Caso Clnico Cardiologa

Informe Final

Integrantes:
Aldisson Anguita
Cesar Arriagada
Fernanda flores
Danae Mndez
Klaus Rudolph
Oscar Soto

Tutores:
Dr. Alejandro Sez
Dr. Christian Pulgar

Fecha: 18 Octubre, 2015

Contenidos:
Hiptesis Diagnostica:...........................................................3
Fundamentos Diagnsticos:..................................................4
Plan completo de manejo:.....................................................6
Bibliografa............................................................................8

Hiptesis Diagnostica:

Anamnesis y Examen Fsico: Paciente mujer de 50 aos describe dolor torcico, al

examen fsico: Hipertensa 150/100, eucardia, eupneica, satO2: 96%, afebril, Hgt: 220,
ndice de masa corporal: (29,3), se le toma u EKG mostrando un SDST en d2,d3, avf
(pared inferior).

Dolor torcico: tpico, localizacin centro torcica, irradiado a antebrazo izquierdo y

mandbula que dur ms de 15 minutos aumentando progresivamente, se describe
angustia, vasoconstriccin perifrica, se asocia a sntomas neurovegetativos, nuseas y
sudoracin transitoria, adems disminuye su intensidad al reposo.

Hiptesis diagnsticas: Luego observar los datos recopilados en la anamnesis y

examen fsico adems de un anlisis de las caractersticas del dolor que presentaba la
paciente, localizacin, irradiacin, evolucin, sntomas asociados, etc.
Se sospechan (de manera jerrquica):
SCA
TEP
Diseccin Aortica
Pericarditis Aguda

Cuadros ms frecuentes importantes de descartar segn la epidemiologa:

Del total de consultas por dolor torcico no traumtico, 30% corresponden a sndrome
coronario agudo (SCA) y el restante 70% se distribuye en patologas no coronarias, de las
cuales el 40% corresponde a las gastrointestinales. Dado que la cardiopata coronaria es
la principal causa de muerte en Chile, el emergencista debe tener alto nivel de sospecha y
deteccin del SCA (1).

Fundamentos Diagnsticos:
Los primeros cuadros que se describirn son aquellos potencialmente mortales y
frecuentes en consultas de dolor torcico en urgencias. Las principales entidades que
deben descartarse, debido a su gravedad, son 3: por orden de frecuencia, un sndrome
coronario agudo (SCA), una tromboembolia pulmonar (TEP) y aunque menos frecuente,
debemos tambin considerar el sndrome artico agudo (SAA), ya que esta enfermedad
constituye una importante causa de mortalidad que llega a ser la decimotercera en Estados
Unidos (2).

1. Causas Cardiovasculares: De acuerdo a las caractersticas del dolor torcico

presentado, las opciones son:

SCA: Constituye la causa ms frecuente de dolor torcico agudo que puede poner en
riesgo la vida (3,4). Se produce cuando hay un desbalance entre el aporte de oxgeno al
miocardio y los requerimientos metablicos del mismo. Si este desbalance es lo
suficientemente prolongado e intenso ocurrir necrosis de tejido miocrdico, que es lo que
conocemos como infarto. Si el desbalance no es tan severo o prolongado, la consecuencia
ser la isquemia miocrdica, sin necrosis tisular generalmente manifiesto como una
angina inestable.

La presentacin tpica del dolor de origen coronario es: retroesternal, opresivo, el algunos
casos urente, puede irradiar al cuello, brazo izquierdo, mandbula, epigastrio, espalda,
asociarse a sntomas neurovegetativos (nauseas, vmitos, sudoracin), la duracin puede
ser en algunos casos menor a 15 min (angina inestable) o puede durar ms de 15 min,
aumentar su intensidad y no ceder al reposo ni a nitroglicerina correspondiendo
generalmente a un IAM.
Este cuadro corresponde a nuestra hiptesis diagnostica de mayor fuerza, principalmente
por la presentacin clnica muy semejante y por el respaldo epidemiolgico de su
presentacin y en gran medida por las alteraciones Ekg.

Diseccin Aortica: La diseccin artica es un desgarro en la pared de la aorta que

hace que la sangre fluya entre las capas de la pared de la aorta y fuerce la separacin de
las capas.
Tiene una mortalidad de 1 a 2% por hora por las primeras 48 horas (5), por lo que es una
verdadera emergencia relacionada al dolor torcico. Es una condicin ms bien
infrecuente, estimndose su incidencia anual en 3/100000 (6,7). EL 90% de los pacientes
con DA se presentan con dolor torcico, en general de inicio sbito y de intensidad
mxima, descrito como desgarrante(8,9). El dolor puede ser migratorio (16%) (1),
inicindose en el trax, irradindose a dorso en la regin interescapular (8), abdomen y
regin lumbar.
Debido a las caractersticas del dolor, su inicio sbito, a diferencia de nuestra paciente que
presento un dolor de evolucin ms lenta, diferencindose adems en otros aspectos y
tomando en cuenta su muy poca frecuencia, las probabilidades que este cuadro sea el
presentado son muy pocas.

