Departamento de

Enfermera

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GUA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICANDO EL N.N.N. EN

PACIENTE POLITRAUMATIZADO
DEFINICIN
Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de ms de un
sistema o aparato orgnico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida, las cuales pueden originar
secuelas invalidantes.
CAUSAS

Accidentes de trnsito

Cada de altura

Herida de bala

Herida por arma blanca

Aplastamiento

SIGNOS Y SINTOMAS

Lesiones del sistema respiratorio

1.

Interrupcin de la va area por cuerpos extraos en boca, laringe, trquea o bronquios, como
placas o prtesis dentarias, vmitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en
traumatismos mxilofaciales.

2. Ruptura traqueobronquial
3. Hemotrax a tensin
4. Fracturas mltiples de costillas
5. Contusin pulmonar

Lesiones del sistema cardio-vascular

1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.
2.

Shock en cualquiera de sus formas etio-patognicas: hipovolmico, neurognica, cardiogenico,

etc.

3. Hemopericardio con taponamiento cardaco.

4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.

Lesiones del sistema nervioso central

1. Contusin cerebral grave.
2. Hemorragia cerebral masiva

DIAGNOSTICO

Valoracin de la respiracin

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1. Volet costal: fractura en varios segmentos de costillas continuas que comprometen por lo
menos 3 (movimientos respiratorios anormales)
2. Hemotrax y Neumotrax: coleccin de sangre y aire en espacio pleural que comprime a
los pulmones.

Valoracin de la circulacin
1. Control puntos sangrantes
2. Tensin segn pulso
3. Frecuencia cardiaca
4. Tensin arterial

Valoracin neurolgica
1. Nivel de conciencia
2. ndice de Glasgow

TRATAMIENTO

Mantener la alineacin cabeza-cuello-tronco en bloque nico

Asegurar el mantenimiento de las funciones vitales

Tratar heridas y quemaduras

Controlar la hemorragia aguda y prevenir el shock

PREVENCIN
La primera preocupacin ser evitar sobre todos aquellos factores que favorecen los accidentes. En
general son factores difciles de controlar, si bien en determinados tipos de accidentes, una poltica de
prevencin podra reducir las consecuencias.

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DIAGNOSTICO (NANDA)

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POLITRAUMATIZADO
INTERVENCIONES (NIC )

OBJETIVO (NOC 1)

(0003I) Limpieza ineficaz de la (0410) Estado

va area r/c secreciones
respiratorio
abundantes y viscosas por
disminucin del reflejo
tusgeno secundario a
depresin del SNC
Paciente mantendr
va area permeable
durante el turno

EVALUACION (NOC 2)

(7310) Cuidados al
ingreso
Colocar en
posicin semifowler
decbito lateral si no esta
contraindicado por lesin

Paciente permanece con

va area permeable.

Valorar el estado
Gral. del Pac.

Sat O2=

(3140) Manejo de va area

Colocacin de de
tubo oro farngeo

Participacin en
Entubacin E.T.

Colocacin de SNG a
gravedad
(3160 ) Aspiracin de la va
area

Aspiracin de
secreciones
(3350) Monitoreo respiratorio

(00024) Perfusin tisular

inefectiva: CEREBRAL r/c
deterioro del transporte de
oxigeno, Interrupcin del flujo
arteriovenoso

(0406) Mejorar
perfusin tisular
cerebral

Pac. mejorara
perfusin tisular
cerebral
DIAGNOSTICO (NANDA)

(00024) Perfusin tisular

inefectiva:
CARDIOPULMONAR
r/c deterioro del transporte de
oxigeno, hipovolemia

CFV ( F.R )

Oximetra

Valoracin de los
resultados AGA
(2550) Mejora de la perfusin
cerebral. (2620) Monitoreo
Neurologico:
Control de pupilas,
Escala de glasgow
Estimulacion cognoscitiva
(3320) Administracin de oxigeno

OBJETIVO (NOC 1)

(0405) Mejorar
perfusin tisular
cardiaca.
(0408) Mejora
perfusin tisular
pulmonar
Pac. mejorara
perfusin tisular
cardiaca y pulmonar

INTERVENCIONES (NIC )

