Seminario de Lesiones Premalignas de Ca. Utero

Curso: Ginecologa y Obstetricia
Docente: Dr. Cesar Ziga Fernndez

Ciclo: XI
Alumnos:
Sofa Prado Cucho
Eddy Puquio Chvez
Mnica Quincho Lpez
Marylin Quispe Crdova
Michel Quispe Prado
Susan Quispe Snchez
Jonathan Ramirez Palomino
Omar Sulca Condori
Rusber Sulca Daz
Camilo Torres Romucho
Gustavo Uriondo Or
Jimmy Banda Silva
Ica-Per
2013
SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

MALIGNAS DE CUERPO UTERINO
LESIONES PREMALAIGNAS Y MALIGNAS DEL

CUERPO UTERINO
LESIONES BENIGNAS
MIOMA UTERINO
El mioma uterino, tambin llamado leiomioma o broma, es la patologa
benigna ms frecuente del tero y en general la patologa ms frecuente de
la mujer.
El mioma es una entidad muy frecuente, aunque en muchos casos es
tambin asintomtica. Un estudio en el que se realizaron cortes nos a
todas las piezas de hiterectomas realizadas por cualquier otra causa sita
la incidencia de los miomas en torno a un 70%, aunque en muchos casos el
tamao de stos era menor de 2 cm.
Las pruebas de imagen suelen infradiagnosticar los miomas ya que en
muchos casos tienen un tamao menor de un centmetro.
Adems los miomas son frecuentemente mltiples. En mujeres
premeopusicas el nmero de miomas en la pieza de la histerectoma es de
unos 7, mientras que en las menopusicas se sita en torno a 4.2.
Los miomas suponen un importante problema sanitario, no tanto por su
gravedad sino por los gastos que conlleva para el sistema de salud en
vigilancia y tratamiento. En Estados Unidos fueron la causa de cerca de
200.000 histerectomas realizadas y de unas 30.000 miomectomas.
Adems los casos no intervenidos requieren un largo seguimiento con
mltiples visitas al gineclogo.
ETIOPATOGENIA
La causa exacta de la aparicin de los miomas es, como en la mayora de
las neoplasias desconocida. Probablemente se trate de cambios genticos
adquiridos por las clulas del miometrio que posteriormente se ven
inuenciadas por promotores (hormonas) y efectores (factores de
crecimiento).
Los miomas son neoplasias monoclonales y slo en un 40% de ellos
encontramos alteraciones genticas en sus clulas. Estas alteraciones se
suelen relacionar con miomas ms grandes, irregulares y con mayor
celularidad. Adems existen muchos genes implicados en el crecimiento,
proliferacin y diferenciacin de las clulas miomatosis.
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICAFacultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin

La inuencia hormonal en los miomas parece clara si tenemos en cuenta
que la aparicin y desarrollo de los miomas est muy relacionada con la
edad frtil de la mujer, en cambio durante la menopausia se produce una
regresin de stos, aunque no lleguen a desaparecer.
Algunos autores han encontrado adems un aumento de los niveles
plasmticos estrognicos en las mujeres con miomas.
Otros estudios no conrman estos hallazgos, en cambio no dudan de la
inuencia estrognica. stos han encontrado niveles estrognicos similares
en mujeres con y sin miomas, en cambio encuentran una elevada
concentracin hormonal en el tejido miomatoso en comparacin con el
tejido sano. Esta gran cantidad de estrgenos puede deberse a produccin
de novo debida a la gran cantidad de aromatasa que encontramos en el
mioma.
La inuencia de la progesterona en el crecimiento del mioma no est tan
clara, aunque varios estudios han demostrado un aumento de los receptores
AB de progesterona en los miomas con respecto al tejido sano.
FACTORES DE RIESGO
- Edad: La mayor incidencia de los miomas se sita a partir de los 40 aos
de edad.
- Factores hormonales: la menarqua temprana (antes de los 10 aos) se
ha establecido como factor independiente de riesgo para la aparicin de
miomas. Asimismo la menarqua tarda (despus de los 16 aos) es un
factor protector.
- Antecedentes familiares: El riesgo de aparicin de miomas es mayor en
aquellas mujeres que tengan familiares de primer grado afectas. En algunos
trabajos se habla tambin de aumento del riesgo en gemelas monocigotas
con respecto a dicigotos, aunque tendran que realizarse ms estudios para
conrmar estos hallazgos.
- Peso: Las mujeres obesas son ms propensas a padecer miomas. Esto
puede deberse al aumento de estrgenos circulantes en las mujeres ya que
en el tejido graso se produce la transformacin de andrgenos a estrgenos
gracias a la aromatasa, adems en estas mujeres hay una disminucin de la
protena transportadora de hormonas sexuales por lo que aumentan los
niveles de estrgeno libre.
Otros factores como la dieta y el ejercicio pueden ser factores de riesgo
independientes para la aparicin de miomas, aunque deben realizarse
estudios bien diseadas en los que la obesidad no suponga un actor de
confusin.

- Raza: Se ha encontrado una clara diferenta racial en la aparicin de
miomas. Las mujeres ms afectadas son las negras americanas; en ellas
adems, los miomas son ms grandes, ms sintomticos y aparecen a una
edad ms temprana. En cambio las negras africanas tienen un riesgo muy
bajo. La raza asitica tiene un riesgo muy similar al de las mujeres blancas.
- Tabaco: En las mujeres fumadoras puede estar reducida la incidencia de
miomas. Esto puede deberse a una disminucin de la biodisponibilidad de
los estrgenos secundaria a una disminucin de la actividad de la
aromatasa.
- Anticonceptivos orales: El papel de los anticonceptivos orales en el
desarrollo de los miomas no est muy claro.
Las conclusiones de los estudios realizados al respecto son muy dispares
encontrndose algunos estudios que relacionan el uso de anticonceptivos
orales con la presencia o crecimiento de los miomas. En cambio estudios
posteriores no encuentra esta relacin. Finalmente, otro estudio relaciona el
uso de anticoncepcin hormonal con una disminucin del riesgo de miomas.
A pesar de todo esto, en las mujeres con miomas se tiende a emplear con
precaucin la anticoncepcin hormonal, eligiendo si es posible, otros
mtodos.
ANATOMA PATOLGICA
Los miomas son masa de consistencia dura, habitualmente redondeados, de
aspecto fasciculado y bien delimitado del miometrio sano, aunque no estn
encapsulados. Los miomas pueden ser nicos o mltiples, siendo esto
ltimo lo ms frecuente. Tambin su tamao puede ser muy variable
encontrndose miomas de pocos centmetros hasta miomas que llegan a
alcanzar varios kilos de peso.
La localizacin ms frecuente de los miomas es el cuerpo uterino. Se calcula
que slo un 10% aparecen en el cervix, pudiendo confundirse con plipos
cervicales en la exploracin con espculo, pero su dureza caracterstica los
diferencian de stos.
Diferenciamos tres clases de miomas en funcin de su localizacin dentro
del cuerpo uterino: miomas subserosos, miomas intramurales y miomas
submucosos.

Mioma intramural y miomas mltiples
Miomas subserosos: son aquellos que crecen bajo la serosa uterina

produciendo un resalte en supercie de tero. Pueden alcanzar un gran
tamao permaneciendo asintomticos o dar sntomas de compresin de
rganos vecinos. Pueden ser pediculados. En ocasiones crecen hacia el
ligamento
ancho
introducindose
entre
sus
hojas
(miomas
intraligamentarios). Tambin se han descrito casos de miomas subserosos
que se adhieren al epiplon o a intestino y desarrollan una vascularizacin
independiente del tero; estos son los llamados miomas parasitarios.
Miomas submucosos: Son menos frecuentes que los anteriores aunque
suelen ser ms sintomticos y por tanto ms diagnosticados. Son miomas
que crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endomerio.
Tpicamente estos miomas se caracterizan por producir sangrados
abundantes. Adems algunos autores deenden que en este tipo de mioma
la degeneracin sarcomatosa es ms frecuente.
Miomas intramurales: son los ms frecuentes, estimndose en un 50-55%
del total de miomas. Estos crecen en el espesor del miometrio, pudiendo
aumentar considerablemente el tamao del tero y produciendo
irregularidad en la pared.
CLNICA
Los miomas son frecuentemente asintomticos; en un 50% de mujeres
sern un hallazgo casual en la ecografa realizada por otra causa. En los
casos sintomticos, la clnica depender del tamao, localizacin y nmero
de los miomas.
Sangrado
Es el signo ms frecuente. Tpicamente los miomas producen un aumento
en la cantidad y duracin de la menstruacin, es decir, menorragias. Es ms
raro que produzcan sangrados intermenstruales irregulares; esto ltimo es

ms frecuente en el caso de miomas submucosos en aquellos asociados a
otras entidades como hiperplasias.
Este sntoma es ms frecuente en los miomas submucosos, aunque los
miomas intramurales tambin pueden producir metrorragia debido a la
distensin de la cavidad uterina y aumento de la supercie sangrante. Los
miomas subserosos no producen clnica de metrorragia.
Dolor
Puede aparecer en un 30% de las mujeres con miomas. El dolor puede ser
crnico y persistente, con sensacin de pesadez, o agudo originado por la
torsin de miomas pediculados. Tambin en los miomas submucosos puede
aparecer dolor; en algunos casos, el mioma resulta un cuerpo extrao para
el tero, que intenta expulsarlo mediante contracciones dolorosas para la
mujer. Puede producirse dilatacin cervical y profusin del mioma hacia a
vagina (parto del mioma). El dolor tambin puede deberse a cambios
degenerativos con necrosis, y en los casos de miomas subserosas puede
producirse compresin nerviosa.
Sntomas compresivos
El aumento del tamao del tero puede producir compresin de otros
rganos vecinos como vejiga, recto, urteres e intestino. Los sntomas ms
frecuentes son los urinarios con polaquiuria, nicturia y urgencia miccional,
en algunos casos se produce tambin incontinencia. Son pocos los estudios
que relacionan todos estos sntomas con la presencia del mioma, pero en
dos de ellos se ha objetivado una mejora de los sntomas urinarios al
reducir el tamao uterino, bien con tratamiento mdico,como con
tratamiento quirrgico.
Reproduccin
La afectacin de la fertilidad en las mujeres con miomas est muy discutida.
Tpicamente se ha asociado la presencia de miomas submucosos con una
disminucin de la fertilidad, incluso algunos estudios han demostrado un
aumento de la fertilidad a tasas normales para su edad en aquellas mujeres
en las que se resecaba el tumor.
En cambio estudios ms recientes no encuentran diferencias en la fertilidad
entre las mujeres con miomas.
DIAGNSTICO
Aunque la anamnesis y la exploracin fsica pueden resultarnos tiles para
establecer una sospecha diagnstica, las pruebas de imagen, especialmente
la ecografa, son fundamentales para llegar al diagnstico denitivo.
Ecografa

La ecografa transvaginal es la tcnica ms ecaz y de menor coste para el
diagnstico de los miomas, adems, cuando se trata de miomas de gran
tamao, la combinacin de la ecografa vaginal y abdominal tendr mejor
resultado que cualquiera de ellas por separado. Ecogrcamente los
miomas aparecen como masas redondeadas, circunscritas, bien denidas y
de ecogenicidad diferente a la del miometrio que lo rodea.
Ecografa transvaginal de tero con mioma intramural
Habitualmente son homogneas, aunque en ocasiones puede apreciarse

calcicaciones, hemorragias o zonas qusticas. Mediante la ecografa
transvaginal podremos diagnosticar los miomas precisando su nmero,
tamao y localizacin, pudiendo identicar masas de hasta 1-2 mm de
dimetro. Esto nos ser muy til a la hora de elegir una actitud teraputica
as como para decidir la va de abordaje quirrgico si fuera necesario.
Resonancia Magntica
Es la tcnica ms precisa para el diagnstico del mioma, pudiendo
determinar mediante esta tcnica con gran exactitud su tamao, nmero y
localizacin. Adems es el mejor mtodo para estudiar la penetracin en el
miometrio de los miomas submucosos.
Una de las ventajas de la resonancia frente a la ecografa es su capacidad
de diagnosticar los cambios degenerativos del mioma as como su
capacidad de diferenciarlo de otros procesos como la adenomiosis.
A pesar de estas ventajas, el uso de la resonancia para el diagnstico del
mioma no est justicado debido al alto coste de la prueba. Habitualmente
slo con la ecografa, el gineclogo tendr los datos necesarios para
establecer una actitud teraputica.
Histeroscopia

