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Introduccin
Antecedentes histricos de la enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Alzheimer
El cerebro con la enfermedad de Alzheimer
Causas de la enfermedad de Alzheimer, incidencias y factores de riesgo
Sntomas de la enfermedad de Alzheimer
Fases de la enfermedad de Alzheimer
Diagnosis de la enfermedad de Alzheimer
Perspectivas para el siglo XXI
Tratamiento
Conclusin
Caso clnico enfermedad de Alzheimer
Trastornos psicticos
Esquizofrenia
Clasificacin de la conducta anormal y del trastorno neurtico
Patognesis
Tratamiento
Antipsicticos
Caso clnico
Conclusin
Bibliografa
INTRODUCCION
A travs de la informacin aqu mostrada podremos obtener conocimientos ms especficos de
cmo actuar frente a esta terrible enfermedad que es el Alzheimer, detectar los sntomas a tiempo y
aprender los cuidados bsicos de enfermera que requieren los pacientes que sufren de esta enfermedad.
La de Alzheimer es una enfermedad de causa desconocida, en la cual se produce un proceso
degenerativo del sistema nervioso central, caracterizado por deterioro de las funciones intelectuales.
Por su frecuencia y por las terribles consecuencias que acarrea en el plano personal, familiar y
social, la enfermedad de Alzheimer es la patologa degenerativa ms importante. Asimismo, es la causa ms
frecuente de demencia. Su prevalencia se incrementa en relacin directa con la edad; es muy rara antes de
los cuarenta aos, la padecen aproximadamente el 3% de las personas mayores de 65 aos y casi el 50%
de los mayores de 85 aos.
El proceso degenerativo de la corteza cerebral, en forma difusa, es el responsable del deterioro de
las funciones del sistema nervioso y de las modificaciones de la personalidad caractersticas de esta
enfermedad.
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Comenzaba en este momento una apasionante historia, la descripcin y preocupacin por una
enfermedad que ha dado lugar a la mayor investigacin sobre el funcionamiento del sistema nervioso
humano, y que fue denominada con el nombre de su descubridor, la enfermedad de Alzheimer. Actualmente
el diagnstico de casos de demencia es diez veces superior al detectado a principios de siglo. Diversos
estudios en todo el mundo han detectado que el crecimiento de la enfermedad corre en paralelo al
envejecimiento de las poblaciones, la mayor longevidad y el consecuente aumento de poblacin mayor de
65 aos en un futuro inmediato provocar un importante problema. Se estima que en muy poco tiempo cada
familia tendr que convivir al menos con un paciente afectado de demencia. El ingreso de pacientes en
instituciones adecuadas encarece su atencin y los convierte en una carga difcil para la sociedad. Por lo
que se debern adoptar nuevas frmulas para una nueva aproximacin racional a una situacin que ya ha
sido denominada como autntica epidemia del Siglo XX.
Podemos definir la enfermedad de Alzheimer como una situacin en la que se producen
alteraciones de varias funciones mentales superiores y que produce una incapacidad funcional en el mbito
social, en el trabajo e incluso dentro de la vida familiar. En lo que se refiere a los factores que contribuyen a
la aparicin de la enfermedad, el tema tampoco est del todo claro, existe un cierto consenso relativo a los
traumas craneoenceflicos y a la falta de actividad intelectual como elementos que aumentan las
posibilidades de desarrollar este mal. Hasta hace pocos aos se crea que la senilidad era la consecuencia
natural e inevitable de la edad. La persona que padece una enfermedad de Alzheimer se encuentra
totalmente indefensa dependiendo de los medios familiares, sociales o mdicos con los que cuenta la
sociedad en que vive. En los ltimos aos se ha dedicado un esfuerzo importante a la determinacin de los
factores genticos que influencian la aparicin de la enfermedad de inicio tardo centrndose,
especialmente, en aquellas formas con antecedentes familiares.
Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad de causa desconocida, progresiva y degenerativa
del cerebro para la cual no existe recuperacin. Por su frecuencia y por las terribles consecuencias que
acarrea en el plano personal, familiar y social, la enfermedad de Alzheimer es la patologa degenerativa ms
importante. Tambin hay variantes genticas que predisponen a sus portadores, pero aqu es donde
comienzan los matices. Es esencial que se sepa que, en el caso de las enfermedades neurodegenerativas,
como mucho entre el 5% y el 10% son genticas 1, asimismo, es la causa ms frecuente de demencia. Su
prevalencia se incrementa en relacin directa con la edad; La demencia se est convirtiendo en uno de los
problemas sanitarios ms importantes de nuestra sociedad cada vez ms anciana, es muy rara antes de los
cuarenta aos, la padecen aproximadamente el 3% de las personas mayores de 65 aos y casi el 50% de
los mayores de 85 aos.
Existen causas reversibles de demencia como la fiebre alta, la deshidratacin, los dficits
vitamnicos, la mala nutricin, reacciones adversas a frmacos, problemas con la glndula tiroidea o
traumatismos cerebrales leves. El reconocimiento de estas causas y su tratamiento puede mejorar la
situacin del enfermo, pudiendo retornar a su situacin previa tras curar el proceso que ha provocado las
alteraciones.
Sin embargo, en la mayora de los casos la demencia no es reversible. Las causas ms frecuentes
de demencia irreversible son el mal de Alzheimer y otras enfermedades como la enfermedad de Parkinson o
la demencia por cuerpos de Lewy, que forman el grupo de demencias degenerativas. Este tipo de demencia
Vicente Felipo, director del laboratorio de neurobiologa de la Fundacin Valenciana de Investigaciones
Biomdicas.
1
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se produce por lesiones en los vasos que irrigan el cerebro, bien por infartos cerebrales mltiples, o por
hemorragias, o por disminucin de la sangre que llega al cerebro. Con frecuencia los pacientes tienen una
demencia 'mixta', es decir que tienen una enfermedad degenerativa y una afectacin cerebrovascular.
La Enfermedad de Alzheimer, la causa ms frecuente de demencia en los ancianos, es un trastorno
grave, degenerativo, producido por la prdida gradual de neuronas cerebrales, cuya causa no es del todo
conocida. Se trata de una enfermedad muy rara en los pacientes jvenes, ocasional en los de mediana edad
y ms frecuente a medida que se cumplen aos.
