AO DE LA PROMOCION DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMATICO

INSTITUTO DE EDUCACIN
SUPERIOR TECNOLGICO PRIVADO
TECNOTRONIC
R.M. N 313 2000 ED.
R.D. 094-2005-ED - R.D. 240-2007-ED

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERA TCNICA

CASO CLNICO:
MANO TRAUMATICA IZQUIERDA

PRESENTADO POR:
MARY GOVELIA SUCARI TURPO

JULIACA PER
2014

PRESENTACION

Seora Directora DEL INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO PRIVADO

TECNOTRONIC JULIACA.
Jefa de la carrera Profesional de Enfermera Tcnica.
Seores miembros del jurado evaluador del presente informe.
Me permito presentar a vuestra consideracin el presente anlisis del cuadro
clnico que trata sobre el cuadro clnico de una enfermedad llamada MANO
TRAUMATICA IZQUIERDA.
Agradezco al jurado por las sugerencias y observaciones al presente Anlisis de
cuadro clnico, los cuales coadyuvaran a mejorar el contenido del mismo.

INTRODUCCION
En el presente caso clnico se ha desarrollado el proceso de atencin de
enfermera tcnica a un paciente de nombre JESUS ARIOC GUEVARA SUAA
del

servicio

de

hospitalizacin,

con

el

diagnstico

del

mdico

MANO

TRAUMATICA IZQUIERDA, saliendo ya de su estado crtico.

Se realiz la valoracin del paciente, mtodo que nos sirve para recolectar sus
datos significativos del paciente, despus acertamos todo los problemas factores
relacionados al paciente, problemas que pueden ser solucionados por el tcnico
en enfermera y las complicaciones potenciales que pueden ser monitorizados por
el mismo. En tercer lugar planificamos el cuidado de enfermera tcnica para
solucionar los problemas encontrados establecidos y objetivos y resultados
esperados, as mismo en cuarto lugar se ejecuta este plan de cuidados en turnos
de la maana, tarde y noche.
Como vemos el proceso de enfermera tcnica es el que se dedica el bienestar del
paciente tanto en lo fsico y en lo psicolgico a todos los pacientes de diferentes
servicios.

DEDICATORIA

Dedico este trabajo principalmente a Dios,

por haberme dado la vida y permitirme el
haber llegado hasta este momento tan
importante de mi formacin profesional.
A mi madre, por ser el pilar ms importante
y por demostrarme siempre su cario y
apoyo incondicional sin importar nuestras
diferencias de opiniones. A mi padres, a
quien

quiero,

por

compartir

momentos

significativos conmigo y por siempre estar

dispuesto a escucharme y ayudarme en
cualquier momento.

NDICE
PORTADA...................................................................................................1
PRESENTACION........................................................................................2
INTRODUCCIN........................................................................................3
DEDICATORIA............................................................................................4
NDICE........................................................................................................5
CASO CLINICO MANO TRAUMATICA IZQUIERDA
1. TTULO....................................................................................................6
2. PACIENTE DATOS PERSONALES.......................................................6
3. SIGNOS VITALES...................................................................................6
5. DIAGNSTICO.......................................................................................8
6. TRATAMIENTO FARMACOLGICO....................................................9
7. MONITOREO DEL TRATAMIENTO.......................................................10
9. MONITOREO DE LA RECUPERACIN................................................15
8. ALTA........................................................................................................16
CONCLUSIONES.......................................................................................16
RECOMENDACIONES...............................................................................17

1. TITULO
MANO TRAUMATICA IZQUIERDA

2. PACIENTE DATOS PERSONALES

APELLIDOS

: GUEVARA SUAA

NOMBRE

: JESUS ARIOC

EDAD

: 09 AOS

SEXO

: MASCULINO

ETAPA DE VIDA

: PUBERTAD

PROCEDENCIA

: TARACO

DIRECCIN

: JR. 28 DE JULIO N*550

RELIGIN

: CATLICA

SERVICIO

: HOSPITALIZACION

FECHA DE INGRESO

: 24-05-2014

N DE CAMA

: 12

3. PACIENTE INGRESA CON FUNCIONES VITALES

El paciente ingresa con las funciones vitales, pulso de 120x, frecuencia
respiratoria 26x, Temperatura 36 C, peso 31 Kg, saturacin 92%.

EXAMEN FISICO PREFRENCIAL.

6

Se encuentra en un regular estado general, bien en su estado nutricional,

hidratado cardio pulmonar estable, edema brazo derecho, no doloroso.
Extremidad superior mano con amputacin de falange medio y distal de 2, 3, 4, 5
dedo
De la mano izquierda.

