Masculino de 17 das de nacido, prematuro de 8 meses de edad que curso con
ictericia, la cual fue tratada con fototerapia, inicia su padecimiento actual hace 5 das, cuando la madre lo lleva a consulta privada, y durante la auscultacin de trax, la madre menciona que el pediatra escucha un soplo sistlico y le receta digoxina, furosemida ,clopidogrel y despus lo enva a la clnica. Es internado para su valoracin cardiolgica, actualmente se encuentra, consiente, con buena hidratacin, la madre menciona que ha dejado de comer pero no se muestra con irritabilidad, a la exploracin fsica se observa tiraje supraclavicular y en el momento de auscultar el trax, se escucha un soplo sistlico, el cual es ms intenso en foco mitral, al palpar los pulsos braquiales se encuentra pulsos braquial izquierdo se encuentra disminuido y el pulso braquial derecho se encuentra con una intensidad normal, ambos pulsos pedios estn disminuidos de intensidad. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Cardiorrespiratorio: sin datos patolgicos
Nervioso: sin datos patolgicos Digestivo: sin datos patolgicos Vascular: sin datos patolgicos Hemolinftico: sin datos patolgicos Endocrino: sin datos patolgicos Msculo esqueltico: sin datos patolgicos Urogenital: sin datos patolgicos
EXPLORACIN FSICA
Somatometra: peso actual:2300 gr. Signos vitales: frecuencia cardiaca 140 x min, frecuencia respiratoria 26 x min, temperatura 37C.
Habitus exterior: paciente peditrico de sexo masculino, de edad aparente igual a
la cronolgica, en posicin de decbito dorsal, aparentemente integro, con buen estado nutricional, sin presencia de movimientos anormales, activo, reactivo.
Descripcin por segmentos:
Cabeza: Crneo de dimetros normales y simtricos, con buen estado de la
superficie, sin lesiones, cara simtrica con buen estado de la superficie, buena deshidratacin de mucosa oral; ojos, nariz y odos normales.
Trax de dimetros normales y simtricos con movimientos de amplexin y
amplexacin normales. Frecuencia respiratoria de 26 rpm, presenta tiraje supraclavicular. Ruidos cardiacos rtmicos (sinusal) de buena intensidad, con presencia de soplo sistlico con mayor intensidad en foco mitral. Con percusin de tono claro pulmonar y mate en regin cardiaca sin agregados caractersticos. Campos pulmonares bien ventilados.
Abdomen plano, a la palpacin blando y depresible, pobre panculo adiposo, sin
dolor a la palpacin, con llenado capilar normal, peristalsis normal; Viseromegalias no palpables.
Extremidades simtricas, tono muscular normal, eutrficas, eutrmicas con buen
llenado capilar, al palpar los pulsos braquiales se encuentra pulsos braquial izquierdo se encuentra disminuido y el pulso braquial derecho se encuentra con una intensidad normal, ambos pulsos pedios estn disminuidos de intensidad.