UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS UNICAMP

FACULDADE DE CINCIAS MDICAS

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL EM SADE MENTAL

A AMBINCIA E OS ESPAOS INFORMAIS

NA CONSTRUO DE PROJETOS TERAPUTICOS INDIVIDUAIS

MARIANE CAROLINE NOGUEIRA

CAMPINAS
2006

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS UNICAMP

FACULDADE DE CINCIAS MDICAS
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL EM SADE MENTAL

A AMBINCIA E OS ESPAOS INFORMAIS

NA CONSTRUO DE PROJETOS TERAPUTICOS INDIVIDUAIS

MARIANE CAROLINE NOGUEIRA

Monografia apresentada como requisito para

a concluso do Programa de Aprimoramento
em Sade Mental UNICAMP.
Supervisores: Rosana Onocko Campos
Juarez Pereira Furtado

CAMPINAS
2006

AGRADECIMENTOS

Aos supervisores e aos colegas do aprimoramento,

pelas importantssimas e valiosas contribuies em relao a minha formao,
pelos momentos de pausa, de vrgula nos permitindo questionar, pensar, refletir, trocar e
circular afetos.

A Equipe do Caps Estao,

por ter me acolhido e permitido o trabalho,
pelos ensinamentos, pelas constantes discusses afim de proporcionarmos a construo
de um rede servios eficaz. O apoio dispensado foi essencial.

Aos usurios do Caps,

por me permitirem aprender a questionar o bvio.
Foram meus grandes colaboradores e incentivadores.

A Cristina Loprgolo,
pelos ensinamentos sempre com tica, pacincia, entusiasmo e dedicao que me
abriram portas e pelas indicaes bibliogrficas
que permitiram o texto fluir.

A R,
pela amizade e parceria na vida.

Aos colegas parceiros,

Cristina, Jorge Mrcio, Svio, Marlia, Camila, Fernanda, Lairto, Clio...

A minha famlia,
por me apoiarem nos diferentes rumos que decidi seguir na vida,
pela ajuda cotidiana na minha formao e por acreditarem que seria possvel.

 minha famlia.
Juliana e
Ricardo.

E e no esquecer que a estrutura do

tomo no vista mas sabe-se dela. Sei de
muita coisa que no vi. E vs tambm. No
se pode dar uma prova da existncia do
que mais verdadeiro, o jeito acreditar.
Acreditar chorando.
Clarice Lispector

SUMRIO

APRESENTAO........................................................................................................... 1
CAPTULO I A Formao: Itinerrio pessoal no campo da sade mental............. 3
1.1 Aprimorando... Em qual lugar? ............................................................................... 5
1.2 Conhecendo o nosso cenrio... ............................................................................... 6
CAPTULO II A Ambincia, Espaos Informais e Construo do caso .............. 10
2.1 A ambincia........................................................................................................... 10
2.2 Espaos Informais ............................................................................................... 12
2.3 Construo de um PTI .......................................................................................... 13

CAPTULO III - Dos Espaos Informais Construo de Projetos Teraputicos

Individuais .....................................................................................................................16

CONSIDERAES FINAI S.......................................................................................... 21

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................. 24

APRESENTAO

O Movimento da Reforma Psiquitrica no Brasil, iniciado na dcada de 70,

preconizou uma reestruturao da ateno em sade mental que fosse para alm da
oferta de novos servios ou de uma mudana na assistncia. Visa-se uma profunda
alterao da resposta social loucura o que implica em mudanas de ordem poltica,
tica e das concepes de clnica e reabilitao (FURTADO, J. P. ONOCKO CAMPOS,
R., 2005).
Ainda para esses autores, um dos pilares desse movimento a luta pela
desinstitucionalizao, isto , tanto a superao das condies dos muitos internos
cronificados nos hospitais como a transformao dos modelos assistenciais que no se
resumem a novas tcnicas de tratamento, mas que produzam uma nova relao com a
loucura e suas formas de abordagem assim como uma outra resposta social ao
adoecimento e ao doente mental.
FURTADO (2001) em seu texto Responsabilizao e vnculo no tratamento de
pacientes cronificados apresenta e discute um novo modelo de ateno em sade mental
a partir de sua experincia em uma unidade de reabilitao de moradores com pacientes
cronificados. Essa nova forma de ateno uma alternativa ao manicmio e suas
prticas, pois visa a particularizao da ateno, intervenes centradas nas demandas
individuais e no estmulo ao vnculo entre o paciente e os membros da equipe em
contraponto coletivizao produzida no que Goffman (1992)1 denominou de instituio
total, onde os aspectos da vida do indivduo so tratados sob rotinas estruturadas e
massificantes.
Usando as palavras de MIRANDA e FURTADO (2006) os esforos de qualificao
da assistncia e da superao das limitaes do modelo hospitalocntrico direcionam-se
para a construo de dispositivos baseados na idia de que um ou mais profissionais se
aproximem de um certo nmero de pacientes e passem a assist-los de modo singular,
elaborando e acompanhando junto de cada um deles um projeto teraputico individual.
Para FURTADO (2001) no existe uma instituio ou mesmo um programa de
trabalho destitudo de um projeto. O tempo todo h construo de projetos teraputicos,
ainda que se diga que no h um projeto j , na realidade, uma escolha de que, naquele
1

GOFFMAN, E. Manicmios,prises e conventos. So Paulo, Perspectiva, 1992 apud FURTADO, J. P. (2001).