Pericarditis:

La pericarditis es una enfermedad no contagiosa producida por la

inflamacin del pericardio, la capa que cubre al corazn.
Sus sntomas, tpicamente, consisten en un dolor de caractersticas pleurticas, es decir,
punzante, con tope inspiratorio y que se modifica con los cambios de posicin corporales.
Es caracterstico que el dolor aumenta al adoptar el decbito supino y disminuye al
sentarse con el trax inclinado hacia delante. El dolor puede ser precordial, pero dada la
inervacin, el dolor ocasionalmente es percibido en el borde superior de los msculos
trapecios y en el cuello. Su causa suele ser viral aguda (10). Entre sus complicaciones ms
importantes que pueden comprometer la vida del paciente se encuentra el taponamiento
cardaco y la pericarditis constrictiva.
Para nuestra paciente no se cumplen las caractersticas de un dolor pleurtico,
generalmente tipo puntada y con tope inspiratorio, se desconoce un posible proceso
infeccioso anterior, tampoco a su vez se manifiestan los signos y sntomas clsicos de
taponamiento cardaco como son la disnea y la taquipnea, siendo incluso en algunos
casos imposible obtener de los pacientes esa informacin debido a que se encuentran
dbiles o sincopados (11),por ultimo cabe destacar que al Ekg suele presentarse un SDST
cncavo no concordando con el de nuestra paciente. La pericarditis puede llegar a ser
mortal y se debe derivar al paciente si requiere un manejo ms complejo.

2. Causas pleura-pulmonares:
Tromboembolismo pulmonar: es una situacin desencadenada por la obstruccin
arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado in situ o de otro material
procedente del sistema venoso habitualmente de las piernas.
.El dolor torcico es una causa frecuente de consulta en los pacientes con TEP (12). El

dolor torcico que presentan es referido como tipo pleurtico a causa de la irritacin
pleural que se produce con el infarto pulmonar secundario al TEP. Este cuadro se puede
presentar tambin con disnea, disnea aislada, hemoptisis (12), tos en un 50% de los casos
(8) y, en los casos ms graves, como shock obstructivo y paro cardiorrespiratorio (12).
Si la embolia pulmonar no se trata puede tener una mortalidad entre 20% a 30%, la que se
produce habitualmente por su recurrencia. Sin embargo, si el cuadro se diagnostica y se
trata a tiempo, la mortalidad disminuye a valores entre 2% y 8% (13).
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En nuestro caso no se sospecha en gran medida por la presentacin no pleurtica del dolor
y ausencia de sntomas asociados, sin embargo es importante sealar que aunque siendo
este un cuadro de difcil diagnstico por su variada presentacin (12).El tep es un cuadro
que puede producir alteraciones al Ekg pero no se corresponden con las que se
obtuvieron. Es importante evaluar el riesgo del paciente y derivar en casos donde la
sospecha sea significativa.
Las siguientes causas no se acompaan de alteraciones al EKG:

3. Causas osteomusculares: La causa ms frecuente de dolor torcico

es el dolor
de caractersticas osteomuscular correspondiendo aproximadamente a un (42,86%) (14),
de esta manera siempre cabe sospechar la posibilidad, la habilidad para descartarlo es
esencial en un primer enfrentamiento al paciente.
El dolor suele ser de tipo mecnico, punzante , localizado, intermitente y el paciente suele
ser capaz de reconocer la causa, la palpacin de la zona afectada es la clave del
diagnstico manifestndose intensamente.
En este caso se descarta por las caractersticas del dolor una causa mecnica adems que
se agravan al reposo y en el caso de la seora el dolor ceda al reposo, vale por ultimo
destacar que la gravedad del cuadro puede en algunos casos comprometer la vida y es
deber de nosotros como mdicos evaluar y derivar cuando sea oportuno.

