ischmies intestinales (ou

msentriques)

chroniques et colite ischmique

2 thmes trs diffrents sur les plans clinique , diagnostique et thrapeutique mais une

base anatomique et physiopathologique commune

l'ischmie aigu du grle,

a le plus souvent une

prsentation svre avec un trs mauvais pronostic qui ne
peut tre amlior que par un diagnostic plus prcoce avant
l'installation d'une ncrose transmurale irrversible
dans une minorit de cas ,le tableau aigu est prcd d'une
symptomatologie d'ischmie intestinale (ou msentrique)

chronique

: l'angor msentrique dont le traitement

peut assurer une prophylaxie des atteintes aigus

l'ischmie du colon

, en dehors des infarctus transmuraux chez

les malades de ranimation (et en particulier de chirurgie
cardiaque et vasculaire) survient chez des malades ambulatoires
avec un tableau clinique d'volution globalement favorable
correspondant la "colite ischmique ambulatoire"
c'est la forme la plus courante d'atteinte ischmique du tractus
gastro-intestinal ; elle est ,dans la majorit des cas , de
mcanismes non occlusif et reprsente la forme la moins svre
du spectre des ischmies msentriques

bases anatomiques et physiopathologiques des ischmies intestinales artrielles

la macrocirculation

zone avasculaire de Trves

jjunum

-embolie AMS (ischmie obstructive)

-atteinte segmentaire
-infiltration hmatique du msentre

-entro-colite
hmorragique
(ischmie non
obstructive)
-bas-dbit +++

ilon

-intgrit du
msentre +++

arcade de Drummond
arcade de Riolan

l'essentiel n'est pas seulement de mettre en vidence les signes directs d'atteinte
potentiellement ischmiantes ostiales , tronculaires ou distales type d'embolie , stnose ,
thrombose , dissection mais galement d'valuer la qualit de la perfusion du lit d'aval (en
particulier le rehaussement des parois intestinales) et celle des rseaux vicariants (arcades
pancratico-duodnales, arcade de Riolan).

les "lignes de partage des eaux" (watershed) sont :

.entre les territoires msentriques suprieur et infrieur le point de Griffith (rgion de l'angle
colique gauche )
.entre les territoires msentrique infrieur et hypogastrique le point de Sudeck (charnire
rectosigmodienne)

ischmies coliques segmentaires

droites

facteurs anatomiques prdisposants :

- longueur des vaisseaux droits du
caecum
- diamtre du caecum ( loi de Laplace )
- prsence darcades anastomotiques
entre artres iales ,caecales et
coliques droites

la microcirculation
c'est ce niveau, le moins bien explor par l'imagerie que se passent les phnomnes les
plus importants . les villosits prsentent un systme de contre-courant artrio-veineux
impliqu dans les fonctions d'absorption digestive et qui ncessite la ralisation de gradient
de concentration hydro lectrolytique et en oxygne.
Les niveaux de pression partielle en oxygne faibles au sommet de la villosit favorisent
l'hypoxie muqueuse ds qu'une hypoxmie touche le rseau splanchnique

rseau sous
sreux

gradient O2

rseau muco-sous
muqueux

ncrose ischmique
irrversible

ischmies aigus et subaigus

potentiellement rsolutives

les lsions tissulaires des accidents vasculaires aigus

intestino- msentriques surviennent la fois la
phase ischmique et au cours de la reperfusion .
La reperfusion est associe la libration de radicaux
libres toxiques ainsi que de leucocytes et plaquettes
activs mais aussi de cytokines,
des endotoxines et des bactries sont librs dans les
phases ultimes ; leur dissmination tant favorise par
l'hyperpermabilit capillaire lie l'tat
inflammatoire.
L'ensemble peut conduire un syndrome inflammatoire
systmique pouvant entraner la mort par dfaillance
multi viscrale malgr une correction chirurgicale
russie de l'ischmie viscrale aigu.;
cependant aprs 6 heures d' ischmie la ncrose
transmurale est complte et l'importance des lsions
est peu conditionne par la reperfusion
quelques recommandations utiles pour l'exploration CT
des ischmie intestinales aigus:
-pincez les fentres de visualisation +++
-vrifier que vous avez bien affaire une phase
veineuse (rehaussement de la veine cave infrieure et du
tronc porte identique ou proche de celui de l'aorte).

