INTRODUCCIN

El objetivo critico de este caso clnico, trata sobre de una seora que desde hace
45 das acude a hospital militar Dr. Carlos Arvelo. Por presentar astenia y que
posteriormente le diagnostican Lupus eritematoso sistmico (LES). El cual

es un

trastorno auto inmunitario en el cual el sistema inmunitario del cuerpo ataca por error el
tejido sano. ste puede afectar la piel, las articulaciones, los riones, el cerebro y otros
rganos.
Adems este trabajo tiene como propsito dar a conocer las caractersticas de
dicha patologa y la actuacin de enfermera desde un punto de vista holstico. Para ello
se cuenta con una serie de herramientas, las cuales son tiles para el conocimiento en el
desempeo de las funciones del profesional de enfermera.

DESARROLLO
Resumen del caso.
Caso clnico, que describe la aplicacin del proceso de enfermera en una mujer
con lupus eritematoso sistmico (LES). Se tramita mostrar el beneficio que supone la
utilizacin del sistema enfermera-paciente, para poder proporcionar una mayor calidad
de cuidados, aunque, esta situacin, tambin nos permite poner de manifiesto la
problemtica con la que se encuentran las mujeres ante esta patologa.
Adems, el objetivo general del caso clnico fue, aplicar la Valoracin Cfalo
caudal y el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), como requisito bsico para el
diagnstico y acciones a tomar ante esta patologa. Se mostrara posteriormente la
resolucin o desenvolvimiento del caso y evolucin del paciente.
Valoracin (Examen fsico).
Paciente femenina de 51aos de edad, natural y procedente de los Valles del Tuy,
sin antecedentes patolgico conocido, quien inicio esta enfermedad actual mes previo a
su ingreso, la cual ingresa por medicina interna el 16 de marzo del presente ao,
presentando parestesia y disminucin de la fuerza muscular en miembros inferiores,
acompaada de prdida del polgono de sustentacin, hipertermia y dolor; motivo por el
cual consulto a este centro. Actualmente

permanece ingresada en el rea de

hospitalizacin de medicina interna piso 13, en condiciones estables. Sin embargo ha

presentado episodio de astenia, exacerbacin de sintomatologa muscular, hipertermia,
por lo que se plantea posible intercurrencia viral contra actividad inmunolgica de
(LES).
Cfalo caudal.

Neurolgico: vigil, activa, reactiva a estimulo, con hipotona axial.

Piel: normo trmica, palidez generalizada, eritema malar, turgor, y elasticidad

conservada, normo hidratada.

Cabeza y cuello: normo encfalo sin reblandecimientos o puntos duros, cabellos

normo implantados, cuero cabelludo sin lesiones

Ojos: parpados sin edemas, asimtricos, pupilas simtrica isocoricas con

reaccin a la luz.
Nariz: asimtrica, permeable, aleteo nasal caracterstico.
2

Boca: mucosa oral hmeda sin mucosa, saliva fluida. Buenas condiciones

higinicas con. piezas dentales completa.

Odos: permeable simtricos.
Cuello: sin lesiones
Cardiopulmonar: trax simtrico, normo expansible, ruidos cardiacos rtmicos,
normo fonticos, sin soplo, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax

sin agregados.
Abdomen: ruidos hidroaereos presentes, globoso, blando, depresible, no

impresiona dolor, sin megalias.

