Nuno Marques

FICHA CLINICA
1. DADOS PESSOAIS

data da1 consulta: ___ /___ /_____

NOME

APELIDO

DATA DE NASCIMENTO (dd/mm/aaaa)

TELEFONE

IDADE

SEXO

TELEFONE

PROFISSO

TELEMOVEL

OC. TEMPOS LIVRES

MORADA

Localidade

2. ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
CARACTERIZAO DOS
SINTOMAS

QUANDO?
COMO?
COMPORTAMENTO
SINTOMAS ASSOCIADOS

ANTECEDENTES FAMILIARES
MEDICAO

3. HISTRIA CLINICA E ANTECEDENTE

HISTORIA CLINICA E ANTECEDENTES Assinale com uma cruz (x) qualquer uma das seguintes condies que faa parte da sua histria clinica
Sistema Tegumentar (pele)
Sistema Msculo-esqueltico
Sistema Nervoso

Furnculos
Infeces fngicas
Herpes simples
Verrugas
Eczema
Psorase
Cancro de pele

Anemia
Trombose venosa profunda
Tromboflebite
Presso arterial alta
Doena cardaca
Varizes
Distrbios da coagulao

Cancro da mama ou na prostata

Endometriose
Quistos nos ovrios
Menopausa dolorosa

Fibromialgia
Artrite reumatoide
Osteoartrite
Disfuno ATM
Entorses e/ou tendinite
Sndrome do tnel do carpo
Sndrome do desfil. torcico

DRGE (refluxo)
lcera
Doena de Crohn
Colite ulcerativa
Sndrome do intestino irritvel
Clculos biliares
Cirrose

Asma
Enfisema
Sinusite
Tuberculose

Sistema Circulatrio

Depresso
Esclerose Multiplica
Cefaleias
Apoplexia
Distrbios convulsivos
Sensibilidade reduzida
Distrbios de sono

Edema
Sndrome de fadifa cronica
Lupus
Leucemia/linfoma

Clculos renais
Insuficincia renal
Colite ulcerativa

Sistema Digestivo

Sistema Reprodutor

Sistema Linftico/Imune

Sistema Urinrio

Sistema Respiratrio

Sistema Endcrino

Diabetes
Hipo/Hipertitoidismo
Hepatite

OUTROS PROBLEMAS NO MENCIONADOS EM CIMA

MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO
J FOI SUBMETIDA/O A ALGUMA CIRURGIA OU HOSPITALIZADA/O?
No

Sim

Se respondeu sim , h quanto tempo?

Assinale com uma cruz (X)

A menos de 5 anos
5 a 10 anos atrs
A mais de 10 anos atrs

Que cirurgia?
J ESTEVE ENVOLVIDA/O EM ALGUM ACIDENTE OU POSSUI ALGUMA LESO?
No

Sim

Se respondeu sim , h quanto tempo?

Assinale com uma cruz (X)

menos de 5 anos
5 a 10 anos atrs
A mais de 10 anos atrs

Que leso?

Declaro por minha honra que as informaes acima proferidas e transcritas so verdadeiras
_____________________________________
Assinatura do Paciente

Nuno Marques

4. TESTE DE CARGA
LEGENDA

Vista Anterior

Vista Posterior

Vista L. Direita

Vista L. Esquerda

5. TESTE ESTTICO/DINMICO, THOMPSON, GILLETT E FOSSAS MICAELIS

TESTE ESTTICO

TESTE DINMICO

TESTE THOMPSON
TESTE GILLETT
TESTE FOSSAS
MICAELIS

6. PALPAO
ESTRUTURAS OSSEAS
TECIDOS MOLES

7. MOBILIDADE
TESTE DE MOBILIDADE

8. TESTE ESPECIAIS
TESTE ESPECIAIS
Legenda :

- (negativo)

+ (positivo)

Legenda :

P = (presente) A (ausente)

9. TESTE NEUROLOGICO
TESTE NEUROLOGICO

10. DIAGNSTICO
DIAGNSTICO

Nuno Marques

10. TRATAMENTO
Sesso n

DATA

MODALIDADE TERAPUTICA

OBSERVAO

Nuno Marques