Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
All the contents of this chapter, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution-Non
Commercial-ShareAlike 3.0 Unported.
Todo o contedo deste captulo, exceto quando houver ressalva, publicado sob a licena Creative Commons Atribuio Uso No Comercial - Partilha nos Mesmos Termos 3.0 No adaptada.
Todo el contenido de este captulo, excepto donde se indique lo contrario, est bajo licencia de la licencia Creative
Commons Reconocimento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported.
1 | INTRODUO
A Constituio Federal de 1988 inovou ao garantir a participao social
na gesto das polticas sociais. O setor sade destaca-se nesse processo, no apenas
pelo aspecto da institucionalizao dos espaos participativos como tambm pela sua
ampliao para todo o territrio nacional. A sade objeto de ao e demanda dos
movimentos sociais desde os anos 60, o que forneceu as bases para a cultura setorial
de participao social.
A institucionalizao da participao social, que se materializa em
Conselhos e Conferncias de Sade, tem como inteno introduzir no interior do Estado
uma nova dinmica de democratizao da esfera pblica, tornando-a mais permevel
a presena e ao da sociedade. Ao influir nas polticas e nas decises de gesto, a
sociedade e o Estado passam a estabelecer uma corresponsabilidade para que, em
tese, prevalea o interesse pblico. Para conferir sentido esfera coletiva de deciso
necessrio que seja preservada a condio de igualdade e liberdade de opinio entre os
atores e que deva ser baseada na construo de consensos que visam o melhor para a
coletividade.
O conceito subjacente introduo de novas instncias de participao
com capacidade de provocar mudanas na configurao democrtica do Estado deriva
da combinao entre os mecanismos da democracia representativa e da democracia
participativa. Nessa perspectiva, trata-se de espaos no somente de incluso e de
igualdade, mas especialmente, de promoo de autonomia dos atores sociais.
O modelo participativo em sade no exatamente o da democracia
direta nos moldes da polis da Grcia Antiga, na qual todos os cidados tinham direito a
voz e voto. O modelo adotado de participao utiliza elementos da teoria democrtica
representativa na escolha de representantes e, para isso importa desse modelo a
iniciativa do processo eleitoral, geralmente realizado na forma do voto.
237
238
239
240
Sistemas Nacionais e Pblicos de Sade que tem seu apoio na luta dos trabalhadores
em prol de polticas pblicas universais, nos moldes socialistas (CAMPOS, 2007: 1868).
Estes ltimos assentam suas demandas e propostas, conforme destaca Carvalho (2007:
98-100), em prticas de sade que (1) tenham um carter educativo e anterior prpria
doena (Preventivista), (2) privilegiando-se o papel da ateno simplificada sade e
da participao comunitria (Sade Comunitria).
241
242
perspectiva, prope que todos devero ter o direito inalienvel sade e a criao do
Sistema nico de Sade, que deve ser descentralizado, com financiamento garantido e
com a participao popular nas decises sobre sade (CEBES, 2008 [1980]).
O mal estar entre os mdicos foi decorrncia das mudanas no nvel
da autonomia desses profissionais, agregado a mecanismos de subcontratao,
privatizao e mercantilizao na prtica mdica. Como consequncia, ocorreu a
eleio das maiores e mais representativas entidades dos movimentos mdicos de
dirigentes polticos aliados com o campo poltico progressista. Estas entidades, poca,
tiveram importante papel no processo de democratizao do pas e no movimento pela
reforma sanitria.
Bahia et al (2006) ressaltam que a procedncia e motivaes do
movimento social e do movimento mdico so bastante distintas, embora em ambos
predominasse uma orientao de esquerda, fundada na concepo da sade como
direito dos cidados e um dever do Estado.
(...) com referncia aos cidados, a noo de direito a sade pode elevar a
sua conscincia sanitria traduzindo-se em lutas pela sua inscrio no texto
constitucional e em legislao especfica e pela redefinio das polticas
de sade com vistas equidade e a democratizao. Dispe ainda de um
potencial de mobilizao de vontades no interior dos movimentos sociais,
do Parlamento, das instituies e de partidos polticos que propugnam pela
modernizao da sociedade ou pela sua transformao. (...) Para que o direito
243
244
O texto constitucional, que foi aprovado dois anos depois, confere estatuto
participao no social e reafirma o papel do movimento sanitrio na conduo das
245
246
distintos, Evelina Dagnino (2004) nomeia de confluncia perversa. Com isso, ao identificar
as constantes disputas que esto sendo travadas no campo poltico e sobre as quais
so inadequadas as concluses simplistas, a autora esclarece:
247
248
ou seja, apenas aqueles que no tm como pagar por servios privados ou planos de
sade utilizam o sistema pblico. Assim, apesar de universal, quem usa o sistema
so as classes pobres, tal como aponta Menicucci (2006). Com isso a luta pelo direito
sade perde a classe mdia, representada pelos trabalhadores formais sindicalizados,
com maior poder de presso e vocalizao por melhoria no setor.
