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Qu es lo que realmente se sabe

de la angiodisplasia de colon?

89.513

Esteban Saperas
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Espaa.

La angiodisplasia de colon es una causa frecuente de hemorragia digestiva crnica o recurrente en pacientes de
edad avanzada1-4. Debido al aumento de la expectativa de
vida y al envejecimiento progresivo de la poblacin no es
una sorpresa que la hemorragia digestiva por angiodisplasia
se haya convertido en un problema asistencial frecuente5,6.
Lo que sorprende, en cambio, son los escasos conocimientos sobre numerosos aspectos que creo que son dignos de
consideracin y que deberan convertirla tambin en un
rea de investigacin prioritaria. Seguramente, uno de los
motivos es que la mayora de los estudios clnicos incluyen
un nmero escaso de pacientes. Adems, la variabilidad en
los criterios diagnsticos o teraputicos hace difcil la comparacin de datos entre las distintas series. Sin embargo, es
oportuno constatar que estas incertidumbres son debidas
fundamentalmente a la escasez o ausencia tanto de estudios bsicos como de ensayos clnicos controlados.
Bajo el trmino de angiodisplasia se incluyen a menudo lesiones vasculares distintas, con caractersticas clnicas y pronsticos muy diferentes. Las lesiones vasculares del tracto digestivo representan un grupo heterogneo de lesiones que,
adems de la angiodisplasia, incluye las malformaciones arteriovenosas congnitas, la lesin de Dieulafoy, los hemangiomas y las flebectasias. Estas lesiones pueden ser nicas o
mltiples, constituir lesiones digestivas primarias o presentarse en el contexto de alguna enfermedad o sndrome, como la
enfermedad de Rendu-Osler, las enfermedades del tejido conectivo que afectan a los vasos sanguneos y, finalmente, las
vasculitis, la esclerodermia limitada (CREST) u otras enfermedades sistmicas.
La angiodisplasia de colon es la lesin vascular ms frecuente
del tracto digestivo. Histolgicamente, se caracteriza por una
acumulacin de vasos dilatados de pared delgada constituida
por endotelio y una delgada capa de msculo liso1. Estructuralmente, los vasos ectticos son venas, vnulas y capilares. El
hallazgo ms precoz es la dilatacin de las venas submucosas, mientras que en las lesiones avanzadas las acumulaciones de vasos dilatados supera la muscularis y alcanza tambin
la mucosa. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples y suelen localizarse en el ciego y el colon derecho, aunque pueden
encontrarse distribuidas a lo largo del tracto digestivo.
Esta entidad se presenta con mayor frecuencia en pacientes
de edad superior a 50 aos, afecta por igual a ambos sexos y
la mayora de los pacientes presentan enfermedades asociadas, ms frecuentemente cardiovasculares e insuficiencia renal2-4. La hemorragia digestiva aguda recurrente o crnica es
la nica manifestacin clnica de esta entidad. La frecuencia
de estas dos formas de presentacin no es conocida y la gravedad de la hemorragia es muy variable, pero la hemorragia
masiva ocurre en menos del 15% de los casos. Aunque la
historia natural de la hemorragia por angiodisplasia tampoco
es totalmente conocida, la hemorragia por estas lesiones es
generalmente intermitente, con perodos libres muy variables2.
Correspondencia: Dr. E. Saperas.
Servicio Aparato Digestivo.
Hospital General Vall dHebron.
Paseo Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona. Espaa.
Recibido el 8-4-2003; aceptado para su publicacin el 10-4-2003.