ESTADO GENERAL
Paciente de sexo masculino de 9 aos de edad en aparente mal estado general,
regular estado de hidratacin, en decbito dorsal activo.
PIEL
Presentaba piel tibia con tugor y elasticidad conservados, tejido celular sub
cutnea de adecuada cantidad y distribucin.
CABEZA
Normo cfalo meroticefalo.
OJOS
Simtricos conjuntivas palpebrales rosados esclerosa limpias, pupilas.
OIDOS
Pabelln auricular de adecuada, CAE permeable.
NARIZ
Fosas nasales permeables.
BOCA
Labios simtricos mucosa oral hmeda, lengua central mvil, oro faringe no
congestionado
CUELLO
Cilndrico central normal.
TORAX
Simtrico normal a la respiracin, murmullo vesicular conservado en ambos
campos pulmonares.
CORAZN
Latidos cardiacos cntricos nomofoneticos no se auscultan soplos.
7

ABDOMEN
Levemente globuloso, blando deprecible no doloroso x palpacin superficial ni
profunda RHA conservados en frecuencia e intensidad cicatriz umbilical severa.
GENITALES
Esta en acuerdo a la edad y al sexo.
EXTREMIDADES
MMSS Y MMJJ contorno y tofirmo conservado mano izquierdo con presencia de
amputacin de dedos de 2, 3, 4, 5 neurolgico. Paciente lucido orientado en
tiempo espacio y persona.

4. DIAGNOSTICO
Mano traumtica izquierda.
OTROS DIAGNOSTICOS
Amputacin de I, II, III, IV falanges.
Datos clnicos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Servicio
N de cama
Fecha de ingreso al servicio
Hora de ingreso
N de historia clnica
Medico
Das de permanencia

Hospitalizacin traumatologa pediatra

12
24/05/2014
10:50 am
00388934
Wilfredo Alvares.
13 das de hospitalizacin

MOTIVO DE INGRESO
Paciente escolar de 9 aos de edad de sexo masculino ingresa al servicio de
hospitalizacin acompaado de sus padres. En la cual su madre refiri que el nio
sufri un accidente al manipular

explosivo. Lesionando su mano izquierda

aproximadamente a las 16.00 en taraco, motivo por el cual fue referido del puesto
de salud de taraco al hospital.

 SITUACIN PROBLEMATICA
Paciente escolar de 9 aos de edad de sexo masculino ingresa al servicio de
pediatra acompaado de personal de tcnico y familiares con diagnostico mano
traumtica II, III, IV, V dedos de mano izquierdo.
Paciente refiere dolor o a la observacin lucida, angustiado. Con va perifrico
permeable en mano superior derecho

filtrando cloruro de sodio al 9%, mano

izquierdo vendado.
fecha 25/05/2014 horade ingreso al quirfano 9.30pm
Paciente escolar se le prepara la zona operatoria y luego se traslada en camilla
hacia el centro del quirfano con su respectiva historia clnica y todos los
exmenes auxiliares y la autorizacin respectiva. Se le entregada a la circulante
de enfermera a las 9.30pm.
INDICACIONES PARA EL INGRESO A QUIROFANO

Nada por va oral.

Penicilina sdica 1 000,000 C/6 horas va EV.
Amikacina 250mgC/12 horas va EV.
Metamizol 1gC/8 horas va EV.
Metoclopramida 5mg.
EKG.
se deja pedido de sala.

5. TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE POST OPERADO

fecha 26/05/2014 hora de regreso de quirfano al servicio 3.00am
Paciente sale de ciruga post operado inmediato de mano traumtico izquierdo.
Con su respectiva historia clnica con las indicaciones del mdico. Con funciones
vitales .pulso de 88x, Temperatura 36.5 C, presin arterial 100/60mmHg.
Paciente somnoliento) bajo efecto de anestesia) responde al interrogatorio,
responde a la estimulacin, no verbalizando, obedece a los cambios de postura.
Despus de su salida del quirfano se le administra el tratamiento indicado por el
mdico.
INDICACIONES POST OPERATORIO

Nada por va oral por 3 horas.

cloruro de sodio 9% va.
Penicilina sdica 1 000,000 C/6 horas va EV.
amikacina de 250mg C/12 horas va EV.
keterolaco 30mg C/8 horas va EV.
Mano en alto.

