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Una puesta al da de todas sus formas clnicas | 28 JUL 14

Insuficiencia suprarrenal
Epidemiologa, mecanismos causales, fisiopatologa; manifestaciones clnicas,
diagnstico y tratamiento. Una enfermedad que suele pasar desapercibida por largo
tiempo.
Autor: Dres. Evangelia Charmandari, Nicolas C Nicolaides, George P Chrousos Lancet 2014; 383:
215267

Introduccin
La insuficiencia suprarrenal (IS) es un trastorno que puede causar la muerte,
provocado por la insuficiencia suprarrenal primaria (ISP) o la enfermedad suprarrenal
secundaria a la alteracin del eje hipotlamo-hipofisario. Es la manifestacin clnica de
la deficiente produccin o accin de los glucocorticoides, con o sin deficiencia de
mineralocorticoides y andrgenos suprarrenales.
Manifestaciones clnicas

Independientemente de la causa, la IS ha sido fatal hasta el ao1949, cuando fue

sintetizado por primera vez el cortisol y se pudo comenzar a hacer el tratamiento de
reemplazo de los glucocorticoides. Sin embargo, a pesar de este avance, el
diagnstico y el tratamiento de los pacientes sigue siendo problemtico.

Epidemiologa
Segn el mecanismo subyacente, la IS se
clasifica en primaria, secundaria o terciaria.

La insuficiencia suprarrenal
primaria (ISP) resulta de la enfermedad
intrnseca de la corteza suprarrenal.
La IS central, es el conjunto de las
insuficiencias secundaria y terciaria, est
causada por el deterioro de la produccin
o de la accin de la corticotrofina (ACTH).
La IS secundaria est causada por la
enfermedad de la hipfisis que obstaculiza
la liberacin de ACTH o por la incapacidad
de las glndulas suprarrenales para
responder a esa hormona.
La IS terciaria resulta de la alteracin hipotalmica de la sntesis o la accin
de la hormona liberadora de ACTH, la vasopresina arginina o ambas, la que a
su vez inhibe la secrecin de ACTH.

Hacia fines del siglo XX, la prevalencia de la ISP crnica en Europa se duplic y
actualmente se estima en 4,4-4,6 casos nuevos por milln por ao. Durante la primera
mitad del siglo XX, la causa ms comn de ISP fue la tuberculosis pero en la
actualidad son ms comunes las enfermedades autoinmunes.
El aumento de la frecuencia de ISP en las ltimas dcadas, asociado la declinacin de
la prevalencia de la tuberculosis indica que hay ms casos de IS autoinmune. En una
serie de 615 pacientes con enfermedad de Addison estudiados entre 1969 y 2009, el
82% correspondi a la forma autoinmune; el 9% a casos relacionados con la
tuberculosis y alrededor del 8% a otras causas. La ISP ocurre con ms frecuencia en
las mujeres y puede presentarse a cualquier edad, aunque predomina entre los 30 y
los 50 aos.
La frecuencia de las diversas formas de ISP en los nios difiere sustancialmente de la
poblacin adulta. En los nios, son ms comunes las formas genticas. En una serie
de casos de 103 nios con enfermedad de Addison, observados durante 20 aos
(19812001), la causa ms frecuente fue la hiperplasia suprarrenal
congnita (72%); otras alteraciones genticas eran responsables de otro 6% mientras
que la enfermedad autoinmune fue diagnosticada solamente en el 13% de los casos.

La IS secundaria es ms comn que la ISP y su prevalencia ha sido estimada en

150280 por milln de personas y afecta con ms frecuencia a las mujeres.
La edad pico en el momento del diagnstico es la sexta dcada de la vida. Una
revisin sistemtica y metaanlisis de prevalencias de hipopituitarismo en pacientes
adultos que recibieron irradiacin craneana por tumores no hipofisarios mostr una
prevalencia puntual de cualquier grado de hipopituitarismo de 0,66 y una prevalencia
de deficiencia de ACTH de 0,.22.
La causa ms comn de IS terciaria es la administracin prolongada de
glucocorticoides exgenos, que conduce a la supresin prolongada de la secrecin
hipotalmica de la hormona liberadora de ACTH.

Mecanismos causales
Insuficiencia suprarrenal primaria
En los pases desarrollados, el 8090% de los casos de ISP estn ocasionados por
la adrenalitis autoinmune, la cual puede ser aislada (40%) o formar parte
del sndrome depoliendocrinopata autoinmune (SPEA) (60%).
La enfermedad de Addison autoinmune se caracteriza por la destruccin de la
corteza suprarrenal por mecanismos inmunolgicos mediados por clulas. En el 85%
de los pacientes con ISP idioptica se detectan anticuerpos contra el esteroide 21hnidroxilasa pero esa deteccin es muy rara en las otras causas. Por otra parte, en la
enfermedad de Addison autoinmune se han identificado otros antgenos, como el
esteroide 17-hidroxilasa y la enzima de escisin de la cadena lateral del colesterol.
El mismo hallazgo ocurre en la insuficiencia ovrica primaria.
Las clulas T y la inmunidad celular tambin tienen un papel importante en la
patognesis de la enfermedad de Addison autoinmune y la generacin de
autoanticuerpos puede ser secundaria a la destruccin tisular. Por otra parte, se han
identificado varios genes que confieren susceptibilidad a la enfermedad de Addison
autoinmune.
La ISP tambin puede presentarse en el contexto del sndrome
de poliendocrinopata autoinmune (SPEA), cuyos tipos 1 y 2 tienen una base
gentica. Los anticuerpos contra el interfern- y el interfern- son sensibles y
especficos de ese sndrome; el anlisis de las mutaciones genticas confirma el
diagnstico en el 95% de los casos.
El SPEA tipo 2 se caracteriza por la IS autoinmune y la enfermedad tiroidea
autoinmune, con o sin diabetes tipo 1; es ms prevalente que el tipo 1. Suele

asociarse con otras enfermedades autoinmunes, afecta ms comnmente a

los hombres y generalmente se presenta en la cuarta dcada de la vida.
El SPEA tipo 4 es un sndrome raro que se caracteriza por la asociacin de la
enfermedad de Addison autoinmune con uno o ms componentes menores de otras
enfermedades autoinmunes (por ej., hipogonadismo, gastritis atrfica, anemia
perniciosa, enfermedad celaca, miastenia grave, vitligo, alopecia e hipofisitis) pero
est excluido el componente mayor del SPEA tipo 1 y 2 (candidiasis crnica,
hipoparatiroidismo, enfermedad tiroidea autoinmune y diabetes tipo 1).
Existen otras causas de IS como las infecciosas, la induccin por frmacos, varias
mutaciones genticas entre las que se puede mencionar a la adrenoleucodistrofia,
la cual presenta trastornos neurolgicos provocados por la desmielinizacin de la
sustancia blanca y las manifestaciones de la ISP, que se presentan en la infancia o la
niez.
Las dos formas principales de adrenoleucodistrofia son la forma cerebral (50% de los
casos; se manifiesta en la primera infancia con una rpida progresin) y
la adrenomieloneuropata (35% de los casos, de comienzo en la primera infancia
con lenta progresin), en la cual la desmielinizacin est restringida a la mdula
espinal y los nervios perifricos. Dado que la manifestacin inicial puede ser la IS, hay
que sospechar la adrenoleucodistrofia en los varones jvenes con IS.
Sndrome antifosfolpido: En ocasiones, la ISP se presenta en forma aguda como
consecuencia de una hemorragia suprarrenal bilateral en pacientes con sndrome
antifosfolpidos. Se caracteriza por trombosis arterial y venosa recurrente,
complicaciones gestacionales y autoanticuerpos antifosfolpidos. Puede presentarse
aislada o manifestarse en el contexto de trastornos del tejido conectivo o malignos.
Nios: En los nios, la causa ms comn de ISP es la hiperplasia suprarrenal
congnita, un grupo de trastornos recesivos autosmicos ocasionados por la
deficiencia de una de las enzimas necesarias para la sntesis del cortisol en la corteza
suprarrenal. La forma ms comn es la clsica deficiencia de 21-hidroxilasa, la que se
caracteriza por la poca sntesis de glucocorticoides y en muchos casos de
mineralocorticoides, hiperandrogenismo suprarrenal y alteracin del desarrollo y
funcionamiento de la mdula suprarrenal. Existen otras formas ms raras por
deficiencia de otras hidroxilasas y enzimas (3-hidroxiesteroide deshidrogenasa o
P450 xido reductasa).
Insuficiencia suprarrenal central
La IS secundaria es provocada por cualquier proceso que afecte a la hipfisis e
interfiera con la secrecin de ACTH. La deficiencia de ACTH puede ser aislada o estar
asociada a las deficiencias de otras hormonas hipofisarias. La IS secundaria asilada
puede estar causada por un proceso autoimmune, y con frecuencia se asocia a otros
trastornos endocrinos autoinmunes (tiroiditis, diabetes tipo 1). La deficiencia de ACTH

tambin puede tener su origen en mutaciones genticas.

