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ARTICULOS INTERNACIONALES

UANA D
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ROLOG
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Cssio
Riccetto,
Paulo Palma
REVISTA PERUANA
DE U
ROLOGA
Vol XIV, (145-152) enero - junio 2004

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Aplicaciones clnicas de
la Teora Integral de la Continencia
CSSIO RICCETTO, PAULO PALMA
Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP, SP, Brasil

INTRODUCCIN
La Teora Integral de la Continencia fue concebida por Peter
Petros y Ulmsten, con el objetivo de explicar de forma integral los mecanismos fisiopatolgicos involucrados no
solamente en la incontinencia urinaria de esfuerzo, sino de
los sntomas habitualmente coexistentes, tales como la urgencia, polaquiuria, nocturia, alteraciones del vaciamiento vesical e intestinal, adems del dolor plvico crnico.
Esa teora considera que dichos sntomas son interdependientes, dentro de un proceso fisiopatolgico comn.
La Teora Integral de la Continencia considera bsicamente que la incontinencia a los esfuerzos, la urgencia y las alteraciones del vaciamiento vesical se presentan por las alteraciones sucedidas en los elementos de soporte suburetral,
de los ligamentos y de los msculos del suelo plvico. De
acuerdo con esa Teora, las alteraciones de la tensin aplicada por los msculos y ligamentos sobre las fascias yuxtapuestas a la pared vaginal determinan la apertura o el cierre del cuello vesical y de la uretra. Alteraciones de la tensin sobre la vagina determinan, tambin, la activacin prematura del reflejo miccional, desencadenando contracciones involuntarias del detrusor.
Basada en la interpretacin conjunta de los conocimientos
anatmicos y funcionales obtenidos por diversos autores
a lo largo del siglo pasado, la Teora Integral propone una
nueva clasificacin para la incontinencia urinaria de la
mujer, fundamentada en tres zonas de disfuncin y seis
defectos principales, que deben ser sistemticamente explorados y simultneamente corregidos durante el trataCorrespondencia:
Dr. Paulo C.R. Palma
Rua Jos Pugliese Filho 205
Chcara Santa Margarida, Campinas, SP, Brasil 13085-415

miento quirrgico. De esta forma, las disfunciones

miccionales resultantes del tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria resultaran del abordaje incompleto
de dichos defectos.

FUNDAMENTOS ANATMICOS
Componentes musculares y de la fascia
Los elementos msculo-fasciales del perineo femenino
actan de forma conjunta. Entretanto, tres msculos y
tres ligamentos sirven de base para el funcionamiento
ideal de los mecanismos de miccin, evacuacin y de
continencia.

Camada superior:
Contrao horizontal
Continncia
Camada inferior:
Contrao horizontal
Sustentao

IS

O
B

PRA

L
MP

EAE
Camada intermediria:
Contrao para baixo
Angulao reto, vagina e corpo vesical

Figura 1. Clasificacin funcional de las camadas musculares del piso plvico

en la mujer. PM: membrana perineal; PRA: plat retroanal; L: msculo
longitudinal del ano; EAE: esfnter estriado del ano; V: vagina; P: cuerpo
perineal; R: recto; IS: isquio; O: obturador.

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S
US

B
V

US

PU
UP

AT

Figura 2. Cara superior del diafragma plvico. P: pubis, U: uretra; V: vagina;

R: recto; PC: eje pubococcgeo del msculo elevador del ano; PE: plat del
msculo elevador del ano; O: msculo obturador.

Figura 4. Representacin esquemtica de los principales ligamentos de

sustentacin de la pared vaginal anterior. P: pubis; U: tero; V: vagina; S: sacro;
AT: arco tendneo; PU: ligamento pubouretral; UP: ligamento uretroplvico;
US: ligamento uterosacro.