momento, o projeto prescindir de projeto. Dessa forma, os membros da equipe so

sempre responsveis pelo delineamento e o contedo de como conduzem a ateno
oferecida aos usurios.
Partindo disso, esse texto tem por objetivo a reflexo da minha experincia em um
Centro de Ateno Psicossocial da cidade de Campinas. Trata da atuao em espaos
informais que foram de fundamental importncia para a construo de projetos
teraputicos de alguns usurios do servio.
Para tanto, recorri ao conceito de ambincia descrito pelo psiquiatra e diretor da
clnica La Borde na Frana, Jean Oury, para dizer de sua importncia no tratamento de
pacientes graves e como pode ser um elemento diferencial no equipamento de sade.
Procuro tambm demonstrar como esses espaos informais podem ser possveis de
revelar o surgimento de potencialidades e singularidades de sujeitos com transtornos
mentais e que so de fundamental importncia para o seu tratamento, entendendo que
este no significa cura, mas uma nova posio subjetiva e de autonomia do sujeito.
Assim, o trabalho se divide em quatro partes: a primeira, introdutria, que traz a
minha experincia de formao profissional, a apresentao do percurso pelo
aprimoramento, o cenrio de trabalho no qual essa experincia se deu e a anunciao
das questes dessa pesquisa. A segunda, na qual me debruo sobre os conceitos de
ambincia, espaos informais e Construo de Projeto Teraputico Individual. A terceira
e ltima parte revela e retrata as minhas experincias da autora juntamente aos usurios
nesses espaos informais a partir da vivncia em situaes do cotidiano na qual foi
possvel se pensar na construo dos casos. Por fim, h as consideraes finais onde
busco a organizao desses elementos para uma reflexo acerca de questes
levantadas: o trabalho com a ambincia e sua importncia no mbito do cuidado
teraputico.

I A Formao: Itinerrio pessoal no campo da sade mental

Para iniciarmos essa monografia de final de aprimoramento no pode deixar de

recorrer a minha formao, pois tem algo dela que me trouxe at aqui e que tem a ver
com a minha prtica realizada no servio. Acredito que seja interessante recorrer a
algumas experincias da graduao que refletiram no meu trabalho no equipamento onde
pude realizar o aprimoramento.
OURY (1991) nos informa que a formao seria uma posio crtica que da
ordem de uma modificao de um certo nvel da personalidade do sujeito que se engaja
nesse trabalho. No se trata de uma transformao, mas de uma sensibilizao que o
engajamento de toda uma vida nesse trabalho e no algo que se faz de maneira
passageira.
Segundo OURY (1991), seria interessante estudar qual itinerrio de cada um, seus
engajamentos pessoais que levaram a uma escolha profissional e quais as qualidades
implcitas que esto na base dela. Mesmo sabendo que no fcil (ou possvel)
conscientemente tentar explicar, sabe-se da importncia de compreendermos essa
trajetria, j que tem a ver com engajamentos pessoais o que num trabalho essencial.
Foi atravs das disciplinas de Psicopatologia e Polticas Pblicas em Sade Mental
do curso da graduao, que tive a oportunidade de visitar servios de sade como
hospitais psiquitricos e CAPS para entender melhor a lgica de funcionamento desses
equipamentos to distintos.
A primeira vez que entrei num hospital psiquitrico foi tambm a primeira vez que
tive um contato mais prximo com loucos. O lugar em questo um grande hospital de
uma cidade do interior de So Paulo onde me formei e que traz vrias conseqncias
para cidade, produzindo nela um jeito de funcionar que , manicomial.
Visitei uma ala infantil. A sensao foi horrvel. A comear pelas vrias celas
trancadas e que eram abertas e fechadas pela nossa acompanhante, uma psicloga que
carregava consigo um imenso molho de chaves. Fomos passando por vrios quartos
vendo alguns leitos arrumados, vazios... At que fomos levados para um ptio onde havia
vrias crianas, algumas deitadas pelo cho embaixo do sol (e parecia estar a horas ali),
algumas sem sapatos ou com roupas que no lhe cabiam bem, outras andando de um
lado para o outro sem rumo, outros que corriam em nossa direo querendo nos pegar,

abraar como se fssemos seres estranhos ali (e ramos estranhos e cheios de

estranhamentos!). A cena mais marcante foi ver uma jaula que eles chamavam de
bero, toda colorida e com uma criana de uns sete anos dentro. Fiquei muito
incomodada e questionei o motivo dela estar ali isolada de outras. A resposta obtida foi de
que ela era muito agressiva e agitada e que estava ali por uma medida de segurana,
pois corria o risco de se machucar ou de machucar outras. Ainda havia uma outra criana
com as mos presas (por faixas e cadeados!) em sua cadeira de roda. A criana no se
mexia, seus olhos no nos acompanhavam. A resposta obtida tambm foi a de que ela
era autista e que se auto-agredia e precisava ficar amarrada daquele jeito por questes
de segurana. Mas para quem? Arriscamos-nos a perguntar.
O relato de outros colegas que visitaram outras alas no era diferente. Sujeira, mau
cheiro, pessoas dopadas por remdios. Pssimas condies. Um verdadeiro depsito de
excludos, de doidos que s podiam ficar mais doidos (e dodos!). E essa situao no
um privilgio dessa instituio, mas freqente na maioria de instituies tradicionais em
sade mental. Isso j no mais novidade, porm mesmo depois de duas dcadas de
Reforma Psiquitrica ainda muito comum.
Visitamos tambm um Caps infantil localizado em outra cidade. A diferena era
grande! Logo de incio havia um cuidado por parte dos funcionrios para que as crianas
fossem preservadas de tamanha exposio. O funcionamento do servio era totalmente
diferenciado. O ambiente no era inspito, nem com pssimo odor e havia atividades
programadas o que garantia a singularidade de cada criana, de cada sujeito que ali era
tratado. Na sala havia dois adolescentes que aguardavam enquanto assistiam TV.
Ficamos impressionados quando eles nos disseram coisas que qualquer outro
adolescente falaria. Conversamos sobre de onde ramos, de msicas que gostvamos,
de seus dolos, de carros etc. Nem pareciam loucos.
A diferena dos usurios desses servios era exorbitante, apesar deles estarem
nas instituies basicamente pelos mesmos motivos: o sofrimento psquico. O que nos
provocou um estranhamento e uma vontade de querer saber mais.
No final desse mesmo ano, em 2003, pude participar de um estgio de extenso,
com durao de um ano num Ambulatrio de Sade Mental da mesma cidade do hospital
psiquitrico. O nosso trabalho dava-se na sala de espera. Ali tnhamos contato com
diversos tipos de pessoas e seus familiares, histrias de vidas, pessoas alucinando e