La enfermedad afecta a las partes del cerebro que controlan el pensamiento, la memoria y el
lenguaje. Aunque cada da se sabe ms sobre la enfermedad, todava se desconoce la causa exacta de la
misma y hoy por hoy no se dispone de un tratamiento eficaz.
La demencia es un trastorno cerebral que afecta seriamente la habilidad de una persona para llevar
a cabo sus actividades diarias. Es una deficiencia en la memoria de corto plazo (se olvidan las cosas que
acaban de suceder y -a largo- se eliminan los recuerdos), asociada con problemas del pensamiento, del
juicio y otros trastornos de la funcin cerebral y cambios en la personalidad.
Es la ms comn de las demencias. Lentamente, la enfermedad ataca las clulas nerviosas en
todas las partes de la corteza del cerebro, as como algunas estructuras circundantes, deteriorando as las
capacidades de la persona de controlar las emociones, reconocer errores y patrones, coordinar el
movimiento y recordar. Al final, la persona pierde toda la memoria y funcionamiento mental. Es ahora la
cuarta causa principal de muerte en los adultos y, a menos que se desarrollen mtodos eficaces para la
prevencin y el tratamiento, la enfermedad de Alzheimer alcanzar proporciones epidmicas para mediados
del siglo.
Como ya se mencion el Mal de Alzheimer o Demencia Senil Tipo Alzheimer (DSTA) es una forma
de progresin lenta de la demencia que es una alteracin adquirida y progresiva de las funciones
intelectuales. La alteracin de la memoria es una caracterstica necesaria para el diagnstico. Tambin se
debe presentar cambio en una de las siguientes reas para el diagnstico de cualquier forma de demencia:
lenguaje, capacidad de toma de decisiones, juicio, atencin y otras reas relacionadas de la funcin
cognitiva y la personalidad.
La velocidad de progresin es diferente para cada persona. Si la enfermedad de Alzheimer se
desarrolla rpidamente, es probable que contine progresando de la misma manera, pero si ha sido de
desarrollo lento, probablemente seguir un curso lento.
La enfermedad de Alzheimer produce una disminucin de las funciones intelectuales lo
suficientemente grave como para interferir con la capacidad para realizar actividades de la vida diaria. Es la
ms comn de las demencias. Cientficamente, se define como tal. La persona que la padece puede
experimentar o sentir confusin, desorientacin en tiempo y en espacio, cambios en la personalidad y de
conducta, alteraciones en el juicio, dificultad para encontrar palabras; finalizar ideas o pensamientos y para
seguir instrucciones. Finalmente incapacita a quien la padece a cuidar de s mismo.
En la 10 revisin de la Clasificacin Internacional de las enfermedades (CIE-10) publicada por la
OMS, en 1992, se defini la enfermedad de Alzheimer de la siguiente manera:
La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad degenerativa cerebral primaria, de etiologa
desconocida que presenta rasgos neuropatolgicos y neuroqumicos caractersticos. Otra teora seala
como culpable de la degeneracin neuronal a una acumulacin de la protena beta amiloide en el cerebro.
Sin embargo, es evidente que no hay una correlacin entre la densidad de placas amiloides y el deterioro
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cognitivo2. El trastorno se inicia, por lo general, de manera insidiosa y lenta y evoluciona progresivamente
durante un perodo de aos. El perodo evolutivo puede ser corto, 2 3 aos, pero en ocasiones es
bastante ms largo. Puede comenzar en la edad madura o incluso (EA de inicio presenil), pero la incidencia
es mayor hacia el final de la vida (EA de inicio senil).
En casos con inicio antes de los 65/70 aos, es posible tener antecedentes familiares de una
demencia similar; el curso es ms rpido y predominan sntomas de lesin en los lbulos temporales y
parietales, entre ellos disfasias o dispraxias. En los casos de inicio ms tardo, el curso tiende a ser ms
lento y a caracterizarse por un deterioro ms global de las funciones corticales superiores.
Cuanto mayor es la persona, mayor es el riesgo de desarrollar esta enfermedad, aunque no es parte
del envejecimiento normal.
Adems de la edad y los antecedentes familiares, los factores de riesgo para esta enfermedad
pueden ser, entre otros:
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Gliosis reactiva.
Alteraciones pseudo-espongiformes.
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pueden aparecer a partir de los 40 aos aunque los sntomas no aparezcan hasta los 65 aos porque las
lesiones no alcanzan la necesaria intensidad. Se entiende as que el primer sntoma del Alzheimer suele ser
la aparicin de problemas de memoria porque la formacin del hipocampo se va destruyendo. A medida que
la enfermedad avanza a lo largo de los aos los sntomas se van agravando porque las lesiones se van
extendiendo a otras zonas de la corteza cerebral que son las responsables de controlar el lenguaje y el
razonamiento.
Tambin se presentan placas neurticas y "enredos" neurofibrilares, estos ltimos consisten en
filamentos helicales pareados que se encuentran en el cuerpo celular y que se pueden extender dentro de
las dendritas, nunca se han encontrado en el axn, estos filamentos consisten en protofilamentos que
contienen protena fosforilada anormal. Estos enredos presentan inmunorreactivo contra el antgeno A-68,
caseina quinasa-2, proteasa nexina-1, factor de crecimiento de fibroblastos, protena5 asociada a
microtbulos (MAP-5), ubicuitina y amiloide ). Estos han sido encontrados en clulas del cortex y
representan un residuo(A insoluble en las neuronas muertas, aunque esta muerte celular tambin ocurre
en regiones con pocos "enredos" neurofibrilares y no solo se presentan en Alzheimer pues tambien se han
viso en otras patologas como Parkinson, demencia Pugilistica, entre otras.
El tejido cerebral muestra "nudos neurofibrilares" (fragmentos enrollados de protena dentro de las
neuronas que las obstruyen), "placas neurticas" (aglomeraciones anormales de clulas nerviosas muertas y
que estn muriendo, otras clulas cerebrales y protena) y "placas seniles" (reas donde se han acumulado
productos de neuronas muertas alrededor de protenas). Aunque estos cambios ocurren en cierto grado en
todos los cerebros con la edad, se presentan mucho ms en los cerebros de las personas con enfermedad
de Alzheimer.
