Asma

Bronquial.
Resumen de exposicin.

Daniel Alejandro Hernndez

Arellano
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO
UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

Pediatra II

Profesor: Dr. Fernando Duque

Pediatra II

Concepto.
El asma es un sndrome clnico de causa desconocida que se caracteriza por 3
elementos diferenciados:
1) Episodios recurrentes de obstruccin de las vas respiratorias que se
resuelven espontneamente o como consecuencia del tratamiento.
2) Respuestas exageradas de bronco constriccin ante estmulos que tienen
un efecto escaso o nulo en personas no asmticas.
3) Inflamacin de las vas respiratorias en la que participan varias clulas
inflamatorias, medidores qumicos y citocinas.
La principal caracterstica fisiopatolgica son cambios frecuentes en la resistencia
al flujo de aire, cuantificada por disminucin del flujo espiratorio mximo (FEM),
volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) y flujo espiratorio forzado 2575% (FEF 25-75%) en la variabilidad (espirometra).

Clasificacin del Asma.

Se puede clasificar la enfermedad de acuerdo al nmero de sntomas diurnos
presentados en la semana as como los nocturnos presentados en un mes,
tambin se toma en cuenta la severidad de estos y la variabilidad.

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Pediatra II

Epidemiologa.
El asma es un trastorno muy frecuente que afecta ms a los nios que a las nias
y, tras la pubertad, a las mujeres ms que a los hombres.
En la actualidad se considera un problema de salud pblica mundial, en el que se
estima que cerca de 300 millones de personas se encuentran afectados por esta
enfermedad.
La prevalencia mundial ha aumentado ms del 45% desde finales de la dcada de
1970. Los mayores aumentos de la prevalencia del asma se han producido en
pases en los que se ha adoptado recientemente un estilo de vida industrializado.
Datos de diversas fuentes muestran que actualmente que los nios criados en un
entorno agrcola tienen un riesgo mucho menor de asma que nios, por lo dems
iguales, pero criados en un entorno urbano, en parte explicado por la hiptesis de
la higiene.
El asma, despus de la rinitis, es el padecimiento crnico ms frecuente de las
vas respiratorias en el nio y la principal causa de consulta de urgencia, ingreso al
hospital y ausentismo escolar.
De acuerdo a estudios reportados por International Study of Asthma and Allergies
in Childhood (ISAAC) la prevalencia promedi en Mxico es cerca del 8%
habiendo variancias entre las diferentes regiones del pas, por ejemplo en la
ciudad de Mxico es de ~5% y en Mrida, Yucatn de ~12% esta variabilidad en la
frecuencia de asma se correlaciona de forma inversa con la altitud de la regin y
de forma directa con su temperatura.
En Mxico la incidencia anual de asma a nivel nacional es de 2.78 por 1,000
habitantes, la frecuencia de asma aumenta en algunas pocas del ao; en Mxico
este aumento se presenta entre octubre y enero.

Fisiopatologa.
Respecto a la etiologa, se ha logrado identificar a los agentes ms comunes, que
han permitido clasificar el asma en dos tipos diferentes: el asma con un
mecanismo inmunolgico bien definido o asma alrgica extrnseca, y asma no
inmunolgica o intrnseca.

Asma inmunolgica. Es mediada por IgE, por lo general se presenta en el

escolar y adolescente aunque puede aparecer en cualquier momento de la
vida; entre los agentes desencadenantes ms frecuentes estn los caros
dermatofagoides y facinae, el polvo, plumas, plenes y hongos.
El asma no inmunolgica. Suele presentarse por cambios climatolgicos,
el ejercicio, problemas psicolgicos, irritantes qumicos, humo de tabaco,
contaminantes atmosfricos, analgsicos o antiinflamatorios no esteroideos.

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Asma Bronquial.

Gentica.
Un locus del cromosoma 17q21, en el locus de ORMDL3 (un miembro de una
familia de genes que codifican protenas transmembranarias del retculo
endoplsmico) o cerca del mismo, se ha asociado al asma de inicio infantil, lo cual
confirma la observacin clnica que el asma de inicio durante la edad adulta y de
inicio infantil son trastornos diferentes.

