Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso Climtico

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE

MEDICINA
HISTORIA CLNICA
CURSO:
PRACTICA CLINICA

DOCENTE:
Dr. Garca Baez, Richard

ALUMNO:
Arroyo Orbegoso, Luis

TRUJILLO PER
2014

MODULO 26: NEUROCIRUGA

I.

ANAMNESIS
a.

FECHAS
FECHA DE INGRESO: 12/05/14
FECHA DE ABORDAJE: 09/06/14
INFORMANTE: El paciente
TIPO DE INFORMACIN: Confiable

b.

FILIACIN
NOMBRES Y APELLIDOS:
Mendoza Meja, Ermitao
EDAD:
37 aos
SEXO:
Masculino
INSTRUCCIN:
3ero de Primaria
OCUPACIN:
Ama de casa
ESTADO CIVIL:
Viuda
FECHA DE NACIMIENTO:
16/03/1976
L. NACIMIENTO:
Cospan - Cajamarca
DOMICILIO:
Calle Miguel ngel N 347, El Bosque.
L. PROCEDENCIA:
Cajamarca
Persona a quin llamar en caso de emergencias: Su Hermano
Telfono: 951549317

c.

PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRFICOS
Paciente natural de Trujillo, 3/5 hermanos, de padres fallecidos. Refiere haber
tenido una niez tranquila y alegre, con buenas relaciones interpersonales con
sus padres, hermanos y vecinos en general. Curs sus estudios de primaria y
secundaria en el colegio de su localidad, presentando carcter inquieto,
participativo y buenas relaciones con sus compaeros y docentes. A los 23
aos conoci a su esposo con quien inicia una relacin sentimental, teniendo
como fruto de los mismos 3 hijos.
MODO DE VIDA ACTUAL
En la actualidad vive con su hijo, nuera y sus nietos, con quienes refiere
llevarse bien. La vivienda es de material noble, 2 pisos, cuenta con luz, agua
todo el da y desage. Recibe un pensin de 800 soles y adems, su Hijo la
ayuda econmicamente.
Niega hbitos nocivos como alcohol, tabaquismo ni estar en contacto constate
con personas que fuman.

MODULO 26: NEUROCIRUGA

Descripcin de un da rutinario:
5:00 am Se despierta, ve las noticias y lee su biblia.
6:00 am Ayuda a preparar el desayuno con nuera y desayunan todos en
familia. Refiere desayunar 2 panes con pollo, alternando con queso, huevos y
mantequilla. Adems un vaso de Leche, avena o quinua.
8:00 am Sale a predicar con sus compaeros de su congregacin y el resto de
la maana ayuda con la preparacin del almuerzo.
1:00 pm almuerza con toda su familia, suele comer un plato de arroz,
menestras y carne de res, pollo, pavo o pescado, un vaso de refresco natural y
un plato de sopa de carne.
2:00 pm descansa y ve televisin un rato. El resto de la tarde se dedica a
realizar actividades de su congregacin.
9:00 pm Cena, una taza de ans y un plato de sopa de carne.
10:00 pm ve televisin hasta quedar dormida.

MODULO 26: NEUROCIRUGA

d.

MOLESTIA PRINCIPAL
Prdida de la visin y hemiparesia del lado izquierdo

e.

ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 2 meses

FI: Insidioso

C: Progresivo

60 das antes del ingreso (d.a.i), el paciente refiere tener dolor en ambos ojos,
tipo ardor (FALTA UBICACIN, INTENSIDAD, CRONOLOGA, CIRCUNSTANCIAS
CIRCUNDANTES, FACTORES QUE ALIVIAN O AGRAVAN y MANIFESTACIONES
ASOCIADAS)
56 d.a.i, refiere agregarse cefalea en la regin temporal (UBICACIN), tipo
opresivo, de intensidad 6/10 (CRONOLOGA, FACTORES QUE ALV O AGRV)
30 d.a.i. los sntomas antes mencionados an persistan y se adicion visin
borrosa (Nublado) (CUENTA DEDOS, MOVIMIENTO DE MANOS, LUZ). Cefalea
aument en intensidad 8/10 y ubicacin holocraneana.
7 d.a.i tuvo un episodio de vmito, de contenido alimenticio, 50 ml de
volumen aproximadamente. Adems, sensacin de alza trmica (No
cuantificada), el cual persisti por 3 das.
4 d.a.i. se tuvo sensacin de adormecimiento de miembro superior e inferior
del lado izquierdo que le impeda movilizarse con facilidad.
3 d.a.i. refiere continuar con cefalea (UBICACIN, INTENSIDAD, CRONOLOGIA,
CIRCUNSTANCIAS CIRCUNDANTES, FACTORES ALV Y AGRV, MANIFESTACIONES
ASOCIADAS) y hemiparesia con la misma semiologa antes mencionada.
Adicionalmente, refiere no poder ver (CUENTA DEDOS, MOVIMIENTO DE
MANOS, LUZ), razn por la cual es trado al HRDT.

FUNCIONES BIOLGICAS
APETITO:
Conservado
SED:
Conservado
DEPOSICIONES: Conservado (1 veces al da)
ORINA:
Conservado (3 veces al da)
SUEO:
Conservado (6 horas por las noches)
PESO:
Sin alteraciones
f.

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS:
o Come carne de chancho 1 vez/sem. Aproximadamente.

g.

QUIRRGICOS: Realizados en HVLE

o Colecistectoma hace 25 aos
o Hernia inguinal hace 30 aos.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres hipertensos, fallecidos.
3

MODULO 26: NEUROCIRUGA

II.

EXAMEN FSICO
1.

SIGNOS VITALES
T: 36,4C (Axilar)
FC: 72 latidos por minuto
FR: 20 Respiraciones por minuto
PA: 140/70 mmHg (Brazo derecho)

2.

ASPECTO GENERAL
Aparente regular estado general, nutricional e hidratacin. Lcida, orientada
en tiempo, espacio y persona, con lenguaje fluido. Con va permeable en dorso
de la mano derecha. En decbito dorsal obligado con cabecera en 30, con
Facies dolorosa y actitud antlgica. MII con longitud mantenida, rodilla
semiflexionada, en rotacin externa y aduccin completa. Sin yeso ni
vendajes. Colaboradora al examen.

3.

PIEL Y ANEXOS
Normotrmica, poca elasticidad. Cicatriz de 4 cm de longitud en Hipocndrio
derecho. Equimosis de hasta 4 cm el ms grande extendidos por la cara
lateral del muslo izquierdo. Uas de los pies gruesas con bordes irregulares.

4.

LINFTICOS
No palpables ni dolorosos.

5.

CRANEO
Normocfalo, simtrico. No dolor a la palpacin ni lesiones.

6.

OJOS
Cuenta dedos con normalidad y diferencia movimiento de manos. Prpados
mviles sin edemas. Movimientos oculares externos normales, simtricos, no
nistagmus. Conjuntivas palpebrales rosadas plidas. Pupilas fotorreactivas,
isocricas. Reflejo corneal conservado. Reflejo pupilar directo y consensual
conservados. Crnea con arcos seniles en ambos ojos.

7.

NARIZ
Respingada, fosas nasales permeables. No epistaxis, ni secreciones, ni
desviaciones. Senos Paranasales maxilar y frontal sin puntos dolorosos.

8.

OIDOS
A la voz cuchicheada audicin disminuida en lado derecho. Rinne y Weber no
realizadas.
Pabellones
auriculares
simtricos,
conductos
auditivos
regularmente limpios. No puntos dolorosos en zona preauricular y mastoides.

9.

BOCA Y FARINGE
Halitosis. Labios y mucosa oral rosadas plidas. No cianosis, no ulceraciones.
Dentadura postiza, mucosa y encas rosado claro, sin ulceraciones.

10.

CUELLO
Cilndrico y corto. Movimientos activos, pasivos y de contrarresistencia
conservados.
4

MODULO 26: NEUROCIRUGA

11.

APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIN: Respiracin costoabdominal, rtmica, simtrica, sin tirajes.
PALPACIN: Frmito vocal no palpable. No doloroso. Amplexacin no
evaluada.
PERCUSIN: Resonante en ACP de la cara anterior, cara posterior no
evaluada.
AUSCULTACIN: Buen pasaje murmullo vesicular en cara anterior y
lateral de ACP. Cara posterior no evaluada. No soplos ni ruidos
agregados. No alteraciones fonolgicas.

12.

APARATO CARDIOVASCULAR
INSPECCIN: No deformaciones
PALPACIN: Choque de la punta no palpable ni frmitos.
PERCUSIN: No evaluado
AUSCULTACIN: R1 suave, de larga duracin y sincrnico con pulso
carotdeo, R2 fuerte y de corta duracin. Soplo protodiastlico,
intensidad 2, en foco pulmonar.

13.

ABDOMEN
INSPECCIN: Simtrico, mvil. Telangiectasias en Flanco izquierdo.
AUSCULTACIN: RH (+), No soplos.
PERCUSIN: Timpnico.
PALPACIN: Blando, depresible, doloroso en cuadrante inferior izquierdo,
irradiado por la cara interna del muslo del mismo lado. No masas.

14.

GENITOURINARIO
Puntos renoureterales no dolorosos.

15.

MUSCULO-ESQUELTICO
MII con dismetra (4 cm aproximadamente), en rotacin externa, con
impotencia funcional absoluta, en aduccin completa con rodilla
semiflexionada. MID sin alteraciones patolgicas.
Incapacidad para adoptar bipedestacin.

16.

SISTEMA NERVIOSO
Sensibilidad tctil: conservado en ambos MII
Sensibilidad dolorosa: conservado en ambos MII
Grafestesia: conservado en ambos MII

III.

SITUACIN PROBLEMTICA
Paciente mujer, de 90 aos de edad, testigo de Jehov, con HTA en tratamiento
regular con Enalapril 20mg c/24h y artrosis en ambas rodillas.
Present, hace 7 das antes del abordaje, perdida del equilibrio que la llev a
caerse mientras intentaba bajar una escalera de 2 peldaos en su domicilio,
golpendose directamente la cadera izquierda contra el piso, consecuentemente
5

MODULO 26: NEUROCIRUGA

present inmediata incapacidad para ponerse de pie. Adems, dolor en cara

lateral izquierda de la cadera, de intensidad 10/10, tipo somtico, que se
irradiaba por la cara interna hasta la rodilla del mismo lado, aumenta al intentar
mover la pierna afectada y calma al cesar movimientos del mismo. Razn por la
cual fue trasladada en ambulancia al servicio de emergencia del HVLE con ayuda
de un familiar.
Desde emergencia hasta la fecha del abordaje, Hematlogo determina iniciar
tratamiento con Eritropoyetina 4000 UI, 3 amp E.V. c/da x 7 das esperando
alcanzar un Hematocrito de 37% (A la fecha est en la dosis 5/7). Mientras tanto
el dolor se ha mantenido en 3/10 con la administracin de analgsicos I.V. e
inmovilizacin de la extremidad afectada.
ANTECEDENTES PERSONALES
QUIRRGICOS: Realizados en HVLE
Colecistectoma hace 25 aos
Hernia inguinal hace 30 aos.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres hipertensos, fallecidos.
SIGNOS VITALES
PA: 140/70 mmHg (Brazo derecho)
ASPECTO GENERAL
Aparente regular estado general, nutricional e hidratacin. Con va permeable en
dorso de la mano derecha. En decbito dorsal obligado con cabecera en 30, con
Facies dolorosa y actitud antlgica. MII con longitud mantenida, rodilla
semiflexionada, en rotacin externa y aduccin completa.
PIEL Y ANEXOS
Cicatriz de 4 cm de longitud en Hipocndrio derecho. Equimosis de hasta 4 cm el
ms grande extendidos por la cara lateral del muslo izquierdo.
OJOS
Conjuntivas palpebrales rosadas plidas. Crnea con arcos seniles en ambos ojos.
OIDOS
A la voz cuchicheada audicin disminuida en lado derecho.
BOCA Y FARINGE
Halitosis. Labios y mucosa oral rosadas plidas.
APARATO CARDIOVASCULAR
AUSCULTACIN: Soplo protodiastlico, intensidad 2, en foco pulmonar.
ABDOMEN
PALPACIN: doloroso en cuadrante inferior izquierdo, irradiado por la cara interna
del muslo del mismo lado.
6

MODULO 26: NEUROCIRUGA

MUSCULO-ESQUELTICO
MII con dismetra (4 cm aproximadamente), en rotacin externa, con impotencia
funcional absoluta, en aduccin completa con rodilla semiflexionada. Incapacidad
para adoptar bipedestacin.