Es la tcnica diagnstica de eleccin en el caso de los miomas submucosos.
Mediante histeroscopia podremos diferenciar entre miomas, plipos e
hiperplasias. Adems mediante la histeroscopia tambin podemos valorar el
grado de extensin del mioma en el miometrio. Segn esta extensin
podemos clasicar los miomas en tipo 0, cuando no hay extensin
miometrial, tipo I cuando la extensin es inferior al 50% y tipo II cuando es
mayor al 50%.
PLIPO ENDOMETRIAL
Los plipos endometriales son formaciones ssiles o pediculadas que se
proyectan desde supercie endometrial, y que estn constituidos por una
proliferacin de endometrio, glndulas y estroma, organizado sobre una raiz
vascular.
Esta proliferacin localizada del endometrio raramente posee focos de
crecimiento neoplsico, diagnosticndose cncer en 0.5-5 % de los plipos
resecados y analizados.
EPIDEMIOLOGA
Los plipos endometriales son raros en mujeres menores de 20 aos. Su
incidencia aumenta con la edad de la mujer, siendo el pico ms elevado de
incidencia los 50 aos, y posteriormente, disminuye la misma tras la
menopausia.
La verdadera incidencia de los plipos es desconocida ya que la mayora son
asintomticos.
CLNICA
El sangrado irregular intermenstrual o postmenopasico es el principal
sntoma del plipo endometrial, aunque la mayora de los plipos son
asintomticos.
Se estima que los plipos endometriales son responsable de un cuarto de
los sangrados anormales en mujeres pre y postmenopasicas.
La prdida sangunea se produce por necrosis y ulceracin del plipo.
DIAGNSTICO
El diagnstico denitivo de plipo endometrial es anatomopatolgico.
Generalmente se sospecha la presencia la presencia de un plipo
endometrial
por la imagen ecogrca caracterstica: contenido
hiperecognico que no dibuja los cuernos uterinos, bien delimitado, que se

diferencia del miometrio circundante y que puede mostrar una raz vascular
con la aplicacin del doppler color. En ocasiones, tambin pueden
observarse dilataciones glandulares en su interior.
El diagnstico es ms preciso mediante la histerosonografa (instilacin de
suero salino intrauterino, y ecograa transvaginal posterior), que es la
tcnica no invasiva ms precisa para su diagnstico, siendo superior a la
ecografa convencional. En un estudio realizado para comparar ambas
tcnicas, la histerosonografa se mostr ms sensible (93 vs 65 %) y
especca (94 vs 76%) que la ecografa transvaginal.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
El diagnstico de hiperplasia endometrial es histolgico.
La proliferacin del endometrio es desordenado, y la hiperplasia responde a
un estimulo estrognico crnico y elevado sin contraposicin de
progesterona. Es un proceso difuso, que no necesariamente afecta a toda la
extensin endometrial.
La clasicacin de la hiperplasia endometrial segn la organizacin mundial
de la salud se basa en dos factores:
- El patrn arquitectural, siendo simple o compleja.
- La presencia o ausencia de atipia nuclear.
La clasicacin actual propuesta por Internacional Society of
Gynecological Pathologist, incluye dos grandes categoras, hipeplasia
endometrial sin y con atipias. Cada una de ellas se subdivide en simple o
compleja en funcin de la complejidad y densidad glandular de la
hiperplasia.
- Hiperplasia endometrial simple
Aumento de la proporcin glndulas/estroma, pero no hay apiamiento
glandular. La probabilidad de potencial maligno es un 1% a los 15 aos.
- Hiperplasia endometrial compleja
La arquitectura glandular es ms compleja, con apiamiento moderado. No
hay atipias celulares ni invasin del estroma. La probabilidad de potencial
maligno es un 3% a los 13 aos.
- Hiperplasia atpica
Existen atipias citolgicas, pero no hay invasin del estroma. El potencial
maligno a los 11 aos es de un 23%, siendo un 8% para hiperplasia

endometrial simple con atipias y un 29% para la hiperplasia compleja con
atipias.
La hiperplasia atpica es precursora de cncer endometroide, pero no de los
de alto grado (cncer seroso o de clulas claras).
Factores de riesgo
Factores hiperestrognicos: persistencia folicular, SOP, cirrosis
heptica, tumores de clulas de la granulosa y de la teca, obesidad, HTA,
diabetes.
Existencia de patologa que se asocia con cierta frecuencia: plipos
cervicales, miomas uterinos, endometriosis.
La etiologa de esta patologa es la exposicin contnua del endometrio sin
oposicin de progesterona. Este efecto es fundamentamente tiempo y dosis
dependiente, y puede ser debido a estrgenos endgenos o exgenos.
La principal fuente de estimulacin estrogenica endgenasin contraposicin
de progesterona es la anovulacin crnica, que puede acompaarse de
secreccin ovrica de estradiol o de la conversin de androstendiona o
testosterona a estrona por la aromatasa de los adipositos.
La terapia hormonal sustitutiva nicamente con estr genos en mujeres con
tero, incrementa el riesgo de hiperplasia endometrial, siendo el riesgo de
un 21, 24 y 17%, en el primer, segundo y tercer ao de tratamiento
respectivamente.
Mtodos de sospecha de hiperplasia
- Clnica: Sangrado uterino anmalo (hipermenorrea, metrorraga).
- Histeroscopia: visualizacin directa de la lesin y biopsia dirigida.
- Ecografa vaginal: se aconseja el estudio histolgico cuando el dimetro
anteroposterior es mayor a 15 mm en premenopusicas y de 5mm en postmenopusicas. Ayuda a seleccionar aquellas pacientes susceptibles de
biopsia endometrial.
- Citologa cervical: La presencia en la citologa cervico-vaginal de clulas
endometriales atpicas, se asocia a hiperplasia, adenocarcinoma u otras
lesiones endometriales.
- Citologa endometrial

Mtodos diagnsticos directos
El diagnstico de hiperplasia endometrial es histopatolgico.
- Microlegrado por aspiracin. Con las distintas c nulas de Novak, Cornier,
Ginaspir, etc.
- Legrado fraccionado. Es el mejor mtodo diagnstico.
- Histeroscopia con biopsia dirigida.
Tratamiento de las lesiones benignas:

TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS
No todos los miomas requieren un tratamiento, debido a la alta frecuencia
de miomas asintomticos, muchos se beneciarn de un tratamiento
expectante. Lo miomas sintomticos deben ser tratados; el tamao del
mioma es una indicacin relativa de tratamiento, en miomas de gran
tamao est indicada la reseccin del tumor, pero el punto de corte a partir
del cual debemos tratar no est claro. En los casos en los que el mioma
crece rpidamente tambin est justicado el tratamiento.
Las pacientes que no son subsidiarias de tratamiento, ni mdico ni
quirrgico debern tener un seguimiento, lo ms habitual es realizar
revisiones peridicas cada 6 meses. Si el mioma permanece estable los
controles podrn espaciarse. Durante la menopausia es frecuente que los
miomas involucren; un crecimiento durante esta poca debe ser
especialmente vigilado ya que puede deberse a una degeneracin
sarcomatosa.
Tratamiento mdico
1. Progestgenos: Podemos usar tanto progesterona natural como
derivados sintticos de la noertindrona y del levorgestrel. Estos
frmacos actan por dos mecanismos, uno directo por efecto
antiestrognico sobre los receptores del propio mioma y otro
indirecto, inhibiendo la secrecin de gonadotropinas a nivel de la
hipsis. Este tratamiento est indicado en mujeres premenopusicas
con miomas pequeos pero sintomticos.

2. Esteroides andrognicos: la gestriona
y el danazol son dos
frmacos antiestrognicos que producen disminucin del tamao del
tumor. Sus principales efectos adversos son los de virilizacin. La
utilizacin de esos frmacos est muy limitada.
3. Anlogos de GnRH: Son frmacos que actan suprimiendo el eje
hipotlamo-hiposario, inhibe la secrecin de LH y FSH y por tanto, la
produccin de estrgenos ovricos. A nivel del mioma esto se traduce
en una disminucin del volumen del tumor, de su vascularizacin y de
la sintomatologa.
Los efectos adversos de estos frmacos son la aparicin de
sintomatologa
climatrica
que
incluye
sofocos,
depresin,
nerviosismo y sequedad vaginal.
Adems en tratamientos
prolongados, de ms de seis meses, se producir una disminucin de
la masa sea.
Todos estos sntomas son reversibles, desapareciendo pocos meses
despus de suspenderse la medicacin; tambin el mioma volver a
aumentar de tamao con la retirada del frmaco. Por esta razn este
tratamiento slo debe utilizarse como preparacin para la ciruga. Las
ventajas de la utilizacin de anlogos premiomectoma son:
- Disminucin de la hemorragia intraoperatoria.
- Facilita la reseccin laparoscpica en miomas subserosos.
- Induce atroa endometrial por lo que facilita la reseccin
hiteroscopica en el caso de miomas submucosos.
4. Mifepristona: Este frmaco es un antagonista de la progesterona
que ha demostrado ser ecaz en varios estudios con dosis que van
desde los 10 mg hasta 50 mg del frmaco. El mecanismo de accin
de este frmaco no est del todo claro, la mifepristona produce una
disminucin del nmero de receptores de progesterona tanto en el
miometrio como en el mioma. Adems produce una inhibicin del
crecimiento del mioma dependiente de los estrgenos, por ltimo
parece que produce una disminucin de la vascularizacin del mioma
por un efecto directo sobre los vasos. La utilizacin de este frmaco
induce amenorrea en todas las pacientes.
Tratamiento quirrgico
Mioma submucoso:
El tratamiento de eleccin para este tipo de tumor es la reseccin
hiteroscpica. Esta intervencin est indicada en caso de miomas
submucosas sintomticos, en mujeres jvenes con deseos
reproductivos o en aquellas que quiere conservar su funcin
menstrual.

Este procedimiento puede llevarse acabo en miomas nicos o
mltiples. Si los miomas son grandes, la paciente se beneciar de un
tratamiento previo con anlogos de la GnRH.
La intervencin es sencilla y rpida, aunque se han descrito
complicaciones como hemorragias, perforacin uterina y absorcin
intraperitoneal o vascular de la glicina utilizada para el
procedimiento.
Miomectoma:
La miomectoma est indicada en mujeres jvenes con deseos
reproductivos y en aquellas pacientes que desean conservar su tero.
Esta intervencin puede realizarse por laparatoma o por va
laparoscpica.
La miomectoma por va laparotmica es una tcnica descrita desde
principios de siglo XX; en aquella poca la mortalidad de la tcnica
era muy elevada debido a los sangrados. En la actualidad la
mortalidad es casi nula y la morbilidad es tambin muy baja. El riesgo
de la miomectoma es la recurrencia de los miomas, aunque en
muchos casos, stos no requieren una nueva intervencin. Para la
realizacin de la tcnica podremos hacer una incisin abdominal tipo
Pfannestiel, o si el mioma es muy grande, podremos realizar una
laparotoma media (Figura 11). Para la extirpacin del mioma se
realizar una incisin vertical en la cara anterior del tero ya que este
es la que menor tasa de adherencias produce.
La
miomectoma
por
va
laparoscpica es un
tcnica que requiere un instrumental adecuado, personal experto en
laparoscopia y adems mayor tiempo quirrgico (Figura 12). Las
grandes ventajas de a miomenctoma laparoscpica respecto a la va
abierta son un postoperatorio mejor, con menor estancia hospitalaria
y mejor recuperacin. Existen tres estudios aleatorizados controlados

que asocian la tcnica laparoscpica con menor estancia hospitalaria,
rpida recuperacin, menor dolor, menor prdida sangunea, menor
tasa de complicaciones febril y menor coste que en la ciruga abierta.
No existen estudios bien diseados que comparen la tasa de
adherencias tras amabas tcnica, aunque parece que la laparoscopia
tiene tambin mejor resultado en este aspecto. Como preparacin a
la ciruga, algunos autores aconsejan el uso de anlogos de la GnRH,
en cambio existe evidencia de que esta terapia diculta la
enucleacin de los miomas y se asocia a alta recurrencia, por lo que
parece slo indicado en casos de anemia previa a la intervencin ya
que si disminuye la prdida sangunea. Actualmente es la va de
eleccin.
Histerectoma:
Est indicada en aquellas mujeres con ms de 40 aos o que hayan
cumplido sus deseos gensicos. La histerectoma puede ser total,
extirpado el cuerpo del tero y el crvix, o subtotal en la que se
conserva el cuello. Los defensores de la histerectoma total se basan
en la potencial cancerizacin del mun cervical que ocurre con una
frecuencia de hasta el 2 4 % de los casos (Figura 13). En cambio
aquellos que optan por la histerectoma supracervical se basan en
que la persistencia del crvix tras la histerectoma facilita las
relaciones sexuales de la mujer, disminuye la tasa de prolapsos y
disminuye la morbilidad de la tcnica. En las mujeres en las que se
conserva el cuelo se deben realizar citologas peridicas para el
screening del cncer de crvix igual que en las mujeres no
histerectomizadas.
Al igual que la miomectoma, la histerectoma puede realizarse por
va abdominal, laparoscpica y tambin vaginal. La eleccin de cada
una de ellas depender de las caractersticas de la mujer, las cirugas
previas, morbilidad asociada y de las caractersticas del tero,
tamao y movilidad.

