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Diagnstico y farmacologa
2. Medicamentos empleados en diagnstico funcional
2.1. Diagnstico funcional de trastornos digestivos y metablicos
2.2. Diagnstico funcional de trastornos cardiovasculares y renales
2.3. Diagnstico funcional de trastornos hormonales
2.4. Otras indicaciones farmacolgicas en diagnstico funcional
3. Bibliografa
Diagnstico funcional
farmacolgico
10
Los frmacos son susceptibles de facilitar el diagnstico de numerosas patologas, especialmente de aquellas
para las que existen particulares limitaciones en cuanto a informacin objetiva. Esto es particularmente cierto en
el caso de determinados trastornos funcionales; por otro lado, no slo es importante determinar su origen en estos
ltimos, sino tambin poder cuantificar el fenmeno y valorar la propia respuesta orgnica ante la administracin
de determinadas sustancias, todo ello como una informacin especialmente relevante para poder prevenir, curar,
limitar el progreso o paliar los efectos la enfermedad. En este sentido, la utilizacin de diversos medicamentos
con fines diagnsticos funcionales permite obtener una informacin verdaderamente determinante en numerosos
pacientes. La propia regulacin legal de los medicamentos en Espaa como en la del resto de los pases
desarrollados reconoce explcitamente el relevante papel de la farmacologa en el mbito del diagnstico.
Este captulo no pretende hacer una revisin sistemtica de todos los medicamentos que son utilizados o que
pudieran serlo en el diagnstico de trastornos funcionales, ya que tal empresa podra resultar desproporcionada
para un nico captulo. Por ello, nos hemos fijado el objetivo de describir aquellos medicamentos que actualmente
estn autorizados especficamente para este tipo de indicaciones en Espaa, a ttulo de ejemplos ilustrativos del
potencial farmacolgico en el mbito del diagnstico, y sin considerar aquellos medicamentos empleados como
potenciadores o contrastes para diagnstico por imagen, contemplados especficamente en otro captulo de esta
misma obra.
Este captulo debe ser referenciado como: Cullar Rodrguez S. Diagnstico funcional farmacolgico. En: Teraputica farmacolgica de los trastornos
dermatolgicos, oftalmolgicos y otolgicos. Agentes farmacolgicos de diagnstico. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos; 2014.
p. 267-98.
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S. Cullar Rodrguez
1. Diagnstico y farmacologa
2. Medicamentos empleados
en diagnstico funcional
2.1. Diagnstico funcional de trastornos
digestivos y metablicos
Entre los trastornos digestivos o metablicos disponemos de medicamentos para el diagnstico de la
intolerancia a la lactosa, la infeccin por Helicobacter
pylori y la sobrecarga de hierro. A continuacin vamos
a describir estas situaciones y su diagnstico.
Digestin normal
de la lactosa
Lactosa
Lactasa
Glucosa
Galactosa
NOTA
Las definiciones generalmente aceptadas son las siguientes, basndose en los
porcentajes de verdaderos positivos (VP), verdaderos negativos (VN), falsos
positivos (FP) y falsos negativos (FN).
Sensibilidad (S) es el cociente entre el nmero de verdaderos positivos y la
suma de verdaderos positivos y falsos negativos: VP / [VP + FN].
Especicidad (E) es el cociente entre verdaderos negativos y la suma de
verdaderos negativos y falsos positivos: VN / [VN + FP].
Precisin (P) es el cociente de la suma de verdaderos positivos y negativos,
y la suma de falsos y verdaderos positivos y negativos: (VP + VN) / (VP + VN
+ FP + FN).
Valor predictivo positivo. Se define por la frmula: (PV S) / {[(1 PV)
(1 E)] + [PV S]}, en la que PV (prevalencia) indica el porcentaje
(expresado en tanto por uno) de personas que estn enfermas sobre el
total de personas susceptibles o en riesgo de enfermar en un momento
concreto en el tiempo (p. ej., una fecha). La prevalencia viene a indicar
la probabilidad de tener la enfermedad en un entorno (rea geogrfica,
estudio, etc.) y en un momento determinados.
Finalmente, el valor predictivo negativo es definido por la expresin:
[(1 PV) E] / {[PV (1 S)] + [(1 PV) E]}.
Intolerancia
a la lactosa
Lactosa
No lactasa
Fermentacin
por bacterias
cidos y gases
Figura 1. Etiopatogenia de la intolerancia a la lactosa.
270
S. Cullar Rodrguez
La presencia constante de esta bacteria espirilada inicialmente clasificada como Campylobacter pyloridis
en la mucosa de las lceras gstricas y duodenales se ha
erigido como el fundamento actual de la etiopatogenia
de estas enfermedades. Una caracterstica del H.pylori
es su capacidad de producir
ureasa, la cual es capaz de
escindir la molcula de urea
en dixido de carbono (CO2)
R
Producto
R
Producto
R
R
y
amoniaco (NH3) (Figura3).
CH2OH
O OH Glucosa
Lactosa
CH2OH
OH
OH
O
Xilosa
H
La
intensa alcalinidad de este
Gaxilosa
H
OH
ltimo
crea un microclima
CH2OH
OH
OH
O
OH
de
pH
neutro
que permite al
O
OH
+ CH OH
OH
microorganismo
protegerse
2
OH
O OH
del ambiente bactericida del
OH
OH
estmago y, adems, favoreGalactosa
ce la descomposicin de la
OH
capa de moco, facilitando as
la retrodifusin de cido y la
Intestino
Sangre-hgado
Rin
Orina
ulterior colonizacin por parte del H.pylori. Esto permite
Galactosa
que la bacteria se implante
en la capa de moco y persista
Lactasa
Xilosa
&
all durante toda la vida (Zarzuelo, 2008), si no se adoptan
medidas erradicadoras. Adems, la enzima cumple otras
importantes funciones princiGaxilosa
Xilosa
pales, como la de proveer a
la bacteria de nitrgeno en
forma de amonio.
Figura 2. Estructura qumica y mecanismo de accin de la gaxilosa.
271
Helicobacter pylori
Urea
Proteasa
Ureasa
CO2
Aporte de
nitrgeno
NH3
Descomposicin
del moco
Medio
alcalino
Medio protector
al microorganismo
Efecto ulcerognico
Diagnstico
Aislamiento mediante cultivo
Anlisis microbiolgico
Test de la ureasa
Biopsia
Muestra
Detector de pH
Muestra
de aliento
basal
Solucin oral
de urea
marcada
Muestra
de aliento
30 min
Espectrmetro
de masas
Relacin de istopos
13m 12
C/ C
S. Cullar Rodrguez
posicin de hierro 100 veces superior y podra conducir a una sobrecarga despus de la administracin de
10 a 20 unidades de sangre en poco tiempo. Adems,
en los pacientes con sndromes mielodisplsicos esto
se ve exacerbado por la mayor absorcin de hierro de
la dieta, como respuesta a una eritropoyesis ineficaz
y a una mayor expresin del gen HFE, que regula la
absorcin de hierro (Shah, 2012).