Clsicamente, los msculos del piso plvico femenino son

clasificados anatmicamente en dos grupos: el diafragma
urogenital, ms externo, tenue y restringido a la regin
anterior del perin, y el diafragma plvico, mas robusto y
localizado mas internamente. Basado en estudios funcionales al respecto de la dinmica de los rganos plvicos,
la musculatura del piso plvico puede, adems, ser clasificada en 3 componentes bsicos (Figura 1):

dal (para abajo), responsable de las angulaciones del

recto, la vagina y del cuerpo vesical. El principal componente de esta camada es el msculo longitudinal
externo del ano. (Figura 3).
c. Camada inferior: Con contraccin horizontal, tiene
funcin nicamente de soporte de los componentes
ms externos del aparato genital femenino, representado por el diafragma urogenital.

a. Camada superior: Con la contraccin en direccin

horizontal, con participacin en el mecanismo de continencia. Est representada fundamentalmente por el
msculo pubococcgeo (contraccin en direccin
anterior) y por el plat del msculo elevador del ano
(contraccin en direccin posterior) (Figura 2).
b. Camada intermedia: Con contraccin en sentido cau-

Figura 3. Camada
muscular intermediaria
del piso plvico femenino.
U: uretra; V: vagina; R:
recto;
PC:
eje
pubococcgeo
del
msculo elevador del ano;
PE: plat del msculo
elevador del ano; MLA:
msculo longitudinal del
ano; EAE: esfnter anal
externo.

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Principales ligamentos
Los elementos de soporte ligamentar del piso plvico femenino interactan con los msculos, presentando una funcin dinmica, conferida tanto por su elasticidad como por
los mecanismos de miccin, evacuacin y de continencia.
Se destacan tres ligamentos principales (Figura 4):
a. Pubouretrales: tienen su origen en el borde inferior del
pubis, presentando porciones, prepbica y retropbica.
Insertndose bilateralmente en el arco tendneo de la
fascia plvica, y a nivel del tercio medio de la uretra.
b. Uretroplvicos: de composicin fibromuscular, sus extremos se originan bilateralmente en los ligamentos
pubouretrales, en su punto de insercin en la fascia
pubocervical, y se funden en la regin central, constituyendo el principal elemento de soporte suburetral.
Actan en conjunto con los ligamentos pubouretrales
en los mecanismos de continencia y de miccin.
c. Uterosacros: Se originan bilateralmente en la cara anterior del sacro y se insertan en la fascia pubocervical
en el pice vaginal, integrando el anillo pericervical.
La regin comprendida entre el tercio de los ligamentos
pubouretrales (tercio uretral medio) y el cuello vesical es

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CV

B
Figura 5. La zona de
elasticidad crtica est
comprendida entre el tercio
uretral medio y el cuello
vesical. P: pubis; B: vejiga; UP:
ligamento uretroplvico; PU:
ligamento pubouretral; AT:
arco tendneo de la fascia
plvica.

PU

PU
PE

UP
AT

Z
ZEC

PC

ZEC,
Zona de elasticidad crtica

MLA

F1
F2

denominada la zona de elasticidad crtica por su comportamiento dinmico y considerado fundamental en el mecanismo de miccin y de continencia urinaria (Figura 5).
Papel de tensin vaginal en la miccin y la continencia
Durante el reposo en la mujer normal, la pared vaginal
anterior y la fascia pubocervical se encuentran suspendidas en forma anterior por los ligamentos pubouretrales,
lateralmente por el arco tendneo de la fascia plvica y en
forma posterior por los ligamentos uterosacros. En esta situacin existe tensin de la pared vaginal en tres direcciones: (a) anteriormente, por la contraccin del eje
pubococcgeo del elevador del ano; (b) posteriormente por
el plat del elevador del ano (constituido por la porcin
posterior del msculo pubococcgeo y por los msculos ilio
e isquiococcgeos) e (c) inferiormente, por el msculo
longitudinal del ano (que se extiende desde la fascia del
msculo elevador del ano hasta la piel de la regin perianal,
compuesta por fibras de los msculos pubococcgeo,
pubouretral e ileococcgeo) (Figura 6). La contraccin de
eje pubococcgeo contra la cara posterior del pubis determina la traccin superior y anterior de los ligamentos
pubouretrales y uretroplvicos, resultando en el cierre e
inmovilizacin del tercio medio de la uretra. Simultneamente, en la situacin de reposo, la vejiga es traccionada
posteriormente hacia abajo por la contraccin del plat del
elevador y por el msculo longitudinal del ano, determinando el cierre del cuello vesical. La integridad de los ligamentos cardinales, uterosacros y del septo rectovaginal son
fundamentales para las transmisiones nerviosas locales,
responsables del reflejo miccional.
Durante el reposo, la musculatura estriada periuretral, tam-