La IS terciaria resulta de procesos que afectan al hipotlamo e interfieren la secrecin
de la hormona liberadora de ACTH, la vasopresina arginina o ambas. La causa ms
comn de supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal es la administracin
prolongada de dosis elevadas de glucocorticoides. Para lograr la recuperacin total de
dicho eje, en la mayora de los casos se requiere la lenta disminucin de las dosis de
glucocorticoides durante 912 meses.
La IS terciaria tambin ocurre en pacientes que se han recuperado del sndrome de
Cushing, ya que las concentraciones persistentemente elevadas de cortisol previas al
tratamiento inhiben al eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, de la misma manera que lo
hacen los glucocorticosteroides exgenos.
Por ltimo, los frmacos como la mifepristona, un antagonista del receptor de
glucocorticoides, los antipsicticos y los antidepresivos causan resistencia tisular,
debido al deterioro de la seal de transduccin de glucocorticoides.

Fisiopatologa y presentacin clnica

La corteza suprarrenal tiene 3
zonas diferentes, las cuales secretan varias
hormonas, bajo el control directo de
mecanismos de retroalimentacin bien
conocidos.
La aldosterona es sintetizada en la zona
ms externa, la zona glomerular. Su
secrecin est sobre todo regulada por el
sistema renina-angiotensina y las
concentraciones de potasio extracelular. Por
lo tanto, no est alterada en la IS
secundaria o terciaria.
La secrecin de cortisol de la zona
fasciculada est principalmente regulada
por la ACTH, la cual es liberada de la hipfisis anterior en respuesta a la hormona
liberadora de ACTH y la vasopresina arginina. En las personas sanas, la secrecin de
cortisol es pulstil y las concentraciones del cortisol circulante fluctan naturalmente
en forma circadiana, con concentraciones ms elevadas a la maana (06:0008:00
horas) y ms bajas alrededor de la medianoche.

Los andrgenos suprarrenales dehidroepiandrosterona y sulfato ster de

dehidroepiandorsterona son sintetizados en la zona reticular, ms interna. La
dehidroepiandrosterona y su sulfato tienen un patrn particular: estn relacionados
con la edad en el perodo neonatal las concentraciones son muy elevadas y luego
declinan hasta valores muy bajos durante los primeros meses de vida; posteriormente
comienzan a aumentar continuamente entre los 6 y los 10 aos, lo que se denomina
adrenarquia. Las concentraciones mximas de esas dos hormonas se alcanzan
durante la tercera dcada de la vida; luego declinan sostenidamente desde la quinta
dcada (adrenopausia) hasta que alrededor de los 70 aos disminuyen un 1020% el
valor de la concentracin mxima. La disminucin del sulfato de
dehidroepidandrosterona relacionada con la edad no refleja la prdida general de la
secrecin adrenocortical porque las concentraciones de cortisol incluso aumentan
ligeramente con la edad.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la ISP se deben a la deficiencia de todas las
hormonas adrenocorticales (aldosterona, cortisol, andrgenos); tambin pueden
observarse signos de otras condiciones autoinmunes concurrentes. La mayora de los
sntomas son inespecficos y pueden retrasar el diagnstico y el tratamiento.
En los nios con IS puede haber hipoglucemia y un mal control de la glucosa; en los
pacientes con diabetes tipo 1 aparece la necesidad de reducir la dosis total diaria de
insulina.
Un signo especfico de ISP crnica que no aparece en la ISP aguda es
la hiperpigmentacin, la cual afecta sobre todo las reas de piel sujetas a presin
(codos, nudillos, pliegues palmares, labios, mucosa oral). Est causada por la
estimulacin de los receptores cutneos de la melanocortina-1 debido a las elevadas
concentraciones de ACTH circulante.
El perodo preclnico puede durar muchos aos a partir de la deteccin de los
primeros cambios metablicos, aun en presencia de ttulos elevados de
autoanticuerpos especficos y concentraciones muy elevadas de ACTH.
En la IS autoinmune, la primera zona afectada por la destruccin inmunitaria suele ser
la zona glomerular, quizs debido a que es ms delgada que las otras dos zonas, o
porque es ms vulnerable al ataque autoinmune. Este cuadro explicara el primer
perodo de la IS caracterizado por una elevada actividad de la renina plasmtica y
concentraciones bajas de aldosterona, seguido por una fase de deficiencia
progresiva de glucocorticoides, inicialmente con una respuesta inadecuada al
estmulo estresante y luego por una fase de insuficiencia manifiesta con
concentraciones bajas de cortisol basal.
Las manifestaciones clnicas de la IS secundaria o terciaria resultan solamente de la

insuficiencia de glucocorticoides (la secrecin de aldosterona y andrgenos

suprarrenales est preservada); sin embargo, tambin puede haber signos de un
trastorno primario subyacente.
La hiperpigmentacin no est presente porque la secrecin de ACTH no est
aumentada; secundariamente, puede haber hiponatremia y expansin de
volumen debidas al aumento inapropiado de la secrecin de vasopresina arginina.
Tambin podra haber sntomas y signos de deficiencia de otras hormonas de la
hipfisis anterior. La primera presentacin de la IS podra ser una crisis
suprarrenal con peligro de muerte. Las manifestaciones clnicas incluyen:

vmitos
dolor abdominal
mialgias
artralgias
hipotensin grave
shock hipovolmico.

La presentacin aguda puede ser precipitada por un estrs fisiolgico como la ciruga,
el trauma o una infeccin intercurrente.

Diagnstico de la insuficiencia suprarrenal

Para el diagnstico de IS existen 3 objetivos principales a confirmar:
1. La secrecin inapropiadamente baja de cortisol.
2. La distincin entre IS primaria o central.
3. La identificacin de los procesos patolgicos subyacentes.
Cualquiera sea la causa, el diagnstico de IS depende enteramente de demostrar que
la secrecin de cortisol est inapropiadamente baja. Todas las pruebas de
estimulacin actuales miden la concentracin total de cortisol, la cual est relacionada
estrechamente con el cortisol libre biolgicamente activo, pero quizs no sea sta
toda la situacin.
Las concentraciones elevadas de globulina ligada al cortisol en las pacientes que
reciben estrgenos orales durante el embarazo pueden provocar resultados normales
falsos. Por el contrario, en los pacientes con cirrosis, las concentraciones de globulina
ligada al cortisol son bajas y pueden dar lugar a resultados anormales falsos. La
medicin de las concentraciones sricas de cortisol libre puede ofrecer informacin
adicional, aunque en general, los anlisis disponibles, como la concentracin de
cortisol salival, podran ser una alternativa til.

En las personas sanas, las concentraciones sricas de cortisol son ms elevadas a

la maana temprano (100200 g/L). Una concentracin srica de cortisol baja (<30
g/L) en una muestra de sangre a la maana temprano es un fuerte indicador d IS.
Por el contrario, en la mayora de los pacientes, una concentracin srica de cortisol
matinal >150 g/L supone una respuesta normal del cortisol srico a la hipoglucemia
inducida por la insulina, o a una prueba de ACTH corta. La medicin simultnea de las
concentraciones de cortisol y ACTH identifica a la mayora de los casos de ISP.
Del mismo modo, la concentracin de cortisol salival >5,8 g/L a las 08:00 horas
excluye la IS, mientras que un valor <1,8 g/L indica una alta probabilidad de IS. Esta
prueba se ha utilizado como prueba de deteccin para la IS pero no ha sido
completamente validada como prueba diagnstica.
La medicin de las concentraciones de cortisol libre en la orina no es til para el
diagnstico de IS, principalmente porque los niveles ms bajos del rango no son
contributivos.
En general, la medicin de la concentracin de ACTH plasmtica basal distingue la
ISP de la IS central. La medicin simultnea de la concentracin de cortisol srico
basal y de la ACTH plasmtica puede confirmar el diagnstico de IS y establecer su
causa.
En las personas sanas, las concentraciones de ACTH a las 08:00 horas son de 2052
ng/L.
En la ISP, la concentracin de ACTH plasmtica a las 08:00 horas es elevada y se
asocia con concentraciones o elevadas o mayor actividad de la renina plasmtica,
concentraciones bajas dealdosterona, hiponatremia e hiperpotasemia.
Por el contrario, en la IS secundaria o terciaria, la concentracin de ACTH
plasmtica es baja o normal baja y las concentraciones plasmticas de renina y
aldosterona suelen estar inalteradas, pero luego de una duracin muy prolongada de
deficiencia de ACTH aparece una deficiencia de mineralocorticoides. Habitualmente,
las primeras concentraciones que aumentan en la IS autoinmune son las de la renina
plasmtica seguidas por el aumento de la concentracin de ACTH y el descenso de la
concentracin de aldosterona.
La IS se caracteriza por la deficiencia de andrgenos suprarrenales. En los pacientes
con ISP o central, las concentraciones sricas de dehidroepiandrosterona y su sulfato
son bajas, pero estas caractersticas facilitan el diagnstico solamente en los
pacientes <40 aos, debido a la fisiologa y a la declinacin de los andrgenos
suprarrenales relacionadas con la edad.

