Historia clnica peditrica.

I.
Ficha de identificacin.
Nombre: Daniela Garcia Carrillo
Edad: 5 aos
Sexo: Femenino
Escolaridad: Preescolar
Religin: Evanglica
Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco
Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco
Direccin: Avila Camacho 2240, Jardines del Country, Guadalajara, Jalisco
Fecha de nacimiento: 13 de Marzo del 2010
Interrogatorio: Indirecto
Informante: Mara Carrillo Domnguez (madre del nio)
Fecha y hora: 18 de noviembre del 2015
II.
Antecedentes heredofamiliares.
Abuelo paterno: vivo de 60 aos, diagnosticado con Diabetes Mellitus tipo II
desde hace 7 aos, no controlado.
Abuela paterna: finada hace 2 aos de 50 aos de edad por infarto agudo al
miocardio.
Abuelo materno: vivo de 55 aos de edad, diagnosticado hace 10 aos con
hipertensin arterial sistmica, controlado con Losartn.
Abuela materna: viva de 52 aos aparentemente sana.
Padre: fallecido a los 35 aos por infarto agudo al miocardio
Medre: viva de 30 aos de edad aparentemente sana, odontloga con ingresos
mensuales de $17,000 pesos destinados a los gastos del hogar y del nio.
Niega toxicomanas. Antecedentes ginecobsttricos; gesta: 1, cesreas: 1,
partos: 0, abortos: 0, fecha de ltima regla el 16 de noviembre del 2015,
citologa vaginal cada 6 meses con resultados normales, sin ningn tipo de
alteracin.
Hermana: 4 aos, ha sufrido de ameba.
III.
Antecedentes personales no patolgicos.
Vive en casa de mampostera junto con su madre, que cuenta con dos
habitaciones, sala, comedor, cocina y un bao. Cuenta con todos los servicios
bsicos de urbanizacin, zoonosis positivo, un perro el cual permanece todo el
tiempo dentro de la casa. Alimentacin buena en cantidad y calidad, carnes
rojas 2/7, pollo 4/7, pescado 1/7, frutas 7/7, verduras 7/7 y legumbres 5/7. Bao
diario con sus respectivos cambios de ropa y cepillado de dientes 3 veces al
da. Asiste a clases de karate desde hace 6 meses, 1 hora diariamente.
Mantiene buena relacin con sus amigos de jardn de nios, familiares y amigos
de karate. Esquema de vacunacin completo, no trae cartilla al momento de la
consulta.
Prenatales: control prenatal a partir del primer trimestre de embarazo (2
meses) con 3 consultas mensuales, en las cuales se realizaron sus ultrasonidos
respectivamente sin anormalidades. Grupo sanguneo y Rh: O+.
Neonatales: peso de 3.500 kg, talla 53 cm, apgar 8 9, llanto a los 20 segundos
no necesit apoyo ventilatorio ni incubadora.

Posnatales: alimentacin casera, hervida, cocinada por su abuela a base de

pollo, verduras y pastas.

IV.
Antecedentes personales patolgicos.
Actualmente niega varicela, fracturas, traumatismos, alergias y enfermedades
infectocontagiosas de importancia.
V.
Padecimiento actual.
La madre del paciente refiere que su hija se encontraba en aparente buen
estado de salud, cuando inicia un cuadro caracterizado por: fiebre no
cuantificada y persistente de 3 da de evolucin medicada con analgsicos tipo
acetaminofn, el cual no mejora el cuadro, adems, vomito en arcada, de
misma evolucin, de 2 a 4 episodios en 24 horas, el cual coincida luego de la
ingestin de alimentos, no medicado, de color normal, acompaado de disnea,
sin predominio de horario, acompaado de tos, con esputo color amarillo y
dolor abdominal, sin precisin de lugar, con meteorismo nocturno y tambin
con el mismo tiempo de haber evolucionado, por lo cual refiere ingreso a
hospital.
VI.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Visin: sin dificultades para ver o visin borrosa
Gusto: Niega disgeusia, ageusia, o cialorrea
Audicin: Niega campanilleo, otorraga o tinitus.
Olfato: Niega anosmia, rinorragia o rinorrea.
Tacto: Niega parestesia, anestesia o hipoestesia.
Sistema respiratorio: presenta disnea, tos y expectoraciones
Sistema cardiovascular: niega dolor torcico, palpitaciones o claudicacin
Sistema gastrointestinal: presenta vmitos, nauseas y meteorismo
Sistema genitourinario: Niega poliacuria, hematuria o nicturia
Sistema musculo esqueltico: Niega mialgias, atralgias o debilidad
muscular
Sistema neurolgico: Refiere dormir de 6 a 8 horas, niega cefaleas,
epilepsia.
VII. Exploracin fsica.
Hbitus externo
Femenino de 5 aos, edad aparente a la cronolgica, que acude a consulta
acompaada de su mam, con higiene y vestimenta limpia adecuada para la
ocasin, irritable. El interrogatorio es indirecto.

