*Adaptacin de clase Dr. Jorge Gonzlez H. Programa de memoria Depto.

Neurologa PUC

William James (psiclogo y filsofo

norteamericano, 1842-1910)
Operacionalmente, definiremos el
compromiso de conciencia como una disminucin de
la capacidad mental para responder adecuadamente
a estmulos ambientales.
Una persona normal debera responder
atingentemente a lo que se le pregunta, estar
orientada y atenta.

Conciencia
Elementos involucrados en el concepto de conciencia.
La conducta, aunque puede estar afectada sin que se considere un
trastorno de conciencia, es la ms importante desde el punto de vista
prctico, pues es la nica a que tenemos acceso directo.
La reflexin involucra mltiples procesos cognitivos (ej. atencin,
memoria), siendo probablemente el ms importante el lenguaje

Berger (1928)

El sueo se asocia a un EEG ms lento y sincrnico que durante la

vigilia (Berger 1928)
Alfa: 8-12 cps (despierto, ojos cerrados, relajado)
Theta: 4-8 cps (sueo)
Delta: < 4 cps (sueo profundo)
Hay una similitud clnica y EEG entre el compromiso de
conciencia y el estado de sueo. Sin embargo, se ha descrito raros
casos de actividad alfa en pacientes en coma metablico o reticular
(Westmoreland B, et al. Arch Neurol 1975; 32:713-18). Es un
elemento de mal pronstico.

Vista lateral de un cerebro de mono: Sistema Reticular Ascendente

segn Magoun (Monografa: The Waking Brain, 1963).

Tres vas reticulares ascendentes: 1) Hacia los ncleos reticulares

del tlamo y desde all a la corteza 2) Hacia el hipotlamo y desde
all al prosencfalo basal y sistema lmbico 3) Del locus ceruleus y
n. del rafe hacia la neocorteza en forma difusa.

La conciencia es una funcin eminentemente cortical, pero que

requiere el tono proporcionado por el SRA.

Para alcanzar un estado normal de conciencia, se requiere del

funcionamiento armnico de las cortezas de asociacin
bihemisfricas, y su activacin desde la profundidad por el "Sistema
Reticular Activante" (SRA).

Escala de Glasgow: Debe consignarse los

puntajes para cada tem, adems de la suma
total (Teasdale G. Lancet 1983)

Teasdale G. Lancet 1983

GRADOS DE COMPROMISO AGUDO DE CONCIENCIA

1) ESTADO CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIUM)
Estado en el cual predomina un trastorno atencional, con
desorganizacin del pensamiento (incoherencia). Puede haber agitacin
psicomotora.
2) ESTUPOR O SOPOR
Estado en el cual el despertar slo se logra, transitoriamente, con un
estmulo externo.
3) COMA
Estado en el cual no se logra el despertar, aunque se apliquen
estmulos externos.

CAUSAS DEL COMPROMISO DE CONCIENCIA

1)METABOLICAS (Ej: hipoglicemia, uremia, insuficiencia heptica,
cetoacidosis, deshidratacin, hipoxia, hipotensin arterial, hiponatremia).
2)TOXICAS (Ej: drogas, productos qumicos).
3)LESIONES CEREBRALES FOCALES (Ej: vascular).
4)INFECCIOSA (Ej: infeccin del sistema nervioso central o sistmica).
5)ABSTINENCIA DE DROGAS (Ej: alcohol, benzodiazepinas).
6)EPILEPSIA: estado postictal o status de ausencia o parcial complejo.
7)TRAUMATICAS
8)ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
9)OTROS (Ej. migraa vrtebro-basilar).

DISFUNCION CORTICAL
BIHEMISFERICA
Puede producir desde
confusin a coma, segn la
intensidad del dao (Ej.
encefalopata metablica).

LESIONES DE TRONCO CEREBRAL CON

DISFUNCION DEL SRA
Habitualmente producen estupor o
coma (Ej. hematoma).

LESIONES FOCALES EN UN HEMISFERIO CEREBRAL

No producen compromiso de conciencia ms
all de confusin mental (Ej. infarto cerebral). Slo lesiones
extensas pueden llegar a producir estupor o coma en el caso de
comprimir el tronco cerebral.

Pacientes con dao cortical irreversible, pero con indemnidad del

SRA, despus de semanas o meses pueden recuperar el
mecanismo del despertar, aunque sin alcanzar actividad cognitiva
alguna ("Estado Vegetativo").

Persistente (>1 mes)

Permanente
>3 meses (hipoxia, AVE)
>1 ao (trauma)

 Mutismo

akintico
Locked-in Syndrome
(enclaustramiento)

Debe considerarse la eventualidad de que el enfermo, estando

conciente, no reaccione a estmulos ambientales, ya sea porque
presente una enfermedad psiquitrica o por parlisis
generalizada. Esta ltima situacin (locked-in syndrome) puede
verse en lesiones de base de puente (Ej. isquemia),
polineuropatas motoras (Ej. G. Barr), bloqueo de placa
neuromuscular (Ej. crisis miastnica). En estos casos la
presencia de sutiles movimientos a la orden (Ej. movimiento de
ojos) permitir la sospecha.