Embolizacin:
La embolizacin de las arterias uterinas es una tcnica alternativa a
la ciruga para el tratamiento de los miomas. La tcnica se realiza
mediante radiologa mnimamente invasiva. Consiste en la
localizacin de las arterias uterinas mediante la introduccin de
contraste a travs de un catter introducido en la arteria femoral.
Una vez localizadas las arterias se introduce una sustancia
embolizante que produce isquemia en el tejido de mioma, reduciendo
as su tamao.
Est indicado en caso de miomas sintomticos, bien por metrorragias
o por sntomas compresivos, en mujeres premenopusicas; la
presencia de miomas subserosos pediculados sera un criterio de
exclusin para este tratamiento as como la presencia de patologa
endometrial o anexial asociada. Su papel en el tratamiento de
mujeres con deseos gensicos an no est claro.
Existen varios estudios que comparan los resultados de esta tcnica
frente a la ciruga. Entres de ellos se demuestra que la embolizacin
es ms ecaz que la miomectoma para el tratamiento de las
metrorragias, en cambio la ciruga consigue una mejora ms rpida
de los sntomas compresivos y del dolor. Otro estudio de muestra que
la embolizacin tiene menos complicaciones graves que a ciruga y
disminuye la estancia hospitalaria, pero en este estudio slo se
compara con histerectoma laparotmica sin incluir miomectomas ni
tcnicas laparoscpicas. Son necesarios ms estudios que evalen los
resultados de esta tcnica.
Se han descrito varias complicaciones que incluyen:
- Histerectoma urgente tras la embolizacin: puede deberse a
hemorragia dolores persistentes, infeccin y necrosis del tero. La
frecuencia global de hsiterectoma tras la embolizacin es de 0,5
1% segn los diferentes estudios.
- Amenorrea: Puede ser transitoria o denitiva. Puede aparecer en
un 2-4% de las pacientes, pero depende de la edad de la paciente,

la amenorrea denitiva ocurre principalmente en mujeres mayores

de 45 aos y es excepcional en pacientes por debajo de los
40aos.
Expulsin de los miomas: Puede ocurrir en los casos de miomas
submucosos en las semanas o meses posteriores a la
intervencin.
Mortalidad: Se calcula que se encuentra en tomo al 0,3%.
Fracaso de la tcnica: puede ocurrir embolizacin de una sola
arteria uterina o por vascularizacin del mioma por las arterias
ovricas. Las recidivas suelen aparecer en los dos aos siguientes
a la embolizacin por desvacularizacin incompleta. Se calcula
una tasa de recidivas a medio plazo un 5-10%.
Ablacin por ultrasonidos:

La ablacin por ultrasonids de alta energa (HIF)>_ - High Intensity
Focused>_-Itrasounds) es una nueva tcnica para el tratamiento de
lesiones slida, que actan en profundidad sin alterar los tejidos que
encuentra a su paso, y destruyen la lesin mediante un aumento
controlado de temperatura de forma casi instantnea; produciendo
una necrosis coagulativa con unos mrgenes de seguridad muy
denidos.
El tratamiento de tumores slidos con ultrasonidos de alta intensidad
(HIF>_) se basa en el fenmeno de friccin y cavitacin tisular que
tienen los ultrasonidos en dosis teraputicas. La monitorizacin por
imagen del tratamiento puede realizarse mediante ecografa de alta
resolucin o resonancia magntica, cada una con sus ventajas e
inconvenientes.
El objetivo del tratamiento de los miomas uterinos con HIF>_- es
disminuir la clnica, principalmente el sangrado y el efecto masa por
su volumen. Est indicado en aquellos miomas sintomticos,
excluyendo los submucosos y/o no abordables por su localizacin. El
tamao, el grado de necrosis y de vascularizacin pueden ser una
limitacin para esta terapia, ya que prolongan mucho el tiempo de
tratamiento. En estos casos se puede realizar varias sesiones y/o
usar anlogos de GnRh como preparacin previa.
La presencia de complicaciones es muy baja, si se realiza de una
manera adecuada. En un seguimiento publicado de hasta 24 no se
han descrito complicaciones graves, inmediatas ni tardas, y con un
perl de seguridad elevado. Hasta el momento, no se han descrito
complicaciones como la necesidad de transfusiones sanguneas,
lesiones urolgicas, necesidad de histerectoma postratamiento
conservador ni disfuncin ovrica secundaria, referidos en otros
tratamientos (como quirrgicos o embolizacin de arteria uterina).

Las complicaciones ms frecuentes en el tratamiento de los miomas
mediante HIF>_ son: dolor leve-moderado postratamiento (10%),
quemadura cutneas pequeas de I-II grado con resolucin
espontnea (<5%), sindromes postablacin autolimitados con
febrcula, y prdidas hermticas mnimas despus del tratamiento.
Lo destacado de la terapia HIF>_ es la posibilidad de realizar el
tratamiento ambulatorio, con una rpida incorporacin a las
actividades habituales.
La ecacia de la terapia HIF>_ tiene unos resultados similares a los
de las tcnicas estndares. En estudios con un seguimiento a 24
meses, la necesidad de tratamientos alternativos despus del
tratamiento con HIF>_ se correlaciona con el rea tratada. Cuando el
rea es mayor del 20% del volumen total del mioma la probabilidad
de una nueva intervencin es del 15%, muy similar a la tasa de
miomectoma convencional. La potencia teraputica es muy
importante sobre el volumen tratado y por lo tanto de los resultados
de la terapia, independientemente del sistema por imagen que
utilicen para guiarlo.
TRATAMIENTO DEL PLIPO ENDOMETRIAL

El mtodo ms efectivo es la reseccin mediante histeroscopia,
enviando siempre el material obtenido para un estudio
anatomopatolgico.
Actualmente se aconseja la reseccin del plipo en:
-
Plipos en mujeres sintomticas.

Plipos asintomticos si existen factores de riesgo para hiperplasia
o cncer, (postmenopasicas, antecedentes familiares o
personales de cncer de ovario, endometrio, mama o colorrectal,
uso de tamoxifeno, anovulacin crnica, obesidad, terapia con
estrgenos o antecedentes de hiperplasia endometrial),
independientemente del tamao del mismo.
Plipos asintomticos en mujeres sin factores de riesgo, pero con
presencia de mltiples plipos o un nico plipo mayor de 2 cm
en mujeres premenopusicas o mayor de 1 cm en mujeres
postmenopasicas.
Mujeres infrtiles que deseen embarazo. Se ha comprobado que
la tasa de embarazos es mayor tras polipectoma por
histeroscopia.
Se aconseja conducta expectante en mujeres asintomticas sin

factores de riesgo si presentan un nico plipo menor de 2 cm en
mujeres premenopusicas o menor de 1 cm en mujeres

postmenopusicas. Se cree que este tipo
regresar.
de
plipos pueden
TRATAMIENTO DE HIPERPLASIA
Los dos factores ms importantes a tener en cuenta a la hora de pautar un
tratamiento son la edad de la paciente y las caractersticas histolgicas de
la lesin.
HIPERPLASIA SIMPE O COMPLEJA: El tratamiento de eleccin es el
conservador, por su bajo riesgo de progresin a carcinoma. La anovulacin,
suele ser en mujeres en edad reproductiva la causa principal de esta
patologa.
Mujeres en edad frtil
Si la paciente tiene deseo de descendencia: inducir ovulacin.
Sin deseos de gestacin:
-
Gestgenos: 10mg/da de MAP (15-25 da del ciclo) durante 3

6 meses. Se ha observado regresin de la patologa en el 80% de
las pacientes con hiperplasia sin atipia con este gestageno.
Tambin se puede utilizar una pauta continua. La progesterona
micronizada (100-200mg) en aplicacin vaginal es una alternativa
a la MAP, observndose una regresin de la hiperplasia
endometrial en el 91% de las mujeres tratadas del 10 al 25 da del
ciclo durante 3-6 meses.
DI>_ con levonorgestrel: es efectivo, sobre todo en pacientes
que deseen este tipo de mtodo antioconceptivo.
Empleo continuado con ciclos articiales de estrgenos
progesterona.
Danazol: Esteroide sinttico que deriva de la etiniltestosterona
con propiedades antiestrognicas y dbilmente andrognicas.
Anlogos de la GnRh: regresin en 4- 6 ciclos en el 9^-1^^%.
Dadas las elevadas tasas de regresin, otra actitud que se puede
tomar es el manejo expectante de pacientes asintomticas con
hiperplasia endometrial sin atipias.
Es necesario repetir la biopsia endometrial en tres meses, aunque se ha

publicado que el tiempo medio necesario para la regresin con terapia a
base de progesterona era nueve meses. Se presupone que la persistencia

de la hiperplasia despus de siete a nueve meses de tratamiento precide el
fallo del mismo. En este caso se recomienda la histerectoma.
Una vez que se ha demostrado la desaparicin mediante biopsia del
proceso, se recomienda a la paciente si tiene deseos gensicos comenzar a
intentarlo. En el caso contrario, se recomienda continuar con la terapia con
progesterona. Tambin puede continuar su tratamiento con acetato de
megestrol, MPA, anticoncepcin oral o DI>_con levonorgestrel.
La histerectoma se considera el tratamiento de eleccin en mujeres que
tienen sus deseos gensicos cumplidos o que no se comprometen al
tratamiento mdico con sus consecuentes biopsias de endometrio de
control.
Mujeres peri o postmenopasicas

-
Hiperplasia inducida por terapia hormonal sustitutiva sin

gestgenos: interrumpir tratamiento hormonal o aadir gestgeno
en segunda fase de ciclo menstrual.
Generalmente la hiperplasia endometrial revertir.

-
Hiperplasia endometrial no relacionada con el tratamiento con

estrgenos: una vez descartados tumores ovricos o adrenales, se
aconseja administrar 10 mg diarios de MAP durante tres meses. Es
necesario realizar una biopsia
endometrial de control
una vez
terminado el tratamiento. En un estudio realizado
incluyendo 65 pacientes se observ la regresin de hiperplasia
simple o compleja sin atipias con esta pauta de tratamiento en un
86% de las pacientes. Ninguna paciente desarroll un cncer de
endometrio.
Si en el seguimiento de estas pacientes la biopsia endometrial

muestra hiperplasia endometrial sin atipias de forma persistente y la
paciente contina con metrorragia, se le debe ofertar la posibilidad
de una histerectom o bien, continuar con el tratamiento con biopsias
de control cada 6 o 12 meses.
Si
la hiperplasia desaparece, el
tratamiento se interrumpir,
realizando un nuevo estudio si reaparece la metrorragia
postmenopasica.
Hiperplasia endometrial con atipias.