6. MONITOREO DE TRATAMIENTO
Paciente se encuentra en reposo en cama, en donde refiere que le duele la mano
y se observa el regular estado general, regular estado de hidratacin, regular
estado de nutricin .con Con va perifrico permeable en mano superior derecho
filtrando cloruro de sodio al 9%, mano izquierdo con vendaje en la mano izquierda
post operado.

fecha 26/05/2014 hora.7.00am

Se ingresa a su unidad del paciente para realizar el confort del paciente y le aseo
matinal ya sea el cepillado de los dientes, lavado facial,

10

realizar el cambio de

sabanas y el tendido de cama ocupada en donde el paciente refiere sentirse

cmodo y aliviado.
Paciente masculino de 9 aos de edad en los das de hospitalizacin y los das
de post operado con diagnostico mano traumtico izquierdo refiere un dolor leve
en la zona operada.
INDICACIONES.
dieta completa + LAV.
Cloruro de sodio 9% va 15 gotas x.
Penicilina g sdica 1 000,000 C/6 horas va EV.
amikacina de 250mg C/12 horas va EV.
keterolaco 30mg C/8 horas va EV.
Mano en alto.
curacin.
fecha 26 ,/05/2014
Se ingresa a su unidad del paciente para realizar el confort del paciente y le aseo
matinal y el aseo de pediluvio, el cepillado de los dientes, lavado facial, realizar
el cambio de la ropa al paciente, sabanas y el tendido de cama ocupada en
donde el paciente refiere sentirse cmodo y aliviado.
Paciente refiere estar con fiebre, se re canaliza la va

y no refiere molestias,

tiene riesgos de infeccin y en la visita del cirujano plstico indica programar a

quirfano.

INDICACIONES.
dieta completa + LAV.
Cloruro de sodio 9% va 15 gotas x.
Penicilina g sdica 1 000,000 C/6 horas va EV.
amikacina de 250mg C/12 horas va EV.
keterolaco 30mg C/8 horas va EV.
11

 Mano en alto.
curacin.

fecha 27,28/05/2014
Al paciente de 9 aos de edad hace 4 das se le realizo limpieza quirrgica y
remodelacin del mun, un da antes el paciente fue evaluado por el psiclogo y
el cirujano plstico quien propuso la remodelacin del mun.
El padre del paciente refiere que su nio por la noche estuvo intranquilo por el
dolor en la mano izquierdo, no concilia el sueo se encuentra irritable durante la
noche y amaneci tenebroso.
se le realiza su regular estado general, regular estado de hidratacin, regular
estado de nutricin .LOTEP ,se encontraba quejumbroso, lloroso, la mano
izquierda es recubierta con gasas y apsito y se le realizo la curacin un di
antes ,se observa el mun con hilos de Sutra y tejido necrtico.
INDICACIONES.

dieta completa + LAV.

Cloruro de sodio 9% va 15 gotas x.
Penicilina g sdica 1 000,000 C/6 horas va EV.
amikacina de 250mg C/12 horas va EV.
keterolaco 30mg C/8 horas va EV.
Mano en alto.
curacin.

fecha 29,30/05/2014
Se ingresa a su unidad del paciente para realizar el confort del paciente y le aseo
matinal ya sea el cepillado de los dientes, lavado facial,

realizar el cambio de

sabanas y el tendido de cama ocupada en donde el paciente refiere sentirse

cmodo y aliviado.
12

Padre del paciente de 9 aos de edad refiere que su nio si concilia el sueo. El
nio refiere dolor moderada intensidad en la mano izquierda no hay vmitos ni
nauseas.
Se le realiza su regular estado general, regular estado de hidratacin, regular
estado de nutricin, colabora con el examen fsico, despierto, piel tibia tugor y
elasticidad, mucosas orales

hmedas ,miembro superior

izquierdo con

politraumatismo con catter perifrico.

INDICACIONES.

A cargo del cirujano plstico

Dieta completa + LAV.
Cloruro de sodio 9% va 15 gotas x.
Penicilina g sdica 1 000,000 C/6 horas va EV.
Amikacina de 250mg C/12 horas va EV.
Keterolaco 30mg C/8 horas va EV.
Curacin.
intervencin quirrgica. fecha 01/06/2014

fecha 02/06/2014
Se ingresa a su unidad del paciente para realizar el confort del paciente y le aseo
matinal ya sea el cepillado de los dientes, lavado facial,

realizar el cambio de

sabanas y el tendido de cama ocupada en donde el paciente refiere sentirse

cmodo y aliviado.
Padre del paciente de 9 aos de edad refiere que su nio si pasa la noche
tranquila con un dolor moderada intensidad en la mano izquierda que le calmo con
analgsicos no hay vmitos ni nauseas, tolera la ingesta de alimentos.

Se le realiza su regular estado general, regular estado de hidratacin, regular

estado de nutricin, colabora con el examen fsico, despierto, piel tibia tugor y
elasticidad, mucosas orales

hmedas ,mano izquierdo cubierto con gasa

furacinada y vendaje heridas de mun necrosadas.