Sndrome confusional agudo

El delirium es un sndrome caracterizado por una alteracin aguda
y fluctuante de la atencin y cognicin, habitualmente debido a
una enfermedad mdica intercurrente. Aproximadamente en un
tercio de los casos se le asocia agitacin psicomotora.
El motivo de tratarlo separadamente del compromiso de
conciencia es recalcar su connotacin de orgnico y urgente.
Para el diagnstico de delirium puede utilizarse el "Mtodo de
Evaluacin de la Confusin de Inouye".
La inatencin es el trastorno neuropsicolgico ms relevante.
Secundariamente se alteran otras funciones como la
visuoconstruccin, memoria, etc

Atencin-conciencia
Alteracin cognitiva o
perceptiva
Agudo y fluctuante
Causa mdica

METODO DE EVALUACION DE LA CONFUSION DE INOUYE

1) INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE
Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental del paciente?
Tiende, la conducta anormal, a fluctuar durante el da?
2) INATENCION
Tiene el paciente dificultad para focalizar la atencin, por ejemplo, siendo fcilmente distrable o
teniendo dificultad para mantener el hilo de lo que se le est diciendo?
3) PENSAMIENTO DESORGANIZADO
Tiene el paciente, pensamiento desorganizado o incoherente, tal como conversacin vaga o
irrelevante, flujo de ideas ilgicas o poco claras, o cambios impredecibles desde uno a otro
tema?
4) ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA
En general, Cmo Ud. evaluara el nivel de conciencia del paciente? Alerta (normal), vigilante
(hiperalerta), letrgico (somnoliento pero fcilmente despertable), estupor (dificultad para
despertarlo) o en coma (no despierta).
EVALUACION: El diagnstico de Delirium requiere la presencia de los elementos 1 y 2 , adems
del 3 o 4. Tiene un 95% de sensibilidad y especificidad.
Inouye S, van Dick C, Alessi C, et al. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method.
Annals of Internal Medicine 1990; 113:941-948.

Tiene una incidencia estimada entre un 25 y 60 % de los pacientes

ancianos hospitalizados. Un estudio nacional revel una frecuencia del 40%
de los pacientes hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intermedios. Es
la disfuncin orgnica cerebral ms frecuentemente vista por psiquiatras y
mdicos en general.

- 25- 60% de ancianos hospitalizados

- 40% de pacientes en unidad cuidados
intermedios (PUC)

Rev Med Chile 2000

- 30% mortalidad
- Prolongacin del tiempo de
hospitalizacin
- Deterioro cognitivo residual

>70 aos
Dementes

Rev Med Chile 2000

 Privacin de sueo
Inmovilidad
Deterioro visual
Deterioro auditivo
Inouye S. Ann Intern Med 1993

%
Infeccin sistmica

38

Desequilibrio metablico

31

Lesin intracraneana

23

Otras

26

Rev Med Chile 2000

La deshidratacin es un importante factor metablico.

Tratar la causa
Manejo ambiental
Tratar la agitacin psicomotora

TRATAMIENTO DEL DELIRIUM

Tratar la causa
El delirium es una emergencia neurolgica y debe determinarse y
tratarse a la brevedad el factor desencadenante.
Manejo ambiental
Medidas de reorientacin temporoespacial (Ej. calendario, foto de
familia, cortinas abiertas, reloj, etc...)
Optimizacin de recursos sensoriales (Ej. lentes, audfonos)
Ambiente tranquilo y relajado
Manejo de la agitacin psicomotora
Es principalmente farmacolgico, con el uso de neurolpticos o
benzodiazepinas segn sea el caso.
Debe evitarse, en lo posible, la contencin fsica, ya que habitualmente
empeora el delirium.
Medidas de seguridad para evitar caidas o daos del paciente o
terceros (ej. cama con barandas, cuidador individual).

Protocolo de orientacin
Estimulacin cognitiva
Protocolo de sueo (msica, masoterapia, bebidas)
Reduccin de ruidos e intervenciones nocturnas
Protocolo de movimiento
Protocolo de visin
Protocolo de audicin
Protocolo de hidratacin

Inouye S. N Engl J Med 1999

Giuseppe Moruzzi (1910-1986) y Horace Magoun (1907-1991)

en 1958. De vuelta del Moscow Colloquium.
En 1949, el italiano Giuseppe Moruzzi junto al
estadounidense Horace Magoun demostraron que la
electroestimulacin de la formacin reticular del tronco
cerebral era capaz de provocar la reaccin de despertar,
desorganizando el electroencefalograma de modo similar a lo
que se observa en la vigilia. Con estos estudios, se sientan las
bases para el estudio cientfico de la conciencia.
En 1959, Magoun fund el Brain Research Institute (UCLA).
Fue postulado 2 veces al Nobel.

Clase para diplomado de neuropsicologa PUC, Dr. Jorge Gonzlez H.

Programa de memoria Depto. Neurologa PUC

Labos, E. (2008) Tratado de Neuropsicologa clnica. Ed. Akadia

Giuseppe Moruzzi

Horace Magoun

Dr. Jorge Gonzlez H.

Programa de memoria
Depto. Neurologa PUC
www.memoriza.com