Anatoma patolgica.
La anatoma patolgica del asma leve, se caracteriza por edema e hiperemia de la
mucosa e infiltracin de la mucosa por mastocitos, eosinfilos y linfocitos con
fenotipo TH2. La funcin de IL-4 e IL-13 como molculas de transduccin
fundamentales se ha confirmado. Como consecuencia de estos estmulos
inflamatorios, junto con la deformacin mecnica del epitelio por la constriccin del
msculo liso de la va respiratoria, la pared de la va respiratoria est engrosada
por el depsito de colgeno de tipo III y de tipo V por debajo de la membrana
basal verdadera. Adems, en el asma crnica grave hay hipertrofia e hiperplasia
de las glndulas de las vas respiratorias y las clulas secretoras, tanto
superficiales como glandulares, as como hiperplasia del msculo liso de la va
respiratoria. Durante una crisis asmtica grave, la pared de las vas respiratorias
est muy engrosada; adems, se produce oclusin parcheada de las vas
respiratorias por la mezcla de moco hiperviscoso y agregados de
clulas epiteliales de las vas respiratorias descamadas.

Medidores de la respuesta asmtica aguda.

Se cree que varios mediadores broncoactivos son los responsables del inicio de la
obstruccin de la va respiratoria que caracteriza al asma.

Acetilcolina.
La acetilcolina liberada por los nervios motores intrapulmonares causa constriccin
del msculo liso de la va respiratoria mediante estimulacin directa de los
receptores muscarnicos del subtipo M3.

Histamina.
Los ensayos clnicos con los nuevos y potentes antihistamnicos indican la
participacin escasa de la histamina como mediador de la obstruccin de las vas
respiratorias en el asma.

Leucotrienos y lipoxinas.
LTC4 y LTD4 se encuentran entre los agonistas contrctiles ms potentes
identificados del msculo liso de las vas respiratorias de los seres humanos. Se
ha demostrado que las lipoxinas, que son productos del metabolismo del cido
araquidnico generados por la accin doble de la lipoxigenasa, son inhibidores
endgenos de la respuesta inflamatoria. Las cantidades de lipoxinas estn
reducidas en las vas respiratorias de pacientes con asma grave.

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xido Ntrico.
Se produce mediante un mecanismo enzimtico en las clulas epiteliales de las
vas respiratorias y en las clulas inflamatorias encontradas en el pulmn
asmtico.

Cambios fisiolgicos en el asma.

Al inicio de la crisis de asma se produce una obstruccin en todos los niveles de
las vas respiratorias; a medida que se resuelve la crisis, estos cambios revierten
primero en las vas respiratorias de gran calibre y despus en las vas respiratorias
ms perifricas. Durante la inspiracin en una crisis de asma la presin pleural se
hace ms negativa que la presin subatmosfrica de 4 a 6 cmH2O que se requiere
habitualmente para el flujo corriente. Las presiones pleurales mximas durante la
espiracin, que normalmente son como mucho slo algunos centmetros de agua
superiores a la presin atmosfrica, pueden ser de hasta 20 a 30 cmH2O por
encima de la presin atmosfrica. Durante una crisis asmtica, las amplias
fluctuaciones de presin, junto con las alteraciones de las propiedades mecnicas
de la pared de la va respiratoria, producen una resistencia mucho mayor al flujo
espiratorio que al inspiratorio.