delirando. O mote do nosso trabalho era poder tornar aquele espao que parecia inspito,
sem funo para muitos, num lugar de possibilidades, mais do que apenas num espao
de espera da consulta mdica e onde as potencialidades dos sujeitos, seus desejos e
singularidades pudessem aparecer. Foi uma excelente experincia que me motivou a
continuar.
No ltimo ano, quando fazemos os estgios obrigatrios, novamente estagiei no
mesmo ambulatrio. Pudemos continuar com esse trabalho de sala de espera, alm de
Oficinas, acompanhamentos teraputicos e outros dispositivos importantes no que tange
s novas atuaes no campo da sade mental.
Pudemos conhecer ainda um Centro de Convivncia e Cooperativa (Cecco) situado
na cidade de So Paulo. Junto de pessoas com graves sofrimentos psquicos pudemos
trabalhar na confeco de fantasias para o Carnaval, j que eles, convidados pelo
carnavalesco da escola X9, possuem uma ala que se apresenta todo ano no
sambdromo. E depois termos a experincia de desfilarmos com eles, familiares, amigos,
profissionais de sade que naquele momento perdiam seus status para serem todos
iguais: carnavalescos celebrando a vida!
Foram todos esses encontros que nos puseram frente a situaes que mais tarde
nos fariam questionar sobre a importncia da ambincia no tratamento de pacientes
graves.
O desejo de continuar engajada nesses movimentos e encontros me impulsionava
ainda mais para o campo da Sade Mental. Para a minha formao, fazia sentido
caminhar por lugares onde pudesse continuar a ter essa postura profissional. nessa
situao que chego ao aprimoramento.

1.1 Aprimorando... Em qual lugar?

Universidade

Estadual

de

Campinas

(UNICAMP),

especificamente,

departamento de medicina preventiva oferece em co-gesto com a Prefeitura Municipal

de Campinas e o Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira campos de trabalho para a
realizao de dois Programas de Aprimoramento: de Sade Mental e de Planejamento e
Administrao de Servios de Sade. Eles tm durao de um ano, oferecem bolsas

salrio da FUNDAP e da prefeitura e recebem profissionais de sade de diversas reas:

psiclogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, assistentes sociais etc.
um espao privilegiado para a formao de profissionais para o servio pblico
dentro dos princpios da Reforma Psiquitrica e do SUS. A inteno a insero num
processo de formao crtica, interdisciplinar em sade coletiva, visando o estudo e
problematizao das relaes clnicas, polticas e institucionais dos servios da rede
municipal podendo ser produto e produtor de novas formas de subjetivao.
Os equipamentos substitutivos que hoje recebem os aprimorandos so: cinco
CAPS III, um CAPS II (todos de adultos), um CAPS lcool e droga, um CAPS infantil
(CEVI), Centros de Sade e mdulos de sade, alm de servios situados dentro do
Cndido Ferreira: Not, Nadeq, Nac, Ncleo Clnico e Centro de Convivncia e Arte2.
Depois de conhecido os vrios equipamentos com os quais podamos contar para
um possvel campo de atuao, a nica certeza que tinha era de que queria atuar dentro
de um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), lugar que conhecia minimamente atravs
das teorias e de algumas visitas pontuais e que me mostrava ser bem diferente do modo
tradicional de funcionamento.
Era a oportunidade de atuar em um servio substitutivo ao modelo asilar e que se
configura como um dispositivo de essencial relevncia no cenrio das novas prticas em
sade mental no pas. Assim, poderia estar dentro de um equipamento onde as atuaes
supem-se embasadas nas diretrizes da Reforma Psiquitrica, do SUS, vivenciando isso
e me deparar com as prticas de clnica e reabilitao diferente de todas as outras
experincias que tinha at ento.

1.2 Conhecendo o nosso cenrio...

O aprimoramento aconteceu no Caps ESTAO que um equipamento referncia

para o distrito norte da cidade, uma regio que abriga cerca de duzentas mil pessoas.
Atende a populao adulta e um Caps III, isto , funciona num esquema de 24 horas
com leitos para atender a crise. Ele o pioneiro nessa iniciativa. Alis, essa cidade tem se
2

Not: Ncleo de Oficinas Teraputicas; Nadeq: Ncleo de Ateno Dependncia Qumica e Nac: Ncleo de Ateno
Crise.

constitudo como referncia nacional, apesar de obviamente tambm apresentar

problemas e muitos problemas!
Iniciei o aprimoramento nesse lugar, uma instituio muito diferente da que havia
experienciado nos estgios de sade mental. Esse Caps funciona em duas casas, pois
ambas no tm espaos fsicos suficientes para abrigar diariamente tantas pessoas. Na
realidade a busca por uma segunda casa deu-se quando esse servio passa a ser Caps
III precisando de leitos para atender a crise. A primeira era muito pequena e nesse
perodo uma outra casa na mesma rua ficou vaga e como era um pouco maior para
comportar os leitos passou a tambm servir de lugar para o servio. assim, sem
inteno, que o Caps Estao passa a funcionar em duas casas o que gera
caractersticas que, talvez, lhe sejam muito prprias.
Porm, ao chegar no servio pude perceber a dinmica do funcionamento. Parecia
tudo muito rpido, com muito dinamismo. Nessas duas casas e fora delas havia o tempo
todo muitas coisas rolando ao mesmo tempo: usurios e profissionais conversando em
vrios espaos das casas, cantando juntos numa roda com violo, saindo para fazer um
passeio ou ir lanchonete, ao mercado, ao bar tomar um refrigerante... Alguns usurios
mais agitados, outros mais parados, quietos, tranqilos (?)...
Cada vez que voltava ao servio novas pessoas conhecia. Fiquei um bom tempo
perdida entre tanta gente que cotidianamente vem e vo: profissionais, usurios,
familiares, funcionrios da higiene, da farmcia, da administrao...
nesse contexto cheio de gente diferente que ora aparentemente pareciam bem,
por que no normais? E, ora em crise, batendo, quebrando vidros que ia meenvolvendo.
Diariamente me deparava fazendo escutas pelos corredores, pelos quartos, pelas
salas, na cozinha, no mercado, no bar, na praa, na outra casa etc. As demandas
apareciam o tempo todo. E muitas vezes me perguntava: o que fazer com todos que
pedem por uma conversa, por uma escuta? Muitos diziam: Preciso falar com voc, antes
mesmo de eu ter aberto o porto. L na minha casa... l no meu bairro... quando eu
estava internado... no gosto de ficar aqui, tenho medo de outros pacientes... no gosto
do leito noite... eu quero ficar nesse hospital e no no outro... melhor ficar aqui do que
em casa... aqui ningum me escuta... em casa ningum me entende... ser que preciso
quebrar vidros para prestarem ateno em mim?... preciso dar uma volta... quero voltar
para casa... aqui bom... quando converso com vocs eu melhoro, fico bem... eu ouo