En general, la IS se diagnostica mediante la prueba de ACTH con dosis estndar, la

cual essegura, confiable y precisa.
Por medio de esta prueba se estimulan las glndulas suprarrenales con dosis
farmacolgicas (250 g) de ACTH 1-24 exgena, la cual tiene toda la potencia
biolgica del aminocido-39 de la ACTH. Se administra por va intravenosa o
intramuscular y se miden las concentraciones de cortisol srico al comienzo y a los 30
y 60 minutos despus de la administracin. La concentracin pico normal de cortisol
es >180 g/L. La prueba de ACTH con dosis estndar no debe ser usada durante las
primeras 46 semanas despus de un insulto hipotalmico o hipofisario porque la
corteza suprarrenal podra todava estar respondiendo adecuadamente a la
administracin de la ACTH exgena y dar un resultado normal falso.
Debido a que algunos pacientes con IS pueden tener una respuesta de cortisol normal
a la prueba con dosis estndar de estimulacin, dado que la dosis farmacolgica de la
hormona es suficiente para suscitar una respuesta, se han investigado pruebas con
dosis ms bajas (1 g/L o 500 mg/1,73 m2) para aumentar la sensibilidad. Esta
prueba puede ser ms sensible y especfica que la prueba estndar. Pero hay detalles
tcnicos que pueden influir en su precisin. Por lo tanto, la prueba se reservar para
los pacientes con ISP o IS central de reciente comienzo (4-6 semanas de duracin).
La estimulacin prolongada con ACTH exgena se usa para diferenciar la IS primaria,
secundaria y terciaria. En la ISP, las glndulas suprarrenales no responden a la
ACTH, mientras que en las otras dos, la respuesta aparece luego de perodos ms
prolongados de estimulacin con ACTH. La prueba implica la administracin de 250
g de ACTH por infusin intravenosa durante 24 horas, 2 o 3 das consecutivos, y se
mide la concentracin de cortisol srico y de cortisol en la orina de 24 horas, como as
la concentracin de 17-hidroxicorticoide, antes y despus de la infusin.
Ante la sospecha de IS secundaria, otra opcin para confirmar el diagnstico es
hacer la prueba de tolerancia a la insulina, particularmente en los pacientes con
sospecha de deficiencia de ACTH de reciente comienzo. Esta prueba investiga la
integridad del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal y es ampliamente aceptada como el
estndar de oro. Por otra parte, tiene la ventaja de evaluar la reserva de hormona de
crecimiento. No obstante, no se debe hacer en los pacientes con enfermedad
cardiovascular o antecedente de convulsiones y requiere una supervisin muy
estrecha. Se administran 0,100,15 U/kg de insulina para inducir hipoglucemia y luego
medir las concentraciones de cortisol cada 30 minutos, durante al menos 120 minutos.
La prueba de la hormona liberadora de ACTH evala la reserva de ACTH
hipofisaria. Esta prueba puede ser til para distinguir la IS secundaria de la terciaria,
aunque esta diferenciacin raramente es importante para el tratamiento y requiere la
administracin intravenosa de la hormona liberadora de ACTH a una dosis de 1 g/kg
(hasta un mximo de 100 g) y la medicin de las concentraciones de cortisol srico y

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de ACTH plasmtica basal, cada 15 minutos hasta 1 hora despus de la estimulacin

y luego, cada 30 minutos hasta las 2 horas.
En los pacientes con IS secundaria no hay respuesta a la ACTH o es muy escasa,
mientras que en los pacientes con IS terciaria hay una respuesta exagerada y
prolongada a esa hormona.
Los autores llaman la atencin de que ninguna de esas pruebas dinmicas,
incluyendo el test de tolerancia a la insulina, clasifica correctamente a los pacientes
con IS.
La IS secundaria leve puede pasar desapercibida y los individuos sanos pueden
mostrar respuestas ligeramente anormales. Por lo tanto, es muy importante el criterio
clnico, y los pacientes con sntomas persistentes sugestivos de IS deben volver a
evaluarse.
El diagnstico de IS autoinmune se basa en el hallazgo de autoanticuerpos contra
la corteza suprarrenal, sin agrandamiento de las suprarrenales en la radiografa
(tamao normal o pequeo) y la presencia de otras enfermedades autoinmunes, con
la exclusin de las otras causas conocidas de IS.
En ms del 90% de los pacientes con adrenalitis autoinmunes de reciente comienzo
se hallan autoanticuerpos anti corteza suprarrenal, o anti 21-hidroxilasa. Por otra
parte, en algunos pacientes hay autoanticuerpos contra otras enzimas
esteroideognicas (P450scc, P450c17) y contra las clulas productoras de esteroides,
los que pueden ser marcadores predictivos de insuficiencia ovrica primaria.
En los pacientes varones con enfermedad de Addison aislada y sin autoanticuerpos,
se deben medir las concentraciones plasmticas de los cidos grasos de cadena muy
larga, para excluir laadrenoleucodistrofia ligada a X.
Los pacientes sin una enfermedad autoinmune ni autoanticuerpos deben ser
estudiados mediante una tomografa computarizada (TC) de las glndulas
suprarrenales. En los pases en desarrollo y poblaciones de inmigrantes, un
diagnstico diferencial es la adrenalitis tuberculosa.
En las primeras etapas, la TC muestra la hiperplasia de las glndulas suprarrenales, y
en los estadios posteriores de la enfermedad calcificaciones irregulares. Otras causas
ms raras de IS que pueden ser detectadas mediante la TC suprarrenal son
el linfoma suprarrenal bilateral, lasmetstasis suprarrenales o la infiltracin
suprarrenal ((sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis).
Ante la sospecha de IS central, estn indicadas las imgenes por Resonancia
Magntica de las regiones hipotalmica e hipofisaria, ya que pueden revelar
adenomas hipofisarios, craneofaringiomas, meningiomas, metstasis e infiltracin

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sarcoidtica, histiocitosis de clulas de Langerhans u otras enfermedades

granulomatosas.
Las imgenes no son necesarias en presencia de anticuerpos contra la corteza
suprarrenal.

Tratamiento
La IS puede poner en peligro la vida. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se
confirma el diagnstico o ms pronto an si el paciente presenta en crisis suprarrenal.

