05/11/2015

DORNEUROPTICA::ClnicaDr.AlexandreCruzeiro

ClnicaDr.AlexandreCruzeiro

NEUROCLNICADR.ALEXANDRECRUZEIROCOMPROMISSOCOMAVIDA
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DORNEUROPTICA
30/01/201001:10

Adorneuropticacausadaporumaalteraolocalizadaemqualquerpontodeumavia
nervosa. Uma anormalidade altera os sinais nervosos, que so ento anormalmente
interpretados no crebro. A dor neuroptica pode causar dor profunda ou sensao de
queimao, e outras sensaes, como hipersensibilidade ao toque. As infeces, como o
herpes zoster (cobreiro), podem acarretar inflamao dos nervos e produzir a neuralgia
psherptica,umtipodedorneuropticacrnicaedotipoqueimaoquepersistenarea
infectadacomovrus.Adistrofiasimpticareflexaumtipodedorneuropticanaquala
doracompanhadaporedemaesudoreseouporalteraesdofluxosangneolocaloupor
alteraesdostecidos(p.ex.,atrofiaouosteoporose).Arigidez(contratura)dasarticulaes
tornam essas estruturas incapazes de flexionar ou estender completamente. A causalgia
uma sndrome semelhante distrofia simptica reflexa e pode ocorrer aps uma leso ou
umadoenadeumnervoimportante.Assimcomoadistrofiasimpticareflexa,acausalgia
produzumadorintensadotipoqueimao,juntamentecomedema,sudoresealteraesdo
fluxosangneoeoutrosefeitos.Odiagnsticodedistrofiasimpticareflexaoudecausalgia
importante,poisalgunsindivduospodemserextremamentebeneficiadospelotratamento
comumtipoespecialdebloqueionervoso,denominadobloqueiodenervosimptico.Esse
tratamentonormalmentenoaventadoparaoutrosdistrbios.Dorneuropticaumadas
duas principais condies dolorosas crnicas. Na dor neuroptica geralmente no h
nenhumdanotecidual.Oqueocorreumadisfunodasviasquetransmitemdor,levando
aumatransmissocrnicadossinaisdolorosos.
Omdicoonicocapazdediagnosticaraorigemexatadador,mesmoseistonoforto
fcilnoprincpioenecessitardeumaprofundainvestigao.Naverdade,adorneuroptica
podeserprovocadaporquaisquerlesesnosnervosquepercorremocorpo(face,membros,
trax),porlesesdamedulaespinalouatporlesesnocrebro.Porissomesmo,apresenta
sinais e sintomas distintos e que podem variar de intensidade com o tempo. Alguns
exemplosmaisconhecidosdedorneuropticaocorrem:
*Nosnervosdaface,principalmentenonervotrigmeo(neuralgiadotrigmeo)
*Portraumasdiretosnaregioporondepassamnervos
*Dordomembrofantasmaedordecotodeamputao
*Empacientescomsndromescompressivas(entrapmenteneoplasias)
*Empacientespsradioterapia
*Emindivduoscomdoenasmetablicaseendcrinas
*Emdoenasautoimunes
*Porcompressesdenervosdacolunacausadasporhrniasdedisco
*PelovrusHerpesZoster(neuralgiapsherptica)
*Empacientesdiabticos(neuropatiadiabtica)
*Empacientescomabusodolcool
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*EmpacientescomAIDS
*EmcasosdedeficinciadevitaminasdocomplexoB
*EmindivduoscomEscleroseMltipla
*EmindivduoscomDoenadeParkinson
*EmindivduosquesofreramumAcidenteVascularCerebral.
No contexto de dor neuroptica se incluem a dor por deaferentao, dor central, dor de
membrofantasma,causalgia,dormieloptica,sndromecomplexadedorregional,distrofia
simptico reflexa, etc. A dor neuroptica pode ser provocada por quaisquer leses nas
razes e nervos perifricos, na medula espinal, no tronco cerebral e no encfalo. uma
entidadecomplexaeheterognea,comsinaisesintomasquepodemflutuaremintensidade
com o tempo. Suas caractersticas principais so a presena de dor espontnea ou dor
provocada por estmulos nonocivos nos locais afetados, combinao paradoxal de perda
sensitivaehiperalgesianareadolorosa,dorparoxsticaeaumentogradualdadorcoma
estimulao repetitiva. Observase o aparecimento de hipersensitividade, mecanoalodinia
(que a percepo de estmulos tteis e mecnicos como dor), hiperalgesia trmica,
hiperpatia, extraterritorialidade (como na sndrome de dor complexa regional/distrofia
simpaticorreflexa),inflamaoneurognicaedesregulaoautonmica.
Existemdiversosmecanismosquecausamessetipodedor.Assim,aomesmotempoemque
um mecanismo pode ser responsvel por diferentes sintomas, o mesmo sintoma, em
pacientesdiferentes,podesercausadopormecanismosdiferentes.
Injriasaosnervossensoriaisperifricossoprovavelmenteacausamaiscomum.Quando
os pacientes necessitam tratamento medicamentoso por tempo prolongado aps
traumatismos,dorneuropticadeveserconsiderada.
Empacientesidosos,radiculopatiasecundriaadoenadegenerativadacolunavertebral
a causa mais comum de dor neuroptica seguida de leses iatrognicas durante
procedimentoscirrgicosporoutrascausas.
Enquantoadorciticafacilmenteidentificada,radiculopatiasemoutraslocalizaespode
produzir dor nos genitais, abdome, trax, pescoo e podem ser confundidas com outras
causasdedor.
Outra causa de dor neuroptica em idosos o herpes zoster, que tem o risco aumentado