Figura 6. Mecanismo de apertura y cierre de la uretra y del cuello vesical. U:

mecanismo de cierre uretral; CV: mecanismo de cierre del cuello vesical; ZEC:
zona de elasticidad crtica; ZEC1: zona de elasticidad crtica durante la miccin
o el esfuerzo abdominal; F1: fuerza aplicada en direccin anterior; PC: msculo
pubococcgeo; F2: fuerza resultante aplicada en direccin posterior e inferior;
PE: plat elevador; MLA: msculo longitudinal del ano. Los mecanismos de
cierre uretral (U) y del cuello vesical (CV) son independientes y exigen una
elasticidad adecuada de los tejidos locales para su eficiencia. Desde el punto de
vista funcional, tal elasticidad es imprescindible en la zona de elasticidad crtica.
Las dos fuerzas resultantes en direccin opuesta que actan sobre la vagina (F1
y F2). F1 es el resultado de la contraccin del eje pubococcgeo del elevador del
ano y determina un aumento de tensin sobre la uretra, generando su cierre. F2
es la resultante posteroinferior de la contraccin del plat elevador y del msculo
longitudinal del ano y puede determinar el cierre del cuello vesical en reposo y
su apertura cuando la resultante F1 disminuye, por relajacin del msculo
pubococcgeo. La prdida de la elasticidad de la ZEC, puede determinar la
apertura del cuello vesical igualmente cuando (hay) houver intencin de su cierre,
debido a que F2 se torna mayor que F1.

bin denominada rabdoesfnter, determina la tensin adicional sobre la musculatura uretral, creando un efecto de sello mucoso que es mas eficiente en la medida en que es
mejor el trofismo mucoso y est mejor desarrollado el plexo
vascular submucoso. Estudios electromiogrficos demostraron que el rabdoesfnter presenta dos tipos de fibras, siendo un grupo de contraccin lenta y tnica y otro de fibras
de contraccin rpida, que son activadas por reflejo cuando ocurre aumento sbito de la presin abdominal.
Durante la miccin, de forma inversa, ocurre el relajamiento
del eje pubococcgeo, causando disminucin de la tensin
aplicada por los ligamentos pubouretrales sobre la vagina
y consecuentemente sobre la uretra. Esto permite que la
traccin en direccin posterior aplicada por el plat del
elevador y por el msculo longitudinal del ano sobre la fascia
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A)

S
P
E
C

m. pubococcgio
E

C
A

B
USL

USL

plato elevador

F
F

Feixe longitudinal
m. esfincter externo do nus
S

B)

Figura 8. Localizacin de los defectos ms frecuentemente encontrados en el

suelo plvico femenino. (A) Defecto de soporte suburetral (Hammock); (B)
retraccin cicatrizal de la vagina (Tethered vagina sndrome); (C) Distensin
de los ligamentos pubouretrales; (D) Distensin de los ligamentos uterosacros
y del soporte del pice vaginal; (E) Lesiones de la insercin vaginal de los
msculos pubococcgeos; (F) Lesiones de los msculos estriados del piso plvico.
USL: Ligamento uterosacro; S: sacro; P: pubis.

m.pubococcgio
B
USL
plato elevador
afunilamento do colo vesical
Feixe longitudinal
m. esfincter externo do nus
Figura 7. A) En reposo, hay un equilibrio entre la tensin aplicada en direccin
anterior y por el eje pubococcgeo del elevador del ano y posteroinferior por el
plat del elevador del ano y por el msculo longitudinal del ano. B) Durante la
miccin, existe predominio de la tensin aplicada en direccin posterior por el
plat del elevador del ano y por el msculo longitudinal del ano en relacin a la
ejercida por el eje pubococcgeo del elevador del ano. Esto determina la apertura
y alteracin del cuello vesical y la disminucin de la tensin de los ligamentos
sobre el tercio uretral medio.

pubocervical determine la abertura y la embudizacin del

cuello vesical (Figura 7). Simultneamente, ese estiramiento causara la activacin de las terminaciones nerviosas responsables por el desencadenamiento del reflejo miccional.
Este seria estimulado, tambin, por el contacto de la orina
con la uretra proximal, igualmente se ha descrito la presencia del cuello vesical abierto durante el reposo, en mujeres
continentes.