La destruccin de las clulas nerviosas (neuronas) lleva a una disminucin de los
neurotransmisores (sustancias secretadas por una neurona para enviar los mensajes a otra neurona), cuyo
equilibrio correcto es crtico para el cerebro. Al causar cambios tanto estructurales como qumicos en el
cerebro, la enfermedad de Alzheimer parece desconectar reas del cerebro que normalmente trabajan
juntas. Alrededor del 10% de las personas mayores de 70 aos tiene problemas significativos de memoria y
cerca de la mitad de stos se deben a la enfermedad de Alzheimer. El nmero de personas con esta
enfermedad se duplica cada dcada despus de los 70 aos y el hecho de tener un pariente de sangre
cercano que ha desarrollado la enfermedad aumenta el riesgo. La enfermedad de Alzheimer de inicio
temprano se puede presentar en familias e involucra mutaciones hereditarias autosmicas dominantes que
pueden ser la causa de la enfermedad. Hasta ahora, se han identificado tres genes de aparicin temprana.
La enfermedad de Alzheimer de inicio tardo, que es el tipo ms comn, se desarrolla en personas
de 60 aos o ms y se cree que es menos probable que sea hereditaria. La enfermedad de Alzheimer de
inicio tardo puede presentarse en algunas familias, pero el papel de los genes es menos directo y definitivo.
Es posible que estos genes no provoquen el problema en s, sino que aumenten la probabilidad de
formacin de placas y nudos u otras patologas relacionadas con la enfermedad de Alzheimer en el cerebro.
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Individuos con cabeza pequea tienen un incremento en el riesgo de padecer Alzheimer. Una
pequea medida en el cerebro tambin se ha asociado con temprano ataque de Alzheimer. Cerebros
grandes tienen ms clulas nerviosas con un mayor nmero de conexiones sinpticas las cuales pueden
conferir proteccin hacia los sntomas de esta enfermedad.
En un estudio realizado con 649 personas con Alzheimer, se aplic un anlisis de regresin logstica
para evaluar Alzheimer ajustando los datos a sexo, edad, educacin, gnero, peso, etnia y se sugiri lo
expuesto anteriormente, entre la relacin del alto riesgo de Alzheimer con pequea circunferencia de la
cabeza. La materia gris puede decrecer como mucho un 15 % y la materia blanca de los hemisferios puede
ser similar o superior a la materia gris. Los lbulos frontal temporal y parietal, la amgdala y el hipocampo se
reducen significativamente.
Baja funcin cognoscitiva ha sido asociada con alto riesgo de padecer Alzheimer; mayor inteligencia
est asociada a un cerebro grande y una conduccin nerviosa ms rpida, estos factores pueden
incrementar la reserva cognoscitiva por lo que pueden proteger de esta enfermedad.
Algunos estudios han mostrado que golpes previos en la cabeza son un factor de riesgo, aunque
unos pocos casos confirman esta asociacin, esto puede ser explicado por la interaccin -4 y deposicin de
amiloide y asinergsteica del trauma de cabeza, genotipo encefalopata post-traumtica. 3 Esto se debe a la
deposicin de inmunoactivo A! despus de un trauma de cabeza, este proceso. La sinapsis aparece ser
amplificado si el paciente tiene el genotipo Apo entre neuronas puede verse afectada tiempo por la
interrupcin en la difusin axonal.
La edad es un factor muy importante en el padecimiento de Alzheimer, la prevalescencia y la
incidencia se duplica aproximadamente cada 5 aos, despus de los 60 aos. La prevalescencia aumenta
en un 1 % aproximadamente entre 60-64 aos, a 2 % en personas con 65-69 aos, 4% de 70-74 aos, 8 %
de 75 a 79, 10 % en 80-85 aos y aproximadamente de 35-40 % sobre los 85 aos. La incidencia se
incrementa de un 2.5 % en personas con 75-79 aos a un 5 % en personas con 80-85 aos y
aproximadamente a 10 % en personas con ms de 85 aos.
Dentro de los cambios normales relacionados con la edad, los que pueden contribuir a incrementar
los riesgos son la prdida de neuronas, sinapsis y de los dominios dendrticos de neuronas, reduccin en el
nmero y medidas en los ncleos bsales de Meynert, disminucin en la acetilcolina cortical, las placas
neurticas, y raros "enredos" neurofibrilares confinados en el hipocampo.
"Vivir con.......la enfermedad de Alzheimer " Jacques Selmes y Micheline Antoine Selmes. Edicin en
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1.
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2.
Cerebro sano
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productos de neuronas muertas alrededor de protenas). Aunque estos cambios ocurren en cierto grado en
todos los cerebros con la edad, se presentan muchos ms en los cerebros de las personas con enfermedad
de Alzheimer.
La destruccin de las clulas nerviosas (neuronas) lleva a una disminucin de los
neurotransmisores (sustancias secretadas por una neurona para enviar los mensajes a otra neurona), cuyo
equilibrio correcto es crtico para el cerebro. Los tres neurotransmisores comnmente afectados por la
enfermedad de Alzheimer son acetilcolina, serotonina y norepinefrina; la acetilcolina es la ms afectada.
Al causar cambios tanto estructurales como qumicos en el cerebro, la enfermedad de Alzheimer
parece desconectar reas del cerebro que normalmente trabajan juntas.
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COMPORTAMIENTO
LENGUAJE Y
COMPRENSIN
GESTOS Y
MOVIMIENTOS
ACTIVIDADES
COTIDIANAS
- Cambios de humor.
- Se enfada cuando
se da cuenta que
pierde el control de lo
que le rodea.
- Es capaz de
realizarlas sin
demasiados
problemas.
FASE II - Reciente
disminuida
- Agresividad.
- Miedos.
- Alucinaciones.
- Deambulacin
continua.
- Fatigabilidad.
- Conversacin
enlentecida.
- No acaba las frases.
- Repite frases.
- Confusin.
- Se viste mal.
- Se pierde en
trayectos
habituales.
