TRANSFUSION DE SANGRE EN ALTERACIONES DE LA COAGULACION (PUC)

Las indicaciones más comunes para transfusión en la paciente obstétrica son la

hipovolemia, la anemia y la necesidad de reemplazar componentes hemostáticos. El uso
óptimo de las transfusiones para el reemplazo hemostático requiere familiarizarse con la
composición de las diferentes preparaciones disponibles.

SANGRE COMPLETA ALMACENADA

Cuando se extrae una unidad de sangre, puede guardarse como sangre completa o
separarse en sus componentes individuales. La sangre completa se recoge en una solución
preservativa anticoagulante y se almacena a 4 C. Estas condiciones se han diseñado para
mantener la viabilidad de las células rojas sanguíneas pero no son las óptimas para la
preservación de plaquetas o factores de coagulación.
Bajo condiciones de almacenamiento, las plaquetas se deteriora rápidamente; hay una
pérdida de función del 50% dentro de 24 horas y una pérdida casi completa de función
después de 72 horas a pesar de que las plaquetas puedan tener una apariencia normal a la
microscopía de luz. Los niveles del factor V caen a 50% del valor inicial en 3 a 5 días. El
factor VIII cae a 50% del valor original en 24 horas y luego disminuye más lentamente. El
resto de los factores de la coagulación no cambia significativamente durante el tiempo
rutinario de almacenamiento de la sangre.
En general, el deterioro de la función hemostática de la sangre completa comienza 6 horas
después de recogida y esto, junto con consideraciones de volumen, limita el uso de sangre
completa almacenada para reemplazo de componentes hemostáticos.
La sangre completa almacenada o la combinación de células sanguíneas rojas y solución
cristaloide, son una terapia apropiada para el reemplazo de volumen y capacidad
transportadora de oxígeno en la paciente obstétrica con hemorragia aguda sin coagulopatía.
No obstante, cuando la cantidad transfundida en un período de 24 horas excede el volumen
de sangre circulante de la paciente, puede producirse una coagulopatía debida, en parte, a
pérdida y dilución de plaquetas y factores de coagulación plasmáticos. Debido a esta
posibilidad, algunos autores han sugerido que en las transfusiones masivas, un tercio de la
sangre administrada debería ser fresca. Una alternativa más práctica es la administración
de plasma fresco congelado y/o concentrados de plaquetas.

SANGRE COMPLETA FRESCA

El término "sangre fresca" se usa, por lo general, para designar la sangre que ha sido
recogida 6 a 24 horas antes de ser administrada. Esta preparación tiene una mínima
pérdida de factores hemostáticos, es menos cara que la terapia de componentes
sanguíneos, y su uso no está asociado con los problemas de microagregados de plaquetas,
glóbulos blancos y fibrina formados durante el almacenamiento de la sangre completa. Las
desventajas de usar sangre fresca son el riesgo de hepatitis debido a que puede no haber
suficiente tiempo para completar su pesquisa, y el riesgo de sobrecarga circulatoria si se
administra para reemplazo de factores en una paciente que no está sangrando activamente.
En la actualidad, el uso de sangre fresca es desaconsejado. Las razones para esta política
son la falta de tiempo para la pesquisa de hepatitis, la disponibilidad limitada de donantes,
y la utilización más eficiente de los componentes sanguíneos. El uso de sangre fresca
probablemente está limitado a aquellas partes del mundo en las que los servicios de
transfusión no estén desarrollados apropiadamente.
PLASMA FRESCO CONGELADO

El plasma fresco congelado (PFC) se obtiene mediante la separación y congelamiento del

plasma obtenido durante la preparación de concentrados de glóbulos rojos y plaquetas de
una unidad de sangre completa. El plasma debe ser congelado dentro de las 6 horas
siguientes a su donación, y almacenado a temperaturas bajo -18 C. Se encuentra disponible
en bolsas de 200 a 250 ml.
El PFC carece de plaquetas, pero contiene todos los otros factores de coagulación,
incluyendo el factor V y el VIII. Su concentración de factores de coagulación es similar al de
un volumen equivalente de plasma circulante en un sujeto normal. Conlleva el mismo riesgo
de hepatitis que una unidad de sangre completa. El producto debe administrarse a
receptores ABO-compatibles.
Habitualmente se necesitan grandes volúmenes de PFC para alcanzar niveles hemostáticos
de los factores de coagulación disminuidos, ya que ninguno de ellos está concentrado. El
riesgo de sobrecarga circulatoria es, por tanto, el más importante factor limitante en el uso
de PFC para reemplazo hemostático. Por esta razón, la mayoría de las deficiencias
congénitas son tratadas mejor con concentrados de factores específicos.
Las indicaciones para el uso de PFC incluyen:

1. Deficiencias documentadas de factores de coagulación para los cuales

no hay concentrados disponibles (e.g. factor XI).
2. Sobredosis de cumarínicos cuando no es prudente esperar el tiempo
requerido para la acción de vitamina K parenteral.
3. Enfermedad hepática complicada por sangrado importante en presencia
de un TP o TTP prolongado.
4. Coagulación intravascular diseminada.