Prevencin y manejo de la insuficiencia suprarenal

Insuficiencia suprarrenal aguda

Remplazo con glucocorticoides
Rehidratacin rpida con infusiones de solucin salina fisiolgica con monitoreo
cardaco continuo. Inyectar 100 mg de hidrocortisona intravenosa, seguida de 100-200
mg de hidrocortisona en glucosa al 5% mediante infusin intravenosa continua (o,
hidrocortisona por va intramuscular/6 horas, en dosis de 50-100 mg, segn la edad y la
superficie corporal).
Remplazo de mineralocorticoides
Necesario solo en la ISP.
No es necesario si la dosis de hidrocortisona es >50 mg/24 horas.
Remplazo de andrgenos suprarrenales
No se requiere
Insuficiencia suprarrenal crnica
Remplazo de glucocorticoide
ISP: comenzar con hidrocortisona, 20-25 mg/24 horas.
IS secundaria: 15- 20 mg de hidrocortisona en 24 h; si las concentraciones de cortisol en
respuesta a la prueba de ACTH estn en el lmite inferior normal bajo, considerar la
administracin de 10 mg de hidrocortisona/da o usar solamente las dosis de estrs bajo
un estrecho monitoreo.
La hidrocortisona debe ser dividida en 3 dosis y administrar los 2/3 o la mitad de la
dosis diaria total a la maana temprano.
Asesorar a los pacientes y familiares sobre la administracin de hidrocortisona en dosis

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de estrs.
El monitoreo incluye la deteccin de signos de reemplazo de glucocorticoides bajo
(prdida de peso, fatiga, nuseas, mialgia, falta de energa) o excesivo (aumento de peso,
la obesidad central, estras, osteopenia y osteoporosis, intolerancia a la glucosa,
hipertensin).
Remplazo de mineralocorticoides
Necesario solo en la ISP.
No es necesario si la dosis diaria de hidrocortisona es > 50 mg.
Comenzar con 100 mcg de fludrocortisona (50-250 mcg/da) en dosis nica a la maana
temprano, junto con la hidrocortisona.
El monitoreo incluye evaluar al paciente para detectar signos de remplazo de
mineralocorticoides insuficiente (hipotensin ortosttica >20 mm Hg, prdida de peso,
deshidratacin, hiponatremia, aumento de la actividad de la renina plasmtica) o excesivo
(aumento de peso, hipertensin arterial, hipernatremia, actividad de la renina plasmtica
suprimida).
La hidrocortisona debe ser dividida en 3 dosis, con 2/3 o la mitad de la dosis diaria total
administrada a la maana.
Asesorar a los pacientes y familiares sobre la administracin de hidrocortisona en dosis
de estrs.
El monitoreo debe incluir la evaluacin del paciente para detectar signos de remplazo de
glucocorticoides deficiente (prdida de peso, fatiga, nuseas, mialgia, falta de energa) o
excesivo (aumento de peso, la obesidad central, estras, la osteopenia y la osteoporosis, la
tolerancia a la glucosa, hipertensin).
Remplazo de andrgenos suprarrenales
Est indicado en los pacientes con alteracin de su bienestar y estado de nimo pesar de
la terapia de reemplazo con glucocorticoides y mineralocorticoides ptima, o en mujeres
con sntomas y signos de insuficiencia de andrgenos suprarrenales.
Comenzar con una dosis nica 25-50 mg de dehidroepiandrosterona a la maana.
El monitoreo durante el tratamiento de las mujeres incluye la medicin de las
concentraciones de testosterona srica y de globulina unida a las hormonas sexuales (para
calcular el ndice de andrgenos libres). En ambos sexos se debe medir el sulfato de
dehidroepiandrosterona srico y monitorear las concentraciones de androstendiona (24
horas despus de la dosis precedente de carga de dehidroepiandrosterona).
Requisitos adicionales de monitoreo

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Seguimiento regular en consultorio externo de endocrinologa clnica cada 6 meses.

En la ISP autoinmune, preguntar acerca de los sntomas y signos de otros trastornos
autoinmunes y hacer las pruebas pertinentes cada 6-12 meses.
Comprobar el brazalete de emergencia o la tarjeta de esteroides y actualizar segn sea
necesario.
Asegurarse de que el paciente o la familia (para los nios) estn informados acerca del
uso de las dosis de estrs de lahidrocortisona y la cobertura que proporciona el kit de
autoinyeccin de emergencia de hidrocortisona.
Preguntar sobre otros medicamentos que pueden inducir las enzimas hepticas
implicadas en el metabolismo del cortisol (por ej., rifampicina, mitotano, anticonvulsivos)
o inhibirlas (por (por ej., los antirretrovirales) y ajustar la dosis de hidrocortisona segn
necesidad.
Prevencin de la crisis suprarrenal
Los pacientes deben llevar un brazalete de alerta mdica y una tarjeta indicando que
estn en tratamiento prolongado con esteroides.
Los pacientes que han recibido tratamiento con glucocorticoides exgenos durante ms
de 2-3 semanas no deben interrumpir abruptamente dicho tratamiento.
Los pacientes deben recibir un kit de autoinyeccin de hidrocortisona de emergencia y
entrenamiento sobre cmo y cundo usarlo.
Los pacientes deben saber que cuando sufren enfermedades intercurrentes deben
duplicar o triplicar las dosis de hidrocortisona y solicitar la asistencia mdica inmediata
para el diagnstico y tratamiento de dicha enfermedad, si es necesario. Consultar en el
servicio de urgencias ms cercano si hay vmitos persistentes y no pueden tolerar el
tratamiento con hidrocortisona oral; y para informar al personal mdico sobre la
necesidad del ingreso precoz al hospital para el tratamiento parenteral con hidrocortisona,
en caso de una enfermedad grave o ciruga.
Una parte muy importante del manejo de la IS crnica es la educacin del paciente y
su familia, quienes necesitan conocer la importancia de la terapia de reemplazo para
toda la vida, la necesidad de aumentar la dosis usual de corticosteroides durante el
estrs y de notificar al equipo mdico si el paciente est por ser sometido a un
procedimiento quirrgico.
Por otra parte, ellos siempre deben tener a su alcance inyecciones de
hidrocortisona y saber cmo y cundo administrarla. Los pacientes con IS deben ser
tratados con hidrocortisona (o cortisona cuando no hay disponibilidad de acetato de

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hidrocortisona), que es la opcin ms fisiolgica para el reemplazo glucocorticoide. La

dosis diaria recomendada de hidrocortisona es 1012 mg/m; puede darse en 2-3
dosis administrando la mitad o los dos tercios de la dosis total diaria a la maana.
En los pacientes con tratamiento prolongado con hidrocortisona se pueden observar
descensos leves de la densidad mineral sea. Hay que evitar los glucocorticoides
sintticos de accin prolongada como la prednisona y la dexametasona porque la
larga duracin de su accin puede provocar signos de exceso crnico de
glucocorticoides.
ltimamente se han desarrollado preparaciones de hidrocortisona de liberacin
retardada y sostenida que estn bajo investigacin clnica. Estas formulaciones
brindan concentraciones de cortisol ms estables a lo largo de los das y reproducen
la elevacin fisiolgica del cortisol en las primeras horas de la maana, despus de la
ingesta oral de la preparacin al acostarse. Tambin se ha desarrollado un
comprimido de hidrocortisona de liberacin dual de una sola toma diaria para obtener
un perfil de exposicin al cortisol srico con un ritmo circadiano ms fisiolgico.
Comparado con el enfoque tradicional, el tratamiento con esta preparacin mejor los
factores de riesgo cardiovasculares, el metabolismo de la glucosa y la calidad de vida,
todo lo cual puede ayudar a mejorar el resultado en los pacientes con IS.
En ausencia de variables objetivas para evaluar si la terapia de reemplazo es
adecuada, el mdico tiene que confiar principalmente en los sntomas y signos que
indican que el reemplazo de glucocorticoides es bajo o excesivo, para optar por titular
apropiadamente la dosis y prevenir una morbilidad significativa.
Durante enfermedades o procedimientos quirrgicos menores, la dosis de
glucocorticoide puede aumentarse hasta triplicar la dosis usual de mantenimiento.
Durante la enfermedad o ciruga mayor, dicho aumento podra llegar a 10 veces, para
evitar la crisis suprarrenal.
En la ISP es necesaria la terapia de reemplazo mineralocorticoide, para prevenir la
prdida de sodio, la deplecin de volumen intravascular y la hiperpotasemia. Se
administra en forma de glucocortisona (9--fluorohidrocortisona), en una dosis de
0,050,20 mg/da, a la maana. La dosis de fluorocortisona es monitoreada
individualmente mediante el control de la presin arterial, la natremia y la potasemia,
como as de las concentraciones de la actividad de la renina plasmtica. La dosis de
mineralocorticoide tendra que ser aumentada en el verano, especialmente si los
pacientes estn expuestos a temperaturas >29C. En la IS secundaria o terciaria no
es necesario el reemplazo de mineralocorticoides, pero s podran serlo en las
deficiencias de la hipfisis anterior.
En las mujeres, la corteza suprarrenal es la fuente principal de produccin de
andrgenos, como hidroepiandrosterona y su sulfato. En los pacientes adultos, nios