Extremidades: simtricas sin edema, hipotrofias, marcha antalgica.
Datos objetivos.
La paciente se presenta hemodinmicamente estable, afebril, hidratada, sin

signos de insuficiencia cardiaca, sin alteraciones significativas en la exploracin

cardiopulmonar y la palpacin abdominal, eupneica. Signos vitales: TA: 120/85mmhg,
Pulso: 80mmhg, Respiracin: 25 rpm, T: 37C, peso 25kg, talla: 1.24mts.
Datos subjetivos.
La paciente niega eventualidad como, hipertermia o convulsin. Refiere
disfagia, astenia e hiporexia. Describe micciones y evacuaciones presentes.
Necesidades interferidas.
Este caso clnico se relaciona al modelo de Virginia Henderson, ya que es un
modelo de suplencia o ayuda, es decir, el profesional de enfermera se encargara
bsicamente de la asistencia que

esta seora necesite, quien padece de lupus

eritematoso a incorporarse en su vida cotidiana aceptando las caracterstica de dicha

enfermedad.
La salud es la habilidad que tiene la persona para llevar a cabo todas aquellas
actividades que le permitan mantener satisfechas las necesidades bsicas.
Necesidad es, pues, un requisito fundamental que toda persona debe satisfacer
para mantener su equilibrio y estabilidad; de tal manera, que si uno de estas necesidades
no existe, se ocasiona una contrariedad, que hace que la persona no se mantenga en el
estado de salud dentro de los lmites, que en biologa, se consideran normales.

Plan de cuidado que transmite las 14 necesidades bsicas segn Virginia

Henderson, realizado as a partir de la recoleccin de datos y su valoracin.

Necesidad de respirar.
Paciente ex fumadora de 10 cigarrillos al da. Sin tratamiento actual. A su

ingreso vas respiratorias permeables, ritmo y profundidad normal. Eupneico. Rx de

trax sin alteraciones.

Necesidad de nutricin e hidratacin.

A su ingreso pesa 66,4 kg y mide 1,67 cm. Buen aspecto de mucosas. Sigue una

dieta equilibrada, en la que incluye todos los grupos alimenticios y realiza una adecuada
ingesta de lquidos. No intolerancias alimenticias.

Necesidad de eliminacin.
Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia de heces normales. Exmenes

de laboratorios en orden, sin ningn tipo de alteracin. Eliminacin urinaria: oliguria.

La paciente refiere preocupacin ya que, los mdicos tratantes no le dan respuesta de
dicha circunstancia.

Necesidad de movimiento.
Independiente. Alineacin corporal correcta. Realiza actividades fsicas de

esfuerzo moderado, trabajando como ama de casa y responsable de dos habitaciones.

Los fines de semana acostumbra a caminar con su actual pareja. Desde su ingreso
refiere debilidad muscular en las extremidades.

Necesidad de descanso y sueo.

Sueo reparador, suele dormir 7 horas diarias despertndose cansada por las

angustias hogareas y familiares. Desde su ingreso al hospital refiere que duerme poco,
por preocupacin a su enfermedad, haciendo nfasis en que si le pasa algo quien cuidara
de sus hijos.

Necesidad de vestirse/desvestirse.

Independiente. Utiliza ropa cmoda acorde a las actividades que realiza. A partir
de su ingreso, siente comodidad con su manera de andar vestida ya que es
proporcionalmente placentera por la patologa que padece.

Necesidad de termorregulacin.
A su ingreso presenta ligera febrcula (37,2C). Dos das despus presenta fiebre

de 38C, se tramita hemocultivo, sin ninguna alteracin. Cede la fiebre tras

administracin de antitrmicos.

Necesidad de higiene y proteccin de la piel.

Presenta aspecto limpio y aseado, con buena hidratacin de piel y mucosas.

Ducha una vez al da. Higiene bucal 2 veces al da. Uas cortas y limpias. Desde hace
unos das describe que presenta sensacin de entumecimiento en manos y pies.
Tambin refiere tener picores por todo el cuerpo, sntoma de la patologa vigente.
Refiere trastorno de la imagen corporal por las lesiones dermatolgicas.

Necesidad de evitar peligros.

Consciente y orientada. Muy colaboradora. Atiende a todo lo que se le explica y,

a pesar de estar en un estado mental poco estable por dicha patologa, adopta una actitud
participante ante el tratamiento y sobretodo, a las atenciones que le prestan las
enfermeras con la presentacin a las pasantes.