- Pierde
equilibrio.
- Cadas
espontneas.
- Necesita ayuda
para deambular.
- Pueden
aparecer
mioclonas.
"Vivir con.......la enfermedad de Alzheimer " Jacques Selmes y Micheline Antoine Selmes. Edicin en
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FASE - Reciente
III
perdida
- Remota
perdida
- No reconoce
a su cnyuge,
hijos, etc.
- Memoria
emocional
conservada.
- Llora.
- Grita.
- Se agita.
- No comprende una
explicacin.
- Balbucea.
- No controla sus
gestos
- Le cuesta
tragar.
- Se atraganta.
- No controla
esfnteres.
- Desaparecen
totalmente
- Encamado.
- Alimentacin por
sonda.
Tomografa con emisin de positrones (PET): esta prueba tiene por objeto determinar el
metabolismo de glucosa.
MRI: En esta prueba se toman imgenes detalladas del cerebro con gran sensibilidad en los
cambios de la materia blanca.
Single Photon Emission Computarized Tomography: Por medio de la emisin de fotones se mide el
flujo sanguneo que irriga el cerebro.
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cromosoma 126. Inmediatamente, otros grupos intentaron confirmarlo7 y se observ que, si bien los tres
estudios coincidan en la existencia de dicho locus, cada uno lo localizaba en una regin diferente del
cromosoma.
Adems, en dos de estas regiones se encontraban genes que ya se haban relacionado
genticamente con la EA: la a2-macroglobulina y la protena similar al receptor de lipoprotenas de baja
densidad si bien con resultados contradictorios (A2M y LRP respectivamente; ver tabla 1). Actualmente se
admite la existencia de un gen implicado en la EA en este locus, si bien se desconoce cual de los genes que
se localizan en esta rea pudiera ser. El segundo locus ha sido descrito an ms recientemente, en el VII
congreso internacional de la Enfermedad de Alzheimer y patologas relacionadas celebrado en Wahington
D.C. (EE.UU.) en Julio de 2000, y con varios trabajos en fase de revisin.
Este locus, en el cromosoma 10, parece suscitar un mayor grado de acuerdo en la comunidad
cientfica pero, desgraciadamente, an nos encontramos en estados muy tempranos del anlisis de esta
regin para poder predecir cul ser el gen implicado en la enfermedad. Los diferentes trabajos
mencionados, muestran la dificultad de encontrar factores de riesgo genticos clara y reproduciblemente
asociados con la enfermedad. Esto es as en parte por que en diferentes poblaciones es probable que
acten diferentes factores de riesgo.
Pero tambin es posible que nos encontremos ante un problema puramente estadstico. Puesto
que la enfermedad aparece en funcin de la presencia, o ausencia, de unos determinados factores de
riesgo genticos, stos slo sern detectables en su conjunto en una muestra de tamao importante de
afectados.
Por otra parte, los mtodos de anlisis estadstico que se utilizan corrientemente no permiten, en
estos momentos, detectar la influencia de varios genes de manera simultnea, por lo que es necesario el
desarrollo de nueva metodologa as como su validacin antes de ser capaces de establecer estos patrones
de susceptibilidad gentica.
Tratamiento8
Infortunadamente, no existe cura para la enfermedad de Alzheimer. Los objetivos del tratamiento
son:
http://www.medicinainformacion.com/alzheimer_libros.htm
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Participar en un programa de caminatas supervisadas con un tutor u otra compaa confiable. Esto
puede ayudar a mejorar las habilidades de comunicacin y disminuir el riesgo de andar
deambulando.
Utilizar la terapia de luz brillante para ayudar a reducir el insomnio y el deseo de deambular.
Escuchar msica relajante que puede reducir los intentos por deambular y la inquietud, incrementar
los qumicos cerebrales, mitigar la ansiedad, aumentar el sueo y mejorar la conducta.
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beneficio de tomar estas vitaminas B para la enfermedad de Alzheimer no est completamente claro, vale la
pena considerarlo, particularmente si los niveles de homocistena en el paciente estn elevados.
Los suplementos antioxidantes, como ginkgo biloba y vitamina E, eliminan los radicales libres,
productos del metabolismo altamente reactivos que pueden causar dao celular en todo el cuerpo.
La vitamina E se disuelve en la grasa, rpidamente entra en el cerebro y puede retardar el dao celular. En
al menos un estudio bien diseado de personas con enfermedad de Alzheimer, a quienes se les hizo un
seguimiento durante 2 aos, aquellas que tomaron suplementos de vitamina E tuvieron un mejoramiento en
los sntomas comparadas con aquellas que tomaron pastillas placebo. Los pacientes que toman
anticoagulantes, como warfarina (Coumadin), deben hablar con el mdico antes de tomar vitamina E.
La ginkgo biloba es una hierba ampliamente utilizada en Europa para tratar la demencia, la cual
mejora el flujo sanguneo al cerebro y contiene flavonoides (sustancias de la planta) que actan como
antioxidantes. Aunque muchos de los estudios hasta la fecha han sido algo imperfectos, la idea de que el
ginkgo pueda mejorar el pensamiento, el aprendizaje y la memoria en las personas con la enfermedad de
Alzheimer ha sido prometedora. El ginkgo NO se debe utilizar si la persona toma medicamentos
anticoagulantes como warfarina (Coumadin) o un tipo de antidepresivos llamados inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO).
Si se est pensando en tomar cualquiera de estas sustancias, primero se le TIENE que comentar al
mdico; y es importante saber que las hierbas y suplementos disponibles sin prescripcin mdica NO estn
regulados por la FDA.
APOYO EN EL HOGAR:
La persona afectada con la enfermedad de Alzheimer necesita apoyo en el hogar a medida que la
enfermedad empeora. Los familiares u otras personas encargadas del cuidado pueden ayudar
comprendiendo cmo percibe su mundo la persona con esta enfermedad. Deben simplificarse los
alrededores del paciente y se le deben proporcionar recordatorios frecuentes, notas, listas de tareas de
rutina o instrucciones para las actividades diarias. A la persona con enfermedad de Alzheimer se le debe dar
la posibilidad de hablar sobre sus desafos y de participar en su propio cuidado.