Cuadro clnico.
Las variables del cuadro clnico dependen de la edad de inicio del padecimiento,
del factor desencadenante y de la hiperreactividad individual.
Durante una crisis asmtica aguda los pacientes consultan por dificultad
respiratoria acompaada de tos, sibilancias y ansiedad. En el lactante, las
infecciones virales son la causa principal de las crisis, por lo cual, la fiebre, con
frecuencia, forma parte del cuadro clnico. Los nios mayores y los adultos
referirn sensacin de respiracin insuficiente y opresin torcica; los nios
pequeos es ms probable que presenten dolor torcico intermitente no
focalizado. Otros sntomas de asma en los nios pueden ser sutiles e
inespecficos, como la limitacin impuesta por ellos mismos en las actividades
fsicas, el cansancio general y la dificultad para mantener el nivel de los
compaeros en las actividades fsicas.
La mayora de los pacientes con asma presentan dificultad respiratoria cuando
estn expuestos cambios bruscos de temperatura. Los sntomas de asma pueden
desencadenarlos numerosos acontecimientos o exposiciones comunes como los
de la siguiente tabla:
La identificacin de un estmulo desencadenante mediante un interrogatorio
cuidadoso establece el diagnstico del asma, la realizacin de pruebas de la
funcin pulmonar (espirometra) en nios mayores de 6 aos, adems de afirmar
el diagnostico, establece la gravedad de la enfermedad y monitoriza la respuesta
al tratamiento.

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Asma Bronquial.

La presencia de factores de riesgo, como

el antecedente de otros trastornos
alrgicos (rinitis alrgica, conjuntivitis
alrgica, dermatitis atpica, alergias
alimentarias), asma en los padres o
sntomas aparte de los catarros, apoya el
diagnstico de asma.
En las exacerbaciones graves, la mayor
obstruccin de las vas respiratorias hace
ms laboriosa la respiracin y provoca una
insuficiencia respiratoria, que se manifiesta
con sibilancias espiratorias e inspiratorias,
prolongacin de la espiracin, escasa
entrada de aire, retracciones supraesternal
e intercostal, aleteo nasal y uso de
msculos respiratorios accesorios. A
continuacin una tabla con la clasificacin
de las exacerbaciones.

Es importante evaluar si el paciente requerir de cuidados intensivos en caso de

que presente una crisis asmtica grave o un paro respiratorio inminente.

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A los 20-30 minutos se debe reevaluar el PEF y la clnica. El alta es posible

cuando el PEF se mantiene superior al 70% una hora tras el ltimo tratamiento y
hay estabilidad clnica mantenida.

Tratamiento.
Los objetivos del tratamiento son mejora de los sntomas y descenso de la
incidencia de exacerbaciones. Los frmacos de alivio rpido (de rescate) ms
importantes son los que relajan el musculo liso bronquial y brindan alivio
sintomtico, pero no disminuyen el proceso inflamatorio, los frmacos de control a
largo plazo (controladores de la enfermedad) ejercen control prolongado del asma
pero no alivian de inmediato los sntomas.

-adrnergicos
Corticoides sistmicos
Anticolinrgicos inhalados
Teofilinas

Corticoides inhalados y sistmicos

Cromomas
Teofilinas
-adrenrgicos
Anti IgE
Antagonista de leucotrienos

Tratamiento de las exacerbaciones.

El tratamiento de las crisis siempre depender de su nivel de gravedad.

Exacerbacin leve: El tratamiento de eleccin son los -agonistas de

accin corta por va inhalada.
Exacerbacin moderada-grave: Consiste en la administracin de agonistas de accin corta por va inhalada junto a corticoides sistmicos.
Los corticoides han demostrado que aceleran la recuperacin de las crisis y
estn indicados en todos los casos excepto en las crisis leves. El empleo de
Asma Bronquial.|Resumen de exposicin.

Asma Bronquial.

bromuro de ipatropio inhalado de entrada junto al -agonista produce una

mayor respuesta que cada frmaco por separado. El oxgeno est indicado
siempre que exista insuficiencia respiratoria con el objetivo de conseguir
saturaciones de oxgeno superiores al a 90%. El uso de teofilina o sulfato
de magnesio intravenoso NO esta aconsejado a menos de no haber
mejora con la terapia inicial.

Tratamiento de asma crnica.

El objetivo es estabilizar al paciente con la menor medicacin posible.
Se considera que la enfermedad est controlada si hay escasa sintomatologa,
pocas exacerbaciones, poca necesidad de -agonistas de accin corta, no hay
limitacin en la realizacin de esfuerzo fsico y el valor absoluto de PEF es normal
o casi normal, y con una variabilidad menor al 20%.
Dependiendo del grado de control, hay 6 escalones teraputicos, los cuales se
resumen en la siguiente tabla:

Complicaciones.
Entre las complicaciones asociadas al asma se encuentran edema pulmonar
cardiognico, atelectasias, neumona, efisema obstructivo y fenmenos de
bloqueo areo (neumomediastino, neumotrax y esema subcutneo).

