I.

INFECCIONES POR PARSITOS

1. Toxoplasma gondii
El diagnstico se establece por un cuadro clnico compatible: cefalea,
confusin, trastorno motor/sensitivo, crisis convulsivas y ocasionalmente fiebre.
La IgG para Toxoplasma gondii suele ser positiva, prcticamente en la totalidad
de los pacientes infectados con VIH, de modo que observar un incremento en
los ttulos de esta inmunoglobulina respecto de un examen basal previo puede
ser de utilidad. Es excepcional la TC en pacientes con IgG para Toxoplasma sp
negativa debido a que esta IO, en la mayora de casos, obedece a una
reactivacin de una infeccin latente y por este hecho la IgM no es de utilidad.
La RPC para T. gondii es altamente especfica (96-100%) pero su baja
sensibilidad (50%) limita su uso prctico y adems, una vez que se ha
instaurado el tratamiento se torna negativa rpidamente.
.

2. Leishmania spp
La forma de presentacin de leishmaniasis mucocutnea representa slo 5,4%
del total de casos. La forma mucocutnea suele relacionarse con estados de
inmunosupresin (neoplasias, enfermedades crnicas) e infecciones virales
como el VIH. Las manifestaciones clnicas de la leishmaniasis y su evolucin a
diferentes formas estn determinadas por el balance entre el parsito y la
inmunidad del hospedero. Entre los signos atpicos como ppulas, placas,
ndulos y lceras, algunas ubicadas en genitales. Asimismo signos tpicos
precoces de leishmaniasis mucocutnea como congestin nasal y secrecin
acuosa. La aparicin de epistaxis, secrecin mucopurulenta y la presencia de
una tumoracin en fosa nasal, se corresponden con la evolucin clnica de la
enfermedad, con una discreta secrecin nasal inicial, similar a una rinitis, e
inflamacin posterior de la mucosa que se torna eritematosa, edematosa y
dolorosa, que puede impresionar como tumefaccin local.

3. Cryptosporidium spp, Microsporidios e Isospora belli

Son parsitos de distribucin ubicua (Isospora belli predomina en reas
tropicales), causantes fundamentalmente de infeccin intestinal.
No existen pautas eficaces de profilaxis primaria. No existe tratamiento
especfico de la criptosporidiosis, cuya curacin depende de la recuperacin

inmunolgica relacionada con el TAR. El tratamiento de la microsporidiosis

depende tambin del TAR, pero existen frmacos complementarios eficaces.

II. INFECCIONES POR HONGOS

1. Pneumocystis jirovecii
Esta IO se caracteriza por falla respiratoria subaguda, fiebre, tos no productiva
y molestias torcicas inespecficas, de das a semanas de evolucin. Puede
presentarse nicamente con fiebre. El examen fsico pulmonar suele ser
anodino y en ocasiones no hay ningn signo. En los casos graves existe
hipoxemia (PO2 < 70 mmHg) que se traduce inicialmente por un descenso en
la saturacin de oxgeno ante el ejercicio leve, lo que nos demuestra un
gradiente alveolo-arterial de O2 anormal. El neumotrax es una complicacin
asociada frecuente de los cuadros graves.
La enzima lactato deshidrogenasa (LDH) en sangre puede estar elevada ms
de tres veces sobre el valor normal, lo cual es altamente sensible pero poco
especfico. La protena C reactiva (PCR) suele ser baja cuando no existe coinfeccin por otros agentes infecciosos. La radiografa de trax muestra
infiltrados intersticiales bilaterales en alas de mariposa, pero puede tener
patrones variables con presencia de ndulos, bulas o cualquier tipo de patrn
radiolgico. La TAC de pulmn demuestra, clsicamente, imgenes en vidrio
esmerilado o de rbol en brote. Entre 13 y 18% de los pacientes con
neumona por P. jiroveci tienen una co-infeccin: neumona bacteriana,
tuberculosis (TBC) o sarcoma de Kaposi.
El mtodo clsico de diagnstico es por medio de la expectoracin inducida o
el lavado bronco-alveolar. Las tinciones utilizadas pueden ser Giemsa o Wright
(til para quistes y trofozoitos pero no tien la pared), Gomori Grocott

metenamina de plata o Gram (tien la pared del quiste). La bsqueda de P.

jiroveci con estas tinciones es operador dependiente y es necesario tener
experiencia para descartar la presencia del agente. La inmunofluorescencia
directa es una tcnica ms sensible y no depende del operador. Las tcnicas
de biologa molecular, como la reaccin de polimerasa en cadena (RPC),
resultan promisorias para la identificacin de P. jiroveci; sin embargo, hay que
recordar que un porcentaje no despreciable de la poblacin est colonizada
con este microorganismo.