Femme de 74 ans , tat septique postcolectomie ;infarctus transmural jjunal

avec aromsentrie massive sur
"entrocolite hmorragique" post bas-dbit
circulatoire

causes des ischmies msentriques aigus

1.occlusions artrielles (70 %)
-Emboles vers l'AMS; thrombose murale par hypokinsiecardiaque ou fibrillation auriculaire, valvulopathies,

embolesde cholestrol (50%)

-Thrombose artrielle sur maladie athromateuse, occlusionaigu sur ischmie msentrique chronique (20 %)
-Anvrisme aortique dissquant et segmental arterial medialysis
-Vascularites ou artrites inflammatoires ou gntiques (Ehlers-Danlos vasculaire)
-Dysplasie fibromusculaire
-Traumatisme direct
-Shock endotoxinique
2.Ischmie msentrique non occlusive (20-30 %)
-Collapsus vasculaire
-Dfaillance cardiognique
-Choc septique
-Vasoconstriction msentrique toxique ou mdicamenteuse
-Vasoconstriction msentrique par rponse sympathique

bas-dbits circulatoires

3.Ischmie veineuse (5-15 %)

-Thrombose veineuse msentrique primitive par dficit enprotine S, protine C, antithrombine III, facteur V
Leiden,mutation JAK2, syndrome des antiphospholipides ou hmoglobinurie paroxystique nocturne
-TV msentrique secondaire une noplasie, pancratite,MICI, cirrhose et hypertension portale, syndrome de
Budd-Chiari, postopratoire, traumatique, contraception orale, sclrothrapie de varices oesophagiennes
4.Causes extravasculaires
-Hernie trangle
-Volvulus
-Intussusception
-Adhrences
-Msentrite rtractile

l'ischmie intestinale chronique

affection conscutive une artrite oblitrante
( athromateuse, inflammatoire ou radique) d'au moins
deux des trois principales artres digestives.
ses symptmes sont responsables d'un angor
msentrique associant progressivement :
-une douleur abdominale postprandiale
-une peur alimentaire
-et une perte de poids
les examens morphologiques gastro-entrologiques
(endoscopie haute, coloscopie, chographie) sont le plus
souvent normaux, conduisant un important retard
diagnostique et au risque de survenue une ischmie
msentrique aigu.
lorsque l'ischmie intestinale devient symptomatique, le
pronostic s'assombrit significativement avec des taux de
mortalit pouvant atteindre 70 %.
En consquence tous les patients avec symptmes et
anomalies morphologiques scanographiques et/ou
angiographiques compatibles avec le diagnostic d'ischmie
intestinale devraient avoir une revascularisation
msentrique ds que possible

pidmiologie de l'ischmie msentrique chronique (IMC)

la prvalence de l'IMC tend augmenter avec l'ge.
En angiographie on retrouve 5 8 % de stnoses
significatives sur au moins une des artres digestives ;
l'artre msentrique suprieure tant intresse dans
70 % des cas
d'autres tudes en chographie-doppler rapportent une
prvalence de 18 % des stnoses du tronc coeliaque ou
de l'artre msentrique suprieure chez des sujets
gs
en cas d'athrome aorto-iliaque ou fmoral, l'
incidence des lsions stnosantes des artres digestives
s'lve 25 40 %
ces stnoses artrielles ne vont dvelopper un
syndrome ischmique aigu ou chronique que chez une
minorit de patients ; le risque tant augment chez
les sujets atteints d'au moins deux stnoses trois
vaisseaux. Dans des sries de patients ayant prsent
une ischmie msentrique aigu 52 % avaient
antrieurement prsent un angor msentrique .
4,5 % des patients ayant une atteinte des trois
vaisseaux destine digestive ont dvelopp une
ischmie chronique et 1,5 % sont dcds d' ischmies
aigus aprs un suivi moyen de 2,6

mcanismes de l'ischmie msentrique chronique (IMC)