El tratamiento de eleccin es la histerectoma, ya que esta situacin
es considerada una lesin premaligna. En el tiempo quirrgico, la
pieza de histerectoma debe ser estudiada por el anatomopatlogo
para comprobar la presencia de cncer de endometrio y estudiarla.
En caso de contraindicacin quirrgica o no deseo de la paciente,
puede comenzar un tratamiento con acetato de megestrol (40 mg 2-4
veces al da) o MAP (10 mg/da, si se ha excluido mediante estudio
histeroscpico con toma de biopsia directa, la presencia de un cncer
de endometrio coexistente. Ser necesario realizar una biopsia
endometrial de control despus de tres meses de tratamiento. Si se
conrma la regresin por biopsia, se puede continuar con el mismo
tratamiento mdico, pero se debe realizar biopsias endometriales de
control cada 6 12 meses indenitivamente.
LESIONES MALIGNAS
Son varias las lesiones malignas que pueden afectar el cuello y el cuerpo del
tero; pero tomando en consideracin las caractersticas de este texto,
desarrollaremos solamente aspectos relacionados con las entidades ms
frecuentes en su aparicin: el carcinoma epidermoide del cuello uterino y el
adenocarcinoma del cuerpo del tero.
CARCINOMA EPIDERMOIDEDEL CUELLO UTERINO

(CECU)
Se calcula que en todas las Amricas, cada ao se presentan casi 68 000
nuevos casos de cncer cervicouterino, y est demostrado que el cuello del
tero es la parte del organismo ms susceptible de presentar cncer en
mujeres de Amrica Latina y el Caribe.
Dentro de la regin en general, Amrica del Norte tiene la morbilidad y
mortalidad ms bajas; mientras en el resto de las Amricas se observa gran
variabilidad.

Segn datos procedentes de los registros de cncer los datos son relativos:
hay una incidencia alta en Brasil, Paraguay y Per, y baja en Cuba y Puerto
Rico; en cuanto a la mortalidad, las tasas son altas en el Caribe
angloparlante, Chile y Mxico, y bajas en Cuba, Puerto Rico y Argentina.
La lucha contra el cncer constituye un problema fundamental de la
medicina que atae no slo a los clnicos, investigadores y mdicos
generales, sino tambin a la poblacin en general. Por lo tanto, es razonable
acoger con inters cualquier camino que suponga una ayuda en la lucha
contra los tumores malignos.
La ubicacin topogrca del cuello uterino favorece, tanto el examen clnico
como la aplicacin de mtodos de diagnstico complementario de gran
ecacia.
Puede armarse que con la citologa cervicovaginal descrita por
Papanicolaou, la colposcopia de Hinselman y la biopsia de Ruge y Veit
oportunamente aplicadas, no debe morir ninguna mujer de cncer del cuello
uterino.
En numerosos pases se aplican programas para el diagnstico precoz del
cncer cervicouterino (DPCCU) fundamentados en la utilizacin de estos
mtodos. En Cuba existe este tipo de programa desde 1968 y es conocido
popularmente con el nombre de "prueba citolgica" (PC).
EPIDEMIOLOGA:
Mucho se ha avanzado en los ltimos aos en el conocimiento de los
factores epidemiolgicos, ligados a la aparicin del cncer del cuello uterino
y la mayora de los investigadores estn de acuerdo en considerarlo como
una enfermedad de trasmisin sexual, pues atribuyen, una relacin directa
entre la mayor o menor incidencia de este tipo de cncer y la conducta
sexual de los diferentes grupos humanos.
En la conducta sexual hay elementos que pueden considerarse principales,
como:
1. Inicio precoz de las relaciones sexuales.
2. Mltiples compaeros sexuales.
3. Compaero sexual promiscuo.
4. Alta incidencia de enfermedades de trasmisin sexual.
5. La multiparidad.
El comienzo del coito antes de los 20 aos, y de manera marcada las que
comienzan antes de los 18 aos de edad, hace que aumente la probabilidad

de padecer un cncer cervicouterino, cuando se comparan estas mujeres
con las que comienzan despus de los 20 aos. Asimismo, cuanto ms
compaeros sexuales tenga una mujer, ms probabilidades tendr de
padecer cncer del cuello. Si el compaero sexual, por su parte, es
promiscuo, la probabilidad es an mayor.
Las enfermedades de trasmisin sexual, especialmente las causadas por los
llamados oncovirus, en las que la infeccin por el papiloma viral humano
(HPV) se considera la causa principal, aumentan la probabilidad de padecer
cncer del cuello. Actualmente se cree que ciertos tipos del HPV son el
factor etiolgico central en la aparicin del cncer del cuello del tero y de
sus lesiones precursoras, dado que en el mundo entero este tipo de cncer
es el ms comn en la mujer, con excepcin del cncer de mama.
Este descubrimiento implica que se ha identicado uno de los carcingenos
ms importantes que afectan a la mujer hasta la fecha, aunque la causa
principal del cncer de mama sigue siendo un enigma.
Hoy se conocen ms de 75 serotipos diferentes de HPV. Su importancia
radica en su fuerte asociacin con todos los tipos de cncer del tracto
genital inferior, en hombres y mujeres, y en que ciertos tipos pueden ser un
factor causal necesario, aunque insuciente, para el desarrollo de este tipo
de cncer.
CLASIFICACIN DEL VIRUS HPV SEGN SU POTENCIALIDAD O
RIESGO ONCOGNICO
1. Bajo riesgo: 6; 11; 41; 42; 43 y 44.
2. Riesgo medio: 31; 33; 35; 39; 51 y 52.
3. Alto riesgo: 16; 18; 45 y 56.
Hasta el momento segn estudios realizados en diferentes sitios, los tipos
16 y 18 parecen los ms potencialmente peligrosos.
Hace algn tiempo se dio importancia a la infeccin por el virus del herpes
simple tipo II (HSV-2); sin embargo, estudios recientes sugieren que la
asociacin de HSV-2 y carcinoma del cuello uterino es ms una coincidencia
que una causa-efecto.
El nmero de embarazos llegados a trmino tambin favorece la aparicin
de cncer, debido a que la mujer durante el embarazo tiene cierto grado de
inmunodepresin; por tanto, mientras ms veces una mujer haya estado
inmunodeprimida durante perodos de 9 meses, ms probabilidades tendr
de desarrollar cncer en general.

Otros factores considerados en la actualidad son: hbito de fumar, uso de
mtodos anticonceptivos, factores socio-demogrcos, inmunodepresin y
hbitos dietticos.
Hbito de fumar. Se considera un desencadenante, ya que la
acumulacin de la nicotina y de su producto de degradacin, la
cotinina, en las clulas de vigilancia inmunolgica de las glndulas
productoras de moco, intereren con el funcionamiento normal de
esas clulas.
Mtodos anticonceptivos. Los mtodos de barrera como el condn,
el diafragma, el capuchn cervical y el preservativo femenino,
protegeran de padecer cncer de crvix. Sin embargo, el uso de
anticonceptivos orales (ACO) durante 6 a 9 aos (o ms) se
acompaa de un incremento de hasta 3 veces del riesgo de neoplasia
intraepitelial cervical (NIC) de grado III. Las mujeres que los han
utilizado durante 2 a 10 aos (o ms) tienen una incidencia del doble
de padecer carcinoma invasor en comparacin con la de las no
usuarias.
Estudios ms recientes sobre este asunto sugieren que el riesgo de
cncer de cuello uterino es especialmente elevado (hasta en 6 veces)
entre las usuarias de ACO, que adems tienen una infeccin por HPV.
Factores socio-demogrcos. Mucho se ha hablado sobre la
inuencia de la raza, de los elementos econmicos, de sitios
geogrcos, etc., pero la verdadera base comn parece ser el
comportamiento sexual de los diferentes grupos humanos.
Inmunodepresin. Desempea una funcin fundamental en el
desarrollo del cncer en general, ya sea inducida por tratamiento
mdico, como es el caso de las personas que han recibido trasplante
de rganos, o por enfermedades, como aqullas que padecen de
SIDA.
Hbitos dietticos. Algunos autores sealan como factores de
riesgo la dieta pobre en elementos vitamnicos, como las vitaminas C,
A y E y los betacarotenos.
INCIDENCIA
Se ha destacado que la incidencia del cncer cervico-uterino vara de unas
naciones a otras. Se observan tasas muy bajas en Israel (4,5 por 100 000
mujeres), en Connecticut, EE.UU. (9,8) y en Nueva Zelandia (9,9). En cambio
se registran tasas muy elevadas en Cali, Colombia (62,8); en Recife, Brasil
(58,1) y en Dinamarca (31,6 por 100 000 mujeres). En Cuba, la tasa bruta
de incidencia de cncer invasor de cuello de tero en 1990, segn los datos

noticados al Registro Nacional de Tumores, fue de 19,2 por 100 000
mujeres.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Las condiciones especiales del cncer cervicouterino hacen que ste sea,
posiblemente, la neoplasia sobre la que ms se haya estudiado en relacin
con su historia natural, lo cual ha hecho que mucho se haya avanzado en
este campo.
En 1969, Richart y Barron demostraron que existe un progreso citolgico
aparente hasta llegar al cncer: comienza con NIC I a NIC III y carcinoma in
situ, hasta nalmente el cncer invasor. Dichos autores publicaron los
tiempos de transicin citolgicos, que empezaron con las lesiones de bajo
grado, despus las lesiones de alto grado, a los 3 4 aos siguientes,
aparecer el carcinoma in situ y ms tarde el cncer invasor; pero no todas
las lesiones progresaron e, incluso, algunas regresaron. En sntesis, ste es
el modelo que casi todos manejamos, que con la introduccin de la
colposcopia se vio aparentemente conrmado, porque cuando los
colposcopistas empezaron a examinar los frotis de mujeres de distintas
edades y grados de anormalidad en los exmenes, se hizo evidente que
haba una distribucin heterognea de los diferentes grados de cncer
cervicouterino.
Esto sugiere que hay diferencia temporal en la distribucin de las lesiones
de alto y bajo grado, e indica que puede haber una progresin.
Pero, es importante tener presente que todas las lesiones precancerosas no
solamente son de bajo y alto grados, sino que tienen un cierto tamao y su
estructura es tridimensional. Muchas lesiones no son puramente de bajo o
de alto grado, sino que los cambios que se presentan son combinaciones de
ambas.
Es muy grande la probabilidad de que las lesiones precancerosas grandes,
de alto grado, desarrollen cncer invasor. Una tercera parte del total de las
mujeres con lesiones grandes de alto grado que persisten en la biopsia y en
la citologa desarrollarn cncer invasor en 20 aos.
El antiguo concepto de que esta lesin comenzaba con una displasia leve
(NIC I, lesin de bajo grado) que evolucionara indefectiblemente hasta un
cncer invasor y nalmente con la muerte de la paciente, no tiene en la
actualidad un basamento cientco. Por el contrario, se ha demostrado que
un alto nmero de NIC, regresan espontneamente a la normalidad, no
progresan o invierten varios aos en progresar.
*

El 60 % de
las lesiones de
HPV y NIC I (bajo grado) regresan en unos 2 a 3 aos. Slo 15 % desarrolla
lesiones de mayor grado en 3 a 4 aos y de este grupo entre 30 y 70 %
progresa en unos 10 aos hacia cncer invasor. Para esto es necesario la
aparicin de cofactores en los que uno de los cambios importantes puede
ser una reduccin de las clulas del sistema inmunolgico al nivel del cuello
uterino.
Si utilizamos la edad promedio de las mujeres con diversas lesiones
neoplsicas, para trazar el tiempo de evolucin desde displasia leve a
carcinoma invasor y, nalmente a la muerte, segn Ferenczy, citado en la
oncena edicin del Tratado de ginecologa de Novak, tenemos el esquema
de evolucin del cncer cervi-couterino.
El conocimiento de la historia natural de esta enfermedad es fundamental
para su correcto manejo mdico, no slo desde el punto de vista biolgico
sino tambin desde el punto de vista de la atencin psico-emocional de
estas mujeres, que si no son correctamente orientadas, sufrirn, durante
aos, el temor de morir por una terrible enfermedad, lo que no est
justicado.
CLASIFICACIN HISTOLGICA
El cuello uterino presenta 2 tipos de epitelio: el pavimentoso estraticado
que reviste el exocrvix que se proyecta en la vagina, y el cilndrico simple,
formado de hendiduras que son comnmente conocidas como glndulas
endocervicales. El endocrvix y el exocrvix se encuentran uno con el otro
en el punto de unin escamocolumnar. Por lo general, en las mujeres
jvenes esta conjuncin se encuentra localizada ms o menos al nivel del

oricio externo del cuello, pero en las mujeres menopusicas penetra ms
arriba dentro del canal cervical.
El adenocarcinoma del cuello se origina en el epitelio cilndrico simple del
canal cervical y es el menos frecuente, pero debido a su forma de
crecimiento tiene peor pronstico que el carcinoma epidermoide.
En la clasicacin histolgica, un tumor se diagnostica con su porcin
ms diferenciada y se clasica en grados segn su porcin menos
diferenciada.
sta se denomina clasicacin de Brothers,
fundamentalmente en la anaplasia celular:
est
basada
Grado I. 25 % de anaplasia celular.