OTRAS MEDIDAS PRCTICAS.
La persona con la enfermedad de Alzheimer debe hacerse revisar los ojos y los odos y, de
encontrarse problemas, se pueden necesitar audfonos, gafas y ciruga de cataratas.
Las personas con esta enfermedad pueden tener requerimientos particulares en la dieta, tales como:
Comidas supervisadas y ayuda en el momento de alimentarse, ya que las personas con esta
enfermedad a menudo olvidan comer y beber y, como resultado de esto, se deshidratan.
El Programa de Retorno Seguro (Safe Return Program), implementado por la Asociacin para el
Alzheimer (Alzheimer's Association), exige que una persona con enfermedad de Alzheimer lleve puesto un
brazalete de identificacin. En caso de que el paciente salga a deambular, la persona encargada de su
cuidado puede ponerse en contacto con la polica y con la oficina nacional del programa Safe Return, donde
se almacena la informacin acerca de la persona y se comparte en toda la nacin.
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Con el tiempo, puede que el monitoreo y la asistencia durante las 24 horas del da sean necesarios para
brindar un ambiente seguro, controlar las conductas agresivas o agitadas y satisfacer las necesidades
fisiolgicas. Esto puede incluir cuidado en el hogar, asilos y guarderas para adultos.
CONCLUSIN
Como ya se a visto la demencia senil es un sndrome de carcter crnico y progresivo, asociado a
trastornos en mltiples funciones corticales superiores, incluyendo memoria, pensamiento, orientacin,
comprensin, clculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio, y con un nivel de conciencia claro. Estos
trastornos de la funcin cognitiva estn comnmente acompaados (y ocasionalmente precedidos) por
deterioro del control emocional y social, o de la motivacin.
El hecho de que las personas que padecen la Enfermedad de Alzheimer se enfrenten diariamente a
la prdida progresiva de la capacidad para llevar a cabo las actividades habituales de la vida cotidiana, tiene
un efecto importante sobre la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares. Si bien muchos pacientes
con enfermedad de Alzheimer la mayora son cuidados por sus familias. A medida que los pacientes se
hacen menos independientes, recae una mayor responsabilidad sobre el cuidador, quien a su vez est
expuesto a un alto riesgo de enfermedades fsicas y psicolgicas.
Estos efectos adversos sobre los cuidadores pueden acelerar la internacin de los pacientes en
instituciones geritricas.
A nivel mundial, existen de 7 a 25 millones de personas que tienen enfermedad de Alzheimer.
Aproximadamente el 6% de la poblacin mayor de 65 aos de edad sufre de enfermedad de Alzheimer lo
que aumenta hasta aproximadamente el 30% de las personas mayores de 85 aos de edad.
A medida que aumenta la proporcin de personas ancianas en la poblacin, aumenta la carga de la
enfermedad de Alzheimer sobre los individuos, las familias de los pacientes y la sociedad.
Por todos estos motivos es una necesidad real e imperiosa capacitar al personal de enfermera en
esta rea para poder hacer frente a esta pesadilla a la que cada da se enfrentan nuestros ancianos y
lgicamente todos sus familiares.
Caso clinico Modificado con fines docentes de El paciente Anciano, Ed. McGraw Hill, 1998, Pag 521-536.
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marcha y cadas (sin consecuencias graves), por lo que se suspendi el haloperidol, desapareciendo el
probable cuadro parkinsoniano, aunque permaneciendo la agitacin nocturna junto con episodios
ocasionales de delirios (hablaba con personas inexistentes). Como consecuencia de estos trastornos de
conducta y nula colaboracin familiar en los cuidados de la enferma, el esposo manifestaba claros signos de
sobrecarga.
Antecedentes Personales:
Diabetes Mellitus en tratamiento con insulina NPH (18-0-14) y regular (0-4-0). Sus padres haban
fallecido con demencia y un hermano de edad similar comenzaba con trastornos de memoria importantes.
Exploracin:
Desde el punto de vista neurolgico, destacaba hiperreflexia rotuliana bilateral con reflejo cutneo
plantar derecho indiferente e izquierdo extensor sin otros signos de piramidalismo o extrapiramidalismo, y
con reflejos de liberacin frontal claramente positivos. Hubo escasa colaboracin en la exploracin
neuropsicologica por incapacidad de la paciente para entender y ejecutar instrucciones. MEC lobo 4/35, sin
sintomatologa depresiva. Escala de Hachinski 3/18.
Pruebas complementarias: 10
Bioqumica simple con perfil heptico, calcio, iones y fructosamina; hematologia, coagulacin y
velocidad de sedimentacin; sedimento de orina; vitamina B12, tirotropina. Todos dentro de los lmites
normales.
Serologia lutica negativa, Electrocardiograma normal, Rx de trax con granuloma calcificado en
tercio medio del pulmn izquierdo. Rx de abdomen con distensin de asas colonicas. TAC cerebral con
atrofia cerebral y cerebelosa difusa y dilatacin ventricular secundaria.
Evolucin:
Con el diagnostico de enfermedad de Alzheimer probable en estadio grave (CDR-3; GDS-6) se
inicio tratamiento con tiaprida de 10 mg cada 8 hrs y clometiazol 384 mg al acostarse. Asimismo se
suspendieron los enemas, se dieron consejos dietticos y se comenz tratamiento con vaselina liquida 15
ml al da. Tambin se informo al cuidador sobre los recursos sociales domiciliarios y centros de da
psicogeriatricos. En revisiones posteriores se observo una mejora en la intranquilidad diurna y desaparicin
de los delirios a los 15 das de comenzar el tratamiento con tiaprida, por lo que se fue retirando lentamente.
No hubo mejora inicial en el insomnio, por lo que se sustituyo el clometiazol por trazodona, 50 mg al
acostarse con respuesta positiva, logrando que la paciente durmiera por 7 horas con un despertar nocturno
para orinar. Al mes de tratamiento con vaselina, esta se sustituyo por psillum, continuando con un ritmo
intestinal de una deposicin cada 24-48 hrs. Como consecuencia del control sintomtico el esposo refera
adems una clara disminucin en la carga de cuidados, desestimando cualquier recurso de ayuda
propuesto. En revisiones a los 3 y 6 meses de estabilizacin del cuadro, la paciente se mantena estable
tanto desde el punto de vista cognitivo como de la sintomatologa acompaante, con algn episodio
10
Caso clinico Modificado con fines docentes de El paciente Anciano, Ed. McGraw Hill, 1998, Pag 521-536.