CLASIFICACIN DE LOS DEFECTOS

Dependiendo de la localizacin de la lesin msculo fascial
o ligamentar y de la sensibilidad de las terminaciones ner66

viosas locales, se puede desarrollar incontinencia de esfuerzo, incontinencia de urgencia, alteraciones del vaciamiento vesical o varias combinaciones de estas condiciones. De manera general, existen 6 defectos bsicos que
deben ser investigados sistemticamente (Figura 8):
1. Defecto del soporte suburetral (Hammock)
2. Sndrome de vagina fija (tethered vagina syndrome)
3. Distensin de los ligamentos pubouretrales
4. Distensin de los ligamentos uterosacros y del soporte del pice vaginal

Anterior
IUE
Figura 9. Origen de los
sntomas ms frecuentes
relacionados con el piso plvico
femenino, de acuerdo con la
teora integral. Se observan tres
zonas de disfuncin: anterior,
media y posterior.

Medio

Posterior

Frecuencia Urgencia
Nocturia
Obstruccin
Dolor plvico
Incont. fecal

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5. Lesiones de la insercin vaginal de los msculos pubococcgeos

6. Lesiones de los msculos estriados del piso plvico: traumatismo del esfnter externo del ano; distensin, parlisis o ruptura de las inserciones del plat elevador
Otra forma de clasificacin anatmica, menos especfica pero igualmente til, corresponde a la definicin de
tres zonas de disfuncin (anterior, media e posterior), de
acuerdo con la localizacin predominante de los defectos (Figura 9).
De forma general, las disfunciones de la zona anterior
determinan incontinencia urinaria de esfuerzo, mientras
los defectos posteriores causan, ms frecuentemente, alteraciones de vaciamiento vesical. Sntomas como polaquiuria, urgencia y nocturia pueden ocurrir en ambas situaciones. La presencia de un defecto puede representar
un significado clnico, debido a los mecanismos
compensatorios especficos que pueden estar presentes
en una paciente determinada.
Defecto del soporte suburetral (Hammock)

En este defecto se observa la distensin de la porcin

suburetral de la pared vaginal. Puede ser investigado a
travs del pinzamiento de la pared vaginal, dando como
resultado la disminucin o la desaparicin de la prdida urinaria durante el esfuerzo abdominal solicitado (Figura 10). Esta alteracin se asocia, frecuentemente a la
distensin de los ligamentos pubouretrales o a la avulsin de su insercin vaginal, que determina un desajuste
del equilibrio entre la tensin aplicada anterior y poste-

Figura 10. En el defecto del soporte suburetral (Hammock) se observa la

disminucin o desaparicin de la prdida urinaria con el pinzamiento de la
pared vaginal.

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Figura 11. Demostracin de la distensin de los ligamentos pubouretrales.

(A) La disminucin de la prdida urinaria despus de la aplicacin de la pinza
ser mayor cuanto mas importante fuese el defecto respectivo en el ligamento.
(B) Despus de la disminucin de la tensin local, la prdida urinaria debe volver
a ser observada.

riormente, con predominio de la tensin aplicada en direccin posterior por el plat del elevador y por el msculo longitudinal del ano en relacin a la tensin anterior del msculo pubococcgeo. Habitualmente, en esta
situacin, la prdida urinaria ocurre a los mismos esfuerzos y podr ser por este motivo mayor o menor dependiendo del sello mucoso que se relaciona directamente con las condiciones trficas de la vagina. Frecuentemente, se verifica un empeoramiento de la prdida despus de la insercin de un espculo apoyado sobre la
pared vaginal posterior con discreta traccin en direccin
al frnix posterior de la vagina, debido a que un estiramiento vaginal posterior determina la disminucin adicional del soporte suburetral en esa situacin.
Distensin de los ligamentos pubouretrales