Grado II. 25 a 50 % de anaplasia celular.
Grado III. 50 a 75 % de anaplasia celular.
Grado IV. Ms de 75 % de clulas anaplsicas.
Criterios clnicos de extensin. La extensin de este tipo de cncer
puede efectuarse en tres formas principales: propagacin por
continuidad, propagacin a los ganglios linfticos y metstasis a
distancia.
Propagacin por continuidad. Puede ser:
1. Hacia delante: vejiga y urter.
2. Hacia atrs: recto.
3. Hacia los lados: parametrio.
4. Hacia arriba: cuerpo del tero.
5. Hacia abajo: vagina.
Propagacin a los ganglios linfticos. Los vasos linfticos pueden sufrir
invasin, incluso por tumores en estadios tempranos. El tumor tiende a
localizarse en la luz del canal linftico y desde ah propagarse por extensin
directa. Aunque las posibilidades son diversas de un caso a otro, los
ganglios ms frecuentemente afectados son los paracervicales,
hipogstricos, iliacos externos y obturadores. stos son los llamados
ganglios linfticos primarios. Los conocidos como ganglios secundarios
(sacros, iliacos comunes, articos e inguinales) se afectan con menos
frecuencia.

Metstasis a distancia. La invasin vascular sangunea y linftica permite al
tumor diseminarse a partes distantes del organismo. Aproximadamente 30
% del total de las pacientes que fallecen por cncer cervicouterino,
presentan metstasis en hgado, pulmones, bazo y en menor proporcin en
otras vsceras. El crecimiento y la propagacin del tumor dan lugar a
diferentes etapas clnicas.
CLASIFICACIN CLNICA DEL CNCER CERVICOUTERINO
La clasicacin clnica es fundamental para establecer la estrategia del
tratamiento que se utilizar y para predecir la supervivencia posterior de la
paciente.
Se han propuesto varias clasicaciones, pero la ms utilizada,
internacionalmente, es la adoptada por la Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia (FIGO) (cuadro 29.1).
Otra clasicacin es la del sistema Bethesda, surgida en 1988 en la ciudad
de Bethesda, EE.UU., donde se reunieron diferentes sociedades de
patlogos gineclogos para estudiar las diferentes nomenclaturas conocidas
hasta la fecha y en vista de que el virus del papiloma humano se asocia
como precursor del cncer cervical y con afecciones del tracto genital
inferior, se acord una nueva nomenclatura conocida con este nombre
(cuadro 29.2).
SNTOMAS
Lo primero que debe tener siempre presente el mdico en esta entidad es
que el cncer en la etapa 0 (carcinoma in situ) es asintomtico; es ms, la
mayora de las pacientes en etapa Ia tampoco presentan sntomas, o sea,
este cncer en sus etapas precoces no ofrece sntomas que permitan su
diagnstico.
En etapas
leucorrea y
la paciente
defecacin
ms avanzadas los sntomas principales son: metrorragia,

dolor. Al principio la metrorragia ser en forma de manchas que
relacionar con el coito, con esfuerzos fsicos, incluso con una
dicultosa. Lamentablemente, en muchos casos la prdida

sangunea no se produce hasta que la enfermedad est avanzada. El
sangramiento puede ir incrementndose en etapas avanzadas y, en
ocasiones, puede ser profuso en los estadios nales y ser la hemorragia
incoercible la causa directa de la muerte de la paciente.
Al inicio puede aparecer un ujo anormal, por lo general oscuro, aun antes
de que aparezca la hemorragia, especialmente en el caso del
adenocarcinoma. Sin embargo, en un perodo ms o menos prolongado, el
ujo aparece teido de sangre, y da al contenido vaginal un aspecto de
agua de lavado de carne. Pero esta caracterstica es tarda y en los
carcinomas pequeos slo aparece una leucorrea discreta. En los cnceres
avanzados, el foco tumoral casi siempre se encuentra colonizado por
grmenes spticos, que unido a la necrosis del tumor, comunican al
exudado un olor ftido insoportable.
El dolor aparece muy tarde. Cuando una paciente consulte por dolor y el
factor que est causando ese dolor sea un cncer del tero, ste se
encuentra ya, por lo menos, en etapa III.
En etapas avanzadas aparecen otros sntomas que estn en dependencia
del rgano que ha sido alcanzado por el proceso. As, cuando ha sido
tomada la vejiga habr polaquiuria, disuria, tenesmo vesical y hematuria; si
se afectan los urteres, ya sea por compresin o por inltracin tumoral,
existir una obstruccin del ujo renal con hidronefrosis y pielonefritis.
Tambin puede haber uremia, que, en ocasiones, ser causa de la muerte.
Si ha sido afectado el recto, puede aparecer dicultad al efectuar la
defecacin, rectorragia y obstruccin intestinal. Igualmente, pueden
aparecer sntomas y signos localizados en otros rganos lejanos que han
sido metastizados por este tumor, por ejemplo: la columna vertebral donde
se pueden producir trastornos graves de compresin medular o sntomas al
nivel del hgado, el pulmn o el cerebro.
Se presentarn, adems, sntomas generales como son: anemia, anorexia,
prdida de peso y astenia.
DIAGNSTICO
Para el diagnstico de esta entidad lo realmente ecaz es establecerlo en
una etapa precoz. Poco o nada podr ayudar la clnica en las etapas tardas
de este cncer. Sin embargo, afortunadamente, hay varios mtodos que son
de ayuda efectiva en el diagnstico temprano de esta entidad.
La utilizacin sistemtica de esos mtodos proporciona una situacin
ventajosa para establecer el diagnstico. La metodologa es la siguiente:
1. Estudio de la citologa cervicovaginal.
2. Colposcopia.

3. Prueba de Schiller.
4. Biopsia.
5. Examen clnico.
CITOLOGA CERVICOVAGINAL
En la actualidad casi nadie discute la importancia de la citologa
cervicovaginal como medio de pesquisa, del cncer cervicouterino en
grandes masas de poblacin. La sencillez en su realizacin y su alta ecacia
diagnstica han estimulado la implantacin de programas de diagnstico
precoz de este cncer en numerosos pases del mundo.
En Cuba existe un programa de este tipo, de alcance nacional, que se lleva
a cabo desde 1968 por el Ministerio de Salud Pblica. El objetivo general de
este programa es disminuir la mortalidad y conocer la morbilidad por cncer
del cuello del tero, mediante su deteccin en la etapa ms temprana
posible, lo que permitir una teraputica precoz y ecaz.
El universo del programa es la poblacin femenina, a partir de los 25 aos
de edad y que haya tenido vida sexual activa. El programa alcanza una
cobertura de 100 % de esta poblacin. La periodicidad del estudio de la
citologa cervicovaginal (prueba citolgica) se establece cada 3 aos en las
mujeres entre 25 a 59 aos de edad.
Si una mujer tiene 3 estudios citolgicos consecutivos con resultado
negativo entre los 50 y 59 aos de edad, ya no ser necesario continuar
haciendo estudios citolgicos despus de los 60 aos.
Para la mujer de 60 aos en adelante, a la que se le realice la prueba
citolgica por primera vez, si el resultado es negativo, se le har otra
citologa al ao, y si sta es negativa nuevamente, se le repite el estudio a
los 5 aos. Si todos dieron negativo, ya no ser necesario seguir haciendo
este tipo de prueba.
Las mujeres de bajo riesgo y que no deben ser incluidas en el Programa de
Diagnstico Precoz del Cncer Cervicouterino son: las que nunca han tenido
relaciones sexuales y aqullas a quienes se les ha realizado una
histerectoma total por algn proceso benigno.
A la mujer embarazada se le tomar la muestra citolgica slo si nunca se la
ha hecho, o si ya han pasado 3 aos o ms desde la ltima vez que se hizo
la prueba citolgica.
Es muy importante la participacin que el mdico general tiene en el
desarrollo de este Programa. La toma correcta de la muestra citolgica
constituye un eslabn fundamental en la cadena de sucesos que ayudan en
el diagnstico de este cncer. Por lo tanto, se considera que el elemento

bsico para el mdico es el conocimiento de las reglas para la toma correcta
de esta muestra.
Tcnica para la toma de la muestra citolgica
Se interrogar a la paciente sobre los temas siguientes:
1. Si ha utilizado ducha vaginal dentro de las 72 horas precedentes. Esto
constituye un invalidante para tomar la muestra; as como el haber utilizado
medicamentos por la va vaginal durante la semana anterior.
2. Si ha mantenido relaciones sexuales 24 horas antes, tampoco debe
recogerse la muestra.
3. Si ha sido sometida a una exploracin bimanual o a manipulaciones sobre
el cuello uterino (legrados, colocacin o retirada de dispositivos
intrauterinos, etctera) durante las 48 horas anteriores, la muestra carece
de valor.
Recoleccin de la muestra. Para realizarla se debe observar lo
siguiente:
1. Debe tenerse preparado previamente el material, necesario para la
toma y jacin inmediata del material; las lminas deben estar
previamente identicadas. Todo el material que se va a usar debe
estar limpio, seco y estril.
2. Se debe colocar a la paciente en posicin ginecolgica y exponer
correctamente el cuello, mediante un espculo.
3. Retirar el exceso de secrecin o de moco, si fuera necesario, sin
tocar la supercie del cuello. Cuando se coloque el espculo, no se
debe utilizar lubricante.
4. Deben tomarse 2 muestras, una del exocrvix y otra del
endocrvix. Para la toma en el conducto cervical, se utilizar la
esptula de Ayre, introduciendo bien el extremo ms prominente en
el oricio cervical y hacindola girar con cierta presin en el sentido
de las manecillas del reloj.
El raspado debe hacerse en la lnea escamoco-lumnar (donde se encuentran
los 2 epitelios), con el extremo redondeado de la esptula.
Cuando exista una ectopia del tejido endocervical, es preciso recordar que
la unin escamocolumnar se encuentra en la periferia de sta, y es en este
sitio donde se debe tomar la muestra. Si se considera necesario, pudiera
tomarse una muestra adicional en el fondo del saco posterior de la vagina
con la esptula de madera, por el extremo redondeado, para recoger el

material depositado en esta zona. Este procedimiento debe hacerse en
primer lugar. Adems se recogern muestras adicionales, si fuera necesario.
Si existe prolapso uterino, se debe humedecer la esptula con suero
siolgico. Si la paciente presenta el oricio cervical muy estrecho y no
penetra la esptula, deber tomarse una muestra del canal endocervical
con un aplicador sin montar (esto es, sin el algodn en la parte de madera).
Cuando la vagina est seca, tambin se humedece la esptula con suero
siolgico. Si existiera un plipo que sale por el oricio del cuello del tero,
adems de raspar alrededor del oricio, se toma una muestra del raspado
del plipo. En caso de sangramiento, se toman 1 2 lminas adicionales de
la forma siguiente: una vez raspado el cuello o la lesin exoftica de ste, no
se extiende en un solo sentido, sino se dan golpecitos con la esptula en
toda la extensin de la lmina, as se desprenden las clulas y dems
materiales que quedan adheridos a la lmina, o sea, el material slido.
Si la paciente est histerectomizada por una enfermedad maligna, se extrae
una muestra de los pliegues de la cpula con la esptula, por el extremo
que tiene los salientes, y otra del centro por el extremo redondeado.
Cuando en el cuello hay moco cervical, ste se extrae y despus se obtiene
la muestra. Si la paciente tiene mucha leucorrea, sta se limpia
introduciendo un hisopo con algodn en el fondo del saco posterior sin
rozar el cuello, y despus se toma la muestra.
Extensin del material. Debe ser extendido de manera rpida, en un solo
sentido, para evitar que se sequen y daen las clulas; las 2 supercies de
la esptula se extienden en cada mitad de la lmina o portaobjeto. El
extendido no debe quedar ni muy grueso ni muy no, y no se har en zigzag
ni en espiral ni en remolino.
Fijacin de la lmina. Es muy importante que el tiempo transcurrido entre la
recogida de la muestra y su jacin sea el mnimo posible, a n de evitar
que se seque el material objeto de estudio. Nunca debe esperarse por la
siguiente muestra para hacer la jacin.
Despus de obtenido el frotis, la lmina se ja; se dejan caer sobre sta
unas gotas de alcohol de no menos de 90. La sustancia jadora debe cubrir
toda la preparacin. La jacin tambin puede hacerse utilizando citospray,
en cuyo caso debe colocarse el frasco a 15 cm de distancia de la lmina y
aplicar la nebulizacin 2 veces, moviendo la mano en ambos sentidos. Si se
utiliza el citospray para evitar que las lminas se peguen, deben esperarse
unos 10 min antes de juntarlas.
El tiempo que media entre la jacin de las lminas y su coloracin en el
laboratorio no debe ser superior a los 10 das, por lo que el envo de stas