15

y adolescentes con IS, el tratamiento con dehidroepiandrosterona mejora el humor y

la sensacin de bienestar general.
El reemplazo de la dehidroepiandrosterona est indicado en los pacientes cuyo
bienestar est muy alterado a pesar de recibir las dosis ptimas de reemplazo de
glucocorticoides y mineralocorticoides. Una sola dosis oral de 25-50 mg a la maana
es suficiente para mantener las concentraciones sricas dentro de los lmites
normales.
La vigilancia teraputica incluye la medicin de las concentraciones sricas del sulfato
de dehidroepiandrosterona (valor objetivo: la media del rango normal para las
personas jvenes sanas) y las mujeres deben saber que deben informar cualquier
efecto andrognico.
El objetivo teraputico de la hiperplasia suprarrenal congnita clsica no solo es
proveer un reemplazo adecuado de glucocorticoides y mineralocorticoides para evitar
la crisis suprarrenal sino tambin suprimir la secrecin excesiva de ACTH de la
hipfisis anterior, con el fin de disminuir el exceso de produccin de andrgenos
suprarrenales.
En la niez, para el control satisfactorio de la secrecin de andrgenos suprarrenales
se administran 1015 mg/m de hidrocortisona diaria en 3 dosis pero en el perodo
neonatal podran requerirse dosis ms elevadas. Dado que estas dosis superan los
niveles de la secrecin fisiolgica de cortisol, los pacientes deben ser monitoreados
cuidadosamente para detectar signos del sndrome de Cushing.
La eficacia teraputica se evala mediante la velocidad del crecimiento, la maduracin
esqueltica, la ganancia de peso y la concentracin srica de 17-hidroxiprogesterona
y androstendiona a las 08:00 horas. En los pacientes con hiperplasia suprarrenal
clsica con alteracin de la secrecin de aldosterona est indicado el reemplazo
mineralocorticoide.
La crisis suprarrenal es una emergencia que puede provocar la muerte y ocurre
frecuentemente en los pacientes con IS que reciben terapia de reemplazo estndar, y
requiere el tratamiento inmediato. El manejo inicial de la crisis suprarrenal es tratar la
hipotensin y revertir las anormalidades electrolticas y la deficiencia de cortisol.
El tratamiento consiste en la administracin inmediata de 100 mg de hidrocortisona y
la rehidratacin rpida con solucin fisiolgica normal con monitoreo cardaco
continuo, seguida de 100200 mg de hidrocortisona en glucosa al 5% durante 24
horas, por infusin intravenosa continua; como alternativa, la hidrocortisona puede
darse por inyeccin intravenosa o intramuscular, cada 6 horas, en dosis de 40-100
mg, dependiendo de la edad y el rea de la superficie corporal.

16

En la ISP, si el paciente recibe 50 mg diarios de hidrocortisona, se puede suspender

o reducir el reemplazo de mineralocorticoide, porque esa dosis es equivalente a 0,1
mg de fludrocortisona. Una vez que el paciente se ha estabilizado, el tratamiento con
glucocorticoides intravenosos se puede ir disminuyendo durante los das siguientes y
ser sustituido por una dosis de mantenimiento oral.

Diagnstico especial y condiciones teraputicas

Insuficiencia suprarrenal en pacientes crticos
La IS es comn en los pacientes crticamente enfermos y se informa cada vez ms en
la sepsis, la neumona grave, el sndrome de distrs respiratorio del adulto, el trauma,
la infeccin por el VIH o despus del tratamiento con etomidato.
Tambin puede asociarse con el dao estructural de la glndula suprarrenal, la
hipfisis o el hipotlamo. Sin embargo, muchos pacientes crticamente enfermos
desarrollan una insuficiencia del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal reversible.
El mecanismo fisiopatolgico que lleva a la IS en el curso de una enfermedad crtica
no est bien establecido. No obstante, se mencionan la disminucin de la secrecin
de cortisol y la alteracin de la seal de transduccin de los glucocorticoides. Se ha
postulado que las citocinas proinflamatorias podran competir con la ACTH en sus
receptores o induciran la resistencia tisular a los glucocorticoides.
En ausencia de glucocorticoides, sus receptores estn principalmente en el
citoplasma integrando un complejo con las protenas del shock trmico y las
inmunofilinas. Una vez producida la unin de los ligandos, los receptores son
sometidos a cambios en su conformacin y se separan de las protenas chaperonas
para moverse dentro de los ncleos donde se unen a elementos de la respuesta
glucocorticoide negativa o positiva, en las regiones promotoras de genes
antiinflamatorios o proinflamatorios.
Por lo tanto, el receptor de glucocorticoides puede inhibir la expresin de genes
proinflamatorios, independientemente de la unin del ADN, por la interaccin fsica
con el factor de transcripcin p65, una subunidad del factor nuclear B. Los
glucocorticoides pueden inducir efectos antinflamatorios a travs de vas no
genmoicas. Los receptores de glucocorticoides unidos a la membrana pueden activar
las vas de las cinasas en cuestin de minutos.
La activacin de la va MAPK provoca la inhibicin de la fosfolipasa citoslica A2,
mientras que la fosfatidilinositol 3-cinasa activada induce la xido ntrico sintetasa
endotelial y la produccin subsiguiente de xido ntrico. Por otra parte, los
glucocorticoides pueden perjudicar la sealizacin de los receptores de las clulas T
mediante la inhibicin no genmica de la cinasa relacionada con el concogen FYN-y,

17

la protena tirosinacinasa especfica de los linfocitos en el receptor de

glucocorticoides.
Adems de la sepsis por s misma, los medicamentos usados durante su tratamiento
pueden interferir en la sntesis de glucocorticoides y la seal de transduccin. Por otra
parte, la alteracin del flujo sanguneo de la hipfisis distal pude provocar isquemia o
necrosis hipofisaria, mientras que la creciente acumulacin de xido ntrico,
superxido o, neuropptidos o prostaglandinas centrales puede contribuir al descenso
de la secrecin de hormonas hipotlamo-hipofisarias en los pacientes con sepsis.
Un estudio multidisciplinario de pacientes crticos concluy que en este contexto, el
diagnstico se confirma cuan el cortisol srico total es <90 g/L luego de la
administracin de 250 g de ACTH, o por una medicin al azar de cortisol total <100
g/L.
Para el shock sptico se recomienda la administracin de 200 mg de hidrocortisona
diarios, divididos en 4 dosis o en infusin continua de of 240 mg/da (10 mg/h) durante
al menos 7 das la. Para los pacientes con el sndrome de disstrs respiratorio del
adulto precoz grave se recomienda la metilprednisolona, en dosis de 1 mg/kg/da
durante al menos 14 das. El papel del tratamiento glucocorticoide en otros pacientes
crticamente enfermos no ha sido del todo estudiado.

Disfuncin tiroidea
En los pacientes con IS e hipertiroidismo no tratado, la dosis de glucocorticoides de
reemplazo debe ser 2-3 veces superior a la usual, con el fin de compensar la mayor
depuracin de cortisol que ocurre en el hipertiroidismo. Por otra parte, para prevenir la
crisis suprarrenal, la terapia de reemplazo con tiroxina en el hipotiroidismo debe
comenzar luego de haber excluido o tratado la IS.
Embarazo
La IS en el embarazo es bastante rara pero si no se diagnostica y trata oportunamente
puede provocar una gran morbilidad y tambin la muerte, tanto de la madre como del
feto. El embarazoes un estado fisiolgico de exceso de glucocorticoides y se asocia
con concentraciones elevadas de globulina ligada al cortisol, al cortisol libre y a la
progesterona, especialmente en las ltimas semanas de gestacin.
Las pacientes con IS en el embarazo deben ser tratadas con 1215 mg/m de
hidrocortisona diarios, divididos en 3 dosis desiguales, la ms concentrada a la
maana. Al comienzo del trabajo de parto, la dosis diaria de hidrocortisona se
aumenta al doble o al triple o se administra una dosis parenteral de 50100 mg, la
cual puede ser administrada durante la segunda etapa del trabajo de parto. Si el parto

18

es por cesrea, la hidrocortisona se debe administrar por va intravenosa en dosis de

100 mg/6 horas, para luego ir disminuyendo en las 48 horas siguientes.
Interacciones medicamentosas
Los anticonvulsivos como la fenitona, el fenobarbital y la carbamazepina estimulan el
citocromo P450 3A4 y de esta manera estimulan las enzimas hepticas y provocan un
metabolismo acelerado de los glucocorticoides, con reduccin de su efecto. Por el
contrario, los frmacos antirretrovirales, como el ritonavir, inhiben la actividad del
citocromo P3A y provocan un retardo en el metabolismo de los glucocorticoides y el
consiguiente aumento de su concentracin.