Puede ser congnita, ocurrir con el envejecimiento (alteraciones colgenas) o secundarias a las lesiones ocurridas durante el parto vaginal. Habitualmente las pacientes presentan incontinencia urinaria asociada a constipacin intestinal. Puede ser evaluada aplicndose una
pinza lateralmente a la uretra, a nivel del tercio medio y
solicitando a la paciente que realice maniobras de esfuerzo abdominal (Figura 11). En esta prueba, derivado del
clsico test de Bonney, se evala la insercin vaginal de
los ligamentos pubouretrales aisladamente. La disminucin de la prdida urinaria despus de la aplicacin de la
pinza ser mayor en la medida en que el defecto en el
ligamento respectivo sea mayor. En general ese defecto
ocurre en forma concomitante con la prdida del soporte
suburetral y su correccin se realiza conjuntamente
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A)

acentuada. Al examen fsico, se observa la retraccin

cicatrizal no elstica al nivel del cuello vesical, con disminucin de la longitud de la pared vaginal anterior. Habitualmente, la paciente no consigue interrumpir la prdida, que ocurre generalmente lo mismo en reposo. El
tratamiento implica la restauracin de la elasticidad de
la pared vaginal anterior, sea a travs de injertos de pared vaginal posterior (caso excedente), cutneos o segmentos en forma de zetaplastia (Figura 12).

B)

Distensin de los ligamentos uterosacros y del soporte del

pice vaginal

Figura 12. Correccin quirrgica de la retraccin cicatrizal de la vagina

(tethered vagina syndrome). (A) zetaplastia; (B) injerto de pared vaginal
posterior o de la piel.

Retraccin cicatricial de la vagina (Tethered vagina

syndrome)

Cirugas previas del tipo colporrafia anterior o para la elevacin del cuello vesical pueden comprometer la elasticidad de la pared vaginal anterior, fijando el msculo
pubococcgeo al plat del elevador. En esta situacin el
equilibrio dinmico entre los vectores de la tensin anterior y posterior est comprometido y la incontinencia es

Cuando este defecto est presente, la paciente puede referir incontinencia urinaria, dolor plvico y eventualmente, podr presentar alteraciones de la fase miccional y
residuo postmiccional elevado. La distensin del frnix
posterior durante el parto y la sutura de la cpula vaginal
durante la histerectoma sin atencin de sus inserciones
ligamentarias, son los dos factores etiolgicos mas importantes, sin embargo en forma menos frecuente, pueden
ocurrir malformaciones congnitas que se tornan
sintomticas despus del menacme. El resultado de la
tensin inadecuada de la fascia pubocervical y de la vagina puede determinar sntomas como frecuencia, urgencia y nocturna. Al examen se observa disminucin del
compartimiento vaginal, con abombamiento de la cpula, generalmente debido a un enterocele o a un rectocele
proximal asociado. Con una paciente con vejiga llena,
es posible probar la desaparicin de los sntomas con el
pinzamiento seguido de la elevacin del frnix posterior,
solicitndole que realice maniobras de Valsalva conjuntamente (Figura 13).
Lesiones de la insercin vaginal de
los msculos pubococcgeos

Figura 13. Prueba de la distensin de los elementos de soporte del pice vaginal.
Habitualmente esa maniobra determina la disminucin de la prdida urinaria
cuando es realizada conjuntamente con la maniobra de Valsalva. La paciente
puede referir, adems, disminucin del deseo miccional y del dolor plvico, caso
presente.

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Resulta en sntomas semejantes a los de la distensin de

los ligamentos pubouretrales. La vagina en forma natural
est adherida a la cara inferior del msculo pubococcgeo
por un tejido conjuntivo denso. La tensin exagerada en
este punto puede alterar el mecanismo de cierre del cuello vesical y la transmisin de la presin ejercida sobre
los ligamentos pubouretrales, comprometiendo el cierre
uretral. Este defecto puede corresponder a la lesin descrita por Bailey como tipo 2B o defecto del soporte inferior de la vagina(1) o al defecto paravaginal referido por
Richardson(2,3). Clnicamente la situacin es semejante a
cuando se da la distensin de los ligamentos pubouretrales,
pero la diferenciacin tiene un significado acadmico, ya
que ambos defectos son habitualmente corregidos en forma simultnea con la mayora de las tcnicas del Sling.