desde los lugares donde son tomadas a los laboratorios debe tener una
periodicidad semanal.
Estas lminas sern procesadas en el laboratorio de citodiagnstico, segn
la tcnica descrita por Papanicolaou.
El diagnstico de la lmina citolgica se hace utilizando la nomenclatura
propuesta por la OMS.
1. No til para diagnstico (motivo).
2. Negativo de clulas malignas.
3. Infeccin por virus del papiloma humano (HPV).
4. Displasia leve (NIC I).
5. Displasia moderada (NIC II).
6. Displasia severa (NIC III).
7. Carcinoma in situ (NIC III).
8. Carcinoma invasor:
a) Carcinoma de clulas escamosas.
b) Adenocarcinoma.
c) Otros tipos de clulas.
9. Clulas neoplsicas de otro origen (especicar).
10. Observaciones (indicar si hay infecciones por grmenes especcos).
Si el resultado es negativo, pero adems, existe una infeccin por algn
germen especco (trichomonas, gardnerella, monilias, etc.), se pondr el
tratamiento adecuado para dicha infeccin.
Cuando el resultado sea no til para diagnstico, la paciente debe ser
localizada para repetir la prueba citolgica.
Frente a una citologa con resultado anormal (NIC I a NIC III o carcinoma
invasor), la paciente debe ser remitida de inmediato a la consulta
correspondiente de Patologa de Cuello. Esta consulta, de carcter territorial,
representa el eje central en las actividades que se realizan para la
conrmacin diagnstica y la conducta que se debe seguir en cuanto a la
teraputica y seguimiento de la paciente antes del tratamiento y despus.
COLPOSCOPIA

La colposcopia, ideada por Hinselmann en 1925, consiste en una
exploracin ms minuciosa del cuello del tero, realizada por medio de un
sistema ptico que proporciona una visin estereoscpica y aumentada.
Hallazgos colposcpicos: a) lesin escamosa intraepitelial de bajo grado
(VPH/ NIC I); b) zona de transformacin atpica o anormal en una lesin
escamosa intraepitelial de alto grado; c) leucoplasia; d) cncer endoftico; e)
cncer exoftico; f) cncer mixto; g) vasos atpicos, estos sugieren siempre
un cncer del crvix microinvasor o invasor.
Hasta el momento este es un equipo que se utiliza al nivel de las consultas
especializadas de Patologa de Cuello, por lo que a los nes de este texto es
suciente con el conocimiento de su existencia.
PRUEBA DE SCHILLER
Constituye un mtodo muy simple, al alcance del mdico general, y consiste
en impregnar el cuello con solucin de Lugol. Se basa en el principio de
reaccin del yodo con el glucgeno que contienen las clulas normales del
epitelio cervicovaginal, el que en condiciones normales tomar una
coloracin caoba oscuro homognea (g. 29.4).
No se trata de una prueba de malignidad que por s sola sea suciente, pero
suministra una orientacin interesante para el establecimiento de un
diagnstico posterior.
BIOPSIA
Este mtodo se practica, sobre todo, siempre que se traten de conrmar los
resultados de los distintos mtodos de diagnstico precoz (prueba
citolgica, prueba de Schiller o colposcopia); es el mtodo que dar el
diagnstico de certeza.
Slo ser llevado a cabo en la consulta de Patologa de Cuello (biopsia por
ponchamiento o con asa diatrmica) o en el Saln de Ciruga (conizacin o
amputacin del cuello).
EXAMEN CLNICO
Deliberadamente se ha dejado este mtodo para el nal, no porque no
tenga una gran importancia, sino, al contrario, porque lo verdaderamente
ecaz contra este tipo de cncer es su diagnstico precoz, y como hemos
sealado con anterioridad, en esas etapas el cncer, desgraciadamente, no
ofrece manifestaciones clnicas.
No obstante, debe conocerse su cuadro clnico. Descritos sus sntomas,
ahora se referirn los posibles hallazgos durante el examen fsico, los que
estarn en relacin con la etapa clnica en que se encuentre el cncer. En la
mayora de los casos, cuando hay manifestaciones en el examen fsico, se

encontrar por lo menos en la etapa clnica Ib. Es posible que al tacto se
aprecie un pequeo ndulo indurado, a veces con pequea ulceracin, pero
esto tambin puede corresponder a irregularidades o erosiones del cuello,
motivadas por otra causa. Si existiera crecimiento exoftico del Fig. 29.4.
Prueba de Schiller vista en colposcopia: a) existe hipocaptacin en los sitios
en donde se encuentra el proceso infeccioso (en el puntilleo), el resto de la
mucosa exocervical lo ja perfectamente; b) ectropin, existe hipocaptacin
en la zona lesionada; c) lesin escamosa intraepitelial de bajo grado: la
captacin de iodo se maniesta generalmente a travs de la hipocaptacin
en la zona afectada. cncer se observar la clsica tumoracin vegetante en
forma de colior.
En etapas ms avanzadas se presenta la inltracin tumoral de la vagina,
los parametrios, o ambos, en mayor o menor grado, hasta llegar en la etapa
III a la denominada "pelvis congelada". En los casos en que el tumor se ha
extendido al recto, a la vejiga, o a ambos, se apreciar la inltracin de
stos.
En resumen, en el examen con espculo en la etapa Ib, se notar un
pequeo ndulo que puede estar ulcerado o no, con signos de infeccin
secundaria; en casos de mayor crecimiento, ser una tumoracin en forma
de colior, que a veces alcanza un tamao considerable, con esfacelos y
signos de necrosis, recubierta de una leucorrea sanguinolenta con una
fetidez caracterstica.
TRATAMIENTO
Lo ideal para el tratamiento de cualquier enfermedad es que uno pudiera
hacer que sta no apareciera; pero conociendo la epidemiologa del cncer
del cuello uterino, no es difcil comprender que la factibilidad de aplicacin
de medidas prolcticas en esta entidad tendra pocas probabilidades.
Sin embargo, las principales seran lograr que el inicio de las relaciones
sexuales se pospusiera hasta por lo menos despus de los 18 aos de edad;
evitar la promiscuidad sexual y las enfermedades de trasmisin sexual,
principalmente las debidas a oncovirus (HPV), mediante el uso del condn.
Es posible que el incremento en el empleo de este mtodo, que se est
observando en el mundo por temor al SIDA, quizs traiga aparejada una
disminucin de las ETS en general.
Otras medidas seran la higiene de los rganos sexuales tanto femeninos
como masculinos, la disminucin en el hbito de fumar, la paridad y la
desnutricin, (fundamentalmente mejorando la ingestin de vitaminas como
la C, E, betacarotenos, etc.), as como la sutura sistemtica de los desgarros
del crvix producidas por cualquier manipulacin. Muy importante son el
tratamiento adecuado de las NIC y la realizacin de la citologa

cervicovaginal, de acuerdo con la metodologa que plantea el Programa
Nacional para el Diagnstico Precoz del Cncer Cervicouterino.
En el mundo ocurren unos 437 000 casos nuevos de cncer cervicouterino
cada ao, de los cuales casi 80 % corresponden a los pases en desarrollo.
En las Amricas mueren anualmente ms de 30 000 mujeres por este
cncer.
Ya hemos expuesto, que las etapas avanzadas de este cncer y, por lo
tanto, la muerte, se pueden prevenir o al menos disminuir de forma notable,
mediante la pesquisa de las mujeres en riesgo y con la aplicacin del
correcto tratamiento de las lesiones preinvasoras.
En la ltima dcada, el tratamiento de las lesiones preinvasoras (NIC) ha
gravitado hacia el uso de mtodos conservadores ambulatorios. Esto se ha
debido a varios factores: el desarrollo de la colposcopia; un mayor
conocimiento de la historia natural de la NIC, y la disponibilidad de
tecnologas teraputicas ambulatorias ecaces y de bajo costo, como la
criociruga, y el procedimiento de excisin electroquirrgica con electrodos
cerrados (en ingls, LEEP).
A juzgar por los conocimientos actuales sobre la historia natural de la NIC,
incluso el papel etiolgico de los virus del papiloma humano (HPV), el
tratamiento debe limitarse a las mujeres con displasia moderada y grave
(NIC II y NIC III) y al carcinoma in situ, puesto que la mayora de las
pacientes con displasia leve no avanzan o se normalizan espontneamente
sin tratamiento. Queda bien claro, que segn esta estrategia, es preciso
vigilar a las mujeres con lesiones leves a intervalos apropiados, por lo que
su seguimiento debe estar garantizado.
De todos los mtodos que existen para el tratamiento ambulatorio de la NIC,
la crioterapia y el LEEP son los ms prometedores para los pases en
desarrollo, debido a su ecacia, a la casi ausencia de efectos secundarios, a
su sencillez y bajo costo. Las tasas de curacin varan de 80 a 95 %, segn
el mtodo usado y la gravedad de las lesiones.
El tamao de las lesiones ejerce ms inuencia en los resultados que su
gravedad. La mayora de los investigadores consideran que la crioterapia es
apropiada para tratar la NIC III, siempre y cuando las pacientes se cian a
un plan de seguimiento riguroso.
La valoracin individual de cada paciente, en las que se toman en cuenta la
edad, paridad, deseos o no de tener ms descendencia y otros factores,
seran determinantes frente al tratamiento del carcinoma in situ para
decidir otro tipo de conducta teraputica, como seran la conizacin, la
amputacin baja de cuello o la histerectoma total respetando los ovarios.
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA INVASOR

El tratamiento del cncer en su etapa invasora estar en relacin directa
con el estadio o etapa clnica en el momento del diagnstico.
Etapa Ia: En pacientes con una penetracin menor que 3 mm por debajo de
la membrana basal, sin invasin del espacio linftico y sin patrn conuente
(Ia 1), es recomendable la histerectoma simple. En numerosas
publicaciones, los informes indican que las recidivas son raras y las tasas de
supervivencia se acercan a 100 % cuando se utiliza la histerectoma simple
para tratar pacientes con pequeos focos aislados de cncer, con ms de 5
mm de invasin y sin afeccin del espacio linftico.
Sin embargo, se recomienda por lo general histerectoma radical con
linfadenectoma plvica o radiacin cuando haya una gran zona de invasin
tumoral, con afectacin del espacio linftico, o cuando la profundidad de
invasin sea de 3 a 5 mm ms o menos (Ia 2).
La OMS establece las normas siguientes: Etapa Ia (lesin menor que 5 cm).
Histerectoma radical y linfadenectoma plvica (operacin de Wertheim). La
histerectoma radical diere de la simple en que en la primera se extirpan
los parametrios, los tejidos paracervicales y la parte superior de la vagina.
Etapa Ib (lesin mayor que 5 cm). Radioterapia externa (cobalto) y
radioterapia intracavitaria (CESIUM).
Si hay buena respuesta, se le continuar un seguimiento evolutivo desde el
punto de vista clnico. Si la respuesta es pobre o nula, se reevaluar la
paciente para ciruga radical o tratamiento paliativo.
Durante muchos aos, el debate entre la radiacin y el tratamiento
quirrgico del carcinoma del crvix fue intenso, pero hoy las ventajas y
desventajas de estas tcnicas se han esclarecido y los datos proporcionan
una base para las decisiones teraputicas.
La conducta diagnstica y teraputica en el cncer cervicouterino en la
mujer embarazada presenta caractersticas especiales que no sern
abordadas en este texto.
Entre las ventajas de la ciruga sobre las radiaciones se sealan:
1. Permite conocer exactamente la extensin del tumor.
2. Hay tumores que no son radiosensibles.
3. En manos expertas puede dejar menos secuelas en otros rganos como
el intestino y la piel.
4. Disminuye la posibilidad de recidivas tumorales.
5. Permite la conservacin de la funcin ovrica en mujeres jvenes.