Paciente mantiene una

adecuada perfusin tisular
cerebral. Galsgow.
Despierto

Queda
hemodinamicamente
estable.
EVALUACION (NOC 2)

(3320) Administracin de oxigeno. Paciente mantiene ritmo

sinusal.
(3180(Manejo de la va area
artificial

AGA:------FR---Sat O2---

(3350)Monitoreo Respiratorio

Mantiene una adecuada

perfusin tisular cardiaca y
pulmonar

(4040) Cuidados cardiacos

Valoracin del estado circulatorio
y hemorragias.
(4254) Manejo del shock cardiaco.
( 4260)Prevencin del shock
Canalizacin de va
Monitoreo cardiaco
Administracin de terapia indicada
(00039)Riesgo de aspiracin
r/c reduccin en el nivel de
conciencia

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(1918)Control de la (3140)Manejo de la va area

Paciente
libre
aspiracin
(3200)Precauciones para evitar la secreciones.
aspiracin
Mantener en decbito lateral si no
esta contraindicado por lesin
Elevacin de la cabecera a 30
Mantener tubo de mayo o TET en
posicin correcta
(3160)Aspiracin de la va area
Aspiracin de secreciones
Valoracin del estado de
conciencia
Pac mantendr va
Va area permeable
area
libre
de
secreciones

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DIAGNOSTICO (NANDA)
(00027)Dficit de volumen de
liquido r/c perdida activa de
volumen sanguneo

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OBJETIVO (NOC 1)

INTERVENCIONES (NIC )

(0601)Equilibrio
de (4180)Manejo de la hipovolemia
lquidos (0401)Estado de (4140) Reposicin de lquidos
(4260) Prevencin del shock
la circulacin
(4160) Control de la hemorragia
(4030) Adm. de productos
sanguneos
(4150)Regulacin hemodinmica
(6680Monitoreo de los signos
vitales (4210)Monitoreo
hemodinamico invasivo
Pac mantendr equilibrio
hemodinamico

EVALUACION (NOC 2)
Pac con F.V. estables.

Hemorragia controlada

Recibe transfusin
sangunea
(00016)Deterioro de la
eliminacin urinaria r/a

Perdida de la sensacin de la
miccin secundaria a
traumatismo y/o coma
(000085) Deterioro de la
movilidad fsica r/c perdida:
funcional secundario a proceso
neurolgico

(0503)Eliminacin urinaria (0620)Cuidados de la retencin

UrinariaValorar si Pta globo
vesical
10am Se realiza
estimulacin para lograr miccin
segn el nivel de conciencia y
lesin
(0580) 10.15am Sondaje vesical
Pac recuperara funcin
mediante estimulacin y/o .Control de diuresis.Cambio de
paa segn necesidad (1750)
sondaje
Aseo perineal
(208) Nivel de movilidad (844) Cambio de posicin:
Neurolgico. Cuidado en
fracturas.
(740) Cuidado en el reposo en
cama
(200) Fomento del ejercicio
(4104) Cuidados del embolismo
(204) Consecuencias de periferico
la inmovilidad:
fisiolgicas.

Paciente se le asisti en la
eliminacin queda con paal
cambiado y limpio.

Pac queda con sonda foley

permeable.
Diuresis

Queda movilizado Con

tonicidad muscular
conservada

Se coordino con terapia fsica

El paciente conservara la Aplicacin de masajes sobre

areas vulnerables.
tonicidad muscular,
durante el turno
Realizacin de ejercicios pasivos
Coordinar con rehabilitacin
DIAGNOSTICO

(NANDA)

00108) Dficit de autocuidado,

bao/higiene r/c estado
neurolgico, coma.

OBJETIVO (NOC 1)

INTERVENCIONES (NIC )

(0301) Autocuidado bao (1801) Ayuda con los

autocuidados: Bao/higiene
(0305) Autocuidado
higiene

(1610) Bao, se realizara bao de Se realizo bao de esponja

esponja
(1680)cuidado de las uas

Paciente se mantendr
aseado durante el turno

(1640) De los odos

(1660) Cuidado de los pies
(1670) Del cabello
(1750) Perineales
(1720) Fomento de la salud bucal

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Guas de Intervencin de
Enfermera

EVALUACION (NOC 2)

Paciente queda aseado.