4. Causas digestivas:

Como se seal al comienzo abarcan aproximadamente un

40% de las consultas por dolor no traumtico. Existen varias condiciones que deben
tenerse en consideracin: El espasmo esofgico puede ocasionar un malestar opresivo en
la regin retroesternal notablemente similar al de la angina de pecho, suele ser de corta
duracin. El reflujo gastroesofgico puede ocasionar un malestar retroesternal urente,
que suele empeorar con el decbito y mejorar con la posicin erecta; asimismo, el
malestar disminuye con el uso de anticidos. La lcera pptica en ocasiones puede dar
origen a dolor torcico, adems de su localizacin ms tpica en el epigastrio; el dolor se
presenta a ciertas horas del da en relacin con la vacuidad o llene del estmago:
tpicamente, el dolor es aliviado por la ingesta de alimentos. Finalmente, el clico biliar y
la pancreatitis aguda son cuadros que tambin han de ser considerados (15,16.)Algunos
cuadros pueden tener complicaciones agudas y es importante su diagnstico oportuno.
En nuestra paciente se descartan principalmente por no tener dolor urente ni localizacin
epigstrica, no cede ante las comidas, no tiene episodios repetidos y principalmente
porque nuestra paciente presento alteraciones al Ekg.
5. Causas psicognicas: De diversas causas no suelen ser eventos que pongan en vida la
vida del paciente, son pasajeros, pueden ser desorientadores, los antecedentes y las
caractersticas repetitivas de estos eventos nos podran permitir identificarlos.

Plan completo de manejo:

Una vez realizado una exhaustiva anamnesis, examen fsico y teniendo una hiptesis
diagnstica slida que nos permite encaminar nuestras sospechas comenzamos con los
mtodos de estudio y manejo temprano de la patologa presente en la persona.
Exmenes
1)

Electrocardiograma: Este se realiza para cualquier dolor torcico no traumtico y/o en

presencia de sospecha de IAM, como lo estipula la gua MINSAL,
Ventajas: Es un examen rpido, sencillo, econmico y de gran utilidad diagnstica, nos
permite descartar o confirmar patologa isqumica del miocardio, adems de denotar algn
hallazgo morfolgico (estenosis aortica, hipertrofia ventrculo izquierdo, etc.) o alteraciones
de la conduccin elctrica cardiaca. Un ECG con supradesnivel del segmento ST (IAM con
SDST) de ms de 1 mm en al menos dos derivaciones concordantes
Desventajas: Un ECG que no muestre alteraciones, no excluye la posibilidad de un
sndrome coronario agudo en evolucin.
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Un ECG con elevacin difusa del segmento ST (en ms derivaciones que las que
corresponderan al territorio irrigado por una arteria coronaria) y con depresin del
segmento PR sugiere fuertemente el diagnstico de pericarditis aguda
2)

Marcadores bioqumicos: Los marcadores a utilizar en caso de IAM sern las troponinas
T e I, mioglobina e isoenzima CK-Mb, estas son de gran utilidad para confirmar dao
tisular, sin embargo al sospecharse esta patologa, estos exmenes no deben interferir con el
manejo clnico ni retardar el tratamiento de reperfusin que deba realizarse. El tiempo de
espera para que estos marcadores se eleven en presencia de IAM por lo general flucta
entre las 4 a 8 hrs del el inicio del evento isquemico.
Ventajas: Presentan una alta sensibilidad y especificidad cardaca.
Desventajas: La elevacin de las enzimas cardiacas es un evento tardo, no sirve como
mtodo de diagnstico nico ni prioritario.
3)
Ecocardiograma: Es una herramienta til que tiene como base de funcionamiento el
ultrasonido, con l podemos pesquisar forma, tamao funcin y fuerza del corazn, adems
de movimiento y grosor de las paredes y funcionamiento valvular. Permite determinar el
rea de riesgo de IAM, evaluar la efectividad en la terapia de reperfusin, la extensin y
expansin de un infarto y la deteccin temprana de complicaciones.
Ventajas: Detecta alteraciones en la motilidad del msculo cardiaco antes que la necrosis.
Desventajas: Estas alteraciones pueden no ser especficas de IAM. Su mayor aporte es para
descartar otras causas de dolor, como diseccin artica, tromboembolismo pulmonar o
derrame pericrdico. Su acceso debido a la geolocalizacin del paciente, lo que puede hacer
que sea poco factible su realizacin.
4)

Radiografa de trax: Esta es habitualmente normal en los pacientes con sospecha de

sndrome coronario agudo, pero es razonable efectuarla siempre. En ocasiones, puede
mostrar signos de edema pulmonar debido a disfuncin ventricular inducida por la
isquemia.
Ventajas: Examen de primera lnea de bajo costo que sirve para descartar
diagnsticos especficos, puede mostrar signos de edema pulmonar debido a disfuncin
ventricular inducida por la isquemia.
Desventajas: No es el examen ms especfico para determinar un IAM.

En todo paciente en quien se sospeche un IAM, es fundamental realizar la confirmacin

diagnstica precoz, ya que la evolucin del dao es rpidamente progresiva. La necrosis
miocrdica se inicia a los 20 a 30 minutos de la oclusin de la arteria coronaria, desde la
regin subendocrdica y se extiende en forma progresiva, en sentido externo, hacia la zona
subepicrdica. As, en un perodo de 3 horas, la necrosis compromete al 75% de la pared
del miocardio y se completa despus de las primeras 6 horas de evolucin. En este
contexto, el factor TIEMPO es determinante para el pronstico del paciente.