6. Deja la vagina ms funcional.
7. Desde el punto de vista psicolgico, generalmente ofrece a la paciente
mayores esperanzas de curacin al considerar que el tumor fue extirpado.
Pero existen elementos no favorables para la ciruga tales como
son:
1. La obesidad.
2. La edad de la paciente. En la actualidad, hay autores que plantean no
realizar la operacin a mujeres mayores de los 50 aos.
3. Afecciones mdicas sobreaadidas que ensombrecen el pronstico.
En la etapa II y en adelante el tratamiento por radiaciones es el que ofrece
mayores posibilidades. Sin embargo, en muchas clnicas del mundo se
utiliza la histerectoma radical con linfadenectoma amplia (Wertheim-Meigs)
en las etapas IIa y IIb; pero el porcentaje de curacin no es mejor que con
radioterapia y en muchos casos la morbilidad es mayor.
PRONSTICO
Las perspectivas son altamente favorables cuando se establece el
diagnstico en etapas precoces y se aplica el tratamiento adecuado.
En la etapa 0 puede esperarse una curacin de 100 %; casi iguales
resultados pueden esperarse en la etapa Ia. El pronstico es menos
esperanzador cuando el diagnstico se hace en etapas ms avanzadas, pero
con los modernos mtodos de tratamiento pueden esperarse
aproximadamente los resultados siguientes:
1. Etapa Ib: 85 % de curacin.
2. Etapa II: de 50 a 60 % de curacin.
3. Etapa III: 30 % de curacin.
4. Etapa IV: hay autores que reeren algunas supervivientes a los 5 aos
despus del tratamiento; pero el autor de este captulo no ha visto ningn
caso en estas condiciones.
ADENOCARCINOMA DEL CUERPO DEL TERO

El adenocarcinoma de endometrio es un cncer glandular de la mucosa
uterina y constituye 95 % de todos los procesos malignos del cuerpo
uterino. En la actualidad, la mayora de las estadsticas a escala
internacional conrman un incremento en la incidencia de este tipo de

cncer, considerado una enfermedad mayormente de la mujer
posmenopusica, cuya edad media de aparicin oscila entre 60,9 y 67,3
aos de edad. Esta mayor incidencia se debe a varios factores:
1. Existe una mayor longevidad. En Cuba la esperanza de vida para la
mujer, en el perodo 1995-2000, se sita en los alrededores de 78 aos de
edad.
2. Con mejores condiciones de vida, nutricin y cuidados de salud, las
mujeres viven lo suciente como para aumentar las probabilidades de
padecer un adenocarcinoma de endometrio.
3. La mayor vigilancia, por parte de mdicos y pacientes, ha permitido una
mejor deteccin, con diagnsticos ms tempranos y precisos.
4. La mayor utilizacin de reposicin estrognica para la menopausia ha
llevado, tal vez, a un aumento del adenocarcinoma.
EPIDEMIOLOGA
En la actualidad se acepta que el adenocarcinoma de endometrio tiene una
dependencia hormonal en la que desempea un papel importante el
estmulo estrognico mantenido no equilibrado por una actividad
progesternica adecuada.
No obstante, hay autores que sostienen que esto su- cede en 50 a 60 % de
los casos y que existe un grupo de carcinomas de endometrio, llamados
autnomos, cuya gnesis se ignora, que no tendran dependencia hormonal
y que, adems, presentaran, probablemente, una mayor virulencia que el
grupo que hemos mencionado en primer trmino.
De todas formas cuando se estudian los factores ligados a la aparicin de
adenoma de endometrio, en un nmero importante de ellos, se encuentran
elementos dependientes del hiperestronismo producido por diferentes
causas.
La anovulacin aparece como base fundamental de un grupo de entidades
mencionadas entre las relacionadas con el adenocarcinoma:
1. Ciclo anovulador y sus consecuentes trastornos menstruales: se
sealan ligados a este tipo de cncer, es decir, las mujeres con ovarios
poliqusticos o con sndrome de Stein Leventhal, y con reglas escasas,
oligomenorrea o amenorrea.
2. Infertilidad: se ha calculado que el riesgo de las mujeres estriles de
padecer un carcinoma de endometrio es dos veces superior al de las
mujeres que han tenido un hijo y tres veces mayor que el de las mujeres
que han tenido ms hijos.

3. Hemorragias disfuncionales en el climaterio y la perimenopausia:
en diversas estadsticas se seala un incremento de la incidencia de
carcinoma de endometrio en mujeres que padecieron metrorragias en la
poca menopusica. Se supone que se trata de hemorragias anovulatorias,
con produccin de estrgenos no compensados por la secrecin de
progesterona.
4. Estrgenos exgenos: un tema polmico ha sido siempre si el uso de
estrgenos despus de la menopausia, puede ser factor contribuyente en la
aparicin del carcinoma endometrial. Hay autores que plantean un aumento
del riesgo.
Este riesgo puede eliminarse o al menos disminuirse grandemente, al aadir
un progestgeno al esquema de tratamiento con estrgenos.
5. Obesidad: en numerosos trabajos se ha demostrado que la obesidad es
un importante factor de riesgo en la aparicin del carcinoma de endometrio.
Se ha calculado que el riesgo aumenta entre 2 y 13,9 % segn el peso.
Actualmente, se supone que el mecanismo de accin de la obesidad se
ejerce a travs de la conversin perifrica de estrgenos. La
androstendiona producida en la glndula suprarrenal y en el ovario sera
transformada en la grasa en estrona, y esta transformacin estara
aumentada en la mujer muy obesa.
6. Anticonceptivos orales combinados: recientes estudios de casos y
controles conrman que el uso de anticonceptivos orales se asocia con una
disminucin de 50 % de riesgo de padecer cncer de endometrio. Aunque
este efecto protector se ha atribuido a un incremento relativo de las
concentraciones de progestgenos, los resultados de diferentes estudios
son contradictorios.
7. Por tener relacin con el hiperestronismo, algunos autores han
planteado la relacin entre el broma uterino y el adenocarcinoma de
endometrio; sin embargo, en un estudio realizado en Cuba con pacientes a
las cuales se les practic histerectoma, cuya indicacin haba sido o por
broma o por adenocarcinoma, no se demostr en ninguno de los casos
asociacin entre estas entidades.
8. Diabetes e hipertensin arterial: la relacin de estas dos afecciones
parece ser realmente debida a la relacin de estas dos afecciones con la
obesidad, que es verdaderamente la causa.
9. Raza: las opiniones son dismiles. Unos plantean que es ms frecuente
en la raza blanca, mientras otros plantean que en la negra; pero lo cierto es
que cuando las condiciones socio-econmicas son parecidas, las cifras de

incidencias tienden a igualarse. Para aumentar las probabilidades de
padecer un adenocarcinoma de endometrio.
10. Herencia: parece desempear algn papel en la aparicin del
carcinoma de endometrio, aunque no se conoce bien de qu forma
interviene. Las estadsticas sealan antecedentes familiares con cncer en
12 a 28 % de las pacientes que son portadoras de carcinoma de
endometrio.
INCIDENCIA
En la actualidad la mayora de las estadsticas conrman un incremento en
la incidencia del carcinoma de endometrio, pero las cifras varan de unos
pases a otros.
Actualmente es la enfermedad ginecolgica invasora ms frecuente en
Estados Unidos, lo que se debe no slo a que existe un mayor nmero de
casos, sino tambin a la disminucin de la incidencia del cncer invasor del
cuello uterino. En California la incidencia es de 45,8 % por 100 000
mujeres; en Alemania 33,8 por 100 000. Las cifras ms bajas se registran en
Japn (1,7) y en la India (1,8).
En Cuba, aunque la prctica nos hace suponer un aumento en su incidencia,
no disponemos de datos seguros al respecto.
HISTORIA NATURAL
El adenocarcinoma est siempre precedido de una actividad de larga
duracin de la basal del endometrio que es ms frecuente como resultado
del cese de la ovulacin. Sin embargo, se debe tener presente que esto es
un factor predisponente, y no causal.
Se supone que exista esta secuencia de fenmenos: No se conoce con
exactitud si esta secuencia es siempre necesaria para la aparicin del
carcinoma de endometrio.
La hiperplasia qustica es uno de los estadios precoces del desarrollo del
carcinoma. Sin embargo, este es un estadio reversible en el desarrollo del
cncer, ya que slo 1,5 % del total de pacientes con hiperplasia qustica
desarrollara cncer.
Si la hiperplasia qustica persiste durante aos (para algunos, alrededor de
10 aos), lleva a cabo una transformacin gradual. La transformacin
adenomatosa es la fase ms temprana de la hiperplasia adenomatosa.
A medida que pasa el tiempo, las clulas de recubrimiento de las glndulas
de la hiperplasia adenomatosa llevan a cabo una transformacin. Cuando el
epitelio anaplsico alinea muchas glndulas (10 a 30) en un campo

microscpico de bajo aumento, la neoplasia ha llegado al estadio de
hiperplasia atpica (cncer in situ).
Antes de que se produzca la invasin, el tumor no se puede reconocer
macroscpicamente. Ms adelante las glndulas neoplsicas crecen y
producen un tumor macroscpico, generalmente con el aspecto de una
masa polipoidea sesil.
Debemos destacar que un nmero de autores no se suman al trmino de
adenocarcinoma in situ de endometrio y preeren usar el trmino de
hiperplasia atpica del endometrio.
CARACTERSTICAS ANATOMOPATOLGICAS
El adenocarcinoma puede surgir en cualquier
presentarse como lesin bien circunscrita.
porcin
del
tero
En ocasiones el tumor es polipoide por completo; en otras, la imagen a

simple vista es de una afeccin supercial difusa. La profundidad de la
invasin miometrial es la de mayor importancia clnica.
Aspecto microscpico. De acuerdo con el grado de evolucin alcanzado, los
adenocarcinomas endometriales se pueden clasicar esquemticamente en
3 tipos principales:
1. Maduro o bien diferenciado.
2. Inmaduro o poco diferenciado.
3. Adenoacantoma, con metaplasia pavimentosa benigna.
Adenocarcinoma maduro o bien diferenciado.
Se caracteriza por la extrema complejidad de sus glndulas, revestidas por
un epitelio atpico estraticado en forma desordenada.
La estructura glandular tambin es atpica, debido a la proliferacin celular
que forma puentes intraglandulares verdaderos, sin eje conjuntivo, lo cual
determina un aspecto perforado o criboso. Con frecuencia, la luz glandular
est ocupada por restos celulares necrticos y material purulento, lo que
constituye un signo de diagnstico diferencial. Tambin se reconocen
extensas reas de necrosis.
Adenocarcinoma inmaduro poco diferenciado.
La proliferacin epitelial es mucho ms slida y las estructuras celulares se
reducen a luces estrechas ubicadas en el centro de pequeos alvolos o
seudorrosetas epiteliales. Las clulas son pequeas y muestran una
marcada hipercromasia, nuclolos prominentes y muy escaso citoplasma.