No entanto, o repertrio do direito universal sade incorporado nas
demandas por servios ou procedimentos de alta complexidade realizados pelos grupos
segurados na impossibilidade de acesso atravs do plano de sade. Enfrentando ou no
demoradas disputas judiciais com os planos, estes casos conformam uma demanda de
acesso ao SUS, que so tambm frequentemente mediados pela judicializao.
A dcada de 90 est associada ao processo de descentralizao e
municipalizao da sade, em acordo aos preceitos do SUS. A descentralizao da
responsabilidade por gerir o Sistema de Sade realizada sem o correspondente repasse
de recursos financeiros e na ausncia de uma poltica que acarretasse compromisso
do Estado em construir a infraestrutura necessria para a ampliao da cobertura
do atendimento, considerando as fragilidades conhecidas acerca da capacidade da
rede de servios e agravadas pelo acelerado crescimento populacional (MARQUES &
ARRETCHE, 2003).
Outra questo apontada por Marques & Arretche (2003) diz respeito
ao crescimento dos atendimentos realizados por meio de convnios com o setor
privado cujo papel de carter complementar rede pblica. O baixo investimento
na ampliao da rede das secretarias estaduais e municipais faz com que os hospitais
privados se transformem em importantes prestadores de servios de sade.
249
250
251
252
entorno das ideias e propostas o que esvazia de poltica o processo. Por outro lado, o
debate das questes locais, estratgico para provocar mudanas para os muncipes,
vai perdendo sua importncia. A desarticulao e a ausncia de debate para a
sistematizao poltica sobre o sistema de sade e das polticas sociais faz com que
os relatrios de conferncias sejam compostos por uma sequncia repetitiva de
demandas de carter reivindicatrio pontuais, cujo impacto sobre a gesto do SUS
questionvel.
Um estudo conduzido em 16 municpios do estado de Mato Grosso por
Mller Neto & al (2006) mostra a pouca ou nenhuma articulao entre os delegados
para o debate ou mesmo na escolha destas delegaes. No registrada a realizao
das pr-conferncias ou fruns dos segmentos de usurios e trabalhadores. Ao mesmo
tempo, nos municpios estudados, as conferncias no tiveram nenhuma influncia
nos rumos dos planos e da poltica municipal. O que transparece que as conferncias
sobrevivem somente pela obrigatoriedade legal.
Definidos como rgos colegiados integrantes do Poder Executivo de
natureza deliberativa e fiscalizadora, os conselhos de sade constituem mecanismos
institucionalizados de participao social no interior de entes da Administrao Pblica
Direta. Trata-se, pois, de uma relao governo, profissionais de sade e sociedade
civil, regida pela corresponsabilidade de todos para com a sade. imprescindvel
compreender a importncia dos Conselhos na formao de uma esfera pblica
dialgica entre Estado e Sociedade Civil. Moreira (apud TATAGIBA, 2002) afirma que,
253
254
255
256
exercida por meio dos gestores da sade. Por outro lado, mesmo naquelas situaes
mais diferenciadas, a sobrecarga das funes de fiscalizao e controle aliadas a pouca
transparncia e ao despreparo dos conselheiros para o desempenho dessas tarefas,
contribuem para o baixo desempenho dos conselhos. Todo esse conjunto de situaes
contribuiu, e ainda contribui, para o fortalecimento do carter centrado na fiscalizao e
no poder de veto prevalente nos conselhos e demais mecanismos de participao social.
A questo da democracia interna nas prticas dos conselhos tem sido
um tema que comea a ser observado por alguns estudiosos. Nesse sentido vem sendo
observada a perda do carter da diversidade e do poder da representao nesses
espaos. Isso se d pela formao de uma elite de referncia, ou seja, pelo exerccio de
um poder maior de um grupo sobre o conjunto de atores que, geralmente, apresentam
maior capacitao tcnica ou poltica, maior perfil socioeconmico e que consegue
ter maior poder de influncia em relao a outras representaes (ABRANCHES &
AZEVEDO, 2004).