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ocasional de irritabilidad autolimitado en relacin con visitas, al desvestirla o regaarla, lo que era
controlado, en palabras del esposo con una dosis adicional de comprensin y afecto
Representacin de la estructura del pptido Ab
.
Representacin de la estructura de la PSEN1.
Introduccin
En este trabajo se plantea la definicin de los diferentes conceptos seguidos de una evolucin
histrica, para poder diferenciar cuales fueron las concepciones de los trastornos, empezando por la
creencia de seres malditos, hasta el conocimiento actual y la profundidad que se tiene en cuenta al hablar
del mismo.
Este trabajo es necesario porque, adems de lo que ya se planteo hasta ahora, no se puede dejar
de lado la vida de este porcentaje de la poblacin, que aunque parezca pequeo es engaoso porque al
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hacer la cuenta en la poblacin mundial llega a un numero inmenso, para darse cuenta de esto, se puede
decir, por ejemplo, que los trastornos de salud mental representan un 40% de las causas principales de
discapacidad en las economas de mercado establecidas.
Por esta razn en el trabajo tambin se tiene en cuenta la reinsercin del sujeto luego del alta
mdica, y cuales son los factores que afectan al paciente en el momento de volver a su vida normal, si es
que esta se logra.
Por ltimo en este trabajo se hace mencin a los distintos tipos de tratamiento con los que se obtienen una
evolucin favorable del paciente, y las causas por las que el mismo en algunos casos se deja de medicar o
por el contrario se automedica.
TRASTORNOS PSICOTICOS
Los Trastornos Psicticos son una categora de enfermedades mentales que abarcan un gran
nmero de subcategoras y se caracterizan en su conjunto por la presencia de psicosis. Veamos a que hace
referencia este trmino.
PSICOSIS:
Curso de la Enfermedad
Existen cuatro fases en el curso de la Enfermedad:
Fase Prodrmica: Puede ser evidente o no para el paciente o los dems. Sus manifestaciones son
sutiles y pueden variar entre das o aos. Se caracterizan por aislamiento social, cambios en el
comportamiento o en la respuesta emocional a estmulos.
Fase Aguda: Est marcada por severos sntomas psicticos. Habitualmente requiere medicacin y/o
hospitalizacin. Cundo esta fase aparece ms de una vez en el transcurso de la Enfermedad se habla de
fase de Reagudizacin.
Fase de Continuacin: En este perodo, que puede abarcar ms de seis meses desde el comienzo o
brote de la Enfermedad, se produce el decremento en gravedad de los sntomas.
Fase de Estabilizacin: Durante esta fase los pacientes pueden estar asintomticos o exhibir
sntomas tales como tensin, irritabilidad, depresin, sntomas negativos y de deterioro cognitivo.
La mayor parte de los pacientes alternan episodios agudos y estables con remisin parcial o total.
Es habitual que el paciente esquizofrnico experimente sntomas residuales entre los brotes.
La completa curacin de la enfermedad es, actualmente, un resultado no esperable dentro de la
evolucin. Se han identificado predictores asociados con mejor pronstico para los pacientes
esquizofrnicos:
Comienzo agudo
Comienzo a edad adulta o mayor
Gnero femenino
Eventos precipitantes identificables
Duracin breve de los sntomas de fase aguda
Buen funcionamiento nter crisis
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Paranoide
Hebefrenica
Catatonica
Residual
Simple
Otras
Trastorno esquizotipo
Trastorno delirante persistente
Otros
Trastorno sictico agudo y transitorio
Trastornos esquizoafectivos
Manitico
Depresivo
Mixto
Otros
Esquizofrenia paranoide
Criterios:
a. Preocupacin por ideas o alucinaciones auditivas frecuentes
b. No hay lenguaje desorganizado ni comportamiento catatonico o desorganizado, ni afectividad
aplanada o inapropiada.
c. Fundamentalmente las ideas delirantes son de persecucin o de grandeza o ambas, pero tambin
pueden presentarse con otra temtica.
Se refiere a la prdida de las fronteras del ego o un grave deterioro en la evaluacin de la realidad.
Incluye a las ideas delirantes, a cualquier alucinacin manifiesta, al lenguaje desorganizado o al
comportamiento desorganizado o catatnico.
As, dentro de este grupo de trastornos se encuentran:
a. Esquizofrenia
b. Trastorno esquizofreniforme
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c.
d.
e.
f.
g.
h.
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno psictico breve
Trastorno psictico compartido
Trastorno psictico debido a una enfermedad mdica
Trastorno psictico inducido por sustancias
Trastorno psictico no especificado
ESQUIZOFRENIA
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud: "La Esquizofrenia est caracterizada por un
disturbio fundamental de la personalidad, una distorsin del pensamiento, delusiones bizarras, percepciones
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f. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia del trastorno autista o de
otro trastorno del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia se realiza si las alucinaciones
o las ideas delirantes se mantienen por mas de un mes.
Curso de la Enfermedad
Existen cuatro fases en el curso de la Enfermedad:
Fase Prodrmica: Puede ser evidente o no para el paciente o los dems. Sus manifestaciones son
sutiles y pueden variar entre das o aos. Se caracterizan por aislamiento social, cambios en el
comportamiento o en la respuesta emocional a estmulos.
Fase Aguda: Est marcada por severos sntomas psicticos. Habitualmente requiere medicacin y/o
hospitalizacin. Cundo esta fase aparece ms de una vez en el transcurso de la Enfermedad se habla de
fase de Reagudizacin.
Fase de Continuacin: En este perodo, que puede abarcar ms de seis meses desde el comienzo o
brote de la Enfermedad, se produce el decremento en gravedad de los sntomas.
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Fase de Estabilizacin: Durante esta fase los pacientes pueden estar asintomticos o exhibir
sntomas tales como tensin, irritabilidad, depresin, sntomas negativos y de deterioro cognitivo.
