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LA ANGUSTIA DE PANICO Y SU
TRATAMIENTO
Dr Sergio Gloger Kojchen
Profesor Adjunto de Psiquiatra
Departamento De Psiquiatra
ANSIEDAD
La ansiedad es una de las emociones humanas bsicas, y suele manifestarse
cuando nuestra integridad espiritual, mental o fsica se ve amenazada. En la
literatura anglosajona se utiliza el vocablo anxiety, en tanto que en espaol
ansiedad y angustia se usan indistintamente, lo cual es aceptable en el mbito
clnico. Se reconoce por su carcter desagradable, una suerte de "dolor
emocional", asociado a la percepcin o el temor de un desenlace negativo en
una situacin incierta o de riesgo. La ansiedad suele manifestarse con
inquietud, nerviosismo y aumento del estado de alerta. Al componente
psicolgico de este estado se le denomina expectacin aprensiva. Adems, son
comunes un nmero variable de molestias fsicas, entre las ms habituales
sensacin de constriccin o vaco en la regin epigstrica, "un nudo en la
garganta", pulso y frecuencia respiratoria aumentadas, sudoracin y tensin
osteomuscular.
La ansiedad es una emocin universal que prepara para responder mejor ante
demandas externas o internas, por lo que, en analoga con las funciones del
dolor en el plano fsico, ella debe considerarse un fenmeno normal y
adaptativo si las circunstancias y la intensidad con que se presenta son
apropiadas. La ansiedad patolgica puede reconocerse cuando los sntomas
generan sufrimiento o discapacidad, ya sea por su excesiva intensidad o por la
ausencia de un estmulo identificable para el cual sirva de mecanismo de
adaptacin. La ansiedad puede presentarse como sntoma, asociado a la mayor
parte de la patologa mdica o psiquitrica, o bien se configura como la
manifestacin central de un grupo de trastornos emocionales (trastornos por
ansiedad, Tabla 1).
TABLA 1 Trastorno por ansiedad*
- Trastorno de pnico
sin agorafobia
con agorafobia
- Fobia especfica
- Fobia social
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Trastorno por estrs postraumtico
- Trastorno por estrs agudo
- Trastorno por ansiedad generalizada
- Trastorno por ansiedad debido a una
condicin mdica
* DSM-IV
ANGUSTIA DE PANICO
La angustia de pnico es un forma de ansiedad patolgica, cuya manifestacin
principal son las crisis o ataques de pnico recurrentes. Estas se manifiestan
como episodios de angustia de intensidad extrema, de inicio abrupto e
inmotivado, con intensos sntomas fsicos y emocionales, entre los cuales
destacan molestias cardiorrespiratorias y neurovegetativas, asociadas a
sensacin de terror y descontrol inminente.
Aquellas personas que han experimentado uno de estos episodios, distinguen
que se trata de una experiencia cualitativamente diferente de la ansiedad que
previamente conocan, en cuanto a que no se trata solamente de una mayor
intensidad de los sntomas. Esta diferencia esta dada por la percepcin de que
se ha perdido - o se est a punto de perder - la capacidad de ejercer control
sobre sensaciones fsicas y emocionales, que se viven como una amenaza real
e inmediata a la supervivencia (sensacin de muerte) o a la integridad
psicolgica (perder la razn o el control sobre la conducta).
En la angustia de pnico, a diferencia de la ansiedad normal y de otras formas
de ansiedad patolgica, se desarrolla una actitud de expectacin constante, por
temor a que las crisis se repitan, la cual se denomina ansiedad anticipatoria.
Esta preocupacin genera cambios en la conducta habitual de la persona
afectada, quien intenta en lo posible evitar aquellas situaciones o lugares que
asocia con mayores probabilidades de tener nuevos episodios, o bien con una
mayor dificultad en huir o recibir ayuda oportuna en caso de una nueva crisis.
A estos cambios de conducta se les llama agorafobia. En la poblacin
consultante, slo alrededor de un 15% de las personas que experimentan crisis
de pnico recurrentes no desarrolla estas conductas de evitacin fbica.
La angustia de pnico es, por tanto, una forma particularmente grave de
ansiedad patolgica, cuyos elementos ms caractersticos son las crisis
recurrentes de pnico, la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitacin
fbica.
SINTOMAS
La crisis o ataque de pnico es un perodo discreto de intenso miedo o
desagrado, en el cual se desarrollan abruptamente cuatro o ms de los
sntomas enumerados en la Tabla 2, alcanzando su mxima intensidad en un
plazo de hasta diez minutos.