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No todas las pacientes con parlisis de los msculos del

piso plvico presentan incontinencia urinaria y/o fecal.
La parlisis muscular puede ser explicada como consecuencia de la lesin de las terminaciones motoras ocurrida durante un periodo prolongado, lo cual puede determinar, no obstante, las lesiones del tejido conjuntivo de
la vagina(4). La parlisis puede determinar alteraciones de
la posicin de las vsceras plvicas en reposo e inducir a
una deficiencia mecnica debido a alteraciones de los
ngulos de las fuerzas aplicadas en el ligamento
pubouretral. La incontinencia urinaria puede, por lo tanto, derivarse de la lesin directa o por la avulsin del
msculo pubococcgeo, que es una causa obsttrica muy
rara en la actualidad.

LA TEORA INTEGRAL EN
LA CIRUGA RECONSTRUCTIVA PLVICA
Alteraciones texturales y el in suceso quirrgico
La vagina y sus ligamentos de soporte presentan tres funciones bsicas en la esttica de los rganos plvicos femeninos:
a. Contorno elstico para los mecanismos de cierre uretral y del cuello vesical.
b. rgano transmisor de las fuerzas generadas por la contraccin de los msculos del piso plvico.
c. Soporte de las terminaciones nerviosas de la base vesical, previniendo su activacin prematura.
Como cualquier otro rgano, la vagina se encuentra sujeta a alteraciones del envejecimiento, que determina
prdida de la elasticidad y de la vitalidad. Puede adems
sufrir lesiones ocurridas durante el perodo expulsivo del
parto, resultando en herniacciones. En este contexto, las
razones para un in suceso quirrgico del tratamiento de
la incontinencia urinaria y de los prolapsos urogenitales
pueden suceder por varios factores: (a) alteraciones vaginales relacionadas a hipoestrogenismo; (b) distensin de
la porcin suburetral y del frnix posterior; (c) alteraciones fibrticas resultantes de procedimientos repetidos; (d)
Compromiso de la adherencia natural colgena, entre la
vagina y el msculo pubocccgeo.
La resistencia tecidual de la vagina disminuye naturalmente durante el envejecimiento, la escisin y el estiramiento quirrgico contribuyen an mas para su deterioro funcional. De esta forma se recomienda evitar cualquier
exresis innecesario del tejido vaginal. Segmentos vagi-

Lesiones de los msculos estriados del piso plvico

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nales desepitelizados (o en los cuales el epitelio fue

electrocauterizado) pueden, incluso, ser tiles en el refuerzo de la fascia perineal, durante las colporrafias posteriores (bridge technique) en el reparo de la fascia
pubocervical, anotando la importancia de la preservacin
del tejido vaginal.
La elasticidad vaginal acumula energa potencial resultante de las tensiones aplicadas sobre ella por los ligamentos y msculos del piso plvico. Tal energa tendr
que ser redistribuida en el caso que una porcin de la
vagina sea removida, aumentando el riesgo de las
dehiscencias en el perodo postoperatorio inmediato y de
disfunciones del piso plvico en forma tarda, especialmente cuando fue se sometida a estrs por presin, como
toser o durante el intercurso.
Igualmente incluso cuando la tensin vaginal se observa
adecuada durante el procedimiento quirrgico, puede
haber deterioro postoperatorio, resultante de las alteraciones visco-elsticas del tejido conectivo vaginal.

