RESOLUCION N 137/11

VISTOS:
El reclamo presentado por el seor contra en el que solicita se le otorgue la
cobertura por muerte accidental prevista en la Pliza No. de Vida Ley Ex Obreros,
con motivo del fallecimiento de su padre, el seor , ocurrido el 10 de octubre de 2010
en Arequipa.
Luego de analizar el reclamo, esta Defensora determin que ste se encontraba dentro
de su mbito de competencia por razn de materia y cuanta, y que haba sido
presentado dentro del plazo previsto en su Reglamento.
Habindose corrido traslado del reclamo a la compaa de seguros, sta cumpli con
presentar sus descargos y los documentos solicitados dentro del plazo previsto en el
Reglamento de esta Defensora.
El reclamante sustento su pretensin en los argumentos que se resumen a continuacin:
(1) Que present la solicitud de pago de indemnizacin por muerte accidental a el 19
de enero de 2011, a la cual le respondieron que no era posible otorgar la cobertura
solicitada; (2) Que el 28 de febrero de 2011 present una carta de reconsideracin, a la
que respondieron solicitando copia completa y fedateada de la historia clnica; (3) Que
el 14 de julio de 2011 present la documentacin solicitada y el 5 de julio le dan
respuesta denegando nuevamente la cobertura solicitada; (4) Que su padre tuvo un
accidente, una cada al bajar las gradas de la casa; (5) Que al ingresar al hospital le
diagnosticaron ACV isqumico VS hemorrgico con hematoma subdural crnica; (6)
Que su padre ingres a la Sala de Operaciones para ser intervenido de EVAC de
hematoma subdural bilateral, ciruga de alto riesgo; (7) Que la causa del fallecimiento es
la cada, ya que fue esta la que dio lugar a las posteriores operaciones que le produjeron
hemiplejia espstica; (8) Que la compaa de seguros se aferra al certificado de
defuncin pero no toma en cuenta la causa del fallecimiento de su padre.
Por su parte la compaa de seguros solicita se desestime la pretensin del reclamante a
mrito de los siguientes fundamentos: (1) Que el certificado de defuncin establece que
la causa bsica y directa del fallecimiento del asegurado fue ACV recurrente, siendo las
causas antecedentes hipertensin arterial (crisis), HTA no controlada y sepsis; (2) Que la
causa de muerte fue la HTA recurrente y no controlada; (3) Que la muerte fue por causa
natural, por lo que se otorg la cobertura de muerte natural prevista en la pliza; (4) Que
el 7 de marzo de 2011 recibieron la carta de reconsideracin sustentada en que el
asegurado haba sufrido una cada en su domicilio, lo que conllev a una ciruga a la
cabeza que le produjo una hemiplejia esttica al asegurado. Para ello presenta como
sustento informes del Hospital de Cuajone y de la Clnica Santa Mara; (5) Que
mediante carta de 2 de mayo de 2011 se reafirmaron en que la muerte era natural y no
accidental; (6) Que ante la insistencia del reclamante le solicitaron que presente la
historia clnica completa, lo que hizo el 14 de julio de 2011; y (7) Que mediante carta
fechada por error el 5 de julio de 2011 le comunicaron al reclamante que si bien el