TABLA 2. Crisis de pnico*
1.-Palpitaciones, latidos intensos, o aceleracin
del pulso
2.-Sudoracin
3.-Temblor o calofros
4.-Sensaciones de falta de aire o sofocacin
5.-Sensacin de ahogo
6.-Malestar o dolor torcico
7.-Nusea o malestar abdominal
8.-Mareo, inestabilidad, "vaco en la cabeza" o
desmayo
9.-Desrrealizacin (sensacin de irrealidad) o
despersonalizacin (sertirse despegado de s
mismo)
10.-Temor a perder el control o enloquecer
11.-Temor a morir
12.-Parestesias
cmo "poner de tu parte para sentirte mejor y sobreponerte a tus temores", con
lo cual slo se agrega un elemento adicional de ansiedad y desesperanza de
encontrar mejora, ya que "nadie comprende lo que me sucede".
El impacto en las habilidades laborales, costos de salud, disrrupcin de la vida
familiar y social, independencia, desnimo y prdida de la autoestima, suelen
llevar a niveles graves de deterioro en la calidad de vida y capacidad funcional
global.
DIAGNOSTICO
En la Tabla 3 se presentan los criterios diagnsticos, adaptados del DSM-IV.
La primera condicin para identificar un trastorno de pnico es conocer la
existencia de esta entidad clnica e incorporarla a nuestro "rbol de decisin
diagnstica". Si bien lo anterior puede parecer obvio, es necesario enfatizarlo
por varias razones:
TABLA 3 Diagnostico del trastorno del pnico*
A. Presencia de los siguientes criterios (ambos):
1.-Crisis de pnico inesperadas y recurrentes
2.- Una o ms de las crisis ha sido seguida por alguna de las
siguientes manifestaciones (que han durado por lo menos un
mes):
- temor persistente a experimentar nuevos episodios de pnico,
- preocupacin acerca de las implicancias o consecuencias de
las crisis ( perder el control, tener un ataque cardaco,
enloquecer),
- un cambio significativo de la conducta como consecuencia de
las crisis.
B. Presencia o ausencia de agorafobia
C. Las crisis de pnico no se explican slo por el efecto
fisiolgico directo de una sustancia (como drogas de abuso,
medicacin) o por una condicin mdica (como
hipertiroidismo).
D. Las crisis de pnico no se explican mejor por la existencia
de otro trastorno mental, como fobia social, fobia especfica,
trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrs
postraumtico o trastorno por ansiedad de separacin.
* Adaptado de DSM-IV.
El medio ms eficaz para tratar las crisis de pnico, tanto mayores como
limitadas, es un adecuado uso de psicofrmacos. Las crisis limitadas (menores
o "abortivas") se reconocen porque el paciente se refiere a ellas en trminos de
"pude controlarla". En comparacin a la intensidad y dramatismo de las crisis
mayores, estas ltimas suelen pasar desapercibidas o se confunden con
ansiedad anticipatoria. Son ms frecuentes que los episodios mayores, y
suelen dar cuenta de la persistencia de conductas fbicas residuales. Dado que
estas crisis deben responder al tratamiento farmacolgico, contituyen un buen
indicador para la adecuacin de las dosis de medicamentos. Es importante la
bsqueda sistemtica de estos sntomas en sucesivos controles, a fin de
posibilitar una recuperacin completa. El principal factor que contribuye a la
disminucin de la ansiedad anticipatoria es la menor frecuencia e intensidad
de las crisis de pnico, como tambin la consiguiente mejor capacidad para
enfrentar situaciones previamente temidas. A su vez, las conductas fbicas
responden a la progresiva y exitosa exposicin a las situaciones o lugares
antes evitados.
La literatura coincide en que las recadas son relativamente frecuentes, aun
cuando a mediano y largo plazo se informan tasas muy variables (entre 1/3 y
2/3 de los pacientes tratados). En nuestra experiencia, la pesquisa y
tratamiento de los factores de riesgo, minimiza la reaparicin de las crisis de
pnico. La persistencia de sntomas residuales (crisis limitadas o conductas de
evitacin) pronostica casi con certeza una mayor tasa de recadas.
Informacin y educacin
Farmacoterapia
Terapia conductual
Psicoterapia
Frmaco
Dosis
(md/da)
Inicial
Tratamiento
Clonazepan
ISRS
(FLX)*
Clomipramina
0,5-1,5
5-10
1,5
20
37,5
(1,0-4,0)
(10-40)
(25-100)