les artres digestives (tronc coeliaque, artres msentriques
suprieure et infrieure) sont largement interconnectes les
unes aux autres ce qui permet le dveloppement de circuits
vicariants et explique qu'il est ncessaire d'avoir une
obstruction au moins deux des trois artres digestives pour
voquer le diagnostic d'IMC
il existe pourtant des cas bien documents d'IMC en prsence
de lsions d'un seul vaisseau notamment chez les patients chez
qui une chirurgie antrieure a pu interrompre les collatrales
les stnoses du tronc coeliaque par syndrome du ligament
arqu mdian peuvent galement tre symptomatiques et
justifier une prise en charge chirurgicale
les principales causes d'IMC sont ;
.les stnoses et occlusions artrielles athromateuses
.les artrites radiques aprs irradiation en Y invers
.les artrites inflammatoires (Buerger,Takayasu)
.les fibro-dysplasies artrielles
.les anvrismes aortiques

principaux rseaux vicariants

artriels viscraux de l'abdomen

Entre TC et AMS :
-Arcade de Rio Branco
-Arcade de Bhler

Entre AMS et AMI :

-Arcade de Riolan
-Arcade paracolique de
Drummond
-Arcade intermsentrique
de Villemin

Entre AMI et les A. iliaques internes :

Art rectales moyennes et infrieures

prsentation clinique de l'ischmie msentrique chronique (IMC)

l'angor abdominal a t dcrit en 1918 par Goodman ; l'angor
intestinal par Mikkelsen en 1957; l'IMC est responsable d'un
tableau d'angor msentrique.
-les douleurs abdominales chroniques. Elles sont difficiles
caractriser ,diffuses, souvent confondue avec des douleurs
pancratiques ou une dyspepsie.
elles dbutent prcocement aprs le repas , de 1 3 h au dbut
Initialement peu intense la douleur s'accrot ensuite en intensit en
quelques semaines ou mois
-les facteurs de risques cardio-vasculaires sont importants
prendre considrations :tabagisme HTA, diabte, dyslipidmie).
-elles surviennent l'occasion d'une augmentation (douleurs
postprandiales prcoces) ou d'une diminution du dbit
splanchnomsentrique (effort physique, dshydratation,
hypotension).
-elles s'accompagnent d'une peur alimentaire avec perte de poids
dnutrition svre
-lorsqu'il n'existe quasiment plus de rpit entre les repas ou lorsque
le douleur devient nocturne insomniante, il s'agit d'un syndrome de
menace msentrique, annonciateur d'une ischmie msentrique
aigu.

douleurs abdominales : 95 %
perte de poids : 85 %
douleurs postprandiales 73 %
peur alimentaire : 45 %
diarrhes : 39 %
nauses/vomissements : 28 %

place des examens complmentaires dans le diagnostic de l'ischmie msentrique

chronique (IMC)
les explorations endoscopiques sont gnralement
ralises et ne permettant d'expliquer le tableau
clinique
des recherches portent sur la tonomtrie gastro-intestinale (valuation
de perfusion intestinale par la mesure du pCO2 intraluminal, tmoin du
pH intra muqueux et du mtabolisme anarobie la muqueuse digestive),
mais cette mthode n'est pas disponible en France

en pratique le diagnostic est donc port sur:

-l'association de symptmes cliniques vocateurs
-la mise en vidence de lsions occlusives de plusieurs
artres digestives sur les examens d'imagerie
-l'absence d'autres causes aux douleurs et l'atteinte
de l'tat gnral
Bien entendu l'heure actuelle l'angioscanner
supplant angiographie conventionnelle pour la mise en
vidence des lsions artrielles; la sensibilit tant
estim 90 %. Le scanner a en outre l'avantage de
permettre une exploration fine du pancras et d'liminer
ainsi un adnocarcinome ductal isthmo-corporal
extension postrieure qui peut se prsenter sous un jour
clinique proche de celui de l'IMC .

dans les sries rapportes:

-91 % des patients porteurs d'une IMC
avaient une occlusion d'au moins deux
artres et
-55 % des trois artres (TC, AMS ,AMI)
-une occlusion isole de l'AMS ou du TC
PC tait prsente chez 7 et 2 % des
patients respectivement.
Les travaux rcents portant sur la
tonomtrie gastro jjunale ont soulign la
frquence des formes mono vaisseaux
d'IMC

stnoses athromateuses du TC

le syndrome du ligament arqu mdian

le syndrome du ligament arqu mdian et une
entit anatomique et clinique caractrise par une
compression extrinsque du tronc coeliaque par
cette structure fibreuse, qui s'accompagne d'un
tableau associant :
-douleurs pigastriques postprandiales
-vomissements et
-perte de poids
-souvent observes chez les sujets jeunes en
particulier de jeunes femmes longilignes. une
situation trop basse du ligament mdian arqu du
diaphragme qui passe en avant du tronc coeliaque ;
cette anomalie tant observ chez 10 24 % de
la population normale , voire 50 % si on effectue
systmatiquement les acquisitions en expiration
bien qu' identifie de longue date, sous des
terminologies varies (syndrome phrno- coeliaque,
syndrome de compression coeliaque etc.), cette
entit reste controverse mais fait l'objet de
nombreux travaux rcents pour la plupart
orients sur la thrapeutique chirurgicale
(laparoscopique, sous robot) ou sur les techniques
endovasculaires (angioplastie, stenting)
expi

inspi

le diagnostic par l'imagerie du syndrome du

ligament arqu mdian doit reposer sur des
critres prcis:
-mise en vidence d'une compression
serre de la face antrieure du tronc
coeliaque par les lments fibreux du
ligament arqu; cette recherche pouvant
tre sensibilise par la confrontation
d'acquisitions angio-scanographiques en
inspiration et en expiration
-objectivation du retentissement
hmodynamique de cette stnose par :
.la prsence d'une dilatation poststnotique
.la mise en vidence d'une dilatation des
rseaux vicariants en particulier les
arcades pancratico-duodnales avec
opacification rtrograde du TC et de ses
branches partir de l'artre msentrique
suprieure ( hmodtournement
splanchnique ; mesenteric steal
syndrome .. ).

une autre complication des stnoses ostiales ou tronculaires proximales du tronc coeliaque est
la frquence des anvrismes dysplasiques associs, dvelopps partir des arcades
pancratico-duodnales hypertrophies et / ou des branches du tronc coeliaque .

jeune femme de 24 ans, antcdents de tumeur crbelleuse dans lenfance, traite par
drivation ventriculo-pritonale
Arrt des matires et des gaz depuis 2 jours, abdomen tendu et douloureux avec fbricule.
Syndrome inflammatoire avec CRP 150 mg/L . Thrombocytose 1.600.000/mm3
Cytolyse et cholestase.
Un scanner est pratiqu, qui montre des images suivantes

quels sont les lments significatifs retenir dans ce

contexte d'abdomen aigu hyperalgique de survenue brutale.
-prsence de plages ischmiques dans le foie droit (segments V et VIII) et d'une aroportie ;
-infarctus du ple suprieur de la rate ;
-distension liquide majeure de l'estomac et du duodnum avec pneumatose paritale tendue la
totalit de l'estomac.

les coupes sous-jacentes, abdomino-pelviennes confirment :

-la pneumatose paritale gastrique,
-la distension liquide majeure des anses jjunales hautes , du duodnum et de l'estomac
-la prsence d'un important panchement liquide abdomino-pelvien.

la reformation sagittale de l'aorte abdominale et la reprsentation volumique correspondante

montrent la prsence d'une thrombose tronculaire proximale subtotale aigu du tronc
cliaque , consquence probable de la thrombocytose.
il n'y a en effet pas d'argument en faveur d'une stnose du tronc cliaque par ligament ceintr
du diaphragme, en particulier aucune voie de vicariance ne s'est dveloppe via les arcades
pancratico-duodnales comme cela est constamment retrouv dans le syndrome phrnocliaque.
volution :laparotomie en urgence :
rsection de lestomac (ncrose des 4/5me de la paroi gastrique)+bas sophage
anses grles viables
ncrose partielle foie et rate
2 arrts cardiorespiratoires per-opratoires rcuprs
dcs 2 jours plus tard, par dfaillance poli viscrale.