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Esta variabilidad en la historia natural de la hemorragia dificulta la evaluacin de la eficacia de cualquier tratamiento en
estudios no controlados o cuando el seguimiento es demasiado corto. El conocimiento preciso de la historia natural de
este proceso es esencial tanto para el consejo correcto de los
pacientes y para evaluar el impacto del tratamiento como
para el diseo apropiado de futuros ensayos clnicos.
Los factores que contribuyen a la tendencia hemorrgica de
estas lesiones no han sido totalmente establecidos. Indudablemente, el tratamiento anticoagulante que reciben muchos de estos pacientes por las enfermedades cardiovasculares asociadas puede contribuir a la hemorragia. Varios
trastornos de la adhesin y agregacin plaquetaria, en particular la enfermedad de von Willebrand, tambin se han implicado en casos aislados, y evidencias recientes sugieren la
existencia de un defecto cualitativo de la compleja estructura multimrica de este factor en los pacientes con hemorragia por angiodisplasia7. El aumento de la actividad fibrinoltica plasmtica8 proporcionara un mecanismo que explicara
el efecto beneficioso del tratamiento antifibrinoltico observado en algunos pacientes con hemorragia persistente9. Necesitamos ms estudios realizados en un mayor nmero de
pacientes para confirmar la existencia de estas u otras alteraciones de la coagulacin que puedan contribuir a la hemorragia. Estos hallazgos podran ayudar a identificar a los
pacientes de alto riesgo de hemorragia recurrente y podran
aportar nuevas opciones teraputicas para conseguir la hemostasia o prevenir la recidiva de la hemorragia.
Aunque la angiodisplasia digestiva se considera una lesin
degenerativa adquirida con el envejecimiento, su patogenia
tampoco ha sido totalmente establecida. Algunos estudios
morfolgicos sugirieron que estas lesiones se desarrollaran
como consecuencia de la obstruccin intermitente del drenaje de las venas submucosas durante las contracciones peristlticas del intestino. Las hiptesis ms recientes sugieren
que la angiodisplasia sera consecuencia de la angiognesis
patolgica en la microcirculacin digestiva como resultado
de las enfermedades cardacas o vasculares asociadas que
presentan muchos de estos pacientes. Esta vasoproliferacin
o remodelacin vascular patolgica es el resultado de un desequilibrio entre factores angiognicos y antiangiognicos.
Entre los factores angiognicos, el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es un potente mitgeno para las clulas endoteliales, ntimamente relacionado con la angiognesis normal y patolgica. En tejidos adultos, la expresin
de este factor y sus receptores est claramente aumentada
en reas de vasoproliferacin activa, como la observada en la
isquemia miocrdica y la hipertensin pulmonar. Asimismo,
en la angiodisplasia de colon existe una notable inmunorreactividad para el VEGF10, similar a la observada en la vasoproliferacin de distintos tumores y en malformaciones arteriovenosas cerebrales o angiomas en fase proliferativa. Aunque la
causa del aumento en la expresin de estos factores en esta
entidad no es conocida, nuestros hallazgos sugieren su implicacin en la biologa de estas lesiones, pero son necesarios
ms estudios que confirmen la validez de esta hiptesis.
Los factores genticos tambin pueden participar en el desarrollo y la gravedad de distintas enfermedades vasculares11.
Varias mutaciones frecuentes de genes que codifican proteMed Clin (Barc) 2003;121(4):137-8

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SAPERAS E. QU ES LO QUE REALMENTE SE SABE DE LA ANGIODISPLASIA DE COLON?