Em resposta a essa situao, pode estar ocorrendo uma estratgia das
prprias associaes e entidades, que diante da perda de espao na arena poltica
do conselho, direcionam suas escolhas de representantes entre aqueles que so
considerados mais preparados para os debates e a complexidade dos temas discutidos,
o que desfavorece a rotatividade, e nem sempre significa ganho na representatividade.
Um dos maiores trunfos da sociedade a sua diversidade que deve ser
expor a pluralidade a ser representada no espao pblico. Paradoxalmente, entretanto,
a ausncia da prtica poltica das representaes dos usurios transforma a diversidade
em motivo para a fragilidade. O desejvel que os segmentos representados nos
conselhos, quando identificam um projeto poltico comum, devessem se tornar aliados
nas votaes. Porm isso no acontece na sociedade civil, que padece do mal da
heterogeneidade. Isto , apesar da paridade numrica com os outros segmentos, no h
na sociedade civil uma paridade poltica. Isso tem como resultado uma representao
de usurios que no consegue se articular e construir consensos em torno de suas
demandas. O produto disso que no processo de escolha, a sociedade acaba sendo
influenciada, quando no atropelada, pelos posicionamentos de outros segmentos, seja
dos trabalhadores ou do governo. Lchmann d a dimenso disso dentro dos espaos
participativos:
257
258
259
260
261
262
263
264
real no SUS. Para ela, os conselhos tm atribuies que precisam ser revistas, pois a
preocupao maior controle e nenhuma preocupao dos conselheiros em voltar aos
grupos que representa e organizar a populao. Considera que hoje o conselheiro se
transforma em um representante e no uma liderana e que, embora o partido do
governo atual tenha origem nos movimentos sociais, no existe uma poltica que ajude
no sentido do fortalecimento poltico, os movimentos sociais.
O entrevistado 4 integra a Frente contra a Privatizao do SUS e para
ele, a institucionalizao em conselhos e conferncias encastelou os movimentos
sociais e necessrio trazer os movimentos de volta pras ruas, recuperar o debate
ideolgico e colocar mais poltica na reforma sanitria. Prope que necessrio tomar
as universidades, praas e ruas envolvendo a populao na luta para que daqui a 10
anos possa melhorar de fato a sade e o SUS.
Na mesma linha, o entrevistado 5, que se identifica como educador
popular, tem a opinio de que os conselhos e conferncias atingiram o limite. Uma
estratgia seria que a participao popular adentrasse o cotidiano dos servios, mas,
hoje no h essa possibilidade diante da tecnificao excessiva no SUS, acrescenta.
A anlise sobre a efetividade da participao social instituda nos
conselhos deve ser relacionada imposio legal sobre a criao dos respectivos
conselhos de sade como requisito obteno de recursos. A organizao dos conselhos
de sade no territrio nacional, movidos especialmente pela funo da aprovao das
contas, redefiniu o escopo e a escala das relaes entre o governo e a sociedade. Alm
disso, a poltica de incentivo criao de conselhos praticada pelo SUS por meio do
Ministrio da Sade nos anos 90 tem relao com a fragilidade poltica destes conselhos
observada atualmente. Para Gohn (2003), o fato de a Lei n. 8.142/90 ter vinculado
os repasses de recursos criao dos conselhos de sade resultou uma espcie de
incentivo participao social. Apesar da adoo do per capita como critrio de repasse
dos recursos financeiros, a disputa por mais recursos introduz uma lgica da defesa
de interesses delimitados pelo territrio o que, na avaliao da autora, gerou uma
ruptura entre os movimentos populares que vinham construindo bandeiras comuns
por melhores condies de vida.
Os movimentos sociais tm sido convocados pela realidade poltica
releitura acerca de suas possibilidades de interveno. A mobilizao social que ocorreu
em torno do recente projeto de Ficha Limpa apresentado como emenda popular e
aprovado pelo Congresso Nacional exemplo do vigor da manifestao da vontade
da sociedade civil. Entretanto, na sade, a despeito das manifestaes ocorridas
pela aprovao de projetos que viabilizariam o financiamento do SUS, como no caso
da regulamentao da Emenda Constitucional 29, no se logrou convencimento do
governo e do parlamento.