ncrose gastrique aigu

-l'estomac est le moins expos des segments digestifs abdominaux la ncrose
ischmique aigu en raison de la multiplicit des sources de sa vascularisation et des
nombreux systmes anastomotiques qui les relient.
-La littrature rcente rapporte cependant des cas de ncrose aigu gastrique dans
de multiples circonstances :
.pancratite aigu isole ou complique d'une thrombose aigu du tronc cliaque
.compliquant une dilatation gastrique aigu chez un psychotique boulimique; aprs un binge
drinking; dans un contexte de bzoard ; lors d'une occlusion intestinale haute.
.dissection aigu du tronc cliaque; embolies simultanes du tronc cliaque et de
l'artre msentrique suprieure au cours d'une tachyarythmie cardiaque.
.aprs infusion slective de vasopressine pour hmostase ,dans le tronc de l'artre
msentrique suprieure
.dans les suites d'une intervention de correction chirurgicale d'une scoliose dans un
contexte de maladie de Scheuermann etc.
-les facteurs essentiels de survenue d'une ncrose gastrique aigu sont donc
. les ischmies aigus par atteinte obstructive du tronc cliaque (thrombose proximale,
embolie, dissection primitive du tronc cliaque dissection aortique propage)
. les distensions aigus liquides de l'estomac quelle qu'en soit la cause (ingestions
massives, syndrome occlusif haut) ; les liquides sont incompressibles et transmettent
intgralement les forces de pression sur les parois.

Patiente de 74 ans ; artrite oblitrante des MI svre ; syndrome douloureux aigu

fbrile de l'hypochondre droit dbut brutal

un premier scanner sans injection de

produit de contraste en raison d'une
fonction rnale trs altre, aboutit ou
diagnostic de cholcystite aigu avec abcs
du lit vsiculaire (segment V).
en raison de l'tat clinique il est dcid de
raliser un drainage scano guid de la
vsicule biliaire.
ce traitement s'avre dans un premier
temps efficace sur la douleur et le
syndrome infectieux.

R. Tonnelet (IHN)

au 15e jour: dgradation clinique ; tat de choc septique; ralisation d'un clich d'abdomen
sans prparation en dcubitus avec rayon directeur vertical

quels sont les lments smiologiques

significatifs retenir sur ce clich

-l'lment le plus frappant est la

distension gazeuse majeure de l'estomac et
du duodnum.
- il existe en outre une image gazeuse
linaire a priori intra paritale sur la
petite courbure gastrique haute

le scanner avec injection produit contraste

montre :
-un pneumopritoine
-une dissection gazeuse de toute la paroi gastrique
au niveau de laquelle on n'observe plus aucune
structure rehausse
-des images gazeuses au niveau des branches
portales du foie gauche (segment IV) ; aroportie
-on peut galement noter une absence de
rehaussement du tronc coeliaque proximal, juxta
ostial , par rapport l'aorte.

PHASE ARTERIELLE

le dfaut de rehaussement de la
paroi gastrique contraste avec un
rehaussement correct de la paroi du
bulbe et des lments visibles du
cadre duodnal, ainsi que des parois
coliques droites.

PHASE TARDIVE

la reformation sagittale confirme la prsence de la thrombose

proximale du tronc coeliaque qui s'tend sur 12 mm

il existe en outre un important athrome calcifi de l'aorte

abdominale et de ses branches en particulier des cinq premiers
centimtres de l'artre msentrique suprieure
la patiente avait bnfici deux mois auparavant d'une angioMR de
l'aorte et des membres infrieurs qui avait montr une stnose
proximale du tronc coeliaque avec dilatation post-stnotique

la thrombose oculaire coeliaque complte

seules quelques branches de l'artre
gastrique gauche sont rinjectes
cette situation confirme que la circulation
collatrale qui aurait d s'tablir partir de
l'artre msentrique suprieure et via les
arcades pancratico-duodnales ne s'est pas
dveloppe, probablement en raison de
l'important athrome proximal de la MS