vozes, parece que tem algum me perseguindo.... Enfim, uma instituio que para alm
dos acontecimentos, tem espao para a loucura circular, para falar.
Muita aprendizagem a cada dia. Novidades surgiam a todo instante. Eram as
passagens de planto, reunies de equipe, de mini-equipe, triagens, grupos, acolhimento.
No entanto, uma questo que sempre me acompanhava era: onde me encaixar diante
tantas coisas, diante tanta loucura?
E constantemente vinham as indagaes: o que fazer? Para onde ir? Qual a funo
do aprimorando? O que significa j ser um profissional com responsabilidade sobre suas
aes e ao mesmo tempo algum ainda ligado academia tendo que ocupar um lugar na
instituio que no nem fora e nem dentro da equipe? Ser que tenho conseguido
contribuir, enquanto aprimoranda, para o servio? Essas indagaes acompanhavam o
meu percurso dentro do CAPS.
O aprimorando acaba encarnando o estrangeiro (O estranho) de Freud, pois est
todo dia ali compartilhando muitas coisas, mas tem um outro lugar na equipe, um
terceiro que est ali para se formar, ou seja, tem um interesse diferenciado. Vive num
paradoxo entre se inserir na equipe, mas no ser um homogneo a mais. muito difcil ir
para um CAPS trabalhar pela primeira vez, lidar com coisas que ainda so muito novas e
ter que provocar, contribuir, aprender, lidar com a loucura cotidianamente, pensar em
novas aes, novas prticas. Ser aprimorando poder experimentar as dores e as
delcias desse trabalho. Sofre, porm aprende muito!
Em meio a esse turbilho de reflexes que me engajei em algumas prticas
dentro do servio. Volta e meia me via andando por vrios ambientes das casas
conversando com um e outro, vendo surgir vrias potencialidades desses encontros. Quis
comear da e no ficar numa posio tapa buraco das falhas organizacionais e comear
a atender as vrias demandas que surgiam da equipe.
Da escuta nos espaos informais que foi possvel pensar em projetos
individualizados de tratamento, por entender que esses diversos lugares tambm podem
ser espaos no s de tratamento para usurios do CAPS como tambm para pensar a
clnica e poltica, a tica, gesto e formas de organizao institucional.
Mas como esses espaos podem servir de tratamento? Que lugares so esses?
Mais adiante tentarei elucidar essas questes. Primeiramente acho necessrio entender

melhor o que significa ambincia, espaos informais e construo de projetos teraputicos

individuais.

10

II A Ambincia, Espaos Informais e Construo do caso.

2.1 A ambincia

O conceito de ambincia foi elaborado por Jean Oury, psiquiatra e mdico diretor
de La Borde e na prtica da Psicoterapia Institucional que ele surge, mais precisamente
na prtica e teorizao do prprio autor. Sendo assim um conceito que produz alianas
entre teoria e prtica cujo efeito na vida cotidiana levanta reflexes sobre a prtica no
servio, a formao do profissional e o desejo em trabalhar naquele local, o agenciamento
fsico do espao etc. DUBENA (2004).
ONOCKO CAMPOS (2005) traz que necessrio criar nos equipamentos uma
certa ambincia e esta no depende de engenharias cosmticas nos prdios e salas de
espera, mas maneiras de civilizao local que permitem acolher o inslito.
OURY (1991) que vai nos ensinar isso. Para ele a ambincia o que permite
(...) poder decifrar naquilo que se apresenta, o que
importante acolher, e de qual maneira acolh-lo. A funo de
acolhimento a base de todo trabalho de agenciamento
psicoteraputico. No se trata, certamente, de se contentar com
uma resposta tecnocrtica tal como funo de acolhimento =
hspede de acolhimento! O acolhimento, sendo coletivo na sua
textura, no se torna eficaz seno pela valorizao da pura
singularidade daquele que acolhido. Esse processo pode-se
fazer progressivamente, por patamares, e s vezes no
seno ao fim de muitos meses que ele se torna eficaz para tal
ou tal sujeito psictico deriva OURY (1991, p.7).

Deste modo, a ambincia tolera uma abertura disposio e s trocas de falas, de

sorrisos, de gestos. Praticamente o que importa estar nesta relao aberta de trocas.
Segundo DUBENA (2004) que tambm se utiliza Oury para entender o que seria a
ambincia, nos revela que essa diz respeito a como se do os acontecimentos, os
encontros, as trocas que acontecem na cena institucional, nos detalhes sutis das
vivncias cotidianas. Implica as pessoas que participam, suas personalidades, seus
estilos, a maneira como se aproximam, seus engajamentos, assim como a arquitetura
local, o ambiente, as coisas presentes, o material trabalhado.