265
266
267
268
9 | REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ABERS, R. N. & KECK, M. Representando a diversidade: estado, sociedade e relaes fecundas
nos conselhos gestores. Caderno CRH, Salvador, v. 21, n. 52, abr. . 2008. Disponvel em: <http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-49792008000100008&lng=pt&nrm=i
so>. Acesso em: 15 out. 2008. Doi: 10.1590/S0103-49792008000100008.
ABRANCHES, M. & AZEVEDO, S. de. A capacidade dos conselhos setoriais em influenciar polticas
pblicas: realidade ou mito? In: SANTOS JUNIOR, O. A. dos, RIBEIRO, L. C. de Q. & AZEVEDO, S. de
(org.). Governana democrtica e poder local. Rio de Janeiro: Revan, Fase, 2004.
ARENDT, H. O que Poltica?. Editora Ursula Ludz. 6 ed. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 240
p. 2006.
BAHIA, L. & al. A participao social e a construo do SUS: Anotaes sobre as trajetrias dos
Movimentos Sociais, e Proposies acerca dos Conselhos e Conferncias de Sade. In: Laboratrio
de Economia Poltica da Sade/UFRJ. Gesto Participativa em Sade: estudo e sistematizao
da produo acadmica e das experincias de conselhos de sade e conferncias de sade.
UFRJ, 2006.
Referncias Bibliogrficas
269
270
DAGNINO, E. Sociedade Civil, participao e Cidadania: do que estamos falando? In: Daniel
Mato (Org). Polticas de ciudadana y sociedad civil em tiempos de globalizacin. Caracas,
Venezuela: FaCES, Universidad Central da Venezuela, 2004.
DAVID, C. T. N. de. Representantes e representados: relao entre conselheiros, usurios,
suas entidades e espaos descentralizados do Conselho Municipal de Sade de Porto Alegre.
Dissertao (Mestrado). UFRGS, RS. 2005.
ESCOREL, S. Reviravolta na sade: origem e articulao do movimento sanitrio. Rio de Janeiro:
Editora FIOCRUZ. 1998.
FERRAZ, M. A. dos S. A dcada neoliberal e a crise dos sindicatos no Brasil. Adalberto Moreira
Cardoso (resenha). Plural. Sociologia. USP. So Paulo, 10: 229-232, 2 semestre, 2003.
FLEURY, S. Reforma Sanitria Brasileira: Dilemas entre o Instituinte e o Institudo. Cincia &
Sade Coletiva, 14 (3):743-752. 2009.
GAZETA, A. P. Democracia e participao Social: a experincia dos Conselhos Municipais
de Sade no interior de So Paulo. 2005. Disponvel em http://cutter.unicamp.br/
document/?code=vtls000375873. Unicamp. Campinas, SP.
GERSCHMAN, S. A democracia inconclusa: um estudo da Reforma Sanitria brasileira. Rio de
Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1995.
GOHN, M. Conselhos Gestores e participao sociopoltica. So Paulo. Cortez, 2003.
LAMOUNIER, B. MENEGUELLO, R. Partidos Polticos e Consolidao democrtica: o Caso
Brasileiro. So Paulo. Brasiliense, 134 p. 1986.
LIPORONI, A. A. R. C. O conselho municipal de sade de Franca: estudo sobre a participao e
o controle social. Dissertao (Mestrado) em Sade da Comunidade. USP, SP, 2006.
LCHMANN, L. H. H. A representao no interior das experincias de participao. Lua Nova,
So Paulo, n. 70. (2007). 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0102-64452007000100007&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 14 jul. 2008. doi:
10.1590/S0102-64452007000100007.
LCHMANN, L. H. H. Participao e representao nos conselhos gestores e no Oramento
Participativo. Cadernos do CRH (UFBA), v. 21, p. 87-97, 2008.
MARQUES, E. C. & ARRETCHE, M. Condicionantes Locais da Descentralizao das Polticas de
Sade. Cadernos CRH, Salvador, n. 39, p. 55-82, jul/dez. 2003.
MARTINS, P. C. et al. Conselhos de Sade e a Participao Social no Brasil; Matizes da Utopia.
Physis. Rev. de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 18 [1]: 105-121, 2008.
MENICUCCI, T. M. G. Implementao da Reforma Sanitria: a formao de uma Poltica. Sade
e Sociedade v.15, n.2, p.72-87, maio-ago, 2006.