EL PAPEL DEL CIRUJANO

Un diagnstico incorrecto del defecto anatmico compromete el resultado quirrgico y puede determinar nuevas disfunciones del piso plvico. Es comn el relato del
desarrollo de enteroceles despus de cirugas
antiincontinencia, debido a la falta de diagnstico del
defecto asociado en el frnix posterior.
Sntomas como urgencia miccional y dolor plvico pueden ser determinados inicialmente por defectos del frnix
posterior y pueden ser investigados durante el examen
fsico pre operatorio, traccionando el frnix posterior con
una pinza o igualmente con una de las valvas del espculo
vaginal, estando el paciente con la vejiga llena. En los
casos donde hubiere defecto del soporte del frnix posterior, resultante de la lesin de la insercin vaginal de
los ligamentos uterosacros, esa maniobra produce la desaparicin de la urgencia y la disminucin de la sensacin
de dolor. Las lesiones del frnix posterior ocurren generalmente por no incluir el extremo del complejo cardinal-uterosacro durante la sutura de la cpula vaginal en
las histerectomas.
Otro problema comn en las cirugas antiincontinencia,
se relaciona con la retraccin cicatrizal de la vagina
(tethered vagina syndrome). Tal alteracin puede inmovilizar la uretra, dificultando el proceso de cierre al comprometer la zona de elasticidad crtica. El estiramiento
de la vagina altera su elasticidad y la capacidad de acumular energa potencial. Las cirugas vaginales y
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antiincontinencia deben siempre considerar los efectos

de la cicatrizacin y del proceso de envejecimiento sobre los tejidos vaginales, que llevan a un proceso de estrechamiento natural. La recidiva tarda de la incontinencia se relaciona con las alteraciones texturales de la vagina, particularmente de su matriz conjuntiva, as como las
fibras colgenas y elsticas. La diseccin de las
adherencias entre la vagina y la uretra al igual que la sutura vaginal mediante la tcnica de zeta plastias o con
injertos, pueden en forma aislada solucionar la incontinencia, en el caso que el soporte uretral sea adecuado,
conferido por los ligamentos pubouretrales que estuviesen preservados.
El principal paradigma de la correccin del defecto del
soporte suburetral (Hammock) es la conservacin del eje
vaginal, sin elevaciones o angulaciones de la uretra. Tericamente ese defecto podra ser corregido por la plicatura
exclusiva del tejido suburetral. Mientras tanto, la plicatura
exclusiva de la fascia pubocervical, que es la tcnica clsica de colporrafia anterior resulta en un ndice de xito
inferior al 50% en el seguimiento prolongado. Como el
soporte suburetral depende de la accin conjunta de los
ligamentos pubouretrales y del tejido suburetral, se considera que la correccin debe ser conjunta.
La distensin de los ligamentos pubouretrales y las lesiones de la insercin vaginal de los msculos pubococcgeos
son responsables por las alteraciones ms significativas
del mecanismo de cierre uretral. Cirugas que inmovilizan
el cuello vesical, como las colposuspensiones
retropbicas y los Slings aplicados sobre el cuello vesical, pueden comprometer la zona de elasticidad crtica y

70

dificultan la traccin craneal de la uretra ejercida por los

ligamentos pubouretrales. Tales tcnicas se relacionan con
un elevado riesgo potencial de disfunciones miccionales
y obstruccin infravesical postoperatoria.
El proceso de la abertura uretral exige que el pice vaginal est adecuadamente fijado por el complejo cardinal
y uterosacro. La distensin de los ligamentos uterosacros
y del soporte del pice vaginal se manifiesta clnicamente
a travs del aparecimiento de rectoceles proximales y de
enteroceles, los cuales deben ser corregidos conjuntamente con los procedimientos anti incontinencia, con el riesgo de retencin urinaria post operatoria. En las
histerectomas abdominales, la sutura transversal de la
cpula vagina puede generar un vaciamiento vesical incompleto. La sutura longitudinal en bolsa de la cpula
vaginal promueve un mejor soporte, previniendo las
disfunciones, debido a que promueven la tensin central
de los ligamentos uterosacros.
Agradecimiento
Agradecemos al Prof. Peter Petros por los conceptos, entrenamientos
y parte del material didctico

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.

2.

3.
4.

Bailey KV. Clinical investigation into uterine prolapse with stress incontinence: treatment by modified Manchester colporaphy. Journal of Obstetrics & Gynaecology of the British Emp. Part II, 1956, 63:663-676.
Richardson AC, Edmonds PB, Williams NL. Treatment of stress incontinence due to a paravaginal fascial defect. Obst Gynecol 1980, 57,3:35762.
Baden WF, Walker TA. Urinary stress incontinence: Evolution of paravaginal repair. Fem Patient 1987, 89-105.
Petros PE, Ulmsten U. An Integral Theory of Female Urinary Incontinence.
Acta Scand O&G 1990; 153 (Supp), 69:1-79.