La captacin normal de hierro de los alimentos tiene lugar a travs de la luz intestinal al plasma, donde se
une a la transferrina, la principal protena de transporte de hierro en la circulacin, formando un complejo.
El hgado es el lugar principal de almacenamiento de
hierro, y en el interior de las clulas el hierro se almacena formando un complejo con la ferritina. Cuando
el aporte de hierro supera la capacidad de transporte
de la transferrina disponible, aparece hierro libre en el
plasma (NTBI, non-transferrin bound iron), la fraccin
de hierro ms txica, capaz de provocar disfuncin,
apoptosis y muerte celular, fundamentalmente por su
accin nociva sobre las mitocondrias (al facilitar la formacin de radicales libres, especies qumicas extraordinariamente reactivas) (Figura4).
Adems, parte del NTBI puede unirse dbilmente
a ciertas biomolculas plasmticas, formando la fraccin de hierro plasmtico lbil (labile plasma iron, LPI)
como complejos insolubles que se depositan especialmente en tejidos parenquimatosos como los del
corazn, el hgado y las glndulas endocrinas, provocando daos tisulares y, en caso masivo, la disfuncin
e insuficiencia terminal del rgano. De hecho, entre
las complicaciones de la sobrecarga de hierro se incluyen insuficiencia cardiaca, cirrosis y fibrosis heptica, diabetes mellitus, esterilidad y retardo en el crecimiento en nios. Por consiguiente, los pacientes que
reciben frecuentemente transfusiones sanguneas son
candidatos a experimentar una sobrecarga de hierro
y, por tanto, es preciso controlar los niveles de ste.
La deferoxamina (Desferin) es un agente quelante que forma complejos con iones trivalentes de hierro
y aluminio, con una notable menor afinidad hacia los
iones divalentes (calcio, magnesio, etc.). El frmaco es
capaz de quelar al hierro, tanto en su forma libre (NTBI/
LPI) como en algunas de sus formas ligadas (a la ferritina y hemosiderina, pero no el ligado a la transferrina
o a la hemoglobina, ni el ligado a otras sustancias que
contengan un grupo hemo) y forma el complejo ferrioxamina, mientras que con el aluminio fijado a los tejidos
forma el complejo aluminoxamina. Ambos complejos
se excretan totalmente por orina y heces, favoreciendo
as la eliminacin de hierro y aluminio, y reduciendo los
depsitos patolgicos de ambos metales en los rganos. Oficialmente, el medicamento est indicado en el
Luz intestinal
Enterocitos
Plasma
Fe
Fe2+
Almacenamiento heptico
Fe
T
Fe2+
NTBI
LPI
Complejos
insolubles
ROS
Lesiones
celulares
Daos
tisulares,
disfuncin o
insuficiencia
orgnica
Oxidacin de
bases nucleicas
Peroxidacin de lpidos
Oxidacin
Mitocondrias
Retculo
endoplsmico
Lisosomas
Protenas
ADN
Figura 4. Etiopatogenia de la sobrecarga de hierro. En caso de saturarse la transferrina, la fraccin de hierro libre ejerce efectos txicos tanto a nivel orgnico como celular. F:
ferritina; Fe: hierro; LPI: hierro plasmtico lbil; NTBI: hierro no unido a transferrina; ROS: especies reactivas de oxgeno; T: transferrina.
S. Cullar Rodrguez
Sujeto
normal
500 mg
de deferoxamina
por va i.v.
< 1 mg
< 18 mol
Sujeto en el que
se sospecha
sobrecarga de Fe
1-1,5 mg
18-27 mol
Sujeto con
sobrecarga
de Fe
> 1,5 mg
> 27 mol
Orina de 6 h
NOTA
Ecuaciones para determinar la tasa de ltracin glomerular
MDRD-4: TFG [(mL/min)/1,73 m2] = 186 (creatinina/88,4)1,154
(edad)0,203 ( 0,742 si es mujer; 1,210 si es de raza negra)
MDRD-6: TFG [(mL/min)/1,73 m2] = 170 (creatinina/88,4)0,999
(edad)0,176 (urea2,8)0,170 (albmina/10)0,318 ( 0,762 si es mujer;
1,180 si es de raza negra)
Cockcroft-Gault: Clcr (mL/min) = [(140 edad) peso] /
[72 (creatinina/88,4)] ( 0,85 si es mujer)
Albmina: concentracin plasmtica de albmina (g/L); Clcr: aclaramiento de creatinina
(mL/min); creatinina: concentracin plasmtica de creatinina (mol/L); edad (aos);
peso (kg); MDRD: modification of diet in renal disease; TFG: tasa de filtracin glomerular
(mL/min/1,73 m2); urea: concentracin plasmtica de urea (mmol/L).
275
OH
0
HO
0
N
N
0
OH
0
51
Cr
OH
EDTA
Figura 6. Estructura qumica del edetato de cromo.
O
O
NOTA
El becquerel (Bq) es la unidad derivada del Sistema Internacional de Unidades
que mide la actividad radiactiva, definindose como la actividad de un material
radiactivo que implica el decaimiento de un ncleo por segundo. Dado que es
una unidad muy pequea, se emplea el megabecquerel (MBq), que equivale a
un milln de desintegraciones nucleares por segundo.
S. Cullar Rodrguez
NOTA
En Espaa hay disponibles varios radiofrmacos con tecnecio-99m [99mTc]
empleados en diagnstico del funcionalismo renal, formando distintos
complejos:
Con el cido dimercaptosuccnico o DMSA (DMSA Technescan), que
permite obtener imgenes del parnquima renal.
Con el cido dietilaminopentaactico o DTPA (DTPA Technescan), que
al ser eliminado especficamente por filtrado glomerular permite obtener
imgenes dinmicas y morfolgicas a la vez.
Con la mertiatida o MAG3 (MAG3 Technescan), que nos aporta
informacin acerca del flujo plasmtico renal.
plasmtico permite valorar el filtrado glomerular. De hecho, para numerosos autores el aclaramiento plasmtico tras la administracin i.v. de edetato de cromo [51Cr]
es considerando como el mtodo de referencia gold
standard internacional en la determinacin de la TFG
mediante radiofrmacos (Bird, 2008).
