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Informe Final
Integrantes:
Aldisson Anguita
Cesar Arriagada
Fernanda flores
Danae Mndez
Klaus Rudolph
Oscar Soto
Tutores:
Dr. Alejandro Sez
Dr. Christian Pulgar
Contenidos:
Hiptesis Diagnostica:...........................................................3
Fundamentos Diagnsticos:..................................................4
Plan completo de manejo:.....................................................6
Bibliografa............................................................................8
Hiptesis Diagnostica:
Fundamentos Diagnsticos:
Los primeros cuadros que se describirn son aquellos potencialmente mortales y
frecuentes en consultas de dolor torcico en urgencias. Las principales entidades que
deben descartarse, debido a su gravedad, son 3: por orden de frecuencia, un sndrome
coronario agudo (SCA), una tromboembolia pulmonar (TEP) y aunque menos frecuente,
debemos tambin considerar el sndrome artico agudo (SAA), ya que esta enfermedad
constituye una importante causa de mortalidad que llega a ser la decimotercera en Estados
Unidos (2).
SCA: Constituye la causa ms frecuente de dolor torcico agudo que puede poner en
riesgo la vida (3,4). Se produce cuando hay un desbalance entre el aporte de oxgeno al
miocardio y los requerimientos metablicos del mismo. Si este desbalance es lo
suficientemente prolongado e intenso ocurrir necrosis de tejido miocrdico, que es lo que
conocemos como infarto. Si el desbalance no es tan severo o prolongado, la consecuencia
ser la isquemia miocrdica, sin necrosis tisular generalmente manifiesto como una
angina inestable.
La presentacin tpica del dolor de origen coronario es: retroesternal, opresivo, el algunos
casos urente, puede irradiar al cuello, brazo izquierdo, mandbula, epigastrio, espalda,
asociarse a sntomas neurovegetativos (nauseas, vmitos, sudoracin), la duracin puede
ser en algunos casos menor a 15 min (angina inestable) o puede durar ms de 15 min,
aumentar su intensidad y no ceder al reposo ni a nitroglicerina correspondiendo
generalmente a un IAM.
Este cuadro corresponde a nuestra hiptesis diagnostica de mayor fuerza, principalmente
por la presentacin clnica muy semejante y por el respaldo epidemiolgico de su
presentacin y en gran medida por las alteraciones Ekg.
Pericarditis:
2. Causas pleura-pulmonares:
Tromboembolismo pulmonar: es una situacin desencadenada por la obstruccin
arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado in situ o de otro material
procedente del sistema venoso habitualmente de las piernas.
.El dolor torcico es una causa frecuente de consulta en los pacientes con TEP (12). El
dolor torcico que presentan es referido como tipo pleurtico a causa de la irritacin
pleural que se produce con el infarto pulmonar secundario al TEP. Este cuadro se puede
presentar tambin con disnea, disnea aislada, hemoptisis (12), tos en un 50% de los casos
(8) y, en los casos ms graves, como shock obstructivo y paro cardiorrespiratorio (12).
Si la embolia pulmonar no se trata puede tener una mortalidad entre 20% a 30%, la que se
produce habitualmente por su recurrencia. Sin embargo, si el cuadro se diagnostica y se
trata a tiempo, la mortalidad disminuye a valores entre 2% y 8% (13).
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En nuestro caso no se sospecha en gran medida por la presentacin no pleurtica del dolor
y ausencia de sntomas asociados, sin embargo es importante sealar que aunque siendo
este un cuadro de difcil diagnstico por su variada presentacin (12).El tep es un cuadro
que puede producir alteraciones al Ekg pero no se corresponden con las que se
obtuvieron. Es importante evaluar el riesgo del paciente y derivar en casos donde la
sospecha sea significativa.
Las siguientes causas no se acompaan de alteraciones al EKG:
es el dolor
de caractersticas osteomuscular correspondiendo aproximadamente a un (42,86%) (14),
de esta manera siempre cabe sospechar la posibilidad, la habilidad para descartarlo es
esencial en un primer enfrentamiento al paciente.
El dolor suele ser de tipo mecnico, punzante , localizado, intermitente y el paciente suele
ser capaz de reconocer la causa, la palpacin de la zona afectada es la clave del
diagnstico manifestndose intensamente.
En este caso se descarta por las caractersticas del dolor una causa mecnica adems que
se agravan al reposo y en el caso de la seora el dolor ceda al reposo, vale por ultimo
destacar que la gravedad del cuadro puede en algunos casos comprometer la vida y es
deber de nosotros como mdicos evaluar y derivar cuando sea oportuno.