Necesidad de comunicarse.
Funcionamiento adecuado de los rganos de los sentidos. Se define como una

persona comunicativa. Su principal persona de apoyo es su hijo mayor con el que

comparte las informaciones que le presta el servicio y que el mdico tratante le da con
respecto a su enfermedad.

Necesidad de vivir segn sus creencias y valores.

Catlica no practicante. Aade que su fe esta en Dios y la Virgen.

Necesidad de trabajo y realizacin.

No trabaja. Refiere que no hay trabajo ms arduo que el que se desempea en el

hogar y an ms siendo ella sola quien los gestiona.

Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas.

No participa en ninguna actividad recreativa. Refiere que las actividades que

necesitan de ms movilidad para ella, son las que realiza con su hija menor y porque
siente la necesidad como madre, atenderla.

Necesidad de aprendizaje.
Muestra inters por todo lo que le est ocurriendo y pregunta constantemente

acerca del tratamiento. Refiere que lo poco que sabe de medicamentos los perfecciona
desde su ingreso.
Diagnsticos de enfermera.
Reales.
- Alteracin de la nutricin r/a efectos adversos de la medicacin m/p
disminucin del apetito.
- Trastorno de la movilidad fsica r/a debilidad muscular m/p dolor en las
extremidades inferiores.
- Trastorno de la imagen corporal r/a lesiones dermatolgicas general de la piel
m/p enrojecimiento de la piel.
Potenciales.
- Riesgo de la alteracin de la nutricin r/a poco consumo de nutrientes.
- Riesgo de soledad r/a apariencia fsica.
- Alteracin del patrn del sueo r/a somnolencia m/p falta de energa.

Planes de atencin de enfermera (PAE).

Dx: Alteracin de la nutricin r/a efectos adversos de la medicacin m/p
disminucin del apetito
Objetivos
Especficos

Razonamien

Acciones de

to

enfermera

Evaluacin

Cientfico
Para

Comunicaci

recolectar datos

n teraputica.

subjetivos.
Registrar el

Cuantificar

estado

signos vitales.

hemodinmico del
paciente.

Lograr que

Facilitar

el paciente ingiera

informacin al

alimentos en lapso

paciente sobre la

de 24hs. Mejorando

importancia de los

as su alimentacin
diaria inculcando
conocimientos
sobre los nutrientes
que debe ingerir.

Estimular de
manera psicolgica
el apetito del
paciente.

nutrientes.
Realizar

Se logr
estimular el apetito
del paciente con
alimentos a
tolerancia en el
lapso previsto

venoclipsis para la

gracias a las

administracin de

SOS,

medicamentos,

protector gstrico.

previa orden
mdica.
Es para

Informar al

buscar que le sean

personal de cocina

incorporados en las

los alimentos de

dietas, comidas que

preferencia del

le estimule el

paciente.

apetito.

acciones de
enfermera.

Dx: Trastorno de la movilidad fsica r/a debilidad muscular m/p dolor en las
extremidades inferiores.
Objetivos
Especficos

Razonamien

Acciones de

to

enfermera

Cientfico
Fortalecer su

Establecer
comunicacin

autoestima con

teraputica con el

palabras de

paciente

motivacin.
Registrar el

Cuantificar

estado

signos vitales.

Estimular al
paciente a que se
desplace sobre la

hemodinmico del
paciente.
Para evitar

Ayudarlo a
sentarse en la cama.
Realizar

marcha en un lapso

venoclipsis para la

de 2 hs.

administracin de

Evaluacin

previa orden

la marcha por s

ortostatica.

mismo en el lapso
iniciadas las

las molestias

acciones de

efectuadas en las

enfermera.