El mtodo del edetato de cromo (51Cr) presenta
una buena correlacin (Medeiros, 2009; Bhatt, 2011)
con la prueba de la inulina y una variabilidad de resultados similar o algo menor que la del pentetato de
tecnecio [99mTc]. Adems, desde el punto de vista toxicolgico, los eventos adversos observados en clnica
son raros y de escasa entidad clnica, fundamentalmente alrgicos, de forma similar a otros radiofrmacos empleados en dosis equivalentes.
Los riesgos radiactivos del frmaco son mnimos,
ya que la mxima dosis absorbida por unidad de actividad administrada con edetato de cromo (51Cr) se
localiza en la pared de la vejiga urinaria, con 0,024
mGy/MBq, mientras que la dosis equivalente efectiva
para un adulto de 70 kg tras recibir entre 1,1 y 6 MBq
es de 0,0025 a 0,014 mSv si la funcin renal es normal
y de 0,0057 a 0,031 mSv en pacientes con insuficien-
NOTA
Se denomina dosis absorbida al cociente entre la energa media cedida por la
radiacin a la materia en un elemento de volumen, y la masa del mismo; por
su parte, la dosis equivalente considera el tipo de radiaciones y su potencial
dao biolgico, mientras que la dosis efectiva es una suma ponderada de las
dosis medias recibidas por los distintos tejidos y rganos del cuerpo humano
y permite establecer una medida del riesgo de desarrollo de cnceres o daos
hereditarios. Por ello, la dosis efectiva resulta ser el ndice de toxicidad ms
completo de un radiofrmaco.
La dosis absorbida de radiacin se expresa en Gray.
La dosis efectiva o dosis de radiacin absorbida por la materia viva, corregida
por los posibles efectos biolgicos producidos, se expresa en Sievert.
En la prctica estas unidades son demasiado elevadas y las que se manejan
son la milsima parte de stas, el miliGray (mGy) y el miliSievert (mSv).
277
NOTA
Osmolalidad y osmolaridad son trminos que se usan para expresar la presin
osmtica relacionada con la concentracin de solutos en una disolucin.
En la osmolalidad, la concentracin queda expresada en osmoles por
kilogramo de agua o de solvente (Osm/kg), aunque en fisiologa se utilizan
unidades 1.000 veces ms pequeas (miliosmoles por kilogramo, mOsm/kg).
Con la osmolaridad la concentracin se expresa por unidades de volumen,
en lugar de peso (mOsm/L); aunque en el mbito fisiolgico no suele
haber diferencias sustanciales entre los valores de osmolalidad y de
osmolaridad (por ello es fcil encontrar datos clnicos que hacen referencia
indistintamente a unidades de mOsm/kg y mOsm/L; sin embargo, la forma
ms correcta en fisiologa sera la osmolalidad.
NOTA
La polidipsia es un aumento anormal de la sed, que puede llevar al paciente a
ingerir grandes cantidades de fluidos, habitualmente agua. Se da con frecuencia
tambin en diabetes mellitus y en otras circunstancias patolgicas y puede ser
igualmente uno de los sntomas de envenenamiento por atropina o fenobarbital,
entre otras sustancias.
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S. Cullar Rodrguez
corazn intacto equivale a la tensin que deben desarrollar los ventrculos durante la sstole para abrir las
vlvulas sigmoideas y expulsar la sangre a la aorta y
la arteria pulmonar. En la prctica clnica la poscarga
se corresponde con las resistencias vasculares perifricas. El aumento de las resistencias vasculares perifricas es la va final de accin de varios mecanismos compensadores de la insuficiencia cardiaca, cuyo objetivo
es mantener unas cifras de presin arterial adecuadas
(presin arterial = volumen minuto resistencias vasculares perifricas), aunque esto se consiga a costa de
reducir el volumen minuto cardiaco.
En condiciones normales, la Fc aumenta la fuerza
contrctil (inotropismo positivo) y la velocidad de relajacin (lusitropismo positivo) cardiacas. En una persona
no entrenada, la Fc desempea un papel mucho ms
importante que el volumen sistlico en los ajustes del
volumen minuto a las necesidades cambiantes del organismo. Incluso durante un ejercicio intenso, ms de
la mitad del aumento del volumen minuto cardiaco
producido se debe a un incremento de la Fc. En el miocardio insuficiente aumenta el tono simptico, pero el
aumento de la contractilidad que tiene lugar durante el
ejercicio fsico (relacin fuerza-frecuencia) est abolido
o muy disminuido; en estas circunstancias, es el aumento de la Fc el que intenta mantener el volumen minuto.
El volumen minuto est regulado por las necesidades
metablicas del organismo, aumentando cuando lo
hace el metabolismo corporal (reflejado por la captacin de O2 total). En cualquier rgano, un aumento de
los requerimientos de O2 produce una vasodilatacin
arterial local y un aumento del retorno venoso que, a su
vez, aumenta el volumen minuto cardiaco.
La importancia de determinar el gasto cardiaco
como un elemento clave en el paciente con patologa cardiovascular, en especial en los cuadros crticos,
viene corroborada por el hecho de que ya a finales
del siglo XIX se dispona de un mtodo clnico para
determinarlo. En concreto, en 1887, Fick describi el
primer mtodo para calcular el gasto cardiaco (GC),
basndose en el contenido arterial de oxgeno (CaO2),
el contenido de oxgeno en la sangre venosa mixta
(CvO2) y el consumo de oxgeno (VO2) segn la frmula GC = VO2 / (CaO2 CvO2). A pesar de tratarse de un
mtodo preciso, actualmente ha sido sustituido en la
prctica clnica, debido a su invasividad, por otros ms
modernos y simplificados (Garca, 2011).
De forma ideal, el mejor mtodo para la estimacin
del gasto cardiaco debera ser no invasivo, continuo,
fiable, reproducible, cmodo tanto para el paciente
como para el profesional, exacto y con los mnimos
efectos secundarios. Sin embargo, hasta el momento,
ninguna de las tcnicas disponibles cumple todas es-
NOTA
La litiodilucin transpulmonar se valora mediante un sensor externo que
recoge la seal en cualquier lnea arterial. Mediante una bomba se impulsa
la sangre a un flujo fijo de 4 mL/min. La sangre con litio y sodio crear
un voltaje determinado en el sensor, y mediante la ecuacin de Nernst se
relaciona el voltaje con la concentracin, lo que permite la correcta creacin
de la curva concentracin/tiempo. En ausencia de litio, el sodio es el mayor
determinante del voltaje del sensor, por lo que, una vez se introduzca el dato
de la concentracin de sodio en plasma, la curva de concentracin/tiempo
depender slo de la curva de litiodilucin.