11

MOURA (2002) vem nos dizer que a ambincia, atmosfera e clima esto em
relao direta com aquilo que se passa no nvel dos encontros, sendo que esses no so
fatos quaisquer, mas acontecimentos singulares e inesperados cujo mbito o da relao
com o outro. nesse encontro com o outro que emergem sentimentos vitais que no
esto no dilogo, nas palavras, mas naquilo que h entre as palavras.
Para Oury (1991) seria uma dimenso tica do respeito maneira de abordar o
outro, de estar com o outro.
(...) sabe-se bem que o que especfico da psicose so as
dificuldades, uma impossibilidade de estar com (no sentido de
estar com o outro, poder respeitar o outro a onde ele est),
proveniente de uma confuso entre o mesmo e o outro. E para
ter acesso a este fenmeno, necessrio ser capaz de aceder a
um certo lugar, uma certa paisagem, ser sensvel ao pequeno
detalhe, mesmo escondido, mesmo inslito, ser sensvel
emergncia, ser sensvel quilo que tem phatos (OURY, 1991,
p.5).

Para termos acesso a um inslito que no est manifesto de sada devemos nos
envolver numa espera ativa, esta a verdadeira neutralidade que vai permitir ao outro
se manifestar.
Assim, algum que pode aparecer como quase normal porque est quieto l
encostadinho num canto do equipamento de sade e que muitas vezes classificamos
como bom, tranqilo, adequado est em pleno sofrimento, que s poder aparecer se
nos pusermos a estar junto de, estar com no seu lugar.
Estar com: no encontro precrio com o doente pode, s vezes,
se estabelecer um ponto de transferncia a partir do qual
possvel dizer que depois no mais como antes (...) ele pode vir
a encontrar nesse lugar a sua presena (DEJUAN et. Al., 1993,
p.2).

De acordo com OURY (1991) preciso tornar disponveis as potencialidades que

na maior parte das vezes esto mascaradas, quase emparedadas, e que no se
manifestaram em funo do estilo de trabalho tal qual ele se apresenta habitualmente. A

12

partir delas que ser possvel um acesso, no forado, ao que no est manifesto de
sada, ao que se deve decifrar.

2.2 - Espaos Informais

Como bem nos informa SOUZA (1999), esses espaos no so fsicos e nem se
configuram como previstos na grade de atividades. Assim, no so grupos de atividades e
nem grupos teraputicos, tambm no se tratam de consultas ou atendimentos
agendados, mas os encontros e desencontros do dia-a-dia da instituio.
De acordo com ONOCKO CAMPOS (2001) tratar a psicose nos desafia a sermos
capazes de mudar o nosso setting, pois a clnica almejada dentro do servio pblico no
aquela do div, da lgica privada de uma psicanlise de consultrio. fazer clnica num
outro lugar que no numa sala fechada.
Segundo TENRIO (2001, p.24) a clnica a prtica singular junto ao paciente,
mesmo que consista em uma interveno mais ampla, acompanhando o sujeito para
alm dos espaos tradicionalmente descritos como clnicos. De acordo com isso
podemos questionar: que clnica essa possvel nesses espaos informais a partir da
ambincia?
TENRIO (2001) vem dizer que a clnica abre um espao de interlocuo com o
louco, o reconhecimento do sujeito na loucura e a possibilidade de encontro com o
louco.
Retomo ONOCKO CAMPOS (2001) que nos ajuda a pensar sobre a clnica que
queremos fazer dentro desses servios, que no uma clnica tradicional e nem
degradada, mas uma clnica ampliada, isto , que leve em considerao o sujeito e no
somente a doena, esta faz parte da vida do sujeito, mas no ocupa todo o seu ser.
preciso respeitar o sujeito nas suas singularidades de um ser social, biolgico, subjetivo e
histrico. Para isso no podemos atuar como especialistas, mas em um trabalho de
equipe como nova prxis e no como lugar idealizado. E deve ser sempre interrogada
luz da sua produo e eficcia.
MENDES (2004) nos informa que a chave da relao entre sade pblica e plano
clnico esteja, talvez, justamente na inveno, criao, elaborao de novos possveis,
sendo que a liberdade e a mobilidade advindas desses possam interferir produtivamente

13

em certas dimenses do sistema de sade tendo como conseqncia a ampliao de

suas potncias e sua condio de operar no plano dos coletivos.
(...) a partir das mltiplas relaes que se estabelecem
nesses espaos, possvel criar algo de novo. Criar
movimento. Inserir o tempo e o espao na loucura. Criar, a
partir do inusitado e do inesperado dos espaos informais,
projetos que possam oferecer alguma possibilidade para
aqueles que no se encaixam na grade de atividades do
CAPS (e para os que se encaixam tambm). Assim, pensar
nos espaos informais pensar em um recurso teraputico;
; poder supor o potencial de um certo espao informal de
tratamento; pensar que o imprevisto, seja susto ou alegria,
parte fundamental da teraputica SOUZA (2003).

O desafio que fica como produzir e potencializar bons encontros nesses

espaos. SOUZA (1999) garante que esses espaos informais de tratamento podem
possibilitar e criao e inveno de projetos pessoais e coletivos. Assim, necessrio que
os profissionais da sade, nesses espaos, tenham uma escuta voltada para o novo e o
imprevisvel. preciso estar atentos s possibilidades que se abre a cada encontro.
No entanto, esse mesmo autor nos alerta que o espao informal parece no ser
possvel em instituies mais ortodoxas de atendimento, pois se corre o risco do olhar
para esse lugar estar vinculado ao fato de pacientes e profissionais no estarem fazendo
nada. preciso, ento, plasticidade tanto por parte da instituio quanto dos profissionais,
pois se h possibilidade de trabalho com o que novo, imprevisto e surpreendente, o que
nos embasar um certo olhar sobre o tratamento e sobre a clnica.