traitement de l'IMC
traitement chirurgical de l'IMC
la revascularisation chirurgicale a longtemps t mthode de
rfrence. Diffrents traitements chirurgicaux sont possibles en
fonction de la topographie des lsions et de la qualit des rseaux
vicariants :
-pontages antgrades ou rtrogrades
-rimplantation de l'AMS sur l'aorte
-endartriectomie transartrielle et trans aortique
-chirurgie de reconstruction aortique
l'amlioration prolonge des symptmes et la permabilit
vasculaire sont obtenue chez 80 100 % des patients; la
morbidit et de 20 30 % ; la mortalit de 4 15 % .
la chirurgie concerne dans la majorit des cas au moins l'AMS et
dans 77 % des cas associe 2 vaisseaux
la question de la revascularisation d'une obstruction artrielle
msentrique asymptomatique chez les patients devront avoir une
chirurgie aortique ou rnale (voir cardiaque et coronaire) peut
tre discute. .

traitement endovasculaire de l'IMC

Le traitement endovasculaire est apparu comme une alternative au
traitement chirurgical avec une mortalit allant de 0 11%, l'obtention
d'une disparition des symptmes chez 52 80 % des patients une
permabilit trois ans de 40 88 %
les indications sont prfrentiellement les patients haut risque
porteurs d'une stnose artrielle infrieure 2 cm .
le traitement endovasculaire peut consister en une angioplastie seule ou
complte par la pose d'un stent.
Les analyses des grandes sries montrent que le taux de russite moyen
de la revascularisation endovasculaire est de 95 % avec une rsolution
immdiate et prolonge de la douleur dans 97 et 79 % des cas . la
morbidit globale est de 11,2 % et la mortalit est de 2,7 % s. La
permabilit vasculaire 25 mois est de de 62 %
les tudes comparatives sont bien entendu difficiles sinon impossibles .
le stenting n'a pas montr de supriorit par rapport l'angioplastie
simple +++.
de manire empirique un consensus parat se dgager pour privilgier la
chirurgie vasculaire en premire intention chez des malades jeunes avec
un bon pronostic tendis que chez des sujets gs avec des tares
viscrales multiples il parat lgitime de proposer en premire intention
une angioplastie, la chirurgie n'tant indique qu'en cas d'chec

la colite ischmique (ambulatoire)

la triade classique: douleurs-diarrhes (impriosit
dfcatoire)-rectorragies , trs vocatrice du diagnostic
de colite ischmique n'est prsente que dans moins de 50 %
des cas.
dans les formes mineures, le tableau clinique peut tre
beaucoup plus fruste et le diagnostic mconnu
une diarrhe aigu sanglante chez une personne ge,
prsentation clinique de loin la plus frquente fait voquerr en
premier lieu 2 diagnostics : colite ischmique et diarrhe

aigu infectieuse.

La notion d'une prise d'antibiotiques rcente doit faire

voquer l'hypothse d'une diarrhe d'origine infectieuse en
particulier Clostridium difficile (colite pseudo
membraneuse)ou encore Klebsiella oxytoca lorsque l'atteinte
est segmentaire.
La notion d'autres cas analogues dans l'entourage incitera
rechercher Escherichia coli O 157.H7, salmonellose, shigellose
tandis qu'un voyage rcent l'tranger devra faire envisager
l'amibiase aigu.
les similitudes de prsentation clinique, endoscopique et
morphologique sur les examens d'imagerie justifient de raliser
au moindre doute et pour certains de manire systmatique
coprocultures et examens parasitologiques des selles.

colite ischmique "thumpinting"

Causes des colites ischmiques.

causes obstructives

Thrombose de l'AMI

Embole dans l'AMI, emboles de cholestrol, TACFA

Chirurgie : pontages, chirurgie aortique, reconstruction aorto-iliaque, colectomie avec ligature de l'AMI,
chirurgie gyncologique
Vascularites : lupus, priartrite noueuse, thrombo-angite oblitrante, vascularite rhumatode
Troubles de la coagulation : dficit en protine C, S,antithrombine III, hmoglobinurie paroxystique nocturne,
rsistance la protine C active, sd des antiphospholipides, mutation de JAK2
Hernie trangle , volvulus
Traumatisme

causes non obstructives

Bas dbit cardiaques

; tats de choc (septique, hmorragique, hypovolmique)