2. Cryptococcus neoformans
Se manifiesta principalmente como meningitis o meningo-encefalitis y se
caracteriza por fiebre, cefalea y compromiso del estado general. Los signos
clsicos de rigidez de nuca y fotofobia son menos habituales (25-30%) que en
la meningitis bacteriana aguda. El compromiso de funciones mentales
superiores y del nivel de conciencia es poco frecuente y se ven ms bien en
etapas tardas de la enfermedad.
El LCR puede ser normal o mostrar alteraciones discretas: protenas elevadas,
glucosa baja o normal e incremento de la celularidad a expensas de linfocitos.
Se ha descrito recientemente la asociacin de LCR poco inflamatorio
(leucocitos < 25 cls/mL y protenas < 50 mg/dL) con mayor riesgo de
desarrollo de un sndrome de reconstitucin inmune (SRI). La presin de
apertura es elevada en 75% de los pacientes y rebasa los 20 cmde H2O; esto
se manifiesta durante el procedimiento de puncin lumbar (PL) por un goteo
acelerado de LCR.

3. Candida albicans
Las candidiasis orofarngea y esofgica son posiblemente las infecciones
oportunistas ms frecuentes y evidentes en los pacientes con infeccin por VIH
con inmunosupresin grave (linfocitos T-CD4 < 200 cls/mL).
Se caracteriza por disfagia, odinofagia y prdida de peso. El diagnstico se
establece mediante la visin directa de lesiones blanquecinas. Se puede hacer
tincin de KOH (visin de levaduras) y el cultivo respectivo en Cromoagar para
poder diferenciar entre C. albicans y no albicans.

4. Aspergillus fumigatus
El contexto en el que ocurre es el de recuento de linfocitos T-CD4 < 100
cls/mL, con otras IO y sin TARV. La localizacin ms habitual es pulmonar y
se presenta clnicamente como una neumona necrosante o una traqueobronquitis. Hay fiebre, disnea, dolor torcico, tos, hemoptisis e hipoxemia. Las
imgenes radiogrficas son variables y en la tomografa pulmonar de corte fino
pueden encontrarse el signo del halo o de la luna creciente. Puede presentarse
tambin, con mayor frecuencia, como un aspergiloma pulmonar asociado o no
a TBC y haber compromiso en otros tejidos: SNC, cavidades paranasales,
hueso y piel.
El diagnstico se establece por el cuadro clnico ms la visin directa de hifas
septadas dicotmicas y con brazos en ngulo de 45 y cultivos repetidos
positivos para Aspergillus spp en tejido. El diagnstico se confirma por
histologa demostrando la invasin de hifas al parnquima pulmonar. El test de
ELISA en sandwich para galactomano, principal componente de la pared
fngica, es ampliamente usado como parte del diagnstico de aspergilosis.

5. Histoplasma capsulatum
En los pacientes con vih-sida, se presenta la forma diseminada de la infeccin,
con un curso clnico agudo generalmente fatal y, ms frecuentemente, un curso
indolente con grave compromiso del estado general. Entre las manifestaciones
clnicas ms frecuentes estn fiebre, prdida de peso, anorexia, diarrea o
vmito, hepatoesplenomegalia, adenopatas y lesiones en piel de tipo lcerocostrosas, acompaadas en ocasiones por sntomas respiratorios, como tos,
expectoracin y disnea. Es frecuente encontrar pancitopenia o bicitopenia
como consecuencia del compromiso medular por el hongo y alteracin de las
enzimas hepticas.
El diagnstico de la histoplasmosis incluye diversas pruebas de laboratorio,
tales como: a) cultivo y aislamiento del hongo; b) coloraciones especiales de
tejidos o fluidos corporales; c) pruebas serolgicas para la identificacin de
anticuerpos o antgenos; y d) amplificacin de ADN de muestras de tejido o de
cultivos.