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S. Cullar Rodrguez
peremia coronaria lo suficientemente prolongada durante la fase de captacin del radiofrmaco, en torno
a 1-2 minutos. Es necesario que el frmaco aumente
el flujo coronario 2-3 veces por encima del nivel basal.
Su administracin debe ser simple, en dosis nica y
preferentemente sin requerir bomba de infusin.
Los frmacos vasodilatadores provocan un mnimo
o nulo aumento del consumo de oxgeno por el miocardio, pero alteran el equilibrio de la perfusin entre
los territorios arteriales normales y alterados, que presentan diferente capacidad de dilatacin. La adenosina y sus anlogos ejercen una accin directa sobre el
msculo liso vascular al unirse a receptores especficos,
mientras que el dipiridamol inhibe su recaptacin celular, permitiendo una mayor concentracin extracelular
de la molcula y, por tanto, ejerce una accin indirecta.
Los vasodilatadores pueden incrementar el flujo
coronario de tres a cinco veces respecto a los niveles
basales en las zonas con arterias coronarias normales.
La adenosina endgena es normalmente producida en el msculo liso vascular del miocardio y en las
clulas endoteliales, estando presente en el espacio
extracelular, donde se une a los receptores ubicados
en la membrana celular del msculo liso. La adenosina tambin es producida por la desfosforilacin extracelular del ATP y del ADP, producidos por neuronas, plaquetas, mastocitos y otros tipos de clulas. La
adenosina puede reingresar a las clulas endoteliales,
al msculo liso o a los eritrocitos, donde es fosforilada por la adenosina cinasa a AMP, o inactivada por
desaminacin, o bien incorporada a otras molculas.
La adenosina tiene una semivida de eliminacin muy
breve, aproximadamente de 2 a 10 segundos, con un
inicio de accin a los pocos segundos de su aplicacin
y alcanzando la mxima vasodilatacin a los 2 minutos.
De este modo, al cesar la infusin de adenosina se revierten rpidamente sus efectos farmacolgicos.
La adenosina exgena administrada por va i.v.
(Adenoscan) produce un ligero aumento de la Fc y
una cada de la presin arterial de magnitud variable,
tanto sistlica como diastlica, usualmente no mayor
de 20 mmHg. Cuando la adenosina extracelular se une
a uno de sus receptores de membrana, produce vasodilatacin coronaria por activacin de la adenilciclasa
que provoca la apertura de los canales de potasio en
el msculo liso vascular, hiperpolarizando la clula e
inhibiendo el potencial de los canales de calcio, liberando el calcio intracelular y produciendo relajacin.
La adenosina produce un ligero aumento de la Fc y
una cada de la presin arterial de magnitud variable,
tanto sistlica como diastlica, usualmente no mayor
de 20 mmHg. La adenosina se administra sin diluir en
forma de infusin continua mediante una bomba de
S. Cullar Rodrguez
y posiblemente la generacin de dolor precordial pueperfusin a una tasa de 140 g/kg/min en un lapso de
dan ser debidos a la activacin de los receptores A1. Los
6minutos, aunque un periodo ms corto de 4 minutos ha sido igualmente efectivo para el diagnstico de
receptores A2A estn relacionados con la resistencia de
enfermedad coronaria. Requiere de ayuno previo de 4
los vasos coronarios al mediar una respuesta vasodilataa 6 horas, pero a ello se suma la restriccin de alimendora a la adenosina, mientras que la estimulacin de los
tos, bebidas y medicamentos que contengan cafena
receptores A2B provoca relajacin de la conductancia de
o xantinas 12 horas antes del estudio. Se recomienda
los vasos. Adems, los receptores A2B causan vasodilaseparar los puntos de administracin i.v. de la adenotacin perifrica, broncoconstriccin y desgranulacin
sina y del radionclido para evitar un efecto "bolus"
de los mastocitos. La activacin de los receptores A3
de la adenosina. Despus de 3 minutos de perfusin
puede jugar algn papel en el mecanismo de preaconde la adenosina, se inyecta el radionclido para dar
dicionamiento contra el dao miocrdico provocado
tiempo suficiente a que se produzca el pico de flujo de
por isquemia, y tambin estimula la desgranulacin
sangre coronaria. Debe ajustarse la velocidad de permastocitaria. La administracin exgena de adenosina
fusin de la adenosina segn el peso corporal (dosis
por va endovenosa ejerce su efecto directamente sototal de 0,84 mg/kg): desde 2,1 mL/min para personas
bre el msculo liso vascular, mientras que las xantinas
de menos de 49 kg hasta 4,7 mL/min en aqullas de
(teofilina, cafena, etc.) ejercen una accin competitiva
ms de 100 kg.
a nivel de dichos receptores de adenosina, llegando
Las reacciones adversas son menores y ocurren en
a bloquear los efectos de sta si ha sido administrada
aproximadamente el 80% de los pacientes. Las ms
previamente, o bien a desplazarla de los receptores acfrecuentes son el enrojecimiento facial (35-40%), dolor
tuando como un verdadero antdoto.
torcico (25-30%), disnea (20%), mareos (7%), nuseas
El regadenosn (Rapiscan) (Figura 7) es un anlo(5%) e hipotensin sintomtica (5%). El dolor torcico
go de la adenosina, indicado como agente de la pruees inespecfico y no necesariamente indica isquemia
ba de esfuerzo farmacolgica para realizar estudios
miocrdica. El bloqueo AV ocurre en alrededor del
de imagen de perfusin miocrdica con radionclidos
7-8% de los casos, aunque el de 2. grado es slo del
en pacientes adultos que no pueden someterse a una
4%, y el bloqueo completo es menor del 1%. La mayoadecuada prueba de esfuerzo con ejercicio. Se trata
ra de los casos (> 95%) de bloqueos AV no necesitan
de un agonista selectivo y de baja afinidad de los rela interrupcin de la administracin de adenosina. El
ceptores A2A de la adenosina (lo que explica su breve
descenso del segmento ST 1 mm ocurre en el 5-7%
accin vasodilatadora, al ser fcilmente desplazado
de los casos y debe ser considerado un signo especde dichos receptores); su accin sobre los receptores
fico de isquemia miocrdica. La ocurrencia de infarto
situados en las membranas de las clulas musculares
agudo de miocardio no fatal es extremadamente rara
lisas de las paredes vasculares de las arterias coronay se ha reportado una incidencia de menos de 1/1.000
rias da lugar a una vasodilatacin momentnea, con el
casos. Debido a la vida media extremadamente corconsiguiente incremento, tambin momentneo, del
ta de la adenosina (< 10 segundos), los efectos coflujo sanguneo coronario en el miocardio.
laterales se resuelven en pocos segundos al cesar la
Tras su administracin en bolo i.v., provoca un rinfusin y muy rara vez se requiere la administracin
pido aumento del flujo sanguneo coronario, que es
de aminofilina como
antdoto.