CRIOPRECIPITADO

Crioprecipitado es el término empleado para designar el precipitado blanco gelatinoso

producido por la licuefacción a 1 a 6 C del plasma fresco congelado. Una unidad de
crioprecipitado tiene un volumen de 15 a 25 ml y es una excelente fuente de fibrinógeno y
factores VIII y XIII.
Una vez preparado, el crioprecipitado puede almacenarse a -20 C hasta por un año. Cuando
es necesario para una transfusión se licúa a 37 C. Varias unidades de crioprecipitado son
colocadas juntas en una bolsa para facilitar su administración. Una vez que se han puesto
juntas las unidades, el crioprecipitado debe ser usado o descartado dentro de 6 horas
debido al peligro de contaminación bacteriana. Es preferible administrar esta preparación a
receptores ABO-compatibles.
La indicación principal para la administración de crioprecipitado en la paciente obstétrica es
la necesidad de reemplazar fibrinógeno. Cada unidad contiene alrededor de 250 mg de
fibrinógeno, de modo que cantidades significativas de esta proteína pueden ser entregadas
en un volumen relativamente pequeño. En una persona de talla media, diez unidades de
crioprecipitado generalmente aumentan el fibrinógeno circulante en 50 mg/dl. Otros usos
son para el reemplazo de factores VIII y XIII, y en el manejo de la hemorragia asociada a la
enfermedad de von Willebrand. El riesgo de hepatitis con una unidad de crioprecipitado es
el mismo que con una unidad de sangre completa.
PLAQUETAS

Las plaquetas pueden administrarse en sangre completa fresca, plasma rico en plaquetas
(PRP), y concentrados de plaquetas. El uso de sangre fresca y PRP debe desaconsejarse ya
que, generalmente, se necesitará un gran volumen para alcanzar un nivel hemostático
plaquetario, y es probable que se produzca sobrecarga circulatoria antes de que dicho nivel
sea alcanzado.
El plasma rico en plaquetas se obtiene por centrifugado a baja velocidad de una unidad de
sangre completa fresca. Las plaquetas permanecen en la fase de plasma mientras que los
glóbulos rojos y blancos precipitan a causa de su mayor gravedad específica. Una unidad de
concentrado de plaquetas se obtiene de una unidad de PRP, por centrifugación a una mayor
velocidad para precipitar las plaquetas. Cada unidad es suspendida en 30 a 50 ml del
plasma del dador y su contenido de plaquetas depende del recuento plaquetario del dador y
del volumen de sangre del cual fueron extraídas las plaquetas. Los concentrados de
plaquetas se almacenan a temperatura ambiente (22 C) por un máximo de 72 a 120 horas,
dependiendo del tipo de bolsa usada. El almacenamiento por períodos más largos, o a 4 C,
da por resultado el acortamiento de la vida de las plaquetas.
Una unidad de plaquetas transfundidas generalmente aumenta el recuento plaquetario en
5.000 a 10.000 por centímetro cúbico, por metro cuadrado de superficie corporal. Fiebre,
infección, aloinmunización y anticuerpos plaquetarios inducidos por drogas pueden acortar
la vida de las plaquetas transfundidas. Las plaquetas son contaminadas con glóbulos
blancos y puede ocurrir una sensibilización Rh después de la administración de plaquetas de
un donante Rh positivo a un receptor Rh negativo. Por lo tanto, debe hacerse un esfuerzo
por obtener concentrado de plaquetas Rh negativo para la paciente obstétrica Rh negativa;
si esto no es posible, debe administrarse inmunoglobulina anti-Rh (50 ug) para prevenir la
formación de anticuerpos. Aún cuando las plaquetas tienen antígenos ABO, pueden ser
transfundidas a receptores ABO-incompatibles en caso de que no se disponga de plaquetas
compatibles. Si grandes cantidades de concentrados de plaquetas grupo O (con plasma
anti-A y anti-B) son administrados a receptores grupo A o B, pueden producirse episodios de
hemólisis moderada.
Las indicaciones para el uso de transfusiones de plaquetas incluyen la profilaxis y
tratamiento del sangrado excesivo causado por trombocitopenia y disfunción plaquetaria. El
uso combinado de recuento plaquetario y tiempo de sangría permite evaluar la contribución
de las anormalidades plaquetarias a la falla hemostática. La terapia de concentrados
plaquetarios se indica en las siguientes circunstancias:

1. Profilaxis de sangrado en pacientes quirúrgicas o anteparto con recuento

plaquetario bajo 60.000/mm3.
2. Profilaxis de sangrado espontáneo en pacientes con recuento
plaquetario bajo 20.000/mm3 y tiempo de sangría prolongado.
3. Profilaxis y tratamiento del sangrado excesivo en pacientes con
disfunción plaquetaria conocida.
4. Terapia de sangrado excesivo en paciente sometida a transfusión masiva
y que ha desarrollado trombocitopenia dilucional.
Por lo general se administran de una sola vez 6 a 10 unidades de
concentrados plaquetarios. La dosis óptima dependerá, naturalmente,
de la causa de la trombicitopenia, del recuento plaquetario inicial, del
nivel que deba alcanzarse, de la presencia de disfunción plaquetaria, y
de la presencia de aloinmunización y otros factores que aumenten la
disfunción plaquetaria.
Los concentrados de plaquetas son más efectivos en el tratamiento de
pacientes con producción disminuida de plaquetas que en aquellos con
 destrucción aumentada. Un ejemplo notable de lo anterior es el paciente
con púrpura trombocitopénico inmune en quien las plaquetas
transfundidas pueden ser destruidas en horas o minutos.
Ocasionalmente, las pacientes que reciben transfusiones frecuentes de
concentrados de plaquetas pueden hacerse refractarias a plaquetas de
donante al azar. El mecanismo fundamental para este fenómeno es el
desarrollo de aloanticuerpos a los antígenos de leucocitos humanos
asociados a plaquetas (HLAa). Bajo estas circunstancias, pueden usarse
los concentrados HLA-compatibles.

FRACCIONES DE PLASMA (FIBRINOGENO Y COMPLEJOS DEL FACTOR IX)

El plasma obtenido de sangre completa o plasmaféresis puede usarse como plasma

congelado fresco o fraccionarse en diferentes componentes, tales como fibrinógeno, factor
antihemofílico (AHF o factor VIII), complejo del factor IX, gama globulina y albúmina. El
colectar varias unidades de plasma permite la preparación eficiente a gran escala de sus
fracciones. Sin embargo, el mezclar plasma de muchos donantes aumenta el riesgo de
transmisión de hepatitis. El tratamiento con calor inactiva el virus de la hepatitis. Este
procedimiento se usa en la preparación de albúmina y gama globulina. Las fracciones de
coagulación, sin embargo, no pueden ser calentadas y, por lo tanto, estas preparaciones se
asocian con un riesgo significativo de transmisión de hepatitis. El preparado de elección
para un eficiente reemplazo de fibrinógeno es el crioprecipitado.
El complejo del factor IX (Proplex o Konyne) es una fracción de plasma estable, seco,
purificado, que contiene los factores II, VII, IX y X. Está disponible en ampollas cuyo
contenido está reconstituido con agua estéril libre de pirógeno. La concentración de los
factores II, VII, IX y X es aproximadamente equivalente a 500 ml de PFC. Es preferible
administrar PFC para reemplazar los factores contenidos en el complejo IX y reservar este
complejo para aquellos casos en los que consideraciones de tiempo y volumen impiden la
terapia con vitamina K y/o PFC. La administración del complejo del factor IX se ha asociado
con la producción de trombosis venosa o CID en el receptor. Estos efectos laterales se
deben, posiblemente, a la presencia de actividad pro-coagulante en la mayoría de las
preparaciones de factor IX.
La otra fracción de plasma con valor hemostático es el concentrado de factor VII. Esta
preparación se usa raramente en la paciente obstétrica excepto en la instancia ocasional de
un déficit de factor específico o de un inhibidor circulante.

LECTURAS SELECCIONADAS

Aisner J: Platelets transfusion therapy. Med Clin North Am 1977; 61:1133

Cash J: Blood replacement therapy. En: Haemostasis and Thrombosis. Editores Bloom AL &
Thomas DP. Churchill Livingstone, Edimburgh, 1981 pg. 472