MORONI, J. A. O Direito Participao no Governo Lula. Revista Sade em Debate (CEBES). Rio
de Janeiro, v.29. n71. Set/dez. 2005.
MLLER NETO, J. S. et al. Conferncias de sade e formulao de polticas em 16 municpios de
Mato Grosso, 2003-2005. Sade em Debate. Rio de Janeiro, v. 30, n. 73/74, p. 248-274, maio/dez.
2006.
Referncias Bibliogrficas
OLIVEIRA, F. de. Francisco de Oliveira diz que Lula pior que FHC. 2011. Disponvel em: http://
senilidadeseletivas.blogspot.com/2009/10/francisco-de-oliveira-diz-que-lula-e.html.
Acesso
em: 25 jun 2011.
POGREBINSCHI, T & SANTOS, F. M. Entre representao e participao: as conferncias
nacionais e o experimentalismo democrtico brasileiro. Instituto Universitrio de Pesquisas
do Rio de Janeiro (IUPERJ): Projeto Pensando o Direito da Secretaria de Assuntos Legislativos
do Ministrio da Justia (SAL/MJ) e do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento
(PNUD), 2010.
PUTNAM, Robert. Comunidade e Democracia: A experincia da Itlia Moderna. Rio de Janeiro,
FGV, 1999.
SANTOS, M. R. M. dos. A representao social no contexto da participao institucionalizada. O
caso dos conselhos municipais do Rio de Janeiro. In: Santos Jr. O. Ribeiro, L. C.e Azevedo, S. (Org)
Governana democrtica e poder local, a experincia dos conselhos municipais no Brasil. Rio
de Janeiro: Revan- Fase. 2004.
SANTOS W. Cidadania e justia. Rio de Janeiro: Campus, 1979.
SCHUMPETER, J. Capitalismo, Socialismo e Democracia. Zahar Editores, Rio de Janeiro, 1984.
SILVA, F.B; JACCOUD, L; BEGHIN, N. Polticas Sociais no Brasil: Participao Social, Conselhos
e Parcerias. In Jaccoud L. (Org.) Questo Social e Polticas Sociais no Brasil Contemporneo.
Braslia: IPEA, 2005. Disponvel em: http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/livros/
Cap_8-10.pdf
SILVEIRA, M. M. da. Poltica de sade no Brasil nos ltimos 50 anos. Conferncia Pronunciada
no Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade da Comisso de Sade da Cmara Federal, 1979.
TATAGIBA, L. F. Os conselhos gestores e a democratizao das polticas pblicas no Brasil. In:
DAGNINO, E. (Org.) Sociedade Civil e Espaos Pblicos no Brasil. So Paulo: Paz e Terra. P. 47104, 2002.
TATAGIBA, L. F. O papel do COMAS na poltica de assistncia social em So Paulo. Assistncia
social: controle social e poltica pblica. In: POLIS. Assistncia social: controle social e poltica
pblica. So Paulo: Polis, 2007.
TATAGIBA, L. F. O papel do CMDCA na poltica de atendimento criana e adolescente em So
Paulo. POLIS. Criana e Adolescente: controle social e poltica pblica. So Paulo: Polis, 2007.
TATAGIBA, L. F. ; TEIXEIRA, A. C. C. Democracia representativa y participativa: complementariedad
o combinacin subordinada? Reflexiones acerca de las instituciones participativas y La gestin
pblica em la ciudad de So Paulo (2000-2004). In: TATAGIBA, L; TEIXEIRA, A. C; CARVALHO, M.
S. JARA, F. E de la; GERMAN, S. (Org.). Contralora y participacin social em la gestin pblica.
Caracas: Clad. v. 1, p. 15-60. (2007a).
TATAGIBA, L. F. ; TEIXEIRA, A. C. C. O papel do CMH na poltica de habitao em So Paulo. In:
Instituto Plis. Habitao: controle social e poltica pblica. So Paulo: Instituto Plis, 2007.
120 p. (Srie Observatrio dos direitos do cidado. Acompanhamento e anlise das polticas
pblicas da cidade de So Paulo; 31) (2007b).
VIEIRA, N. A. A representao dos usurios no Conselho Municipal de Sade de Campinas.
Dissertao Mestrado em Cincia Poltica. UNICAMP, Campinas, SP: [s. n.], 2010.
271