En la actualidad
NH2
NH2
se han identificado
cuatro subtipos de
N
N
N
N
receptores para la
adenosina: A1, A2A,
N
N
N
N
N
N
A2B y A3, cuya estiO
O
mulacin tiene una
HO
HO
amplia variedad de
OH
OH
efectos sobre la conO
NH
duccin elctrica, la
OH
OH
vasodilatacin y la
CH3
broncoconstriccin.
Adenosina
Regadenosn
Las anormalidades
en la conduccin AV
Figura 7. Estructura qumica de la adenosina y su anlogo el regadenosn.
283
con los obtenidos previamente con adenosina tan frecuentemente como lo hace sta consigo misma, parece
razonable concluir que el regadenosn no es inferior a
la adenosina en esta indicacin. El perfil toxicolgico
del regadenosn es similar a los reportados con adenosina o dipiridamol, con frecuentes, aunque casi siempre
leves, eventos adversos, especialmente cefalea (25% vs.
16% con adenosina) y disnea (27% vs. 25%); otros son
rubefaccin, mareos, cambios electrocardiogrficos
con modificacin de los segmentos ST y QT (leves y de
escasa relevancia clnica), molestias abdominales y dolor torcico. Sin embargo, la tasa de eventos adversos
graves relacionadas con el tratamiento fue doble con la
adenosina (4%) que con el regadenosn (2%), si bien las
cefaleas son ms comunes con el regadenosn (Iskandrian, 2007; Mahmarian, 2009).
Desde el punto de vista farmacolgico, la principal
ventaja del regadenosn vs. la adenosina es la prctica ausencia de bradicardia de hecho, se produce
taquicardia moderada y efmera en la mayora de los
sujetos y de bloqueo AV. En pacientes con bloqueo
de rama izquierda, el regadenosn aumenta una media
de 25,4 latidos/min vs. 15,3 con adenosina (p = 0,0083),
pero esta diferencia no es significativa (11,8 vs. 8,1; p =
0,1262) en aqullos con marcapasos. En cualquier caso,
no parece que estos efectos afecten a los defectos de
perfusin miocrdica registrados (Thomas, 2013).
Hay estudios realizados con resonancia magntica cardiovascular (CMR) en los que el regadenosn
ha demostrado aportar un alto nivel de confianza en
el pronstico de personas con perfusin miocrdica
normal, con valores predictivos negativos de hasta
un 99% (Freed, 2013). Asimismo, la combinacin de
la prueba de estrs farmacolgico con regadenosn
asociada a la utilizacin de niveles submximos de
ejercicio fsico es bien tolerada, incluso en pacientes
con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) (Brinkert, 2014).
La selectividad del regadenosn sobre los receptores A2A de la adenosina, frente a la ausencia de dicha
selectividad en la adenosina y el dipiridamol (indirectamente, inhibiendo la recaptacin de la adenosina)
hacia el resto de receptores adenosinrgicos, permite
un efecto vasodilatador coronario ms limpio, al no
afectar significativamente a estos ltimos y, en consecuencia, no producir efectos clnicamente menos relevantes sobre el propio corazn o sobre los mastocitos.
No obstante, no parece que estas diferencias tengan
gran relevancia en trminos prcticos. Por el contrario, es mucho ms conveniente la administracin de
un nico bolo i.v. de una dosis fija de 400 g de regadenosn sin necesidad de ajuste posolgico, frente
a la infusin i.v. a velocidad controlada y con ajuste
S. Cullar Rodrguez
que se conecta con el hipotlamo a travs de una estructura denominada infundibulum o tallo hipotlamohipofisario. Por consiguiente, est estrechamente relacionada con el hipotlamo, principal centro integrador
comn de control de la funcin de los rganos endocrinos, mediante vas neuronales y hormonales. De hecho,
influido por impulsos recibidos del sistema nervioso
central (SNC), controla y modula el funcionamiento de
la hipfisis, merced a su ntima relacin tanto anatmica como funcional. A su vez, las hormonas hipofisarias
modulan los centros hipotalmicos mediante un retrocontrol o feedback corto. La integracin de ambos es
tal que al conjunto se lo denomina sistema hipotlamohipofisario (Figura8) (Tresguerres, 2008).
La hipfisis tiene dos partes anatmica y funcionalmente distintas. La anterior o adenohipfisis, y la
posterior o neurohipfisis. La adenohipfisis supone
el 75% del peso total, y sus clulas son de tipo epitelial glandular y secretan varias hormonas; por parte,
la neurohipfisis contiene axones y terminales axnicas de cerca de 5.000 neuronas, cuyos cuerpos neuronales se encuentran en los ncleos paraventricular
Somatostatina
CRH
DA
Eje hipotlamo-hipofisario
GnRH
GHRH
TRH
HIPFISIS POSTERIOR
(NEUROHIPFISIS)
HIPOTLAMO
HIPFISIS ANTERIOR
(ADENOHIPFISIS)
ADH
Retencin de agua
por el rin
GH
H
LH
PRL
TS
FSH
Sntesis y secrecin de
esteroides por la corteza
suprarrenal.
Hiperglucemia, lipolisis
y de la degradacin
proteica
Oxitocina
T
AC
Eje hipotlamohipfiso-suprarrenal
Eje somatotropo
Aumenta la longitud
de los huesos largos.
Hiperglucemia, lipolisis
y de la sntesis proteica
Eje hipotlamo-hipfisis-tiroides
T3 y T4 responsables
del control metablico
Espermatognesis
Testosterona
Contracciones
uterinas y eyeccin
de leche
Estimula la
produccin
de leche
Eje hipotlamohipfiso-gonadal
Estradiol
Progesterona
Figura 8. Esquema de los ejes endocrinos. Principales hormonas hipotalmicas (verde) e hipofisarias (azul) y su funcin. ACTH: hormona adrenocorticotropa;
ADH: hormona antidiurtica o vasopresina; CRH: hormona liberadora de corticotropina; DA: dopamina; FSH: hormona foliculoestimulante; GH: hormona de
crecimiento o somatotropina; GHRH: hormona liberadora de la hormona de crecimiento; GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas; LH: hormona luteinizante;
PRL: prolactina; TRH: hormona liberadora de tirotropina; TSH: tirotropina u hormona estimulante del tiroides.