Para dar

Ayudarlo en

inicio a la marcha y

la marcha.

el paciente se

Pausadamente en la

desplace por sus

habitacin.

propios medios.

previsto una vez

medicamentos para

extremidades.

mdica.

el paciente reinicie

una hipotensin

Administrar

medicamentos,

Se logr que

Ficha farmacolgica.
Deltasone
Nombre genrico: Prednisona
Presentacin: Cada tableta contiene 50mg de prednisona
Posologa: 0.5mg/kg/da x 18 das.
Va de administracin: VO.
Indicacin: Indicada en el manejo de enfermedades endocrinas, osteomusculares,
reumticas, del colgeno, dermatolgicas, alrgicas, oftalmolgicas, respiratorias,
hematolgicas, neoplsicas y de otros sistemas con respuesta conocida a la terapia
corticosteroide.
Contradicciones: Insomnio, nerviosismo, aumento de apetito, indigestin, cefalea,
mareo, hirsutismo, intolerancia a la glucosa, hipoglucemia, artralgias, cataratas,
glaucoma, epistaxis, diaforesis.
Flamerix
Nombre genrico: Deflazacort
Presentacin: Comprimidos: 6 - 30 mg de deflazacort
Posologa: 1mg/kg/da x 32 das.
Va de administracin: VO.
Indicacin: Artritis reumatoide y psorisica cuando los ttos. Conservadores resultan
ineficaces, polimialgia reumtica, fiebre reumtica aguda, lupus eritematoso sistmico,
dermatomiositis grave, periarteritis nudosa, arteritis craneal, granulomatosis de
Wegener. Pnfigo penfigoide bulloso, dermatitis exfoliativas generalizadas, eritema
severo multiforme, eritema nudoso, psoriasis grave. Asma bronquial.

Contradicciones: Hipersensibilidad, lcera pptica, tuberculosis activa, herpes simplex

ocular, herpes zoster, varicela, infecciones micticas sistmicas, perodo pre y
postvacunal.
Fluoxac
Nombre genrico: Fluxetina
Presentacin: Cada tableta contiene 20mg. De clorhidrato de fluoxetina.
Posologa: 20mg OD
Va de administracin: VO.
Indicacin: La fluoxetina est indicada para el tratamiento de los sntomas de
depresin, con o sin sntomas de ansiedad asociados, especialmente donde no se
requiere sedacin.
Contradicciones: Disminucin del apetito; insomnio, ansiedad, nerviosismo, inquietud,
tensin, disminucin de la libido, trastornos del sueo, sueos anormales; alteracin de
la atencin, mareos, disgeusia, letargo, somnolencia, temblor; visin borrosa;
palpitaciones; rubor; bostezos; vmitos, dispepsia, sequedad de boca; erupcin,
urticaria, prurito, hiperhidrosis; artralgia; orinar con frecuencia; hemorragia
ginecolgica, disfuncin erctil, trastorno de la eyaculacin; sensacin de nerviosismo,
escalofros; disminucin del peso.
Plaquinol
Presentacin: Cada comprimido recubierto contiene: Hidroxicloroquina Sulfato 200
mg equivalente a 155 mg de Hidroxicloroquina Base. Excipientes: Polividona; Almidn
de Maz; Estearato de Magnesio; Hipromelosa; Triacetina; Dixido de Titanio; Lactosa
Monohidratada.
Posologa: 200mg OD de lunes a viernes.
Va de administracin: VO.
Indicacin: Condiciones reumatolgicas y dermatolgicas: lupus eritematoso
sistmico. Lupus eritematoso discoide. Artritis reumatoideas. Artritis juvenil crnica.

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Condiciones dermatolgicas causadas o agravadas por la luz solar. Amebiasis