Tratamiento
Para caso de IAM el tratamiento est mediado por el tipo de nivel de complejidad que sea
el centro de atencin y cules son sus caractersticas tcnicas, no obstante el tratamiento se
a jerarquizado en nivel de importancia y como este se debe ir siguiendo, existiendo un
protocolo de accin establecido en la gua clnica minsal correspondiente, tanto en su
manejo temprano, fase aguda y postinfarto.
El objetivo principal de la accin teraputica ser el restablecimiento del flujo coronario de
los vasos ocluidos lo antes posible.
La angioplastia coronaria percutnea es el procedimiento de eleccin y principal en
pacientes con IAM con SDST y en los cuales la evolucin sea <12hrs.

a) Manejo inicial de paciente con IAM con SDST.

1. Monitorizacin temprana a todo paciente con IAM con SDST, presencia de desfibrilador y
equipo de reanimacin cercano.
2. Terapia antiplaquetaria, AAS (500 mg va oral) el cual es el medicamento de primera lnea y
clopidogrel con dosis de carga de 300 mg en <75 aos en mayores de ese rango sin dosis de
carga (75 mg va oral por 14 das), tambin puede ocuparse ticagrelor, el cual es mas
efectivo que este ltimo.
3. Instalar dos vas venosas perifricas en distintos antebrazos. No usar medicamentos va
intramuscular en el curso del IAM.
4. Rgimen 0 durante las primeras 12 horas y lquido durante las 12 horas siguientes.
5. Monitorizacin y hospitalizacin en Unidad que cuente con desfibrilador y carro de paro
cardaco
6. Oxgeno por naricera 2 a 4 lt/min, idealmente en un flujo suficiente como para mantener una
saturacin >92%, medida con oximetra de pulso.
b)

Manejo de terapias de reperfusin.

Dependiendo del nivel de complejidad del centro de atencin en salud se procede a realizar
uno de los 2 tipos de terapia para restablecer la permeabilidad de los vasos, esta terapia
puede ser tanto farmacolgica como mecnica, esta ltima es la nica terapia definitiva
para estos casos.
Centro de baja complejidad, alejado de centro capaz de realizar ACP.

1. Se comienza terapia con fibrinolticos endovenosos, siendo generalmente usados la

estreptokinasa, alteplease, reteplase, etc. con el propsito de lisar el cogulo.
2. Traslado a centro de mayor complejidad luego de pasado 2hrs desde la trombolisis, debido al
riesgo de hemorragia por el tratamiento fibrinoltico y antiagregante plaquetario.
Criterios de reperfusin exitosa
1. Desaparicin/disminucin del dolor
2. Descenso del SDST en un 50%
3. Alza precoz de enzimas miocrdicas
4. Arritmia de reperfusin

Centro capacitado para realizar ACP

1. Realizacin del procedimiento en pacientes con IAM, se debe de cumplir ciertos estndares
en el centro para esto, muy efectivo si se hace en plazos menores a las 12 hrs desde el
evento del IAM, disminuye la mortalidad drsticamente.
2. De fallar tratamiento fibrinoltico se realiza angioplasta de rescate.
3. Si no se puede realizar ACP se procede a realizar By-pass coronario.

Manejo de pacientes post IAM:

Luego de sufrir un Infarto, los pacientes sufren de riesgo de mortalidad elevado, por lo que
es de vital importancia identificar los factores riesgos antes del alta hospitalaria. Los
factores ms importantes son:
1. Presencia de isquemia residual
8

2. Deterioro de la funcin ventricular

3. Arritmias ventriculares tardas post-infarto
Todos los pacientes que sufren un IAM, deben entrar en un programa de prevencin
secundaria, el cual su objetivo es disminuir la mortalidad y nuevos eventos
cardiovasculares. La terapia secundaria debe comenzarse cuando el paciente est
convaleciente luego de su primer infarto.
Terapia no farmacolgica indicada:
El cese del consumo del tabaco.
La dieta y la baja de peso (en aquellos obesos).
La actividad fsica regular.
Terapia farmacolgica indicada:
Antiagregantes plaquetarios.
Betabloqueadores.
IECA
Antagonistas de la aldosterona
Nitratos: Solo manejo del dolor.
Estatinas:
Diabetes e HTA: Su control.
Para que la prevencin secundaria sea efectiva, debe haber coordinacin entre servicios de
APS y el nivel secundario de atencin. Debera priorizarse la atencin de los pacientes con
mal pronstico en el nivel secundario (atencin con especialistas).

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