nas involucradas en el mantenimiento del tono vascular, la

adhesin celular o la matriz extracelular se han asociado con
el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo,
las influencias genticas en la patogenia de la angiodisplasia
digestiva an no han sido investigadas. La investigacin de
las complejas interacciones entre estos sistemas y los mecanismos a travs de los cuales pueden ocasionar estos cambios estructurales en la microcirculacin proporcionarn
nuevos conocimientos en la patogenia de esta entidad.
La hemorragia digestiva por angiodisplasia representa frecuentemente un reto diagnstico. La mayora de estos pacientes requieren mltiples ingresos hospitalarios por hemorragia recurrente, numerosas transfusiones sanguneas y
exploraciones repetidas, todo ello con un notable impacto
negativo sobre la calidad de vida. La colonoscopia es, generalmente, la exploracin inicial. Esta exploracin puede
identificar estas lesiones y detectar la presencia de divertculos u otras lesiones potencialmente sangrantes que presenta un elevado nmero de pacientes. La arteriografa mesentrica selectiva se considera complementaria a la colonoscopia cuando sta no es diagnstica o puede ser la
primera exploracin en pacientes con hemorragia masiva.
Cuando estas exploraciones son negativas, debe considerarse la posibilidad de que las lesiones estn localizadas en el
intestino delgado, lo que ocurre hasta en un 10% de los pacientes. En esta situacin, el clnico puede elegir entre varias pruebas diagnsticas, incluyendo la enteroscopia que
permite establecer el diagnstico en un elevado porcentaje
de casos12. La recientemente desarrollada cpsula endoscpica tiene el potencial de visualizar la totalidad de la mucosa del intestino delgado y su utilidad est siendo evaluada13.
La angiografa por tomografa computarizada espiral ha demostrado ser til en el diagnstico de distintas enfermedades
vasculares, que previamente requeran una arteriografa percutnea convencional14, incluida la angiodisplasia de colon15.
Sin embargo, la utilidad de estas exploraciones en el diagnstico de la hemorragia digestiva est siendo investigada y no
disponemos de datos para proponer una aproximacin diagnstica ptima y las estrategias de manejo ms efectivas.
Lo mismo sucede respecto al tratamiento. Prcticamente, no
existen estudios controlados que comparen el tratamiento
quirrgico o endoscpico frente al tratamiento sintomtico, o
estos tratamientos en s. Un estudio retrospectivo que compar el tratamiento quirrgico, la coagulacin endoscpica y el
tratamiento sintomtico no indic diferencias significativas2.
Por tanto, la influencia de estos tratamientos en la evolucin
natural de la hemorragia por angiodisplasia no ha sido an totalmente definida y la eleccin del tratamiento depende ms
de la experiencia y la disponibilidad de cada centro.
El tratamiento quirrgico consigue la hemostasia del episodio hemorrgico en la mayora de los pacientes, pero tras
las reseccin, la hemorragia recidiva hasta una cuarta parte
de los casos2. Adems, este tratamiento est gravado con
una alta mortalidad, por lo que generalmente se reserva
para los pacientes con hemorragia masiva o persistente en
los que han fracasado otras intervenciones teraputicas.
El tratamiento endoscpico con distintas tcnicas hemostticas tambin consigue, generalmente, el cese de la hemorragia
aguda cuando las lesiones son accesibles y localizadas3,6,16.
Sin embargo, incluso en estas condiciones, el riesgo de recidiva de la hemorragia a los 3 aos alcanza casi el 50%2, probablemente por la naturaleza difusa de estas lesiones.
Ningn tratamiento farmacolgico ha demostrado claramente su utilidad. El tratamiento ms empleado ha sido el hormonal, con la combinacin de estrgenos y progestgenos.
La eficacia de este tratamiento fue sugerida en casos aislados, en series no controladas y en un nico estudio contro-

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lado con escaso nmero de pacientes17. Por el contrario, en

otro estudio con grupos paralelos18 y en un estudio multicntrico, aleatorizado, doble ciego19, el tratamiento hormonal
no fue superior al placebo en la prevencin de la recidiva
hemorrgica por angiodisplasia. La eficacia de otros frmacos, como el octretido20 o los antifibrinolticos9, ha sido sugerida por casos anecdticos o se han evaluado nicamente
en un nmero reducido de pacientes y, en general, sin un
grupo control adecuado. Por el momento, los beneficios obtenidos con estos frmacos son insuficientes y se precisan
mejores alternativas para prevenir la recidiva de la hemorragia y evitar la necesidad de transfusiones sanguneas repetidas en una proporcin significativa de pacientes.
La revisin de la informacin disponible nos deja ante la
constatacin de que los conocimientos sobre la angiodisplasia digestiva son manifiestamente mejorables. Ante este
panorama, el reto es conseguir que se tomen iniciativas encaminadas a abordar los problemas planteados, ya que nicamente la resolucin de estas incertidumbres nos permitir en el futuro actuar con mejor criterio.

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