Substances mdicamenteuses :
psychotropes

AINS +++ , srotoninergiques pour le traitement des TFI,

digitaliques, estrognes, antihypertenseurs, cocane, mthamphtamine,

pseudophdrine, immunosuppresseurs,

Marathon
Autres : tumeurs coliques, lavements baryts, idiopathique

facteurs favorisants : ge , HTA , diabte

la colite ischmique .
Sur le plan topographique on retiendra sa
localisation plus frquente au colon gauche en
raison de "lignes de partage des eaux" entre les
territoires msentriques suprieurs et infrieurs
l'angle gauche (point de Griffith)) d'une part et
entre les territoires msentriques infrieurs et
hypogastrique la jonction rectosigmodienne
(point de Sdeck) .
Il s'agit l de donnes classique qui ne se
vrifient que trs approximativement en pratique
courante, le colon droit tant ,notamment dans
les tats de bas dbit circulatoire, celui qui est
le plus frquemment touch. Cela s'explique par
des donnes anatomiques : longueur des vasa
recta, forces de tension intraparitales leves,
variantes des anastomoses entre les branches
irriguant le carrefour ilo-caecal.
Le rectum est en principe peu concern par les
phnomnes ischmiques en raison de la
multiplicit des sources de sa vascularisation
artrielle.
L'infiltration de la graisse pri colique s'observe
dans 60 % des cas de colite ischmique, tandis
que l'panchement pritonal de faible abondance
se rencontre dans 30 % des cas

la ralisation d'un bilan tiologique complet ne se

justifie que chez un sujet jeune pour rechercher une
thrombophilie, une affection cardio-vasculaire
emboligne . Certains facteurs favorisant tels la prise
rcente d'AINS,de traitement srotoninergique pour
un syndrome d'intestin irritable, la prise de cocane,
un effort physique d'endurance rcent ne dispensent
pas de la recherche tiologique la recherche de
cofacteurs pathognes associs ; le caractre
frquemment multifactoriel de ces atteintes tant
vident..
chez un sujet g par contre la majeure partie des
colites ischmiques ambulatoires ont une volution
favorable sans rcidive malgr la prvalence leve
d'anomalies cardio-vasculaires et de troubles de
l'hmostase. Le seul intrt du bilan tiologique dans
ces circonstances et donc de considrer la colite
ischmique comme un marqueur de risque d' accidents
ischmiques crbraux, oculaires, myocardiques.de
pronostic potentiellement svre.
Dans ces conditions et pour de possibles consquences
mdico-lgales ventuelles, la ralisation d'un bilan
tiologique complet peut se justifier.

sur le plan diagnostique l'chographie en des mains expertes

mais surtout le scanner peuvent apporter de solides arguments
diagnostique mais les signes observs sont ceux de colites
aigus la plupart du temps sans argument formel en faveur
d'une tiologie prcise (infectieuse, ischmique, pseudo
membraneuse, diverticulaire, mdicamenteuse, allergique,
microscopique.)
c'est donc d'une confrontation entre les donnes cliniques,
bactriologiques, anatomopathologiques , et les aspects
observs sur les examens d'imagerie endoscopique et/ou
radiologique qu'un diagnostic tiologique dfinitif pourra tre
retenu.
de toute vidence un certain nombre de colites "ischmiques"
sont des colites pour lesquelles on n'a pas mis en vidence de
meilleur diagnostic et qui devraient donc tre considres
comme "idiopathiques ".

colite ischmique

Quatre arguments plaident pour cette conception :

-le colon n'est pas particulirement sensible l'ischmie
-la colite ischmique est rarement observe dans le contexte
de bas dbit circulatoire
-les rgions "frontires" entre les diffrents territoires
vasculaires ne sont pas particulirement affectes
-les biopsies ralises ne montrent pas de signes spcifiques
d'ischmie
il s'agit donc de