La mayor parte de los pacientes alternan episodios agudos y estables con remisin parcial o total.
Es habitual que el paciente esquizofrnico experimente sntomas residuales entre los brotes.
La completa curacin de la enfermedad es, actualmente, un resultado no esperable dentro de la
evolucin. Se han identificado predictores asociados con mejor pronstico para los pacientes
esquizofrnicos:
Comienzo agudo
Comienzo a edad adulta o mayor
Gnero femenino
Eventos precipitantes identificables
Duracin breve de los sntomas de fase aguda
Buen funcionamiento nter crisis
Ausencia de anormalidades cerebrales estructurales
Falta de Historia familiar de Esquizofrenia. La Esquizofrenia suele cursar por brotes con perodos
variables de remisin de los sntomas en un contexto de paulatina discapacitacin personal del paciente.
Clasificacin de esquizofrenia y trastornos esquizotipo o delirantes
Esquizofrenia
Paranoide
Hebefrenica
Catatonica
Residual
Simple
Otras
Trastorno esquizotipo
Trastorno delirante persistente
Otros
Trastorno sictico agudo y transitorio
Trastornos esquizoafectivos
Manitico
Depresivo
Mixto
Otros
Esquizofrenia paranoide
Criterios:
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d.
e.
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Son perturbaciones de las emociones que causan malestar subjetivo, entorpecen la capacidad de
una persona para funcionar, o ambos. Los trastornos afectivos se caracterizan por alteraciones en el humor
o estado emocional prolongado, a veces referidos como afectos.
Muchas personas poseen una amplia gama emocional, esto es, son capaces de estar felices o
tristes, animadas o silenciosas, alegres o desanimadas, llenas de alegra o desdichadas, dependiendo de
las circunstancias. En algunas personas con este trastorno, esta gama esta muy restringida. Parecen estar
fijadas en uno u otro extremo de espectro emocional, cualesquiera que sean las circunstancias de su vida.
Otras personas alternan entre los extremos de la euforia y la tristeza.
La depresin y la mana son centrales en estos trastornos.
La Depresin: se caracteriza por tristeza intensa, sentimientos de futilidad e inutilidad y aislamiento de los
dems.
La Mana: se caracteriza por un estado de animo elevado, expansividad o irritabilidad, a menudo dando por
resultado de hiperactividad.
La depresin es una de las condiciones diagnosticada de forma mas comn entre los pacientes
hospitalizados por trastornos mentales y tambin es bastante frecuente en la poblacin general.
La frecuencia de la depresin es mucho mas alta que la de la mana, la cual Myers y sus colegas
encontraron que era alrededor de un 0.6% para hombres y mujeres.
Clasificacin de los Estados Afectivos
Los trastornos afectivos o del estado de animo se dividen de manera amplia en dos categoras
importantes en el DSM-IV: Trastorno Depresivo (a menudo llamado Trastorno UNIPOLAR) y Bipolar.
Una vez que ocurre un episodio depresivo o manaco el trastorno es clasificado en una categora as
como en una subcategoria. Se examinaran las categoras y subcategorias principales al igual que otros
aspectos de clasificacin.
1- Trastornos Depresivos:
Los trastornos depresivos en el DSM-IV incluyen: Trastorno Depresivo Mayor y Trastorno Distimico.
1.1
A las personas que experimentan un episodio depresivo mayor se les da el diagnostico de trastorno
de depresin mayor. Los sintomas deben estar presentes por lo menos dos semanas y representar un
cambio del funcionamiento previo del individuo.
Episodio Unico y Episodio depresivo mayor nico
Recurrente: dos o mas episodios depresivos mayores.
1.2
Distimia:
Estado de nimo deprimido que es crnico y de naturaleza relativamente continua. Aqu los
sntomas depresivos estn presentes la mayor parte del tiempo y duran la mayor parte del da a lo largo de
dos aos como mnimo. Un estudio encontr que la frecuencia de la distimia era mayor entre las mujeres
que entre los hombres.
2 Trastornos Bipolares:
Se usa el trmino Bipolar porque los trastornos por lo general son acompaados por uno o ms
episodios depresivos. Las personas en quienes han ocurridos episodios manacos pero no depresivos son
raras en extremo; en tales casos se presume que aparecer un episodio depresivo en algn momento.
Este trastorno se subdivide en:
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Episodio Manaco nico: Presencia de un solo episodio manaco y sin episodios depresivos
mayores pasados.
Episodio Reciente Mixto: En la actualidad (o de manera mas reciente) en un episodio mixto (por
ejemplo, todos los das, durante un periodo de al menos 1 semana, los criterios para un episodio
depresivo mayor-excepto por la duracin y uno manaco han sido cumplidos ambos).
Episodio Reciente Inespecfico: En la actualidad (o de manera mas reciente) cumple los criterios
para un episodio manaco, hipomaniaco o depresivo mayor, excepto por la duracin (por ejemplo, el
episodio no dura lo suficiente para cumplir los criterios para cada uno); al menos un episodio manaco
previo.
2.2 Ciclotimia: Estados de nimos manacos y deprimidos que son crnicos y de naturaleza relativamente
continua.
2.3 Trastorno Bipolar II:
Episodios depresivos mayores recurrentes con hipomana: uno o mas episodios depresivos
mayores y presencia de al menos uno hipomaniaco; nunca ha habido un episodio manaco.
2.4 Otros Trastornos Afectivos:
El Trastorno afectivo debido a una condicin Fsica General es una perturbacin caracterizada por
estados de nimo deprimido o irritable (o ambos) debidos a una condicin fsica general. El Trastorno
Afectivo Inducido por Sustancias es una perturbacin prominente y persistente del estado de animo
(depresin, mana o ambas) atribuye al uso o cese de una sustancia. De nuevo, se diagnostica cuando
ocurre una angustia y deterioro notables.
B- TRASTORNO DE PANICO Y POR ANSIEDAD GENERALIZADA:
La caracterstica predominante tanto del trastorno de pnico como por ansiedad generalizada en
una ansiedad no enfocada o flotante. Es decir, el individuo afectado esta temeroso y aprensivo, pero a
menudo no sabe con exactitud que es lo que teme.