286
S. Cullar Rodrguez
S. Cullar Rodrguez
municacin final de comercializacin por parte del laboratorio (Ferring) corresponde a diciembre de 2012.
con prednisona u otros glucocorticoides. Entre los sndromes de Cushing espontneos, los ms frecuentes
se deben a tumores hipofisarios hiperproductores de
ACTH y, en ocasiones, a alteraciones del sistema nervioso que secreta CRH (hormona liberadora de corticotropina o corticoliberina) en exceso; esto es lo que
se denomina enfermedad de Cushing. Los tumores
suprarrenales, que secretan cortisol de manera autnoma, pueden ser tambin parte de los sndromes de
Cushing.
La enfermedad de Cushing tiene mayor incidencia
en mujeres que en varones, siendo la proporcin entre ambos sexos de aproximadamente 8:1. En estos
casos aumenta tambin la secrecin de andrgenos
por las glndulas suprarrenales (dehidroepiandrosterona [DHEA], DHEA sulfato y androstenediona), mientras que la secrecin de aldosterona no se incrementa.
Este aumento de los andrgenos suprarrenales en las
mujeres con enfermedad de Cushing puede producir
hirsutismo, acn y amenorrea. En los varones, el exceso
de cortisol inhibe la esteroidognesis testicular, lo que
puede producir disminucin de la libido e impotencia.
La obesidad es el sntoma ms frecuente (presente
en ms del 90% de los casos) del sndrome de Cushing.
Afecta fundamentalmente al tronco, mientras que, por
el contrario, disminuye el depsito de grasa en las extremidades. Tambin se acumula grasa en el cuello
(cuello de bfalo) y la cara se redondea, proporcionndole aspecto de media luna. Los glucocorticoides en
exceso tienen efectos catablicos, con destruccin de
protenas en la mayora de los tejidos. Producen atrofia de la epidermis y estras de color prpura en la piel;
los msculos se debilitan, hay prdida de la masa y del
tono muscular, sobre todo en las extremidades inferiores, lo que produce fatiga al realizar un esfuerzo. El
sistema inmunitario se altera y aumenta la frecuencia
de las infecciones oportunistas. El aumento de cortisol
produce un incremento de la resorcin sea y una disminucin de la formacin del hueso, lo que da lugar
en los adultos a osteoporosis y mayor frecuencia de
fracturas seas. En el 75% de los pacientes se produce
hipertensin, uno de los factores que antiguamente
contribuan a la elevada mortalidad de los enfermos
sin tratar. En un tercio de los pacientes se producen
alteraciones psicolgicas.
En cuanto al proceso de identificacin o localizacin de la causa del sndrome de Cushing una vez que
se ha confirmado el hipercortisolismo, existen diversas
pruebas para poder diferenciar su origen: hipofisario,
ectpico o suprarrenal. Desafortunadamente no existen pruebas que por s solas puedan ser consideradas
como la mejor en trminos de efectividad y disponibilidad para el escrutinio y la localizacin del sndrome
S. Cullar Rodrguez
NOTA
Se estima que el 2-3% de los pacientes con diabetes de difcil control y
obesidad pueden tener un sndrome de Cushing no reconocido, es decir,
hipercortisolismo subclnico; de ah que se requiera de estudios altamente
sensibles que permitan una adecuada discriminacin bioqumica entre los
pacientes con verdadero hipercortisolismo y aqullos con sndrome metablico
y fenotipo cushingoide.
de Cushing y en ocasiones, por lo tanto, ser necesaria ms de una (Espinosa de los Monteros, 2005).
Una de las pruebas utilizadas en el escrutinio es
la supresin con dosis bajas de dexametasona. Est
basada en que, en condiciones normales, tras la administracin de 1 mg de dexametasona a las 23:00 h, el
cortisol plasmtico a las 8:00 h del da siguiente debe
ser inferior a 1,8 g/dL. La sensibilidad alcanza el 9396%. Sin embargo, hasta un 3% de los pacientes con
sndrome de Cushing muestran supresin, en probable relacin con la actividad cclica, y en alguna serie
se ha detectado hasta el 30% de falsos positivos en
individuos sin sndrome de Cushing. Dosis mayores de
1 mg no mejoran la discriminacin (Santos, 2009).
La prueba de la dexametasona-CRH consiste en
administrar de 2 mg/da de dexametasona durante
2 das, por va oral, y aplicar a las 8:00 h, es decir 2
horas despus de la ltima dosis de dexametasona,
una prueba de CRH (100 g i.v.). Los pacientes con sndrome de Cushing responden a los 15 minutos de la
inyeccin de CRH con un valor de cortisol en plasma
por encima de 1,4 g/dL, mientras que aqullos con
pseudo-Cushing muestran cifras inferiores. La prueba posee una capacidad discriminativa aceptable y
carece de efectos secundarios. Los resultados iniciales mostraron sensibilidad y especificidad del 100%,
aunque tanto la anorexia nerviosa como el ejercicio
pueden generar respuestas similares al sndrome de
Cushing.
Con la prueba de la desmopresina los pacientes
con enfermedad de Cushing de origen hipofisario responden en el 80-90% de los casos a la administracin
de desmopresina (10 g i.v.) con liberacin de ACTH
debido a la expresin de receptores V2 de la vasopresina en las clulas adenomatosas. Se considera respuesta positiva cuando el aumento de ACTH respecto
al valor basal es >6 pmol/L. No obstante, los resultados son variables pues se han observado respuestas
positivas hasta en el 36% de los pacientes con depresin y en el 10% de los normales.
Aunque la loperamida inhibe la CRH y suprime los
niveles de ACTH y de cortisol en individuos normales
2.3.1.2.2. Hiperaldosteronismo
El hiperaldosteronismo primario o sndrome de Conn
constituye, en realidad, un grupo de procesos caracterizados por una produccin persistentemente excesiva de aldosterona de forma independiente del sistema renina-angiotensina, y entre cuyas manifestaciones
ms frecuentes figuran la hipertensin arterial (HTA) y
determinadas alteraciones metablicas, as como astenia y parestesias. Las causas ms comunes son la
existencia de un tumor de la corteza suprarrenal (65%),
casi siempre un adenoma benigno, y la hiperplasia
adrenal bilateral de origen desconocido (30%), el denominado hiperaldosteronismo primario idioptico.