extraintestinal.
Contradicciones: Con menor frecuencia se ha informado para esta clase de frmacos,
mareos, vrtigo, tinnitus, prdida auditiva, cefalea, nerviosismo, y labilidad emocional,
psicosis, convulsiones.
Fisiopatologa de la enfermedad diagnosticada por el mdico.
El lupus eritematoso sistmico, tambin conocido como LES o simplemente
lupus, es una enfermedad que se caracteriza por episodios peridicos de inflamacin y
dao en articulaciones, tendones, otros tejidos conectivos y algunos rganos, incluyendo
el corazn, los pulmones, los vasos sanguneos, el cerebro, los riones y la piel. Los
rganos ms afectados son el corazn, los pulmones, los riones y el cerebro. El lupus
afecta a todas las personas de manera diferente y los efectos de la enfermedad oscilan
desde leves a severos. El lupus potencialmente puede ser mortal.
La mayora de las personas que padecen lupus son mujeres jvenes (desde el
final de la adolescencia hasta los 45 aos). Puede deberse a que el estrgeno (una
hormona femenina) parece estar asociado con el lupus. El lupus afecta ms a los
afroamericanos, asitico-americanos, latinos y estadounidenses nativos que a las
personas de raza blanca. En los nios, el lupus aparece con mayor frecuencia a partir de
los 15 aos de edad.
La enfermedad tiene perodos de exacerbacin y perodos de remisin (ausencia
parcial o completa de sntomas). La gravedad del compromiso renal puede alterar el
ndice de supervivencia de los pacientes con lupus. En algunos casos, el dao de los
riones es tan grave que lleva a la insuficiencia renal.
Causa.
El lupus es una enfermedad autoinmune, es decir que el sistema inmunolgico
del cuerpo ataca a sus propias clulas y tejidos sanos.
Se considera que el lupus es un trastorno multifactorial. La expresin "herencia
multifactorial" significa que el problema de salud puede ser provocado por "muchos
factores". Generalmente, estos factores son tanto genticos como ambientales. La
combinacin de los genes de ambos padres sumada a factores ambientales
11

desconocidos, da por resultado el rasgo o el trastorno. En lo referido a los rasgos

multifactoriales, a menudo uno de los sexos (el masculino o el femenino) se ve afectado
con mayor frecuencia que el otro. Los rasgos multifactoriales reaparecen dentro de una
familia porque en parte estn determinados por los genes. El lupus afecta a las mujeres
entre tres y diez veces ms que a los hombres.
Signos y sntomas.
Los sntomas del lupus generalmente son crnicos y suelen haber recadas. A
continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes del lupus. Sin embargo, cada
persona puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir:

Dolor torcico al respirar profundamente

Fatiga
Fiebre sin ninguna otra causa
Malestar general, inquietud, sensacin de indisposicin (malestar)
Prdida del cabello
lceras bucales
Sensibilidad a la luz solar
Erupcin cutnea, en forma de "mariposa" que afecta a aproximadamente la
mitad de las personas con LES. La erupcin se observa con mayor frecuencia en
las mejillas y en el puente nasal, pero puede extenderse. Empeora con la luz

solar.
Inflamacin de los ganglios linfticos

Otros sntomas dependen de qu parte del cuerpo est afectada:

Cerebro y sistema nervioso: dolores de cabeza, entumecimiento, hormigueo,

convulsiones, problemas de visin, cambios de personalidad.

Tubo digestivo: dolor abdominal, nuseas y vmitos.
Corazn: ritmos cardacos anormales (arritmias).
Pulmn: expectoracin con sangre y dificultad para respirar.
Piel: color desigual de la piel, dedos que cambian de color cuando hace fro

(fenmeno de Raynaud).
Rin: hinchazn en las piernas, aumento de peso.
Algunas personas slo tienen sntomas cutneos. Esto se denomina lupus

eritematoso discoideo.

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Examenes.
Es difcil diagnosticar el lupus debido a que los sntomas que cada persona
puede tener son poco claros. No existe un nico examen mediante el cual se pueda
diagnosticar el lupus. Para confirmar el diagnstico el mdico suele basarse en la
historia clnica, en los sntomas que el paciente expresa, y en un examen mdico que
puede incluir lo siguiente:

Anlisis de sangre. Pruebas de anticuerpos, incluidas pruebas analticas de

anticuerpos antinucleares (ANA). Protena C reactiva (PCR) protena que
aumenta cuando hay una inflamacin en el organismo. Refleja los grados de
inflamacin similares, algunas veces una estar elevada cuando la otra no lo
est. Esta prueba puede repetirse para controlar su respuesta a los medicamentos.
Hematologa completa y Velocidad de sedimentacin globular (VSG) medicin
de la rapidez con la que los glbulos rojos caen hacia el fondo de un tubo de
ensayo. Cuando hay hinchazn e inflamacin, las protenas de la sangre se
aglutinan y pesan ms de lo normal. Por eso caen y se depositan ms rpido en
el fondo del tubo de ensayo durante la medicin. Generalmente, cuanto ms
rpido caen las clulas sanguneas, ms grave es la inflamacin. Anticuerpo
antitiroglobulina. Componentes del complemento (C3 y C4) y/o perfil

reumatoideo.
Anlisis de orina. Prueba que se realiza para la evaluacin de la funcin renal.
Radiografa de trax.
Tratamiento.
No existe cura para el lupus. El tratamiento especfico para el lupus ser

determinado por su mdico basndose en lo siguiente:

Su edad, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos.

La gravedad de la enfermedad.
Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos y terapias.
Sus expectativas para la evolucin de la enfermedad.
Su opinin o preferencia.
Si los sntomas del lupus son leves, puede que el tratamiento no sea necesario,

con tomar antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el dolor de las articulaciones

quizs sea suficiente. Otros tratamientos pueden incluir:
13

Hidroxicloroquina, quinacrina, cloroquina o una combinacin de estos

medicamentos.
Corticosteroides para controlar la inflamacin.
Medicamentos inmunodepresores (para eliminar la respuesta del sistema

autoinmunolgico del cuerpo).

Uso abundante de protector solar, pasar menos tiempo en lugares abiertos entre
las 10:00 a.m. y las 4:00 p.m. y vestir sombreros y mangas largas cuando est al
aire libre puesto que un tercio de las personas con lupus tienden a desarrollar una

erupcin al estar expuestas al sol.

Reposo, incluyendo al menos 8 a 10 horas de sueo durante la noche, siestas y

descansos durante el da.

Reduccin del estrs.
Dieta bien equilibrada.
Tratamiento inmediato de las infecciones.

CONCLUSION
Queda demostrado por medio de este trabajo la importancia de la actuacin del
profesional de enfermera en cuanto a la atencin a pacientes con lupus eritematoso
sistmico. Tomando en cuenta las caractersticas de esta enfermedad auto inmunitario
14

son generales ya que ataca al usuario de una manera biopsicosocial. En el caso de esta
seora la cual est en una edad etaria. Se limita mucho de realizar sus actividades
cotidianas como los quehaceres del hogar y socializar con su entorno.
En el caso de esta seora, como en la mayora de los casos de (LES). Se ve
limitada por el dolor que le produce en los huesos y articulaciones al desplazarse. Y
afectada en su apariencia fsica debido a las lesiones en la piel caracterstica del (LES).
Todo esto ha llevado a caer en un estado de aislamiento. Hoy en da continua con
tratamientos y se le estn aplicando una serie de estudios para conocer ms de cerca el
origen del (LES).
Espero haya sido de gran utilidad para la persona que buscan informaciones
acerca del tema. Este trabajo fue elaborado con fines educativo e informativo.

BIBLIOGRAFA
Pilar Daz Aguilar, (2006), Manual CTO de Enfermera, 4ta edicin.
Ediciones Mc GRAW- HILL, Madrid Espaa pg.97- 98.

15

Joaqun navarro,( 2004), manual de la Enfermera.

Ediciones OCANO/ CENTRUN, Barcelona, pg. 322, 323.

Ernesto Mndez, (2005). Diccionario de medicina.

Ediciones OCANO/MOSBY, Espaa, pg. 483, 556, 224, 684.

http://www.reumatologiaclinica.org/lupus-eritematoso-sistemico/articulo/90200598/
Lupus Eritematoso sistmico.

ANEXOS

16

17