DIRECCIN REGIONAL DE SALUD CUSCO

DIRECCIN DE EPIDEMIOLOGA

FICHA DE INVESTIGACIN DE LA ENFERMEDAD DE CARRIN

ESTABLECIMIENTO : _________________________
N HIST.CLNICA: _____________
NOMBRE DEL ENCUESTADOR: ____________________________________ FECHA ENCUESTA:___/___/___
APELLIDOS Y NOMBRES PACIENTE: ____________________________________________________________
EDAD : _______ aos ______ meses
SEXO: Masc. ( )
Femen. ( )
Gestante: : Si ( ) No ( )
FUR: __/__/__
Edad Gestacional: ___________ sem
Departamento: _____________ Provincia: _______________ Distrito: ______________ Localidad: __________
TIEMPO DE RESIDENCIA: ________________________ OCUPACION: .............................................................
Viaje a localidades o comunidades vecinas durante 1998
Fecha de viaje ___/__/___ Lugar : ______________________ Tiempo permanencia: _____________
Fecha de viaje ___/__/___ Lugar : ______________________ Tiempo permanencia: _____________
FECHA DE INICIO DE ENFERMEDAD: ____/____/____
FECHA INGRESO AL ESTUDIO:___/___/___
T.E. : ........... F.I.: ....................... Curso: ..................................
O DE DIAGNOSTICO
SINTOMAS :
Fiebre
Palidez
Cefalea
Malestar general
Mialgias
Dolor articular
Astenia
Prurito
Petequias
Equimosis
Escalofros
Mareos
Verrugas
Lumbalgia

(Marque con una X si el paciente refiere los siguientes sntomas)

(
)
Nauseas
(
)
Polipnea
(
)
Vmitos
(
)
Tos
(
)
Hiporexia
(
)
Expectoracin
(
)
Dolor abdominal
(
)
Dolor torcico
(
)
Hematoquesia
(
)
Disnea
(
)
Melena
(
)
Cianosis
(
)
Diarrea
(
)
Convulsiones
(
)
Ictericia
(
)
Inyeccin conj.
(
)
Disuria
(
)
Epistaxis
(
)
Polaquiuria
(
)
Cong.faringea
(
)
Coluria
(
)
Odinofagia
(
)
Epigastralgia
(
)
Fotofobia
(
)
Somnolencia
(
)
Exitac.psicom.
(
)

FUNCIONES VITALES:
Temperatura: ..............C
SIGNOS:
GENERALES:
Si
Lcido
(
Orientado en tiempo (
Orientado en espacio (
Orientado en persona (

)
)
)
)

P.A: ____/____
No
( )
( )
( )
( )

F.R.: ______

Pulso: _____

Si
Estado general
(B)
Estado de nutricin
(B)
Estado de Hidratacin ( B )

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Peso: ______Kg

No
(R) (M)
(R) (M)
( R) (M)

PIEL:
Palidez:
( ) Leve: ( )
Moderada : ( )
Severa: ( )
Petequias: ( ) Localizacin : ...........................................................
Equimosis: ( ) Localizacin : .........................................................
Lesiones eruptivas:
N
LOCALIZACION (colocar el numero en el parntesis)
Miliares
___
Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Mulares
___
Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Nodulares
___
Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Observaciones: .................................................................................................................................................
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Sin alteraciones ( )
Edema ( )
Miembros inferiores (
Miembros superiores (
GANGLIOS LINFATICOS:
Axilares :
N ____
Inguinales: N ____
Cervicales: N ____
Epitrocleares: N ____
CABEZA:
Conjuntivas:
Esclerticas:

)
)

Palpebral ( )
Lumbosacro ( )

Tamao: _____
Tamao: _____
Tamao: _____
Tamao: _____

Plidas ( )
Ictericas ( )

mm
mm
mm
mm

Leve: (+/+++)
Leve: (+/+++)

Mviles:
Mviles:
Mviles:
Mviles:

(
(
(
(

Otro: ________________

)
)
)
)

Dolorosos
Dolorosos
Dolorosos
Dolorosos

(
(
(
(

)
)
)
)

Moderada: (++/+++) Severa: (+++/+++)

Moderada: (++/+++) Severa: (+++/+++)

Inyeccin conjuntival ( )
Pupilas: CIRLA (
) Otros: ......................................................................................
BOCA: Mucosa oral: .......................................................................................................................
Faringe : Normal ( )
Congestiva ( )
-Amgdalas Normales
( )
Hipertrficas ( )
Otros: ......................................
Congestivas (
)
Purulentas
( )
OSTEOMUSCULAR:
Tono muscular: ...................................................................................................
Malgias:
Lumbar ( )
Dorsal
( )
Brazos
( ) Otros: ............................................
Muslos ( )
Pantorrillas ( )
Antebrazos ( )
Dolor articular
Hombro ( )
Codos
( )
Mueca
(
) Otros : ............................................
Cadera ( )
Rodillas
( )
Tobillos
( )
Artritis: ...............................................................................................................................................
APARATO RESPIRATORIO:
Murmullo vesicular: ...........................................................................
Soplos:
( )
Crepitantes
( )
Subcrepitantes ( )
Sibilantes
( )
Otros: ..............................................................................................................................................................................
APARATO CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos: ......................................................................................................
Soplos: .......................................................................................................................
Otros: ................................................................................................................................................................................
APARATO GASTROINTESTINAL:
Ruidos hidroareos: .........................................................................................................................................................
Hgado: ............................................................................................................................................................................
Bazo: ................................................................................................................................................................................
Otros: ................................................................................................................................................................................
GENITOURINARIO
Puntos renoureterales: .........................................
Percusin lumbar: .............................................................................
Edemas: ...........................................................................................................................................................................
Otros: ................................................................................................................................................................................
NEUROLOGICO:
Estado de conciencia: ..................................................................................................
Pares craneales: ............................................................................................................
Convulsiones: ( )
Babinsky: (
)
Signos meningeos: ....................................................................
ROT: (
)
Sensibilidad: ..............................................................
Signos de focalizacin: ..................................................
Otros: ...............................................................................................................................................................................
HOSPITALIZADO: a) Si ( )
b) No ( )
Fecha de hospitalizacin: ___/___/___ Das de hospitalizacin: __________
CONDICION DE ALTA:
a) Curado
( )
c) Transferido
( )
b) Mejorado
( )
d) Alta voluntaria
( )
DIAGNOSTICO CONSULTA EXTERNA O INGRESO:
1.- _______________________________________
2.- _______________________________________
3.- _______________________________________

e) Fallecido

DIAGNOSTICO DE ALTA (Solo s fue hospitalizado)

1.- ___________________________________
2.- ___________________________________
3.- ___________________________________

EVOLUCION:
SIGNO

FECHA :

Temperatura

Mes : ................

Ao: ............

Hemoglobina
Hematocrito
Transfusiones (U)
Frotis
Hemocultivo (*)
Antibiticos
Penicilina (

Cloranfenicol (

Rifampicina (

Ciprofloxacina (

Eritromicina (

Cotrimoxazol (

Ceftriaxona

Otros
(*) Indicar si se tom muestra ya que el resultado del cultivo demora hasta 40 das
(

) Colocar la dosis del antibitico dentro del parntesis

EXAMENES AUXILIARES
EXAMEN AUXILIAR

Mes........................ Ao: ..............

Grupo sanguneo
Plaquetas
Hematies
TGO
TGP
Fosfatasa alcalina
Bilirrubina directa
Bilirrubina Indirecta
Bilirrubina total
Urea
Glucosa
Creatinina
Leucocitos totales
Segmentados
Abastonados
Linfocitos
Monocitos
Eosinofilos
Basfilos
Blastos
Aglutinaciones: Tfico O
Tfico H
Paratfico A
Paratfico B
Brucellas