2.3 - Construo de um PTI

Com a reestruturao da Sade Mental vrios so os arranjos e dispositivos que

tentam garantir aos novos equipamentos uma ruptura com o paradigma anterior.
MIRANDA e FURTADO (2006) consideram o dispositivo tcnicos de referencia
especialmente importante na medida em que se localiza na interface entre as ofertas dos
equipamentos substitutivos e as demandas e necessidades dos usurios que so
marcadas pela intersubjetividade. Para esses autores o que interessa analisar como a

14

organizao dos servios estruturados a partir desse dispositivo garante essa

singularizao da ateno.
A figura do referncia foi criada para garantir que os pacientes tenham um
acompanhamento individualizado e um grau de ateno adequado. Ele responsvel
pela elaborao, acompanhamento e avaliao de um PTI e com metas a serem
alcanadas a curto, mdio e longo prazo nos informa FURTADO (2001, p.4).
Para esse mesmo autor, o Projeto Teraputico Individual deve ser elaborado
sempre que possvel junto ao prprio paciente e seus familiares permitindo a
transparncia do processo de reabilitao psicossocial e deve ser discutido entre os
profissionais da equipe para torn-los mais ricos e evitarem pontos cegos, abrindo
brechas para o surgimento de um indivduo instituinte e criador. O usurio protagonista
e tem papel ativo na construo do caso clnico.
MIRANDA e FURTADO (2006) afirmam que seria interessante que os profissionais
que compem a equipe de referncia fossem de diferentes formaes reforando o poder
de gesto da equipe multidisciplinar. Para eles o produto importante de uma equipe de
referncia a produo de um projeto para o usurio podendo ser feita juntamente com
familiares, outros equipamentos, com os prprios profissionais e que seja, um projeto
singularizado e flexvel, para que haja uma reviso do que foi proposto e a adequao das
aes aos contextos que forem emergindo, garantindo a continuidade do tratamento do
usurio no servio.
O dispositivo tcnico de referncia uma forma de organizar a ateno no servio
tendo como funo prover contornos ao encontro do usurio do servio com o trabalhador
de sade mental, ou seja, encontra-se na interface entre as ofertas dos equipamentos
substitutivos e as demandas e necessidades apresentadas pelos usurios (MIRANDA e
FURTADO 2006).
Contudo, os autores nos alertam que esse dispositivo: tcnicos de referencia est
muito alm do gerenciamento de um determinado caso. um arranjo teraputico que
precisa de outras organizaes e iniciativas que apontem para a horizontalizao das
relaes de poder e para a constituio de confiana entre os trabalhadores para assim
terem uma contnua anlise, avaliao e interveno de fatores que afetam as prticas e
no cair numa burocratizao e alienao.

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Segundo VIGAN (1999) a deciso para a construo do caso no tomada pela

maioria, mas se impe a partir do saber que e extrado do paciente. um grande e longo
exerccio que requer uma transferncia de trabalho entre os membros da equipe.
De acordo com FURTADO (2001) as reunies semanais da equipe, os espaos
informais devem permitir que cada profissional contribua com seus conhecimentos a partir
de seu ncleo de responsabilidade, para enriquecer a construo do caso. Assim, no h
motivos para as aes ficarem centralizadas em torno de um profissional em particular.
VIGAN (1999) aponta que necessrio reencontrar a dimenso da clinica
entendendo que esta a dimenso do homem. Outra questo importante trazida pelo
autor que a reabilitao no uma excluso da clnica e se caso a reabilitao
renunciar o tratamento no nvel da comunicao e dos seus sintomas, esta ser impotente
no nvel da doena. Uma reabilitao s pode ter sucesso na condio de seguir o estilo
que sugerido pela estrutura subjetiva do psictico, por seus sintomas. O caso clnico
condio para que haja o caso social.
Para esse autor um programa teraputico consiste em no colocar a pergunta o
que podemos fazer por ele?, mas o que ele vai fazer para sair daqui?. a demanda do
sujeito como condio para a construo do Projeto Teraputico Individual.
Assim, necessrio no perdermos de vista o principal questionamento para a
construo de um Projeto Teraputico Individual a quem serve um PTI? Para o sujeito?
Para a instituio? Para o profissional? Para que serve? O protagonismo do usurio
muitas vezes acaba no existindo no cotidiano institucional e a, certamente, no serve ao
usurio.
preciso pensar nos efeitos colaterais dessas prticas que propomos e no correr
o risco de comprimir a possibilidade do surgimento de potencialidades do usurio pelo
projeto teraputico da equipe. A funo de um PTI de provocar e oferecer desvios,
outras possibilidades.

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IV Dos Espaos Informais Construo de Projetos Teraputicos Individuais

Essas questes em relao a esses espaos informais no esto dissociadas das

prticas no servio, ao contrrio, s se fizeram possveis a partir delas e por isso que
me instigou a estud-las.
Pois bem, desse lugar sem contratos definidos que pretendo relatar um pouco da
minha experincia. A partir das cenas que sero descritas busco ilustrar e (re)pensar
algumas situaes em que as condies favoreceram ou sustentaram a emergncia da
ambincia. Alis, essas cenas todas aconteceram na casa da crise... Lugar onde parece
que nada de potncia possa acontecer!
Foi num desses espaos que uma usuria pde me pedir para dar um passeio e
isso se repetir todos os dias produzindo coisas bastante interessantes em relao ao seu
projeto e tratamento.

Estava l, recm chegada na instituio conversando com um e outro, ainda me

apresentando, quando Juliana3 veio at mim pedindo para que dssemos um passeio
pelas ruas do centro, local onde o Caps se situa.
Juliana era moradora de rua h mais de dez anos e havia chegado ao Caps h uns
dois meses, tempo em que estava no leito-noite com o diagnstico de psicose. No tinha
contato algum com a famlia, somente e minimamente com uma tia que a levou at o
servio. Mal podia suportar o contato fsico com algum. No falava seu nome e nem de
ningum da famlia ou da equipe. No se vinculava a nenhum grupo e nem falava de si ou
de sua histria. Era a nica coisa que ns sabamos at ento.
Aceitei fazer esses passeios com Juliana com o apoio da equipe. Nesse dia ela
nada falava ainda com minha insistncia, mesmo assim amos dizendo onde estvamos
nomeando as ruas, os lugares...
Todo o dia em que eu chegava ao Caps l vinha ela pedir para darmos um passeio
e foi assim durante alguns meses. Com o tempo outras pessoas da equipe tambm iam
sendo convidadas para esse passeio por Juliana.
Aps alguns meses, Juliana passou a reconhecer e chamar por nome algumas
pessoas da equipe pedindo por abraos demonstrando que minimamente conseguia
3

Todos os nomes foram modificados.

