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PATOGENIA;
Efecto de la isquemia sobre la clula miocrdica.
a) El dficit agudo de oxigenacin de las clulas miocrdicas es seguido de la rpida
extraccin del oxgeno de la hemoglobina de la sangre residual que se encuentra en el
tejido afectado por la isquemia; posteriormente se deprime progresivamente la fuerza de
contraccin hasta que cesa por completo y aparecen cambios en el potencial de accin
transmembrana.
b) La falta de O2, en el tejido lesionado condiciona la acumulacin de hidrogeniones por lo
que en el trmino de 10 segundos aparece acidosis tisular. Cuando la acidosis alcanza un
lmite, comienza la desnaturalizacin de protenas.
c) La cancelacin del metabolismo aerbico, condiciona la falta de produccin de energa
y por lo tanto, de calor, por la que la temperatura del tejido isqumico desciende.
d) La ausencia de oxgeno en el tejido afectado bloquea por completo la fosforilacin
oxidativa a nivel de la mitocondria, la ausencia de glucosa en el tejido lesionado
condiciona la degradacin del glucgeno almacenado en las miofibrillas. Por esta va
anaerbica slo se obtienen 2 moles de ATP por cada molcula de glucosa en lugar de 32
que proporciona el ciclo de Krebbs, la miofibrilla obtiene as energa para permanecer
viva, aun cuando funcionalmente est paralizada (estado de hibernacin).
e) La muerte celular sobreviene por alteraciones en el retculo sarcoplsmico con falta de
sntesis de protenas, ruptura de lisosomas y liberacin de enzimas proteolticas,
inflamacin mitocondrial y autolisis del msculo cardiaco.
f) Durante los primeros 20 minutos de anoxia miocrdica aparecen graves cambios
estructurales y funcionales de la clula que pueden desaparecer mediante la reperfusin
con sangre oxigenada. Despus de 20 minutos de anoxia comienza a aparecer muerte
celular: 1 a 2 horas despus de isquemia, la mayora de las clulas del tejido se
encuentran irreversiblemente daadas.
Efectos de la isquemia sobre la funcin mecnica de la clula miocrdica
a) La anoxia miocrdica cancela el metabolismo de Krebss, y por lo tanto, la produccin
de
ATP lo que condiciona una rpida declinacin de la contraccin del miocardio.
b) Hay disminucin de entrada de Ca++ a la clula durante el episodio isqumico debido a
que la propia isquemia evita la liberacin del calcio contenido en el sarcolema.
Asimismo, la acidosis celular incrementa importantemente la afinidad de Ca++ al retculo
sarcoplsmico. Por ambas razones el ion no llega para catalizar el acoplamiento actinamiosina; lo cual da lugar a una depresin de la fuerza contrctil.
c) Paradjicamente, la depresin rpida de la contractilidad en el tejido isqumico
constituye una forma de defensa biolgica, al atenuarse la actividad mecnica se
conserva energa para preservar la integridad celular y con ello se retarda la aparicin de
necrosis (estado de hibernacin).
d) Estos efectos que produce la isquemia miocrdiaca sobre una regin del tejido
condicionan inmediata ausencia de contraccin (acinesia) de la regin afectada cuando se
reduce el aporte sanguneo en un 8 0 % y un abombamiento sistlico (discinesia), cuando
se reduce su aporte en un 9 0 %. En las reas no isqumicas se podr observar
hipercontractilidad compensadora.
e) Miocardio "hibernante", cuando la perfusin miocrdica de una regin est
importantemente reducida, la funcin sistlica de dicha regin se hace imposible, ya que
la pequea cantidad de sangre que llega permite slo mantener la integridad celular,
porque el aporte aerbico es bajo, lo cual preserva indemne el aparato contrctil y la
capacidad productora de energa de la clula.
Por otro lado, la falta de (ATP), reduce la captacin del Ca++ por el retculo sarcoplsmico
y a su vez su salida de la clula, todo ello resulta en el aumento de la concentracin de
Ca++ intracelular, lo que causa sobrecarga mitocondrial de calcio, que a su vez, inhibe la
produccin de ATP.
Papel de los radicales de superxido en la necrosis miocrdica.
Hay 3 radicales de oxgeno libres que primordialmente participan en la lesin tisular
isqumica: aniones superxido (O2) perxido de hidrgeno (H2, O2,) y el radical hidroxilo
(OH-).
La isquemia aguda y de gran magnitud da lugar a la produccin de radicales libres por
diversas vas: disociacin del transporte mitocondrial de electrones, conversin de la
enzima xantina-deshidrogenasa a xantina-oxidasa, la cual en presencia de xantina,
produce radicales libres; activacin del complemento en el tejido lesionado, el cual
promueve la acumulacin de neutrfilos que liberan radicales superxido y la misma
concentracin aumentada de Ca++ intracelular activa la fosfolipasa que a travs del
metabolismo del cido araquidnico produce tambin radicales libres. La presencia de
radicales superxido en el tejido miocrdico profundamente isqumico causa peroxidacin
de las membranas celulares y de esta manera contribuye a la muerte celular; asimismo,
se han encontrado responsables del dao isqumico irreversible de las mitocondrias y del
retculo sarcoplsmico.