proporcionalmenteidadedosurgimentodasleses.
As polineuropatias produzem o tpico padro de dor em luva e bota. Inicialmente os
pacientessequeixamdedoremqueimaonosps.Estadorsurgeporcomprometimento
daspequenasfibrasnervosascompoucoounenhumamielina.DiabeteseHIVsoumadas
principais causas deste tipo de neuropatia. Entretanto, vrias outras causas podem ser
enumeradas e um grande nmero de pacientes no apresenta nenhuma doena detectvel
(formaidioptica).
Dor neuroptica central tem sido descrita em vrias leses do sistema nervoso central,
incluindo leses vasculares, traumticas, desmielinizantes, degenerativas, infecciosas e
neoplsicas. Embora as descries iniciais tenham focado os infartos talmicos como
principalcausadordedorneuropticacentral,qualquerlesonasviasespinotalmicasque
carregamosimpulsosdolorosospodecausardorneuropticacentral.
Leseslimitadasaosistemacordoposteriorlemniscomedialnocausamdorneuroptica.
As principais localizaes de leso que produzem dor neuroptica central so a medula
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espinhal(cordolateral),bulboencleoventralposteriordotlamo.
Na siringomielia, onde h leso das vias espinotalmicas que transmitem dor e cruzam a
linhamdiapelacomissurabrancaanteriordamedula,adordesproporcionaldisfuno
motora.
A esclerose mltipla pode produzir neuralgia trigeminal se houver desmielinizao do
gngliodeGasser.
O tratamento da dor neuroptica habitualmente difcil. Alm de medicamentos, os
pacientes com dor neuroptica frequentemente necessitam de medidas neurocirrgicas
especficas, bloqueios anestsicos, infuso regional de simpaticolticos, infuses intratecais
dedrogas,terapiasfisitricas,psicolgicaseocupacionaisparaqueconsigamconvivercom
adoreterrecuperaofuncional.
Felizmente h vrias classes de medicamentos efetivamente provados em estudos
randomizados, duplos cegos e controlados com placebo. Infelizmente, nenhuma droga
universalmente efetiva, portanto, as medicaes devem ser tentadas seqencialmente at
queadorsejacontroladacomomnimodeefeitoscolaterais.
Asdrogasdeprimeiralinhacomoosanticonvulsivanteseantidepressivosobjetivaminibir
osneurnioscentraiseosnervosperifricossensibilizados.
O tratamento da dor neuroptica dever ser estruturado sempre considerando os
componentes biopsicossociais do indivduo e os mecanismos que guiam a seleo
farmacolgica.
As drogas atualmente em uso so anticonvulsivantes, antidepressivos, opiides, agentes
tpicos e antiarrtmicos. Alm disso, gabargicos (baclofeno), antagonistas de receptor
NMDA, levodopa, bloqueios anestsicos, clonidina, corticides e neurolpticos podem,
dependendodocaso,serutilizados.
OsmedicamentosconsideradosdeprimeiralinhasoGabapentina,Pregabalina,lidocana
(adesivo), opiides, tramadol e antidepressivos tricclicos. Os de segunda linha, so
lamotrigina, carbamazepina, topiramato e de inibidores seletivos de recaptao de
serotonina.Atualmenteosantidepressivosdeaodual(atuamnarecapturadeserotonina
enoradrenalina)tmapresentadoeficciasignificativanocombatedorneuroptica,como
aDuloxetinaeaVenlafaxina.
Combinao de medicamentos freqentemente necessria. Talvez a melhor classe de
medicamentos para dor neuroptica seja a dos antidepressivos tricclicos. Embora a
amitriptilina tenha sido a mais usada, seus efeitos colaterais tornam a desipramina, a
clomipraminaeanortriptilinamaisatraentes.
Oefeitoanalgsicodostricclicosindependentedeseuefeitoantidepressivoegeralmente
obtido com doses mais baixas. Os tricclicos tm vrios mecanismos de ao, incluindo o
bloqueiodoscanaisdesdio.Oaumentodaatividadenoradrenrgicaimportante,poisos
bloqueadoresseletivosdarecaptacodaserotoninasoineficazesparadorneuroptica.
Vriosanticonvulsivantessoefetivosparaadorneuroptica,provavelmenteporinibirem
a hiperexcitabilidade neuronal. A carbamazepina a droga de escolha para dores
lancinantes como ocorre na neuralgia do trigmio. Fenitona, cido valprico,
oxcarbazepina e clonazepam tambm podem ser efetivos para o tratamento das dores
neuropticas e novos anticonvulsivantes como a gabapentina, pregabalina, lamotrigina e
topiramatosopromissores.
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Fisioterapiaparteintegraldotratamento.Osobjetivosdeveriamsermaximizarafunoe
evitarodesusoparanoocorreratrofiaecontraturas.
Enfim, a busca pela droga mais adequada depende do seguimento, a longo prazo, dos
pacientes e das respostas teraputicas individualizadas, o que representa um desafio
constante,pormestimulanteparaapesquisabsicaeclnica.

Palavraschave: dorneuroptica|dorcrnica|neuralgiadotrigmeo|neuralgiapsherptica|neuropatia
diabtica|neuropatia|dor|tratamentodador|dr.alexandrecruzeiro
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