asegurado fue operado de hematoma subdural en julio de 2009, sa no fue la causa

bsica ni directa de la muerte ocurrida un ao despus, pues si bien el asegurado sufre
un infarto cerebral durante la evolucin de su operacin, el asegurado muri por una
crisis hipertensiva y un nuevo episodio de ACV.
Las partes fueron citadas a la audiencia programada para el 7 de noviembre de 2011, la
misma que se llev a cabo slo con la presencia del representante de la compaa de
seguros por inasistencia del reclamante.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Tal como lo establece el artculo 6 de su Reglamento, esta Defensora
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la
documentacin que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artculo 380 del Cdigo de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lcitos contenidos en la pliza. Asimismo, el
artculo 1361 del Cdigo Civil dispone que los contratos son obligatorios en cuanto se
haya expresado en ellos.
TERCERO: Conforme a lo dispuesto por el artculo 196 del Cdigo Procesal Civil,
salvo disposicin legal diferente, la carga de probar corresponde a quien afirma hechos
que configuran su pretensin, o a quien los contradice alegando nuevos hechos.
CUARTO: La controversia en este proceso consiste en determinar si el fallecimiento del
asegurado se produjo por causa natural, como sostiene la compaa de seguros, o por
causa accidental, como sostiene el reclamante.
QUINTO: La compaa de seguros sustenta su posicin en el certificado de defuncin,
que establece como causa directa de la muerte un accidente cerebro vascular (ACV)
recurrente y como causas antecedentes una crisis de hipertensin arterial (HTA), HTA
no controlada y sepsis. Asimismo, se ampara en las definiciones previstas en la pliza
de seguro, que establecen qu se debe entender por accidente:
Accidente: Se entiende por accidente todo suceso imprevisto, repentino y fortuito,
causado por medios externos y de modo violento que afecte el organismo del
Asegurado, ocasionndole una o ms lesiones que se manifiestan por contusiones o
heridas visibles, y tambin los casos de lesiones internas o inmersin reveladas por los
exmenes correspondientes.
En consecuencia, el fallecimiento o invalidez del Asegurado como consecuencia de
cualquier enfermedad corporal o mental, de tratamientos mdicos o quirrgicos por
enfermedad, o causa de los denominados accidentes mdicos, tales como apopleja,
congestiones, sncopes, edemas agudos, infartos al miocardio, trombosis, ataques
epilpticos u otros anlogos, no se considerarn accidentales.
SEXTO: Por su parte el reclamante sustenta su posicin en los informes mdicos, notas
de transferencia e historias clnicas que acreditan que en el mes de julio de 2009 el
asegurado sufri dos cadas y fue intervenido quirrgicamente por un hematoma

subdural que trajo como secuela una hemplejia esttica. Sin embargo, el reclamante no
ha ofrecido ningn medio probatorio que vincule dichas cadas al fallecimiento del
asegurado como causa y efecto.
STIMO: La tesis propuesta por el reclamante consiste en sealar que las cadas
motivaron el hematoma subdural, que sta motiv la intervencin quirrgica, que sta a
su vez motiv la hemiplejia esttica y que finalmente sta habra motivado el ACV; en
otras palabras, que el deceso se produjo por secuelas de la intervencin quirrgica. Sin
embargo, el certificado de defuncin apunta a que el ACV se produjo por una crisis
hipertensiva enmarcada dentro de un problema de HTA no controlada, y no hay ningn
medio probatorio en el expediente que desvirte esas conclusiones.
OCTAVO: En este orden de ideas, esta Defensora no encuentra sustento alguno para
considerar que el deceso del asegurado se produjo por un accidente. Por el contrario, los
medios probatorios que obran en el expediente acreditan que el deceso se produjo por
causa naturales, por lo que a los beneficiarios de la pliza contratada por el seor les
corresponde la indemnizacin por muerte natural y no por muerte accidental.
NOVENO: Esta Defensora concluye su valoracin conjunta y razonada de los medios
probatorios ofrecidos por las partes y, de conformidad con lo dispuesto por el artculo
200 del Cdigo Procesal Civil,
RESUELVE:
Declarar INFUNDADO el reclamo presentado por el seor contra Pacfico Vida en
el que solicita se le otorgue la cobertura por muerte accidental prevista en la Pliza No.
, Seguro de Vida Ley Ex Obreros, con motivo del fallecimiento de su padre, el
seor , ocurrido el 10 de octubre de 2010 en Arequipa, quedando a salvo el derecho
de la reclamante de recurrir a las instancias que considere pertinentes.
Lima, 21 de noviembre de 2011.