III. INFECCIONES POR VIRUS

1. Virus del herpes simple (VHS)
Las infecciones herpticas son habituales, en especial en la cavidad oral
(VHS1) y regin genital (VHS2). Son lceras superficiales grandes y
confluentes, dolorosas, pueden estar cubierta de detritus o fibrina, lo que les
otorga una apariencia blanquecina amarillenta sucia y plana .
El diagnstico de encefalitis herptica incluye compromiso agudo o subagudo
del nivel de conciencia, alteracin de funciones mentales superiores, fiebre,
cefalea y convulsiones. En la TC cerebral suelen encontrarse precozmente
reas isqumicas bilaterales, temporo-parietales, pero puede comprometerse
cualquier zona cortical. El EEG est alterado en ms de 90% de los pacientes y
demuestra actividad epileptiforme y lentitud generalizada en ritmo de base. En
el LCR hay pleocitosis linfocitaria, incremento de protenas, discreta
disminucin de glucosa, presencia de eritrocitos, en ms de 60% de los
pacientes, incremento de ADA y el diagnstico definitivo se establece mediante
la confirmacin del VHS tipo 1 2 mediante RPC. El tratamiento debe ser lo
ms precoz posible ya que el pronstico est directamente relacionado al
tiempo que tarda el inicio de la terapia especfica.

2. Virus varicela zoster (VVZ)

Se suele ver en pacientes que debutan con una IO o en aquellos que parten
TARV dentro de un SRI, es doloroso, compromete uno o ms dermatomas, las
lesiones son eritematosas-violceas, con presencia de vesculas que
confluyen y posteriormente evolucionan a costras. El diagnstico es clnico y
en los casos con compromiso sistmico se debe recurrir a la biopsia con
estudio histopatolgico y RPC confirmatoria para virus varicela-zoster. Puede
recurrir en el tiempo siendo su principal complicacin la neuralgia postherptica que ocurre en 10 a 15% de los pacientes. La neumona asociada a
herpes zoster es una complicacin que se puede ver en el paciente con
infeccin por VIH1. En pacientes gravemente inmunosuprimidos (linfocitos TCD4 < 100 cls/mL), se puede asociar a diseminacin al SNC con vasculitis,
leucoencefalitis multifocal, ventriculitis, mielitis y mieloradiculitis, neuritis ptica,
lesiones de pares craneales y lesiones focales del tronco cerebral.

3. Citomegalovirus (CMV)

La enfermedad por CMV ocurre fundamentalmente por reactivacin en

pacientes con inmunosupresin grave (linfocitos CD4+ < 50 cel/ul. Los
sndromes clnicos ms frecuentes son: retinitis, colitis, esofagitis, neumonitis,
polirradiculoneuritis y encefalitis.
La retinitis es la afectacin ms frecuente. Los casos con riesgo inminente de
ceguera (lesiones cerca del nervio ptico o de la mcula) requieren un
tratamiento urgente para intentar preservar la visin.
El diagnstico requiere de biopsia. La meningo-encefalitis por CMV puede ser
rpidamente letal y se caracteriza por un LCR con pleocitosis linfocitoria,
glucorraquia levemente baja e incremento de protenas. La TAC o RM cerebral
demuestran refuerzos periventriculares. El LCR muestra pleocitosis
polimorfonuclear (650 cls/ mL como promedio) importante hipoglucorraquia e
incremento de las protenas.

4. Virus influenza
La gripe estacional es una causa frecuente de enfermedad respiratoria en los
pacientes con infeccin VIH. Los estudios iniciales en era pre TAR demostraron
una mayor mortalidad y complicaciones en estos pacientes. En los estudios
realizados en la gripe pandmica pudo objetivarse una mayor incidencia y
complicaciones en pacientes sin TAR o con linfocitos CD4+ bajos, pero en los
pacientes en TAR con buen control virolgico, la aparicin de complicaciones
era similar a la poblacin general.

OTROS