13

Paciente de 9 aos ingresa al servicio del quirfano en las horas de la maana

11.20am para su intervencin quirrgico, fue trasladado por el personal tcnico en
enfermera. Su retorno al servicio fue en horas de la tarde 13.10pm y se le
administro los frmacos indicados por el mdico.
INDICACIN EN POST OPERADO

Nada por va oral

Cloruro de sodio 9% x 1000 00cc x va.
Penicilina g sdica 1 000,000 C/6 horas va EV.
Amikacina de 250mg C/12 horas va EV.
Keterolaco 30mg C/8 horas va EV.
Curacin.
intervencin quirrgica. fecha

INDICACIN EN POST OPERADO

Nada por va oral por 3 horas.

Cloruro de sodio 9% x 1000 00cc x va.
Cefazolina 750mg C/8 horas va EV.
Ranitidina 30mg C/8 horas va EV.
Keterolaco 30mg C/8 horas va EV.
Mano en alto.
CFs Vs.

fecha 05/06/2014
Se ingresa a su unidad del paciente para realizar el confort del paciente y le aseo
matinal ya sea el cepillado de los dientes, lavado facial, realizar el cambio de
sabanas y el tendido de cama ocupada en donde el paciente refiere sentirse
cmodo y aliviado.
Paciente de 9 aos de edad de sexo masculino en su primer da de post operado
de mano traumtica izquierdo refiere que no le duele la mano.
a la observacin paciente tranquilo, ansioso, lotet, regular estado general, regular
estado de hidratacin, regular estado de nutricin, conjuntivas palpebrales

14

rosadas, vas areas permeables, mucosas orales hmedas piel tibia ,miembro
superior izquierdo con venda elstica ,catter perifrico.
INDICACIN

Dieta completa + LAV.

Cloruro de sodio 9% x 1000 00cc x va.
Cefazolina 750mg C/8 horas va EV.
Ranitidina 30mg C/8 horas va EV.
Keterolaco 30mg C/8 horas va EV.
CFs Vs.

7. MONITOREO DE RECUPERACION
fecha 06/06/2014
Se ingresa a su unidad del paciente para realizar el confort del paciente y le aseo
matinal ya sea el cepillado de los dientes, lavado facial, realizar el cambio de su
ropa y las sabanas y el tendido de cama ocupada en donde el paciente refiere
sentirse cmodo y aliviado.
Paciente de 9 aos de edad de sexo masculino en sus das de hospitalizacin
tiene un favorable evolucin.a la observacin paciente tranquilo, ansioso, regular
estado general, regular estado de hidratacin, regular estado de nutricin,
conjuntivas palpebrales rosadas, vas areas

permeables,

mucosas orales

hmedas piel tibia miembro superior izquierdo con venda elstica, catter
perifrico en la miembro superior izquierdo, paciente disminuye el riesgo de
infeccin.
INDICACIN

Dieta completa + LAV.

Cloruro de sodio 9% x va 12gotas x.
Cefazolina 750mg C/8 horas va EV.
Keterolaco 30mg C/8 horas va EV.
CFs Vs.

15

8. ALTA MDICA
fecha 07/06/2014
Paciente de 9 aos de edad de sexo masculino responde que ya se encuentra
bien y no le duele el miembro superior izquierdo en su regular estado general,
paciente presenta una buena evolucin.
PLAN
dieta completa.
movilizacin asistida.
indicaciones. dieta completa, cefalexina 251mgC/8 horas va oral x 5 das,
naproxeno 250mg C/8 horas va oral x 5 das.
control en 7 das con el mdico cirujano plstico.

CONCLUSION:

Luego de haber concluido satisfactoriamente el estudio del caso clnico, se

ha llegado

a la conclusin .Del proceso del cuidado de enfermera

constituye de una gran herramienta bsica y primordial en nuestra labor

cotidiana del personal de enfermera, debido a que mediante

esta

metodologa de trabajo, nosotros las enfermeras interactuamos con nuestra

paciente para conseguir datos muy importantes como es la formulacin de
diagnstico de enfermera que dan a conocer las necesidades que deben
satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para la aplicacin de estos
procesos es necesario mantener un elevado grado de interaccin con
nuestros pacientes, con el familiar del mismo, como fue el caso de este
estudio.

RECOMENDACIONES:

se debe recomendar al paciente que cumpla con su tratamiento

16

se debe recomendar al padre de familia que tengan cuidado con sus

menores hijos y que enseen que es lo bueno y lo malo de coger las cosas

as pro as
recomendar al familiar que tenga una alimentacin adecuada para pronta
recuperacin

17