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a largo plazo para los pacientes con deficiencia adrenal ffi insu primaria? Clin
Endocrinol (Oxf) 2012; 76: 21-25. 101 Falorni A, Minarelli V, Morelli S. Terapia de
adrenal ciencia fi insu: una actualizacin. Endocrinologa 2013; 43:. 514-28102 Reisch
N, Arlt W. Ajuste fino de la calidad de vida: el enfoque del siglo 21 para el tratamiento
de la enfermedad de Addison. Endocrinol Metab Clin North Am 2009; 38: 407-18, ixx. 103 Lvs K, Gjesdal CG, Christensen M, et al. El tratamiento con glucocorticoides
reemplazo y la farmacogentica en la enfermedad de Addison: e ff eja sobre el
hueso. Eur J Endocrinol 2009;160:. 993-1002 104 Bleicken B, Hahner S, Loe er ffl M,
et al. Influencia del esquema de dosificacin de hidrocortisona en la calidad
relacionada con la salud de la vida en pacientes con deficiencia adrenal ffi insu. Clin
Endocrinol (Oxf) 2010; 72:. 297-304 105 Bleicken B, Hahner S, Loe er ffl M, Ventz M,
Allolio B, Quinkler M. Deterioro del estado de salud subjetivo en adrenal ciencia fi insu
crnica: impacto de di ff regmenes de reemplazo con glucocorticoides erent. Eur J
Endocrinol 2008; 159:. 811 a 17 106 Stavreva DA, Wiench M, John S, et
al. Estimulacin de la hormona Ultradian induce pulsos mediados por receptores de
glucocorticoides de la transcripcin de genes. Nat Cell Biol 2009; 11:. 1093-102 107
Newell-Price J, Whiteman M, Rostami Hodjegan-A, et al. Modi fi hidrocortisona de
liberacin ed para la terapia circadiano: un estudio de prueba de principio en
voluntarios normales dexametasona suprimida. Clin Endocrinol (Oxf) 2008; 68:. 13035 108 Debono M, Ghobadi C, Rostami Hodjegan-A, et al. Modi fi hidrocortisona de
liberacin ed para proporcionar cortisol circadiano per fi les. J Clin Endocrinol Metab
2009; 94:. 1548-1554 109 Johannsson G, Nilsson AG, Bergthorsdottir R, et al. Mejora
de cortisol-tiempo de exposicin per fi l y los resultados en pacientes con insu adrenal
fi ciencia: un estudio prospectivo aleatorizado de una formulacin de liberacin dual
novela hidrocortisona. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:. 473-81 110 Arlt W, Callies F,
van Vlijmen JC, et al. Reemplazo de dehidroepiandrosterona en mujeres con
deficiencia adrenal ffi insu. N Engl J Med 1999; 341:. 1013-1020 111 caza PJ, Gurnell
EM, Huppert FA, et al. La mejora en el estado de nimo y la fatiga despus de la
sustitucin de dehidroepiandrosterona en la enfermedad de Addison en un ensayo
aleatorizado, doble ciego. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:. 4650-56 112 AM Brooke,
Kalingag LA, Miraki-Moud F, et al. La dehidroepiandrosterona mejora el bienestar
psicolgico en pacientes con hipopituitarismo masculinas y femeninas en reemplazo
de la hormona de crecimiento de mantenimiento. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:.
3773-79 113 Gurnell EM, Hunt PJ, Curran SE, et al. Reemplazo de DHEA a largo
plazo en ciencia adrenal ffi insu primaria: un ensayo aleatorio y controlado. J Clin
Endocrinol Metab 2008; 93:. 400-09 114 Bhagra S, Nippoldt TB, Nair KS. La
dehidroepiandrosterona en adrenal ciencia fi insu y el envejecimiento. Curr Opin
Endocrinol Diabetes Obes 2008; 15:. 239-43 115 Alkatib AA, Cosma M, Elamin MB, et
al. Una revisin sistemtica y meta-anlisis de ensayos aleatorios controlados con
placebo de tratamiento DHEA eja e ff sobre la calidad de vida en mujeres con
deficiencia adrenal ffi insu. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:. 3676-81 116 Carpeta G,

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Weber S, Ehrismann M, et al, por el Grupo de Trabajo del sur de Alemania para la
Endocrinologa Peditrica. E eja ff de la terapia de dehidroepiandrosterona en el
crecimiento del vello pbico y el bienestar psicolgico en las adolescentes y mujeres
jvenes con deficiencia adrenal centro ffi insu: un ensayo doble ciego, aleatorizado,
controlado con placebo de fase III. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:. 1182-1190 117
terapia Arlt W. andrgenos en las mujeres. Eur J Endocrinol 2006; 154:. 1-11 118
Charmandari E, Hindmarsh PC, Johnston A, Brook CG. Hiperplasia suprarrenal
congnita debido a la 21-hidroxilasa de deficiencia: alteraciones en la farmacocintica
de cortisol en la pubertad. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:. 2701-08 119
Charmandari E, Johnston A, Brook CG, Hindmarsh PC. Biodisponibilidad de
hidrocortisona por va oral en pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita debido
a la 21-hidroxilasa de deficiencia. J Endocrinol 2001; 169:. 65-70 120 Charmandari E,
Chrousos GP. El sndrome metablico manifestaciones en la hiperplasia suprarrenal
congnita clsica: es lo que predisponen a la enfermedad cardiovascular
aterosclertica y el sndrome de ovario poliqustico secundaria? Ann NY Acad Sci
2006; 1083:. 37-53 121 Charmandari E, Matthews DR, Johnston A, Brook CG,
Hindmarsh PC. Cortisol srico y la interrelacin de 17-hidroxiprogesterona en el
clsico de 21-hidroxilasa de deficiencia: es la terapia de reemplazo actual
satisfactoria? J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:. 4679-85 122 Blanco K, crisis Arlt W.
suprarrenal en la enfermedad de Addison tratado: un evento predecible pero
gestionada bajo-. Eur J Endocrinol 2010; 162:. 115-20 123 Fleseriu M, Loriaux
DL. "Relativa" ciencia fi insu adrenal en la enfermedad crtica. Endocr Pract 2009; 15:.
632-40 124 Annetta M, Maviglia R, R Proietti, Antonelli M. El uso de corticosteroides
en pacientes spticos en estado crtico: una revisin de los mecanismos de la ciencia
adrenal ffi insu en sepsis y tratamiento. Curr Drogas Objetivos 2009; . 10: 887-94 125
Cohen J, B. Venkatesh relativa eficiencia ffi insu adrenal en los pacientes de
UCI; antecedentes y la evaluacin crtica de la evidencia. Anaesth Terapia Intensiva
2010; 38:. 425-36 126 Moraes RB, Czepielewski MA, Friedman G, Borba EL. El
diagnstico de insuficiencia suprarrenal en pacientes crticamente enfermos. Arq Bras
Endocrinol Metabol 2011; 55:. 295-302 127 Albert SG, Ariyas S, A. El lugar e ff ect de
etomidato sobre la funcin adrenal en la enfermedad crtica: una revisin
sistemtica.Intensive Care Med 2011; 37:. 901-10 128 Bornstein SR, Engeland WC,
Ehrhart-Bornstein M, Herman JP. La disociacin de ACTH y
glucocorticoides. Tendencias Endocrinol Metab 2008; 19:. 175-80 129 Charmandari E,
Kino T, T Ichijo, Chrousos GP. Resistencia a glucocorticoides generalizada: aspectos
clnicos, los mecanismos moleculares e implicaciones de una rara enfermedad
gentica. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:. 1563-1572 130 Nicolaides NC, Galata Z,
Kino T, Chrousos GP, Charmandari E. El receptor de glucocorticoides humano: bases
moleculares de la funcin biolgica. Esteroides 2010; 75: 1-12. 131 Silverman MN,
Sternberg EM.Regulacin de glucocorticoides de la inflamacin y sus correlatos
funcionales: de eje HPA a la disfuncin del receptor de glucocorticoides. Ann NY Acad
Sci 2012; 1261:. 55-63 132 Marik PE, Pastores SM, Annane D, et al, y el Colegio
Americano de Medicina de Cuidados Crticos.Recomendaciones para el diagnstico y
tratamiento de corticosteroides ciencia fi insu en pacientes adultos en estado crtico:
las declaraciones de consenso de un grupo de trabajo internacional por el Colegio