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suportar o contato com o outro; passou tambm a falar de si, de seus delrios, de seu
corpo. Perguntava se tinha ossos, se era gente. Por vezes ela gritava que no era lixo
no e se sentia bastante ameaada pelas pessoas na rua. Isso foi diminuindo quando ela
ia recuperando pedaos de sua histria. Ora se lembrando da tia, da av, dos pais, ora de
que sabia ler, de que j havia ido para a escola, dos lugares que conhecia na cidade.
amos com ela resgatando e ressignificando partes de sua histria de vida.
Aps isso, conseguiu dizer que queria retomar o contato com a famlia, coisa que a
equipe faz, e indo inclusive, passar os fins de semana na casa de sua tia. Vamos junto
com ela recuperar seus documentos, todos, pois ela havia perdido nesses anos em que
esteve pelas ruas da cidade ajudando-a a (re)construir a histria de sua vida.
Atualmente Juliana mora com a tia e est preste a receber o seu benefcio...
H na loucura um sofrimento que da ordem da desencarnao, da
atemporalidade, de uma eternidade vazia, de uma ahistoricidade, de
uma existncia sem concretude (ou com excesso de concretude),
sem comeo nem fim, com aquela dor terrvel de no ter dor, a dor
maior de ter expurgado o devir e estar condenado a testemunhar
com inveja silenciosa a encarnao alheia (PELBART, 1992, p.20).
Juliana era uma usuria do servio que no se vinculava a ningum, que no
participava de grupo algum e que ficava por ali sem muito contato com o outro, mesmo
que a equipe oferecesse espaos para ela. Talvez, o que permitiu que Juliana pudesse
me pedir para dar um passeio foi exatamente por eu estar ali com, junto de, num lugar
informal: a rea da casa conversando com os usurios que l estavam.
Julgo que isso se trata de uma posio tica que tem a ver com a formao. Ter
uma disponibilidade naquele momento, talvez, por ser aprimoranda e ainda no ter cado
nas garras do cotidiano, com sua grade horria repleta de coisas a fazer garantiu a
emergncia da ambincia nesse espao.
o que visa a ambincia esse espao virtual, a prpria
emergncia do lugar do entre (...), permitindo neste espao de
encontro, do dizer, que algo ex-sista, d sentido, coerncia
uma relao, uma vivncia, a partir da qual o sujeito poder
se constituir como si e, por conseguinte, se localizar no
espao e no tempo, em seu corpo e sua histria. (DUBENA,
2004, p.66-67).

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Os passeios foram por muito tempo o projeto de Juliana. O que interessava era o
que poderia surgir da desse espao de encontro, desse espao virtual. Assim, a equipe
de referncia banca isso e a partir disso que Juliana pde ter reestruturado para si uma
nova existncia, ainda que delirante. O que importa que ela est ali, est presente e tem
um nome e todo mundo que tem um nome, tem um assunto sobre o que falar, tem uma
histria a contar.... (OURY, 1991).

Outra cena. Estava sentada na sala conversando em roda com alguns usurios
quando Ricardo, de aproximadamente 50 anos, sentou-se ao nosso lado e passou a
conversar animadamente conosco. Depois disso, toda vez que ele vinha ao CAPS sempre
que me via pedia para conversarmos. Ele comeou a falar de si, do seu trabalho (ele era
professor de educao fsica concursado numa escola estadual), da namorada, da
famlia, de seus delrios, do quanto se sentia perseguido e ameaado pelas pessoas e
dizia que me procurava porque conseguia ajud-lo a significar vrias coisas de sua vida.
Procurei o tcnico de referncia que o acompanhava para saber um pouco mais
desse usurio que se despontava como diferente pelo seu porte, pelo linguajar. Foi a que
descobri que ele era extremamente paranico, s vinha ao servio para pegar medicao
e entendia que ali no era um lugar de tratamento, pois no iria se tratar no mesmo lugar
em que se trata o motorista de nibus (SIC). Porm, esse era o nico lugar no qual havia
aceitado algum tipo de tratamento, ainda que medicamentoso. J havia passado por
vrios outros equipamentos na cidade, mas no seguia com o tratamento.
ele que pede para eu ser sua analista e assim comeamos um atendimento
individual. A partir disso ele comea a poder contar com outros profissionais que no s a
psiquiatra ou eu. Chega a pedir at para que o profissional que seu referncia ir at sua
casa num dos momentos em que se sente perseguido pelos vizinhos, fazendo outros elos
de tratamento.
Algumas vezes chegou a participar, inclusive, do grupo de teatro onde pode
ensinar algumas tcnicas de relaxamento e alongamento aos participantes.

Por que ser que ele no ficou paranico naquela roda? Talvez isso tenha sido
possvel pelo fato de ser estrangeira no servio. No ter os mesmos costumes,

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ideologias e pr-julgamentos, por desestabilizar algo j naturalizado, inserindo uma nova