Por su parte, el carcinoma suprarrenal es la causa ms
infrecuente tambin es la que tiene peor pronstico,
junto con el hiperaldosteronismo primario familiar (12%) transmitido con carcter autosmico dominante
(Pea, 2010). Los hallazgos clnicos son poco especfi291
cos y en algunos pacientes cursan de forma asintomtica, aunque en casi todos los casos se encuentra una
HTA moderada o grave difcil de controlar y sntomas
neuromusculares como astenia y parestesias. El sndrome de Conn es ms comn en el sexo femenino, y
entre los 30 y 50 aos de edad.
Se denomina hiperaldosteronismo secundario a
la hipersecrecin de aldosterona que aparece como
resultado de ciertas enfermedades o en respuesta a
estmulos fisiolgicos, en ausencia de adenoma o hiperplasia suprarrenal; el aumento de aldosterona suele deberse a la activacin del sistema renina-angiotensina. El exceso de aldosterona estimula, en principio,
la reabsorcin de sodio en los tbulos distales y colectores, y secundariamente la de agua, lo que da lugar
a hipertensin por aumento del volumen plasmtico.
Son diversas las pruebas funcionales farmacolgicas empleadas en el diagnstico confirmatorio del
hiperaldosteronismo, a travs de una evaluacin del
sistema renina-angiotensina-aldosterona. Aunque
ninguna de ellas es preferible sobre las restantes, globalmente estas pruebas son consideradas como de
primera lnea en el diagnstico diferencial del hiperaldosteronismo primario. Su fundamento consiste en
demostrar la secrecin autnoma (no ligada a otros
trastornos) de aldosterona, lo que debe tenerse especialmente en cuenta si el paciente estudiado est
utilizando determinados medicamentos antihipertensivos, que podran alterar los resultados, provocando
falsos positivos (betabloqueantes, clonidina, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], etc.) o falsos negativos (diurticos antialdosternicos, como espironolactona o eplerenona; antagonistas de canales del calcio,
o frmacos activos sobre el sistema renina-angiontensina-aldosterona, como los inhibidores de la enzima
de conversin de la angiotensina [IECA] captoprilo,
etc., antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II [ARA-II] candesartn, etc. o inhibidores de
la renina aliskirn).
La prueba de la supresin con fludrocortisona (Astonin Merck) se fundamenta en los potentes efectos
mineralocorticoides de este frmaco, capaces de provocar una respuesta expansiva del volumen debido
a la sobrecarga de sodio, lo que en individuos sanos
disminuye la secrecin de aldosterona. Los pacientes reciben el frmaco (0,1 mg/6 h, va oral) durante
4 das, determinndose al cuarto da los niveles sanguneos de cortisol y de aldosterona, considerndose el diagnstico de hiperaldosteronismo primario a
partir de niveles de aldosterona superiores a 6ng/dL
(166 pmol/L) junto con niveles de renina plasmtica
inferiores a 1 ng/mL (12 mU/L). Para algunos autores,
esta prueba es la ms especfica (Salv, 2012).
2.3.1.2.3. Feocromocitoma
Se trata de un tumor especficamente originado en las
clulas cromafines de la mdula suprarrenal (paraganglioma adrenal, de los que pueden coexistir varios al
mismo tiempo), que se caracteriza bioqumicamente
por una produccin masiva e incontrolada de cateco292
S. Cullar Rodrguez
TRH hipotalmica, la TSH hipofisaria y las propias hormonas tiroideas (Figura9). Es imprescindible para el
desarrollo del sistema nervioso del feto, apareciendo
graves alteraciones si durante su desarrollo no hay
hormonas tiroideas. En los adultos tambin tiene importantes funciones metablicas, de tal modo que el
defecto de sntesis de hormonas tiroideas (hipotiroidismo) o su exceso (hipertiroidismo) tambin acarrean
graves consecuencias. Entre la patologa que afecta a
la glndula tiroides son frecuentes los procesos que
desencadena el sistema inmunitario en forma de reacciones autoinmunes antitiroideas. Tambin pueden
desarrollarse varios tipos de tumores en el tejido tiroideo (Ariznavarreta, 2008).
La TRH y la TSH son estimulantes de la funcin tiroidea, mientras que la T3 ejerce un efecto de retroalimentacin negativa sobre la hipfisis (la T4 debe desyodarse previamente a T3 para actuar). La TRH es un
tripptido cuya funcin es estimular la sntesis y liberacin de TSH hipofisaria mediante la interaccin con
receptores especficos. El estmulo de la TSH slo se
produce si las hormonas tiroideas no estn aumentadas en el plasma, ya que stas son realmente las verdaderas reguladoras de la funcin tiroidea. Otro factor
modulador es la somatostatina (SS), que disminuye la
secrecin de TSH, basalmente y en respuesta a la TRH.
Parecen ser las hormonas tiroideas las que estimulan
Hipotlamo
()
TRH
(+)
SS
()
Hipfisis
()
TSH
(+)
Tiroides
()
[I]
La adenohipfisis secreta TSH, una hormona glucoproteica que es regulada, a su vez, por otra hormona,
en este caso, hipotalmica. Se trata de la protirelina,
tiroliberina o TRH. La glndula tiroides participa en
el desarrollo y la funcin de todos los procesos del
cuerpo humano. Sintetiza las hormonas tiroideas T3
(triyodotironina) y T4 (tiroxina), para lo cual necesita la
incorporacin de yodo a la tiroglobulina y complejos
procesos de sntesis. Su funcin est regulada por la
T3
(+)
T4
rT3
[I]
S. Cullar Rodrguez
proceso activo que exige vencer las resistencias elsticas del pulmn, que se oponen a su distensin, y las
no elsticas o viscosas, que son la resistencia al flujo
areo (dependiente del calibre de las vas areas) y la
resistencia a la deformacin de los tejidos no elsticos
del pulmn y de la pared torcica.
Las pruebas broncodinmicas pretenden explorar la capacidad de respuesta de las vas areas a
determinados agentes broncoconstrictores o broncodilatadores como ayuda al diagnstico de algunas
enfermedades pulmonares. As, la respuesta broncoconstrictora anormal a la inhalacin de un determinado antgeno (como caros del polvo o plenes) indica
que el paciente est sensibilizado de modo especfico
a dicho alrgeno. Se utiliza con frecuencia la determinacin del grado de respuesta a estmulos broncoconstrictores, como metacolina, manitol, histamina,
adenosina, etc., con el fin de determinar si existe una
hiperreactividad de las vas areas que pudiera indicar,
por ejemplo, asma. Tambin el grado de reversibilidad
broncodilatadora, en respuesta a un estndar como el
salbutamol o la terbutalina, puede ayudar a distinguir
entre la obstruccin reversible, como la del asma, y
la obstruccin escasamente reversible, como la de la
EPOC (Morcillo, 2008).