"colites aigus idiopathiques"

colite ischmique marathonien

au scanner, le diagnostic de colite aigu est port devant des images

d'paississement parital circonfrentiel avec rehaussement en cible
traduisant un dme du complexe muco-sous muqueux consquence de
l'hyper permabilit capillaire induite par l'anoxie. La ncrose des
cellules pithliales fait suite et si la reperfusion est assure, on
aboutira une restitutio ad intgrum. Pendant cette priode l'etat
inflammatoire de l'intestin reperfus persiste, li une activation de
l'ensemble des moyens de dfense cellulaires et humoraux .
Certains auteurs ont dcrit une smiologie plus fine cherchant suivre
l'volution chronologique de ces diffrents phnomnes :
-au stade prcoce de la colite ischmique, l' paississement parital
associe une hyperdensit de la muqueuse lie l' infiltration
hmatique secondaire l' hyperpermabilit capillaire et une
hypodensit de la sous muqueuse paissie, lie l'dme .l'ensemble
ralise le signe "de la petite rose" (Romano et coll.) plus facilement
visible sur les coupes axiales du colon gauche. Il existe souvent une
infiltration pri-colique et une petite lame liquide au contact
-en l'absence de reperfusion ,l'paississement parital devient
homogne et dense
-si la reperfusion est assure, on observe un dme sous muqueux
important et un rehaussement parital htrogne avec perte des
haustrations coliques et infiltration de la graisse pritonale pri
colique
- l'inverse en cas d'volution vers un infarctus transmural on
observe un dfaut de rehaussement de la paroi qui peut tre le sige
d'une pneumatose et ventuellement des signes de perforation.

.
.
.
.

les auteurs insistent sur la ncessit d'examen

qualit parfaite en coupes infra millimtriques
avec injection produit contraste et acquisition ou
second passage (70 secondes aprs IV).
L' hypodensit lie l'oedme sous muqueux doit
tre diffrencie :
.du signe de la cible observ dans des ischmies
veineuses et
.des images de stratification paritale dans les
colites inflammatoires .
Une grande prudence doit tre observe dans les
comptes-rendus pour ne pas influencer tort la
dcision thrapeutique
.les termes tels que ncrose, infarctus
transmural ne doivent tre employs que si les
images sont videntes ;
.la pneumatose paritale et l'aromsentrie
origine colique peuvent tre observes dans tous
les tats de distension aigu ou chronique du
colon et n'ont de signification pjorative que
lorsqu'elles s'intgrent dans un contexte
clinique vocateur d'ischmie aigu (caractre
hyperalgique, dbut brutal ,biologie significative)

colite ischmique angle gauche

colite ischmique colon gauche

terrain athromateux

Femme 83 ans
TACFA, pisodes hypotensifs

Ischmie colique sub-aigu du colon droit, traitement mdical

les problmes de spcificit des lments

smiologiques sont importants :
-l'paississement parital avec dme sous
muqueux peut s'observer dans de nombreux
circonstances :
.insuffisance cardiaque congestive
.hypoprotinmie
.hypertension portale dcompense
.hperpermabilit capillaire d'origine
immuno-allergique , endotoxinique
-le signe de l'accordon (concertina-like)
qui correspond une hypertrophie rgulire
nodulaire de la muqueuse colique oedmatie
est trs vocateur de la colite
pseudomembraneuse mais peut s'observer
dans toutes les autres circonstances
d'dme parital

colite pseudomembraneuse

colite (et gastrite ) portales

la colite pseudo-membraneuse
elle constitue le principal diagnostic

diffrentiel de la colite ischmique ; les

arguments scanographiques en faveur de
son diagnostic sont :
-la plus grande frquence des atteintes
pancoliques et notamment du recto
sigmode
-un paississement parital
significativement plus lev que dans les
autres tiologies , de 12 mm en
moyenne
-une incidence plus leve de
l'infiltration de la graisse msentrique
(71 % des cas) et de l'panchement
liquide pritonal (57 % des cas)
-un aspect nodulaire de la paroi observe
dans 36 % des cas et responsable du
"signe de l'accordon".
colite pseudomembraneuse

Diarrhe fbrile depuis 10

jours
ATCD : diabte,
Polyarthrite rhumatode
sous Cortancyl