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Americano de Medicina de Cuidados Crticos. Crit Care Med 2008; 36:. 19371949 133 Mishra SK, Gupta N, los valores de adrenocorticotropina Goswami R.
Plasma (ACTH) y cortisol respuesta a 250 y 1 microg de estimulacin con ACTH en
pacientes con hipertiroidismo antes y despus de la terapia carbimazol: casos y
controles estudio comparativo. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:. 1693-1696 134
Allolio B, Ho ff mann J, Linton EA, Winkelmann W, Kusche M, Schulte HM. Patrones
de cortisol salival diurnas durante el embarazo y despus del parto: la relacin con el
plasma de corticotropina-la hormona liberadora. Clin Endocrinol (Oxf) 1990; 33:. 27989 135 Yuen KC, Chong LE, Koch CA Adrenal insu fi ciencia en el embarazo:
desafiando cuestiones en el diagnstico y la gestin. Endocrinologa 2013; 44:. 28392 136 Lekarev O, Nueva MI. La enfermedad suprarrenal en pregnancy.Best Pract
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R, Evans AT, Villabona CV, y otros, por el Consorcio para la Evaluacin de la prueba
de corticotropina en hipotalmico-pituitario-adrenal Segu fi ciencia.Pruebas de
corticotropina para hipotalmico-pituitario-adrenal ciencia fi insu: un metaanlisis. J
Clin Endocrinol Metab 2008; 93:. 4245-53 87 Kazlauskaite R, Maghnie M. Errores en
el diagnstico de deficiencia adrenal centro ffi insu en nios. Endocr Dev 2010; 17:.
96-107 88 Wallace I, S Cunningham, Lindsay J. El diagnstico e investigacin de insu
fi ciencia suprarrenal en adultos.Ann Clin Biochem 2009; 46:. 351-67 89 Fleseriu M, M
Gassner, Yedinak C, Chicea L, Delashaw JB Jr, Loriaux DL. Eje hipotlamo-pituitariaadrenal normal mediante pruebas cosintropina de alta dosis en pacientes con
respuesta anormal a dosis bajas de estimulacin cosintropina: una revisin
retrospectiva. Endocr Pract 2010; 16:. 64-70 90 M Wade, Baid S, Calis K, Ra ff H,
Sinaii N, detalles Nieman L. Tcnicas de influir en la precisin diagnstica de la
prueba de estimulacin con ACTH 1 microg. Eur J Endocrinol 2010; 162:. 109-13 91
Rose LI, Williams GH, Jagger PI, Lauler DP. La prueba de infusin
adrenocorticotrofina 48 horas para adrenocortical ciencia fi insu.Ann Intern Med
1970; 73:. 49-54 92 Laureti S, P Aubourg, Calcinaro F, et al. El diagnstico etiolgico
de adrenal ciencia fi insu primaria utilizando un owchart fl originales de marcadores
inmunolgicos y bioqumicos. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:. 3163-68 93 Falorni
A, Laureti S, De Bellis A, et al, Addison para el Grupo de Estudio de la SIE. Estudio
red addison italiano: actualizacin de los criterios de diagnstico para el etiolgico
clasi fi cacin de adrenal ciencia fi insu primaria. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:.
1598-604 94 Boland GW. Formacin de imgenes suprarrenal: de Addison a los
algoritmos. Radiol Clin North Am 2011; 49: 511-28, vii. 95 Ouyang T, Rothfus WE, Ng
JM, Challinor SM. Imaging de la hipfisis. Radiol Clin North Am 2011;49:. 549-71 96
Wass JA, Arlt W. Cmo evitar la precipitacin de una crisis suprarrenal aguda.BMJ
2012; 345:. E6333 97 Wass JAH, Howell TH, Arlt W, la enfermedad de Addison S.
Pearce.dependencia de esteroides potencialmente mortal. Enfermedades Grupo de
Autoayuda de Addison. 2011. soscrisisletter.pdf www.addisons.org.uk/info/emergency/
(consultado el 16 de octubre 2013). 98 Lvs K, Husebye ES. La terapia de
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Drogas 2008; 17:. 497-509 99 Hahner S, Allolio B. Manejo teraputico de adrenal
ciencia fi insu. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; 23:. 167-79 100 Quinkler

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M, Hahner S. Cul es la mejor estrategia de gestin a largo plazo para los pacientes
con deficiencia adrenal ffi insu primaria? Clin Endocrinol (Oxf) 2012; 76: 21-25. 101
Falorni A, Minarelli V, Morelli S. Terapia de adrenal ciencia fi insu: una
actualizacin. Endocrinologa 2013; 43:. 514-28102 Reisch N, Arlt W. Ajuste fino de la
calidad de vida: el enfoque del siglo 21 para el tratamiento de la enfermedad de
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Gjesdal CG, Christensen M, et al. El tratamiento con glucocorticoides reemplazo y la
farmacogentica en la enfermedad de Addison: e ff eja sobre el hueso. Eur J
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con la salud de la vida en pacientes con deficiencia adrenal ffi insu. Clin Endocrinol
(Oxf) 2010; 72:. 297-304 105 Bleicken B, Hahner S, Loe er ffl M, Ventz M, Allolio B,
Quinkler M. Deterioro del estado de salud subjetivo en adrenal ciencia fi insu crnica:
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Whiteman M, Rostami Hodjegan-A, et al. Modi fi hidrocortisona de liberacin ed para
la terapia circadiano: un estudio de prueba de principio en voluntarios normales
dexametasona suprimida. Clin Endocrinol (Oxf) 2008; 68:. 130-35 108 Debono M,
Ghobadi C, Rostami Hodjegan-A, et al. Modi fi hidrocortisona de liberacin ed para
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hidrocortisona. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:. 473-81 110 Arlt W, Callies F, van
Vlijmen JC, et al. Reemplazo de dehidroepiandrosterona en mujeres con deficiencia
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Huppert FA, et al. La mejora en el estado de nimo y la fatiga despus de la
sustitucin de dehidroepiandrosterona en la enfermedad de Addison en un ensayo
aleatorizado, doble ciego. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:. 4650-56 112 AM Brooke,
Kalingag LA, Miraki-Moud F, et al. La dehidroepiandrosterona mejora el bienestar
psicolgico en pacientes con hipopituitarismo masculinas y femeninas en reemplazo
de la hormona de crecimiento de mantenimiento. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:.
3773-79 113 Gurnell EM, Hunt PJ, Curran SE, et al. Reemplazo de DHEA a largo
plazo en ciencia adrenal ffi insu primaria: un ensayo aleatorio y controlado. J Clin
Endocrinol Metab 2008; 93:. 400-09 114 Bhagra S, Nippoldt TB, Nair KS. La
dehidroepiandrosterona en adrenal ciencia fi insu y el envejecimiento. Curr Opin
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deficiencia adrenal ffi insu. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:. 3676-81 116 Carpeta G,
Weber S, Ehrismann M, et al, por el Grupo de Trabajo del sur de Alemania para la
Endocrinologa Peditrica. E eja ff de la terapia de dehidroepiandrosterona en el
crecimiento del vello pbico y el bienestar psicolgico en las adolescentes y mujeres