Adenoacantoma.
Con este trmino se designa a un tipo singular de carcinoma glandular
endometroide que contiene islotes o pequeos ndulos aislados de epitelio
pavimentoso maduro. La porcin glandular del tumor predomina
ampliamente y se halla bien diferenciada, con frecuencia adopta la
disposicin papilar. Los ndulos epidermoideos aparecen unidos a las clulas
glandulares, de las cuales parecen originarse. Algunos islotes forman perlas
paraqueratsicas y otros muestran puentes intercelulares; es excepcional
encontrar clulas granulosas.
CRITERIOS DE EXTENSIN
El adenocarcinoma puede extenderse a los tejidos y rganos vecinos. La
invasin del miometrio tiene lugar por la accin histoltica entre los haces
musculares.
La progresin hacia la profundidad es facilitada por la penetracin en los
vasos sanguneos, linfticos, o en ambos, o por la invasin o transformacin
simultnea de una endometriosis previa (adenomiosis).
En su avance, el tumor puede llegar a producir una eclosin o rotura del
tero con perforacin del peritoneo. Puede llegar a las trompas y al ovario.
En su progresin hacia abajo puede invadir el cuello y son posibles la
extensin o metstasis a la vagina. La invasin del cuello uterino empeora
el pronstico del adenocarcinoma de cuerpo.
Los vasos linfticos son la va principal de expansin del adenocarcinoma,
aadida a la invasin directa de los rganos vecinos.
Se propaga a los ganglios de la iliaca primitiva, de la externa y de la interna
(hipogstricos) y los ganglios pararticos. Tambin puede afectar la parte
anterior del tero a travs de los vasos linfticos del ligamento redondo
hacia los ganglios inguinales. El tumor de la parte baja del cuerpo del tero
puede ramicarse de modo similar que el carcinoma del cuello, y alcanzar
los ganglios cervicales, ureterales y obturadores.
La metstasis a rganos alejados corresponde a etapas avanzadas, y las
localizaciones ms frecuentes son hgado, pulmones y huesos, aunque
pueden ocurrir en otros sitios del organismo.
CLASIFICACIN POR ETAPAS DEL CARCINOMA DEL CUERPO UTERINO
ADOPTADA POR LA FIGO
Etapa 0 Carcinoma in situ, con datos histolgicos sospechosos de
malignidad. No deben incluirse casos de esta etapa en ninguna
estadstica teraputica

Etapa 1 El carcinoma est connado al cuerpo uterino e incluye el
itsmo
Etapa Ia La longitud de la cavidad uterina es de 8 cm o menor
Etapa Ib La longitud de la cavidad uterina es mayor que 8 cm.
Etapa II El carcinoma afecta el cuerpo y el cuello, pero no se
extiende fuera del tero
Etapa III El carcinona se extiende fuera del tero, pero no fuera de la
pelvis verdadera
Etapa IV El carcinoma se extiende fuera de la pelvis verdadera y
afecta de manera notoria la mucosa vesical o rectal. Un edema
buloso como tal no permite clasicar a una paciente como de etapa IV
Etapa IVa Diseminacin del tumor a rganos adyacentes como
vejiga, recto, sigmoides o intestino delgado.
Etapa IVb Diseminacin a rganos distantes
SNTOMAS
El sntoma ms frecuente del adenocarcinoma endometrial es la
metrorragia, cuyas caractersticas ms destacadas son escasez y
continuidad. Esta es una metrorragia que comienza, por lo comn, despus
de la menopausia; la proporcin es aproximadamente de 75 % del total de
pacientes posmenopusicas, 15 % del total de pacientes menopusicas y 10
% se comprueba en mujeres que todava presentan la menstruacin.
En principio este sntoma es siempre grave, y la obligacin del mdico es
sospechar un proceso maligno, que se debe de conrmar o no con la
biopsia del endometrio. A medida que el cncer avance, se producir una
leucorrea blanquecina de mal olor caracterstico; en ocasiones esta
leucorrea se mezcla con la sangre y da a la secresin el aspecto del agua de
lavado de carne.
Si la hemorragia y la infeccin son ms acentuadas, puede producirse una
verdadera supuracin del foco del tumor y aparece entonces un estado de
endometritis sptica purulenta. A veces, el mismo proceso favorece el cierre
del canal cervical y provoca que el pus se acumule en la cavidad uterina, lo
que da lugar a un pimetra.
El dolor es un sntoma tardo y aparecer en las etapas avanzadas del
cncer. Otros sntomas, tales como signos urinarios o rectales, adherencias
a rganos intraabdominales, caquexia, anorexia, astenia y anemia, son
propios del estado nal de la enfermedad.

DIAGNSTICO
Para el diagnstico clnico, el mdico debe orientarse fundamentalmente, en
la aparicin del sangramiento posmenopusico con las caractersticas que
se describen en los sntomas.
El primer planteamiento del mdico frente a un sangramiento
posmenopusico debe ser la posibilidad de que se trate de un cncer del
endometrio, aunque son posibles otras causas, como por ejemplo: plipos o
hiperplasias benignas.
Como medios de diagnstico complementarios, se utilizarn los siguientes:
1. La biopsia del endometrio.
2. La prueba citolgica.
3. La histeroscopia.
4. Examen fsico.
Biopsia del endometrio. Constituye el mtodo fundamental para el
diagnstico de este cncer. En nuestro medio se utiliza el legrado total de la
cavidad uterina precedido de anestesia y de la dilatacin del cuello. El
microlegrado no se considera como un mtodo adecuado para el
diagnstico de esta entidad, por el alto porcentaje de error que puede tener.
Donde haya condiciones podra hacerse la biopsia de una lesin focalizada
con ultrasonografa transvaginal, pero seguimos considerando el legrado
total de la cavidad uterina como el mejor mtodo.
Prueba citolgica. No tiene las mismas condiciones ni el mismo xito
que presenta para detectar el cncer del cuello. Se tratara de obtener
clulas endometriales mediante la utilizacin de tcnicas que ya no son tan
sencillas y, adems, son invasoras, como la citologa cervicovaginal, la
aspiracin endometrial, el ce- pillado rotatorio intrauterino y el lavado
intrauterino.
Por lo menos hasta el momento en que se escribi este tema, ninguno de
estos mtodos haba alcanzado una difusin amplia en nuestro medio, y
algunos de los trabajos realizados haban apelado a la biopsia como el
examen complementario que les permite el diagnstico denitivo.
Histeroscopia. Parece un mtodo lgico para el diagnstico del carcinoma
del cuerpo del tero, pero aparte de las dicultades tcnicas, la
interpretacin de las imgenes no es siempre fcil. De todos modos, es un
mtodo que ha tenido sus pocas de auge y ahora se vuelve a usar. En
nuestro pas an no ha tenido un desarrrollo importante, por lo que no se
pueden mencionar experiencias signicativas.

Histerosalpingografa. Aunque la visualizacin radiogrca de las
neoplasias endometriales puede ayudar al diagnstico del carcinoma del
endometrio, es preciso reconocer que esta tcnica no ha alcanzado gran
difusin.
Nuestro grupo de trabajo no utiliza este mtodo diagnstico, ya que la
imagen radiogrca puede tener errores de interpretacin, y principalmente
porque el riesgo potencial de arrastrar clulas neoplsicas al interior de la
cavidad peritoneal no puede ser negado de manera absoluta. Es ms, la
decisin denitiva del diagnstico descansara siempre en el resultado de la
biopsia del endometrio.
Examen fsico. La mayora de las pacientes con cncer endometrial precoz
no tienen anormalidad detectable en la exploracin plvica. El cuerpo
uterino es generalmente normal en tamao y conguracin.
Por lo tanto, un exmen fsico negativo no permite descartar la presencia de
transformacin maligna en sus primeras etapas. En estadios ms avanzados
ya podr apreciarse agrandamiento del tero, que aparece blando,
alteraciones del cuello uterino si el cncer ha invadido el cuello, y toma del
parametrio o de rganos vecinos.
TRATAMIENTO
El tratamiento del carcinoma del endometrio ha sido un punto muy discutido
y se plantean distintas conductas en las que la etapa clnica tiene
importancia vital:
1. Ciruga.
2. Irradiacin.
3. Irradiacin y ciruga.
4. Terapia hormonal.
Ciruga. En la etapa I, por lo general, se realiza una histerectoma total con
anexectoma bilateral. En la etapa clnica II, o sea, cuando ya ha invadido el
cuello, se har una histerectoma ampliada tipo Wertheim, con
linfadenectoma. En etapas ms avanzadas no se utiliza la ciruga.
Irradiacin. Consiste en la aplicacin de radio y de los rayos Roentgen.
Puede ser aplicada en cuales quiera de las etapas clnicas de este cncer; y
se puede utilizar como tratamiento nico o combinarlo con la ciruga. Son
variados los criterios en cuanto a su empleo antes de la ciruga o despus.
Irradiacin y ciruga. Los observadores desapasionados coinciden en que
para todas las etapas del adenocarcinoma del endometrio los mejores
resultados son los proporcionados por el tratamiento combinado, y se

admite que si la neoplasia todava se encuentra localizada, la irradiacin no
es necesaria.
Estadsticas muy bien preparadas muestran 15 % ms elevado de evolucin
favorable en los tratamientos combinados que cuando se us la ciruga sola.
Las pacientes con condiciones ms favorables fueron tratadas
quirrgicamente y con irradiacin complementaria cuando se comprob que
la lesin estaba ms avanzada.
Terapia hormonal. El adenocarcinoma del endometrio parece ser un tumor
estrogenodependiente, y como el estrgeno y la progesterona se
complementan, ha sido cada vez ms elevado el nmero de estudios que
indican el empleo de la progesterona para tratar ciertos casos de neoplasia
del endometrio.
Mediante el empleo de dosis muy elevadas de gestgenos, se ha
conseguido, si no curar, por lo menos detener el crecimiento de algunas
neoplasias inoperables en mujeres muy viejas, en obesas o diabticas, en
las que la ciruga es imposible. Se emplea el caproato de 17 alfahidroxiprogesterona en dosis de 1 g diario, el acetofenido de la
dihidroxidoprogesterona en dosis de 500 a 700 mg semanales, etc. Ms
recientemente, se han asociado los gestgenos sintticos con los
quimioterpicos. La relacin ms favorable es la adriamicina, la
ciclofosfamida y el acetato de medroxiprogesterona.
PRONSTICO
Es generalmente bueno con las distintas formas de tratamiento, debido
especialmente al hecho de su tendencia a permanecer localizado por un
considerable perodo y a que ste es usualmente susceptible de tratamiento
local.
En las lesiones operables, la irradiacin sola puede dar buenos resultados de
50 % o an mejores; la ciruga sola, de 60 %, y en el tratamiento combinado
de irradiacin y ciruga, de 75 % de curacin.
El promedio de supervivencia en pacientes con lesiones inoperables
tratadas por radiaciones solas es algo mejor, de 20 %.
Como ocurre en otros tipos de cncer, el pronstico en el cncer
endometrial est claramente relacionado con varios factores que incluyen:
la extensin clnica de la enfermedad, el grado hstico del tumor, la
prolongacin al cuello y el grado de participacin del miometrio.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Prez-Carbajo E, Martn-Arias, Kazlauskas S. Patologa Tumoral Benigna del Cuerpo
Uterino: Mioma y Patologa endometrial. Fundamentos de la Ginecologa (SEGO).
2011: 391-402
2. Cabezas E. Lesiones Malignas del Utero. Ginecologia y Obstetricia. 2007:297-312
3. Documentos de Consenso S.E.G.O. (Sociedad Espaola de Ginecologa
Obstetricia). Miomatosis Uterina
4. Stewart, E. Uterine Fibroids. The Lancet. 2001. 357: 293-98

Seminario de Lesiones Premalignas de Ca. Utero

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Seminario de Lesiones Premalignas de Ca. Utero

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Curso: Ginecologa y Obstetricia

Docente: Dr. Cesar Ziga Fernndez

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

LESIONES PREMALAIGNAS Y MALIGNAS DEL

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

Mioma intramural y miomas mltiples

Miomas subserosos: son aquellos que crecen bajo la serosa uterina

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

Ecografa transvaginal de tero con mioma intramural

Habitualmente son homogneas, aunque en ocasiones puede apreciarse

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

Tratamiento de las lesiones benignas:

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

la amenorrea denitiva ocurre principalmente en mujeres mayores

Ablacin por ultrasonidos:

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

TRATAMIENTO DEL PLIPO ENDOMETRIAL

Plipos en mujeres sintomticas.

Se aconseja conducta expectante en mujeres asintomticas sin

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

Gestgenos: 10mg/da de MAP (15-25 da del ciclo) durante 3

Es necesario repetir la biopsia endometrial en tres meses, aunque se ha

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

Mujeres peri o postmenopasicas

Hiperplasia inducida por terapia hormonal sustitutiva sin

Generalmente la hiperplasia endometrial revertir.

Hiperplasia endometrial no relacionada con el tratamiento con

Si en el seguimiento de estas pacientes la biopsia endometrial

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

CARCINOMA EPIDERMOIDEDEL CUELLO UTERINO

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

Grado I. 25 % de anaplasia celular.

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

ms avanzadas los sntomas principales son: metrorragia,

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

ADENOCARCINOMA DEL CUERPO DEL TERO

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y

SEMINARIO N6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS Y