Daniel Alejandro Hernndez Arellano|Universidad de Guadalajara Centro Universitario de Ciencias de la salud

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En las crisis graves se pueden encontrar la insuficiencia respiratoria

bronconeumona, insuficiencia cardiaca, neumotrax y neumomediastino
Algunas complicaciones propias del tratamiento con corticoides inhalados son la
candidiasis oral, tos y disfona.

Bibliografa
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Martnez, & Otros, Salud y enfermedad del nio y del adolescente. (7ma
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Asma. (2014). En J. Castelao Naval, & J. Fernndez Francs, Manual CTO de
Medicina y Ciruga - Neumologa (1era ed., pgs. 31-41). Ciudad de
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Drazen, J. M. (2013). Asma. En L. Goldman, & A. I. Schafer, Cecil y Goldman
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En R. M. Kliegman,, B. F. Stanton, J. Geme III, N. F. Schor, & R. E.
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Trax, 68, 91-97.

Asma Bronquial.|Resumen de exposicin.

Asma Bronquial.

Preguntas.
Pregunta 1.
Paciente femenina de 3 aos, 4 meses es llevada a la consulta peditrica por la
madre que refiere que la paciente presento rinorrea hialina de 2 das de evolucin,
acompaada por disnea y sibilancias progresiva de 24 horas de evolucin y tos
con expectoracin, de predominio nocturno, no cianotizante, no emetizante,
cuadro desencadenado despus de la exposicin al humo de cigarrillo, sin
exacerbantes y atenuantes conocidos. Niega fiebre y opresin torcica. Es la
segunda vez que su hija se presenta con la misma sintomatologa.
Cul es su sospecha diagnostica y que procedimiento utilizara para
corroborarla?
a) Asma, biometra hemtica junto a resonancia magntica.
b) Asma, gasometra arterial
c) Asma, administracin de salbutamol para corroborar la remisin de los
sntomas.
d) Alergia al humo del cigarro, pruebas cutneas y deteccin de IgE.
e) Asma, administracin de bromuro de ipatropio.
Arana Muoz, O., & Gardida Chavarr, . (2013). Asma. En R. Martnez y
Martnez, & Otros, Salud y enfermedad del nio y del adolescente. (7ma ed.,
pgs. 1238-1252). Ciudad de Mxico, Mxico: Editorial El Manual Moderno

Pregunta 2.
Paciente masculino de 15 aos de edad con historial de asma, es llevado por la
madre al servicio de urgencias despus de una exposicin arena, presenta una
disnea rpidamente progresiva, sibilancias y tos, se administr en casa 2 dosis de
salbutamol sin resultado. A la exploracin fsica el paciente esta consiente,
orientado, presenta taquipnea y utilizacin de los msculos accesorios de la
respiracin, se escuchan sibilancias en el trax. Las constantes vitales son: FEM
de 200 (40% de lo predicho), FC: 125 y una saturacin de Oxigeno al 86%.
Cul es el abordaje a tomar en este caso?
a) Hacer una gasometra arterial, PA de torax y administrar salbutamol
nebulizado as como metilprednisolona.
b) Hacer una gasometra arterial, administrar oxigeno (mascarilla) y dar
salbutamol nebulizado junto a metilprednisolona.
c) Hacer una gasometra arterial, administrar oxigeno por una cnula nasal y
dar salbutamol junto a bromuro de ipatropio, hidrocortisona y teofilina.
d) Hacer una gasometra arterial, administrar oxigeno (mascarilla) y dar
salbutamol intravenoso.
e) Hacer una gasometra arterial, poner una sonda nasogstrica y administrar
salbutamol.
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Asma. (2014). En J. Castelao Naval, & J. Fernndez Francs, Manual CTO de

Medicina y Ciruga - Neumologa (1era ed., pgs. 31-41). Ciudad de
Mxico, Mxico: CTO Editorial.