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jvenes con deficiencia adrenal centro ffi insu: un ensayo doble ciego, aleatorizado,
controlado con placebo de fase III. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:. 1182-1190 117
terapia Arlt W. andrgenos en las mujeres. Eur J Endocrinol 2006; 154:. 1-11 118
Charmandari E, Hindmarsh PC, Johnston A, Brook CG. Hiperplasia suprarrenal
congnita debido a la 21-hidroxilasa de deficiencia: alteraciones en la farmacocintica
de cortisol en la pubertad. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:. 2701-08 119
Charmandari E, Johnston A, Brook CG, Hindmarsh PC. Biodisponibilidad de
hidrocortisona por va oral en pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita debido
a la 21-hidroxilasa de deficiencia. J Endocrinol 2001; 169:. 65-70 120 Charmandari E,
Chrousos GP. El sndrome metablico manifestaciones en la hiperplasia suprarrenal
congnita clsica: es lo que predisponen a la enfermedad cardiovascular
aterosclertica y el sndrome de ovario poliqustico secundaria? Ann NY Acad Sci
2006; 1083:. 37-53 121 Charmandari E, Matthews DR, Johnston A, Brook CG,
Hindmarsh PC. Cortisol srico y la interrelacin de 17-hidroxiprogesterona en el
clsico de 21-hidroxilasa de deficiencia: es la terapia de reemplazo actual
satisfactoria? J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:. 4679-85 122 Blanco K, crisis Arlt W.
suprarrenal en la enfermedad de Addison tratado: un evento predecible pero
gestionada bajo-. Eur J Endocrinol 2010; 162:. 115-20 123 Fleseriu M, Loriaux
DL. "Relativa" ciencia fi insu adrenal en la enfermedad crtica. Endocr Pract 2009; 15:.
632-40 124 Annetta M, Maviglia R, R Proietti, Antonelli M. El uso de corticosteroides
en pacientes spticos en estado crtico: una revisin de los mecanismos de la ciencia
adrenal ffi insu en sepsis y tratamiento. Curr Drogas Objetivos 2009; . 10: 887-94 125
Cohen J, B. Venkatesh relativa eficiencia ffi insu adrenal en los pacientes de
UCI; antecedentes y la evaluacin crtica de la evidencia. Anaesth Terapia Intensiva
2010; 38:. 425-36 126 Moraes RB, Czepielewski MA, Friedman G, Borba EL. El
diagnstico de insuficiencia suprarrenal en pacientes crticamente enfermos. Arq Bras
Endocrinol Metabol 2011; 55:. 295-302 127 Albert SG, Ariyas S, A. El lugar e ff ect de
etomidato sobre la funcin adrenal en la enfermedad crtica: una revisin
sistemtica.Intensive Care Med 2011; 37:. 901-10 128 Bornstein SR, Engeland WC,
Ehrhart-Bornstein M, Herman JP. La disociacin de ACTH y
glucocorticoides. Tendencias Endocrinol Metab 2008; 19:. 175-80 129 Charmandari E,
Kino T, T Ichijo, Chrousos GP. Resistencia a glucocorticoides generalizada: aspectos
clnicos, los mecanismos moleculares e implicaciones de una rara enfermedad
gentica. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:. 1563-1572 130 Nicolaides NC, Galata Z,
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moleculares de la funcin biolgica. Esteroides 2010; 75: 1-12. 131 Silverman MN,
Sternberg EM.Regulacin de glucocorticoides de la inflamacin y sus correlatos
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Sci 2012; 1261:. 55-63 132 Marik PE, Pastores SM, Annane D, et al, y el Colegio
Americano de Medicina de Cuidados Crticos.Recomendaciones para el diagnstico y
tratamiento de corticosteroides ciencia fi insu en pacientes adultos en estado crtico:
las declaraciones de consenso de un grupo de trabajo internacional por el Colegio
Americano de Medicina de Cuidados Crticos. Crit Care Med 2008; 36:. 19371949 133 Mishra SK, Gupta N, los valores de adrenocorticotropina Goswami R.
Plasma (ACTH) y cortisol respuesta a 250 y 1 microg de estimulacin con ACTH en

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pacientes con hipertiroidismo antes y despus de la terapia carbimazol: casos y

controles estudio comparativo. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:. 1693-1696 134
Allolio B, Ho ff mann J, Linton EA, Winkelmann W, Kusche M, Schulte HM. Patrones
de cortisol salival diurnas durante el embarazo y despus del parto: la relacin con el
plasma de corticotropina-la hormona liberadora. Clin Endocrinol (Oxf) 1990; 33:. 27989 135 Yuen KC, Chong LE, Koch CA Adrenal insu fi ciencia en el embarazo:
desafiando cuestiones en el diagnstico y la gestin. Endocrinologa 2013; 44:. 28392 136 Lekarev O, Nueva MI. La enfermedad suprarrenal en pregnancy.Best Pract
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hipoadrenalismo central. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:. 4855-63 86 Kazlauskaite
R, Evans AT, Villabona CV, y otros, por el Consorcio para la Evaluacin de la prueba
de corticotropina en hipotalmico-pituitario-adrenal Segu fi ciencia.Pruebas de
corticotropina para hipotalmico-pituitario-adrenal ciencia fi insu: un metaanlisis. J
Clin Endocrinol Metab 2008; 93:. 4245-53 87 Kazlauskaite R, Maghnie M. Errores en
el diagnstico de deficiencia adrenal centro ffi insu en nios. Endocr Dev 2010; 17:.
96-107 88 Wallace I, S Cunningham, Lindsay J. El diagnstico e investigacin de insu
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Gassner, Yedinak C, Chicea L, Delashaw JB Jr, Loriaux DL. Eje hipotlamo-pituitariaadrenal normal mediante pruebas cosintropina de alta dosis en pacientes con
respuesta anormal a dosis bajas de estimulacin cosintropina: una revisin
retrospectiva. Endocr Pract 2010; 16:. 64-70 90 M Wade, Baid S, Calis K, Ra ff H,
Sinaii N, detalles Nieman L. Tcnicas de influir en la precisin diagnstica de la
prueba de estimulacin con ACTH 1 microg. Eur J Endocrinol 2010; 162:. 109-13 91
Rose LI, Williams GH, Jagger PI, Lauler DP. La prueba de infusin
adrenocorticotrofina 48 horas para adrenocortical ciencia fi insu.Ann Intern Med
1970; 73:. 49-54 92 Laureti S, P Aubourg, Calcinaro F, et al. El diagnstico etiolgico
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inmunolgicos y bioqumicos. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:. 3163-68 93 Falorni
A, Laureti S, De Bellis A, et al, Addison para el Grupo de Estudio de la SIE. Estudio
red addison italiano: actualizacin de los criterios de diagnstico para el etiolgico
clasi fi cacin de adrenal ciencia fi insu primaria. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:.
1598-604 94 Boland GW. Formacin de imgenes suprarrenal: de Addison a los
algoritmos. Radiol Clin North Am 2011; 49: 511-28, vii. 95 Ouyang T, Rothfus WE, Ng
JM, Challinor SM. Imaging de la hipfisis. Radiol Clin North Am 2011;49:. 549-71 96
Wass JA, Arlt W. Cmo evitar la precipitacin de una crisis suprarrenal aguda.BMJ
2012; 345:. E6333 97 Wass JAH, Howell TH, Arlt W, la enfermedad de Addison S.
Pearce.dependencia de esteroides potencialmente mortal. Enfermedades Grupo de
Autoayuda de Addison. 2011. soscrisisletter.pdf www.addisons.org.uk/info/emergency/
(consultado el 16 de octubre 2013). 98 Lvs K, Husebye ES. La terapia de
reemplazo de la enfermedad de Addison: evolucin reciente. Expert Opin Investig
Drogas 2008; 17:. 497-509 99 Hahner S, Allolio B. Manejo teraputico de adrenal
ciencia fi insu. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; 23:. 167-79 100 Quinkler
M, Hahner S. Cul es la mejor estrategia de gestin a largo plazo para los pacientes
con deficiencia adrenal ffi insu primaria? Clin Endocrinol (Oxf) 2012; 76: 21-25. 101
Falorni A, Minarelli V, Morelli S. Terapia de adrenal ciencia fi insu: una

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actualizacin. Endocrinologa 2013; 43:. 514-28102 Reisch N, Arlt W. Ajuste fino de la

calidad de vida: el enfoque del siglo 21 para el tratamiento de la enfermedad de
Addison. Endocrinol Metab Clin North Am 2009; 38: 407-18, ix-x. 103 Lvs K,
Gjesdal CG, Christensen M, et al. El tratamiento con glucocorticoides reemplazo y la
farmacogentica en la enfermedad de Addison: e ff eja sobre el hueso. Eur J
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al. Influencia del esquema de dosificacin de hidrocortisona en la calidad relacionada
con la salud de la vida en pacientes con deficiencia adrenal ffi insu. Clin Endocrinol
(Oxf) 2010; 72:. 297-304 105 Bleicken B, Hahner S, Loe er ffl M, Ventz M, Allolio B,
Quinkler M. Deterioro del estado de salud subjetivo en adrenal ciencia fi insu crnica:
impacto de di ff regmenes de reemplazo con glucocorticoides erent. Eur J Endocrinol
2008; 159:. 811 a 17 106 Stavreva DA, Wiench M, John S, et al. Estimulacin de la
hormona Ultradian induce pulsos mediados por receptores de glucocorticoides de la
transcripcin de genes. Nat Cell Biol 2009; 11:. 1093-102 107 Newell-Price J,
Whiteman M, Rostami Hodjegan-A, et al. Modi fi hidrocortisona de liberacin ed para
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