4. Causas digestivas:
Un ECG con elevacin difusa del segmento ST (en ms derivaciones que las que
corresponderan al territorio irrigado por una arteria coronaria) y con depresin del
segmento PR sugiere fuertemente el diagnstico de pericarditis aguda
2)
Marcadores bioqumicos: Los marcadores a utilizar en caso de IAM sern las troponinas
T e I, mioglobina e isoenzima CK-Mb, estas son de gran utilidad para confirmar dao
tisular, sin embargo al sospecharse esta patologa, estos exmenes no deben interferir con el
manejo clnico ni retardar el tratamiento de reperfusin que deba realizarse. El tiempo de
espera para que estos marcadores se eleven en presencia de IAM por lo general flucta
entre las 4 a 8 hrs del el inicio del evento isquemico.
Ventajas: Presentan una alta sensibilidad y especificidad cardaca.
Desventajas: La elevacin de las enzimas cardiacas es un evento tardo, no sirve como
mtodo de diagnstico nico ni prioritario.
3)
Ecocardiograma: Es una herramienta til que tiene como base de funcionamiento el
ultrasonido, con l podemos pesquisar forma, tamao funcin y fuerza del corazn, adems
de movimiento y grosor de las paredes y funcionamiento valvular. Permite determinar el
rea de riesgo de IAM, evaluar la efectividad en la terapia de reperfusin, la extensin y
expansin de un infarto y la deteccin temprana de complicaciones.
Ventajas: Detecta alteraciones en la motilidad del msculo cardiaco antes que la necrosis.
Desventajas: Estas alteraciones pueden no ser especficas de IAM. Su mayor aporte es para
descartar otras causas de dolor, como diseccin artica, tromboembolismo pulmonar o
derrame pericrdico. Su acceso debido a la geolocalizacin del paciente, lo que puede hacer
que sea poco factible su realizacin.
4)
Tratamiento
Para caso de IAM el tratamiento est mediado por el tipo de nivel de complejidad que sea
el centro de atencin y cules son sus caractersticas tcnicas, no obstante el tratamiento se
a jerarquizado en nivel de importancia y como este se debe ir siguiendo, existiendo un
protocolo de accin establecido en la gua clnica minsal correspondiente, tanto en su
manejo temprano, fase aguda y postinfarto.
El objetivo principal de la accin teraputica ser el restablecimiento del flujo coronario de
los vasos ocluidos lo antes posible.
La angioplastia coronaria percutnea es el procedimiento de eleccin y principal en
pacientes con IAM con SDST y en los cuales la evolucin sea <12hrs.
1. Realizacin del procedimiento en pacientes con IAM, se debe de cumplir ciertos estndares
en el centro para esto, muy efectivo si se hace en plazos menores a las 12 hrs desde el
evento del IAM, disminuye la mortalidad drsticamente.
2. De fallar tratamiento fibrinoltico se realiza angioplasta de rescate.
3. Si no se puede realizar ACP se procede a realizar By-pass coronario.
Bibliografa
1. Darren B. Bean, Michael Roshon, J. Lee Garvey. Chest pain: diagnostic strategies to save
lives, time and money in the ED. Emergency Medicine Practice 2003;5:1-32.
2. Aguilar-Shea AL, Gallardo-Mayo C. Aneurisma artico. Una patologa que se debe tener
presente. SEMERGEN. 2009;35:478---9.
3. Lindsell CJ, Anantharaman V, Diercks D, Han JH, Hoekstra JW, Hollander JE, et al. The
internet tracking registry of acute coronary syndromes: a multicenter registry of patients
with suspicion of acute coronary syndromes reported using the standardized reporting
guidelines for emergency department chest pain studies. Ann Emerg Med. 2006; 48: 666
77.
4. Sabatine MS, Cannon CP. Approach to the patient with chest pain. In: Bonow RO, Mann
DL, Zipes DP, Libby P, eds. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular
Medicine. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011: 1076 86.
5. Eric T. Boie. Inicial evaluation of chest pain. Emerg Med Clin N Am 2005;23:937-57.
6. Spittell PC, Spittell JA, Joyce JW, Tajik AJ, Edwards WD, Schaff HV, Stanson AW.
Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection: Experience with 236 cases
(1980 through 1990). Mayo Clin Proc. 1993; 68:642-651.
7. Mszros I, Mrocz J, Szlvi J, Schmidt J, Tornci L, Nagy L, Szp L. Epidemiology
and clinicopathology of aortic dissection: A population based longitudinal study over 27
years. Chest. 2000; 117:1271-78.
8. John Marx, Robert Hockberger, Ron Walls. Rosens emergency medicine: concepts and
clinical practice. 8 edicin. Elsevier Health Sciences, 2010.
9. Eric T. Boie. Inicial evaluation of chest pain. Emerg Med Clin N Am 2005;23:937-57.
10. Lange RA, Hillis LD. Clinical practice. Acute pericarditis. N Engl J Med. 2004; 351:
2195 2202
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