Signos vitales:
Somatometra:
Tensin arterial: 80/60 mmHg
Talla: 1.11 m
Frecuencia respiratoria: 26 respiraciones por minuto
Peso: 19.5 kg
Frecuencia cardiaca: 78 latidos por minuto
Temperatura: 38.5oC
Crneo: a la inspeccin la paciente presenta un crneo normocfalo, buena
implantacin de cabello, presenta un cabello largo, ondulado y rubio. Sin
presencia de endostosis o exostosis, sin lesiones aparentes, buena
implantacin de cejas y pestaas, conjuntivas bulbares y tarsales sin ictericia,
hiperemia, hemorragia y secrecin; pupilas isocricas, normoflxicas, con
adecuada respuesta a la luz; acomodacin y convergencia con enfoque normal;
movimientos oculares simtricos, alcanzando mirada extrema. A la inspeccin
presenta pabellones auriculares simtricos, adecuada implantacin, sin
lesiones, a la traccin no presenta dolor.
Nariz: a la inspeccin se observa una nariz pequea, sin perforaciones, a la
palpacin no hay masas ni abultamientos, senos paranasales no muy
permeables, presenta restos de esputo.
Boca: a la inspeccin presenta labios delgados, bien hidratados, sin lesiones,
boca simtrica, piezas dentales completas, sin caries ni sarro, encas ntegras,
no se observa gingivorragia ni inflamacin, frenillos ntegros, con lengua sin
datos de atrofia, blanquecina; movimientos de lengua presentes sin
desviaciones, paladar duro y blando rosado sin perforaciones, vula en lnea
media; amgdalas ntegras; reflejos farngeo y nauseoso presentes.
Cuello: presenta un cuello cilndrico, grueso, con buena coloracin, no se
palpan adenopatas, trquea central, desplazable, sin desviaciones ni masas,
pulsos carotideos simtricos y sincrnicos, con buena intensidad, no se
auscultan soplos, tiroides no palpable.
Trax posterior: la paciente presenta un trax normolneo, respiracin
abdominal, sin presencia de lesiones, amplexin y amplexacin de amplitud
adecuada, a la auscultacin del trax no hay presencia de estertores o
sibilancias, la transmisin de la voz con vibraciones normales, a la percusin
una sonoridad pulmonar normal, diafragma con delimitacin normal.
Trax anterior: amplexacin de amplitud normal, a la inspeccin no presenta
lesiones y se observa buena coloracin, choque de punta presente, correcta
sincronicidad con pulso carotideo y adecuada intensidad, auscultacin sin
sonidos anormales o soplos, en cuanto a la auscultacin precordial y de focos
cardiacos hay presencia de ruidos cardiacos cortos y bien definidos; no
presenta hepatomegalia ni cardiomegalia, Thrill sin percepcin palpatoria de
vibraciones anormales.
Abdomen: presenta abdomen plano, con peristalsis positiva de 3 en 5
minutos, sin dolor a la palpacin superficial y bimanual; no se palpan hernias ni
distasis de rectos; no hay datos de hepatomegalia, ni esplenomegalia, rin
no palpable, sigmoides no perceptible, sin dolor.
Extremidades: a la inspeccin presenta extremidades simtricas a la
medicin, sin lesiones, escasa y buena implantacin de vellos, buena
coloracin, llenado capilar de 1 segundo, temperatura adecuada, pulsos
sincrnicos, a la palpacin no presenta masas, presenta respuesta a reflejos,
pica y toca, movimientos coordinados, sin dificultades.

Columna: no presenta cifosis, lordosis, o escoliosis, sin presencia de masas en

las zonas paravertebrales, presenta correctos movimientos cervicales y
lumbares, sin dificultades, no presenta dolor a la percusin de vertebras,
presenta un marcha normal, y prueba de Romberg negativa.
VIII. Paraclnicos previos y actuales
Se reporta glicemia: 214, tificacin, hemograma, examen de la orina y PCR con
valores desconocidos.
IX.
Teraputica empleada y resultados obtenidos
Insulina nph, 20 10% inyecciones subcutneas, Acetaminofn 7.2cc cada 6
horas, Hidrocortizona 9 mgr. cada 8 horas.
X.
Diagnstico previos y actuales
Diabetes mellitus tipo I
Neumona adquirida
XI.

Firma y nombre completo

Gina Beatriz Tipa Herrera

Estudiante de Medicina de la Universidad Autnoma de Guadalajara
2777582