lgica.
Acredito que quando estvamos reunidos foi como se algo tivesse se passado,
houve ali um certo clima como se um espao tivesse sido delimitado, garantindo a
emergncia da ambincia. Houve a possibilidade de uma outra experincia de existncia,
de um espao de vida, de uma outra qualidade de relao.
As condies necessrias para a emergncia da ambincia podem partir, por
exemplo, do respeito pelas formas de presena dos pacientes, da articulao do que eles
trazem neste momento com o coletivo e com a historia deles. Deste modo, conta-se mais
o como e com quem se faz, do que o que e em que quantidade ou tempo se faz
(DUBENA, 2004, p.78).
OURY (1991) vem nos dizer que a funo de acolhimento exige uma certa
sensibilidade ao prprio estilo dos encontros. Esperar passivamente no neutralidade,
ao contrrio, devemos nos envolver numa espera ativa, essa a verdadeira neutralidade
que vai permitir ao outro se manifestar. Essa sensibilizao faz parte da formao, e s
a partir dessas potencialidades que h um acesso ao estranho, ao inslito que devemos
decifrar, pois no est manifesto de sada.
H de se pensar se tudo isso apareceria em outros espaos possveis, por
exemplo: grupos, atendimentos mais ortodoxos, visto que esses usurios no se
reconheciam e nem participavam em nenhum desses espaos. Certamente est a a
importncia da ambincia nos espaos informais que pode permitir a construo de
projetos de tratamento para o usurio.
A ambincia, quando emerge, permite que as coisas possam acontecer
espontaneamente, propiciando a interveno do terapeuta. Ela pode se dar num grupo,
numa reunio, numa conversa no corredor, durante o almoo. Porm ela no se d
sozinha, mas tambm no pode ser fabricada. De acordo com Oury no se trata de uma
relao de causalidade, o que quer dizer que ela nem sempre emergir. Isso vai alm da
tcnica e por isso no pode ser aplicado por uma deciso administrativa. No suficiente
estar com para se ter ambincia. Estar com envolve recursos pessoais, envolve
qualidade de presena e de encontro.
DUBENA (2004) faz uma crtica em relao a alguns equipamentos de sade
mental usar o termo fazer ambincia em espaos de convivncia dizendo que isso tem

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mais a ver com espaos informais de tratamento. Porm a autora diz que atualmente,
nesses estabelecimentos, ter abertura para fazer ambincia num espao no estruturado
pode propiciar e abrir espao para a criatividade e inveno de novos favorecendo a
emergncia da ambincia proposta por Oury.

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CONSIDERAES FINAIS

Ao longo do estudo foi-se evidenciando a importncia da emergncia da ambincia

nos espaos informais com relao clnica das psicoses. Embora seja, aparentemente,
simples dizer da importncia desses dispositivos no processo teraputico fica claro que se
trata de um trabalho de disponibilidade que no objetivado, nem calculvel e muito
menos programvel.
Sabemos bem que tudo que dinmico, que tem movimento, que tem foras
instituintes, tem a tendncia a se cristalizar, a ficar institudo, assim preciso para alm
de estabelecer uma prtica, sustent-la, ter investimentos contnuos, o que inclui
inventar, ser criativo no que se passa, no encontro dirio com o imprevisvel (DUBENA,
2004, p.92).
Por isso importante a existncia de espaos de formao e de reflexo constante
das prticas no servio e no s individuais, mas coletivas para sabermos de nossos
limites e potencialidades e para que possamos nos questionar sobre o que fazemos ali e
o que aquilo tem a ver conosco. a partir desses questionamentos que parecem bvios,
que novas respostas se do e outras relaes podem acontecer, diversificando as
prticas e possibilitando a criao de possveis.
ONOCKO CAMPOS (2005) nos alerta em seus escritos que
(...) mudanas desejveis nos encontros assistenciais
requerem intervenes complexas (no sentido do grande
nmero de variveis) e de grande investimento tcnico, tico e
poltico. No acontecero somente com boa vontade, no
demoram somente por causa de falhas na comunicao, nem
por falta de humanizao. Mas bem acontecem por inevitvel
humanidade dos humanos ali envolvidos (ONOCKO CAMPOS
2005 p.580).
Por outro lado, um trabalho desse tipo s se consegue fazer quando se est
devidamente acompanhado, ladeado por uma equipe que tambm acolhe e permite.
preciso uma estrutura que tenha plasticidade, ou seja, organizada, mas tambm com falta
de organizao suficiente para que exista o acaso, o imprevisto, a emergncia do novo,
da vida.

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OURY (1991) nos informa que isso tudo

no se trata simplesmente de uma relao individual, ou
mesmo singular, com algum, mas trata-se sempre, em
particular no nvel das estruturas psicticas, de um trabalho de
equipe, um trabalho que um levar em conta os outros e si
prprio; um trabalho que no secrete tampouco relaes de
rivalidade paranica, correlatas de uma espcie de atomizao
dos estatutos, das funes, etc., mas que seja de sada tomado
no mbito daquilo que lhe mais especfco: o trabalho de um
espao onde possa acontecer alguma coisa, no um
trabalho para favorecer, mas simplesmente para no impedir a
emergncia (OURY, 1991, p.8).
A atuao nos espaos informais, em hiptese alguma, algo fcil, j que no
existe uma tcnica ou um procedimento a priori. preciso respeitar as singularidades e
construir uma interveno caso a caso, de maneira muito particular. A no somos
detentores do saber o que nos gera uma posio desconfortvel, assim como estar num
espao aberto, sem fronteiras e limites com os pacientes tambm o .
Usando as palavras de PELBART (1992) em seu belssimo texto: Um Desejo de
Asas, a propsito da igualdade de um anjo e de um terapeuta que nenhum dos dois
pode dirigir o curso do mundo, mas no mximo, tornar mais leve o fardo de uma ou outra
vida, de um ou outro momento de uma vida ou outra por ter essa disponibilidade para
ouvir, para tocar, essa presena discreta que pode s vezes suscitar um novo comeo,
mesmo com a sua impotncia para determinar, para resolver, para viver no lugar de.
A preparao, se que tem, para atuar nos espaos informais muito mais tica
do que tcnica, ateno ao inesperado.
Para OURY (1999)
H momentos privilegiados que necessrio poder balizar,
momentos de emergncia de signos, de mensagens
gestuais, de mensagens errticas. Mas a traduo que ns
podemos fazer disso exige uma disposio particular que se
adquire pelo exerccio de uma tekn, espcie de ateno
trabalhada que a torna sensvel qualidade do contexto,
polifonia dos discursos, s manifestaes paradoxais de um
sentido iluminado. A est um dos objetivos fundamentais a que

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uma formao bem conduzida deveria propor (OURY, 1999,

p.7).
preciso pensar e construir cotidianamente um lugar em que se possam produzir
desvios, onde possa se efetuar uma produo de sade. No d para pensar que isso
algo que se faa revelia de uma clnica, de uma poltica, de uma tica, de uma
formao...

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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