IV.

V.

DATOS RELEVANTES
a.

Edad de 90 aos

b.

Gnero Femenino

c.

Cada de 2 escalones

d.

Dolor intenso de la cara lateral de la cadera izquierda irradiado por la

cara interna del muslo hasta la rodilla

e.

MII con dismetra de 4 cm aproximadamente

f.

MII en rotacin externa

g.

Aduccin completa MII

h.

Impotencia funcional absoluta MII

i.

140/70 mmHg

j.

HTA desde hace 45 aos

k.

Mucosa oral rosa plida

l.

Conjuntiva palpebral rosa plida

m.

Testigo de Jehov

PROBLEMAS DE SALUD
I.

Fractura de cadera izquierda

(a, b, c, d, e, f, g, h)

II.

Hipertensin Arterial no controlada

(i, j)

III.

Palidez de mucosa oral y conjuntiva palpebral (k, l)

IV.

Negativa a Transfusiones sanguneas

(m)

MODULO 26: NEUROCIRUGA

VI.

HIPTESIS DIAGNSTICA
A. Fractura de fmur proximal
B. Hipertensin arterial no controlada
C. Anemia crnica reagudizada

VII.

(II)
(III)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

VIII.

(I)

Fractura de acetbulo izquierdo

FUNDAMENTACIN DE LA HIPTESIS
La edad de nuestra paciente (90 aos) y el gnero femenino son factores muy
importante para el desarrollo de fractura de fmur proximal, siendo muy frecuente
en este grupo etario. Adems, la administracin de medicamentos que pueden
disminuir el estado de alerta (Carbamazepina) predispone an ms al desarrollo de
fracturas.
La patologa se genera con una cada de 2 escalones, que en pacientes mayores y
que no tienen como antecedente osteoporosis, es usual que provoque fractura de
fmur proximal.
En la clnica encontramos datos muy sugestivos hacia nuestro diagnstico
propuesto, entre ellos tenemos:
Dolor intenso, que puede presentarse tambin en la fractura de acetbulo.
Impotencia funcional del MII (unilateral), en este caso absoluta, para evitar
intensificar ms el dolor.
Rotacin Externa del MII, que se da por el peso del miembro y por accin del
msculo Psoas ilaco, observndose que el borde de externo tiende a inclinarse
hacia la cama. Sin embargo, este signo no se observa en fractura de acetbulo.
Dismetra del MII, debido a que los glteos traccionan el trocnter mayor. Es
uno de los signos diagnsticos ms importante debido a que descarta una
fractura de acetbulo.
Aduccin completa MII, que puede darse en este caso por predominio de la
accin de msculos aductores.

MODULO 26: NEUROCIRUGA

IX.

X.

PLAN DIAGNSTICO

Radiografa de pelvis anteroposterior.

VCM y ferritina

PLAN DE TRATAMIENTO
Plan de accin:
o Reposo
o Dieta blanda
o CFV c/6h
o Va perifrica para Hidratacin (NaCl 0,9%; Dx 5%, o Lactato Ringer)
o Sonda Vesical, para evaluar el balance hidroelectroltico (Adulto Diuresis
de 50 ml/h)
o Solicitar:
Riesgo Quirrgico (Glucosa, Urea, Creatinina, Hto, TP, EKG)

Farmacolgico:
o Manejo dolor: Metamizol (EV) 1g c/8h; si persiste, Tramadol 100 mg SC.
o Gastroproteccin: Omeprazol 40 mg (EV) c/24h.
o Enalapril 10 mg, 2 tab c/12h.
o Eritropoyetina 4000 UI, 3 amp E.V. c/da x 7 das.