Pregunta 3.
Una nia de 10 aos con antecedente de asma mal controlada acude al servicio
de urgencias con disnea importante y sibilancias inspiratorias y espiratorias; se
encuentra plida, no quiere acostarse y parece en extremo atemorizada. FC de
120 y FR de 32/min. Su madre seala que se acaba de recuperar de una crisis
leve de gripe y pareca tranquila hasta esa tarde. La nia utiliza un inhalador
(albuterol), pero solo cuando en realidad lo necesita porque sus padres tienen
temor de que se vuelva muy dependiente del frmaco. Ella se administr 2
descargas con su inhalador poco antes de acudir al hospital, pero parece que no
ayudo nada.
Qu medidas estn indicadas?
a) Administrar un glucocorticoide inhalado junto a un 2 adrenrgico de accin
corta.
b) Administracin de teofilina va oral 1 vez al da junto al albuterol 2 veces por
da.
c) Apego al plan teraputico actual.
d) Administracin de montelukast 3 veces por da cada 8 horas junto al
albuterol a demanda.
e) Administracin de oxgeno con alto flujo y albuterol por nebulizaciones junto
a ipatropio, adicionalmente administrar metilprednisolona por va
intravenosa.
Boushey, H. A. (2013). Frmacos utilizados en el asma. En B. G. Katzung, S. B.
Master, & A. J. Trevor, Farmacologa Bsica y Clnica (12va ed., pgs.
339-357). D.F., Mxico: McGraw-Hill.

Pregunta 4
Nia de 13 aos de edad con antecedente de asma que acude a revisin, durante
los ltimos 4 meses presenta crisis mensuales de 7-8 das de evolucin, que
cursan al inicio con tos seca y dificultad respiratoria de mediana intensidad, en las
intercrisis se despierta por las noches 2 o 3 veces por semana con sibilancias y
con el ejercicio se desencadena la tos que la obliga a parar.
FEV1: 80% del predicho.
En qu clasificacin clnica del asma esta la paciente?
a) Asma intermitente.
b) Asma persistente leve.
c) Amas persistente moderada.

Asma Bronquial.|Resumen de exposicin.

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Asma Bronquial.

d) Asma persistente grave.

e) Asma persistente gravsima.
Asma. (2014). En J. Castelao Naval, & J. Fernndez Francs, Manual CTO de
Medicina y Ciruga - Neumologa (1era ed., pgs. 31-41). Ciudad de
Mxico, Mxico: CTO Editorial.
Velarde, J. (2013). Caso clnico. Obtenido de
http://www.ivpediatria.es/descargas/avances2013/DrJOSEVALVERDE1.pdf

Pregunta 5.
Paciente masculino de 7 aos de edad, acude a la consulta peditrica por tos de
cuatro meses de evolucin. La tos, siempre seca, se exacerba por las noches.
Cuando se present al centro de salud que le corresponda, Fernando llevaba 48
horas con intensos accesos de tos, y 24 horas con fiebre, que al momento de
registrarla, era de 38.5 C. En la exploracin fsica se registr una frecuencia
cardiaca de 102/min., una frecuencia respiratoria de 28/min., tensin arterial de
95/60 mmHg, y se observa al paciente plido, diafortico, tena la voz
entrecortada, presentaba tiros intercostales y aleteo nasal, campos pulmonares
hipo ventilados en ambas bases, y sibilancias de predominio espiratorio.
En cuanto a los antecedentes familiares, la madre padece rinitis alrgica y los
hermanos mayores, dermatitis atpica, todos en la familia fuman.
El dato ms importante para sospechar el diagnstico es:
a)
b)
c)
d)
e)

La fiebre y la dificultad para respirar.

La tos crnica.
El antecedente de atopia familiar y la historia de tos.
El cuadro infeccioso actual.
El tabaquismo familiar.

Asma Bronquial. (s.f.). Obtenido de Caso clnico:

http://tie.inspvirtual.mx/temporales/popu/casos/mod2/Caso_Asma/Caso_
Asma_bronquial1.doc.

Daniel Alejandro Hernndez Arellano|Universidad de Guadalajara Centro Universitario de Ciencias de la salud