La metacolina (Provocholine) es un anlogo de la
acetilcolina y un potente agonista de los receptores
M3 colinrgicos muscarnicos, lo que ocasiona contraccin de la musculatura lisa bronquial y, en consecuencia, broncoconstriccin. Sus efectos son mucho ms
prolongados que los de la acetilcolina, ya que, a diferencia de sta, no es metabolizada apenas por la acetilcolinesterasa. Ha sido autorizada para el diagnstico
de la hiperreactividad de las vas areas bronquiales en
pacientes sin asma clnicamente aparente. Se utilizan
soluciones de diferente concentracin, que son nebulizadas de forma controlada y aspiradas por el sujeto.
Tras la inhalacin de cada concentracin de metacolina, se determina la reduccin del volumen espiratorio
forzado en 1 segundo (FEV1) al cabo de 5minutos, y se
compara con la reduccin producida por la inhalacin
de suero salino solo. La prueba se considera positiva si
se produce en cualquier momento una reduccin del
FEV1 mayor del 20% de la inducida por la inhalacin de
suero salino al 0,9%; por el contrario, se considera negativa si el FEV1 se reduce un 14% o menos tras la administracin de 188,88 unidades acumuladas totales
(es decir, tras las 5 inhalaciones de la solucin de mayor concentracin). Si se produce una reduccin del
15% al 19% comparada con el valor basal, la prueba
se puede repetir a la misma concentracin o se puede
dar a una concentracin mayor siempre que no se superen las 188,88 unidades acumuladas totales.
la SS. La glndula tiroides posee adems un mecanismo de autorregulacin: la cantidad de yodo disponible puede modificar el funcionalismo del tiroides. El
dficit de yodo orienta la sntesis hormonal hacia una
mayor produccin de T3, optimizando as el yodo disponible; por el contrario, el exceso de yodo dificulta la
protelisis y la liberacin hormonal.
En todos los tipos de alteraciones del tiroides (metablicos, hormonales, inflamatorios, displsicos o neoplsicos) puede manifestarse la alteracin de la secrecin hormonal tanto por defecto (hipotiroidismo) como
por exceso (hipertiroidismo); la manifestacin clnica
ms comn asociada a la patologa tiroidea es el bocio,
trminos que hace referencia solamente al aumento del
tamao de la glndula tiroidea, independientemente
de la actividad sinttica de la misma (hiper- o hipotiroidismo) o la causa que produzca dicho aumento (bocio
simple por aumento de secrecin de TSH, enfermedad
de Graves-Basedow, neoplasias, etc.).
La prueba de estimulacin con protirelina (TRH
Prem) permite determinar la reserva de TSH, facilitando el diagnstico diferencial del dficit secundario
de esta ltima, estableciendo el origen, hipofisario o
hipotalmico. La administracin del frmaco (200-400
g en adultos y 7 g/kg hasta un mximo de 200 g en
nios; va i.v. en 2 minutos) provoca el incremento en
sujetos sanos de la concentracin sangunea de TSH
de ms de 5 mU/mL a los 30 minutos, bajando posteriormente. Una concentracin de TSH a los 60 minutos
superior a la de 30 minutos sugiere que el trastorno
es primariamente hipotalmico. Actualmente, se la
considera una prueba funcional de baja sensibilidad y
especificidad (Crofton, 2008).
que se observen en la radiografa de trax indicativos de una tuberculosis previa, pacientes sometidos
a trasplante de rganos o que presenten cuadros de
inmunodepresin.
Induracin de 10 mm o ms: personas procedentes de regiones con alta prevalencia de tuberculosis,
usuarios de drogas inyectables, personal sanitario o
auxiliar que trabaje en instituciones con pacientes de
alto riesgo o personal de laboratorio microbiolgico.
Induracin de 15 mm o ms: cualquier persona, incluso sin ningn factor de riesgo adicional de
tuberculosis.
En general, la prueba puede ser realizada en cualquier persona (aunque normalmente se realiza en personas con riesgo de contagio), salvo en aquellas que
previamente hayan tenido una reaccin muy intensa
a la misma (por ejemplo, necrosis, ampollas, choque
anafilctico o ulceraciones); por el contrario, no est
contraindicada en otras personas, como bebs, nios,
mujeres embarazadas, personas infectadas por el VIH
y aquellas que hayan recibido la vacuna BCG (bacilo
de Calmette-Gurin, vacuna contra la tuberculosis).
Tampoco parece existir ningn problema por repetir
la prueba (de hecho, se recomienda en aquellos en
los que hayan transcurrido ms de 3 das desde su
administracin sin que se haya procedido a su lectura). Sin embargo, la vacunacin con virus vivos puede
afectar a las reacciones a la prueba de la tuberculina.
Por ello, las personas que tienen previsto someterse a
una prueba cutnea de tuberculina deben hacerlo el
mismo da en que reciban la vacuna con virus vivos o
esperar 4-6 semanas despus de la administracin de
la vacuna (CDC, 2005).
2.4.2. Tuberculosis
La prueba cutnea de la tuberculina (Tuberculina PPD
Evans) o mtodo de Mantoux es un procedimiento estndar para establecer si una persona est infectada por
el Mycobacterium tuberculosis. La prueba cutnea de la
tuberculina se realiza inyectando intradrmicamente 0,1
mL de derivado proteico purificado y estandarizado de
la tuberculina (PPD) en la cara anterior del antebrazo. Dicha administracin provoca una roncha de 6 a 10 mm de
dimetro, la cual debe ser revisada por un mdico especialista entre 48 y 72 horas despus de administrada, ya
que ms tarde pierde poder diagnstico.
La interpretacin clnica se basa en dos aspectos:
la medida de la induracin (el rea palpable, elevada y endurecida, no el eritema o enrojecimiento) y el
riesgo especfico de cada persona. La medida de la
induracin se expresa en milmetros, determinndose
el dimetro del rea a lo ancho del antebrazo (es decir,
perpendicular al eje ms largo). Se considera una reaccin positiva en los siguientes casos:
Induracin de 5 mm o ms: personas con virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), contactos recientes con enfermos de tuberculosis, cambios fibrticos
S. Cullar Rodrguez
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