locales y sis-
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tmicos, y finalmente, cclicos. Son dolores que se interpreta que pudieran ser secundarios a que en determinadas pocas, el crecimiento longitudinal del hueso no es
paralelo y simultneo al del msculo, y que a ltima hora
del da, tras la actividad fsica, pudiera existir una tensin a
nivel de la musculatura que justificara el dolor. Son nios
a los que en su da se sometan a estudios analticos y radiolgicos, que eran negativos. Por tanto, la observacin
en cuanto a las caractersticas descritas y la conversacin
con los padres suelen ser suficientes para su control. Se
considera que de 100 nios con dolores en miembros
inferiores, 97 no presentan patologa alguna. El resto, el
3% presentan patologa relevante, pero estos nios, presentan adems otros signos como febrcula, astenia, tumefaccin local o dolor referido siempre al mismo punto
y siendo limitante. Estas patologas son la tumoral, la leucosis que ocasiones debuta con manifestaciones ortopdicas y la patologa reumtica.
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Si es central o excntrica.
Sarcomas: metafisarios y diafisarios, patrn permeativo, rompe cortical, reaccin peristica, afectacin partes blandas, etc.
Si presenta un anillo escleroso perifrico, que denotara la poca actividad de la lesin. Hay lesiones
benignas localmente activas y destructivas.
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ARTRITIS SPTICAS/OSTEOMIELITIS
En ocasiones de forma primaria la infeccin se aloja directamente en la articulacin (artritis sptica) o una os-
Bibliografa
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4.
En neonatos y lactantes fundamentalmente, pueden existir cuadros de dolor, aumento de temperatura local, y
discreto rubor en los extremos de huesos largos (metfisis), tras procesos de VRA o traumatismo banales.
Corresponden a lesiones spticas del hueso por va
hematgena (osteomielitis) que se producen en el segmento del hueso ms vascularizado, ms sinusoidal, que
es la metfisis. Inicialmente la radiologa es negativa y la
analtica prcticamente normal, al ser subagudas en la FR,
VSG y PCR. Posteriormente, la radiologa es diagnstica
o ante la sospecha se puede realizar una RNM. El tratamiento es la puncin, drenaje, cultivo y antibioterapia.
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