Causas de los Trastorno de Ansiedad:
Los Psiclogos con una orientacin evolutiva creen que la evolucin nos ha predispuesto a asociar
ciertos estmulos con temores intensos, y que este es el origen de las fobias. Los psiclogos con una
perspectiva biolgica proponen que la predisposicin a los trastornos y ansiedad pueden ser heredada,
puesto que estos tipos de trastornos tienden a ocurrir por familias. Los psiclogos cognoscitivos sugieren
que quienes creen que no tiene control sobre los suceso estresantes en su vida son mas propensos a sufrir
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ansiedad, mientras que los tericos psicoanalticos se han centrado en los conflictos psicolgicos internos
como la fuente de los trastornos de ansiedad.
1- Ansiedad:
La ansiedad es una emocin humana fundamental que fue reconocida desde hace unos 500 aos.
Todos la han experimentado y seguiremos experimentndola a lo largo de nuestras vidas. Muchos
observadores consideran a esto una condicin bsica de la existencia moderna.
Algo andara mal si un individuo no sintiera ansiedad al enfrentar eventos estresantes cotidianos
pero cuando los enfrentan es probable que los individuos sin un trastorno manejen la situacin
enfrentndola. Usan estrategia tales como: la relajacin y solucin de problemas para reducir el estrs. Un
diagnostico de trastorno por ansiedad ocurre solo cuando una ansiedad abrumadora altere el
funcionamiento social u ocupacional o produce una angustia significativa.
2.
Manifestaciones de Ansiedad:
La ansiedad se manifiesta de 3 maneras: Cognitivamente (en los pensamientos de 1 persona),
Conductualmente (en sus acciones), y Somticamente (en las regresiones fisiolgicas o biolgicas). Los
trastornos por ansiedad no implica una perdida de contacto con la realidad. Las personas que los sufren por
lo general pueden continuar con la mayor parte de los asuntos cotidianos de la vida. Aunque estas personas
no destacan de la naturaleza lgica u autoderrotante de algunas de sus conductas parecen incapaces de
controlarlas.
Las manifestaciones cognitivas pueden ir desde una preocupacin leve hasta el pnico. Las
manifestaciones conductuales de la ansiedad implican levitacin de situaciones provocadoras de la misma,
y los cambios somticos incluyen la respiracin entrecortada, resequedad de la boca, manos y pies fros,
diarrea, mareos, palpitaciones cardiacas, elevacin de la presin sangunea, indigestiones, etc.
3- Clasificacin de los trastornos de la ansiedad:
La clasificacin de los trastornos de la ansiedad es continua y ocurren cambios en cada nueva
edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).
Aun as los trastornos de ansiedad se han dividido en categoras de diagnostico mas especificas que
son:
a.
b.
c.
d.
e.
Trastorno de Pnico.
Trastorno por Ansiedad Generalizada.
Fobias: Agorafobias. Fobias Sociales. Fobias Simples.
Trastorno Obsesivo Compulsivo: Obsesiones y compulsiones
Trastorno por Estrs Post-Traumatico.
a-Trastorno de Pnico:
Se caracteriza por episodios grandes y atemorizantes de aprensin y sentimientos de destino
inminente. Estos ataques a menudo son descritos como horribles y pueden durar de unos cuantos minutos a
varias horas; estos parecen ser bastantes comunes.
En el DSM-IV pueden ocurrir 3 tipos de ataques de pnico:
1.
Vinculacin a la situacin (ocurren antes o durante la exposicin al estimulo causante del temor)
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2.
Predispuesto por la situacin (ocurren por lo general, pero no siempre, en presencia del estimulo al
que se teme).
3. Inesperados o sin indicaciones (ocurren de manera espontnea y sin advertencia)
La tasa de prevalencia de por vida para el trastorno de pnico es de alrededor de 3.8%. Las mujeres
tienen una probabilidad de ser diagnosticada con este trastorno que 2 hombres. Estudios futuros,
probablemente reportaran una frecuencia mas alta del trastorno debido a que la categora del trastorno de
pnico ha sido expandida para abarcar la mayor parte de los casos en Agorafobias.
b- Trastorno por ansiedad generalizada (TAG):
Se caracteriza por niveles altos persistente de ansiedad y preocupacin excesivas por muchas
circunstancias de la vida. En oposicin al trastorno de pnico, los individuos con TAG tienen probabilidad de
preocuparse por acontecimientos menores del mismo modo que lo hacen por los eventos importantes. Sus
reacciones fisiolgicas tambin son menos que la de las personas con trastorno de pnico pero tienden a
ser mas persistentes.
El trastorno por ansiedad generalizada parece ser un problema cognitivo que implica preocupacin
o aprensin en oposicin a los individuos sin el trastorno, aquellos con TAG tienen mayor probabilidad de
enfrascarse en mas pensamientos durante la relajacin y especialmente de aquellos negativos durante un
periodo de preocupacin inducida.
La prevalencia de por vida estimada del trastorno, en los Estados Unidos, es del 8.4%; es el segundo
trastorno de ansiedad mas frecuente despus de las fobias.
c- Fobias:
El termino fobia viene de la palabra griega que significa "Temor". Una fobia es un temor intenso,
persistente e injustificable de algn objeto o situacin especifica. Los intentos de evitar el objeto o situacin
interfieren de forma notable con la vida del individuo. Las fobias es el trastorno mental mas comn. La tasa
de prevalencia de por vida estimada es de 12.53% con mas de 15 millones de individuos afectados en
cualquier momento dado.
El DSM-IV incluye 3 categoras de fobias:
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serios, asalto fsico, noticia de muerte sbita o herida de un pariente cercano o amigo, entre otros fue del
39.1%. De los individuos expuestos a una de estas condiciones, el 23.6% cumpli los criterios para el TEP,
mostrando una tasa de prevalencia del 9.2% para el trastorno.
Breslau y sus colegas encontraron, tambin que las mujeres tenan una probabilidad mayor de sufrir
del TEP que los hombres, aun cuando estos ltimos tuvieron una probabilidad mayor de estar expuestos a
situaciones traumticas. Como en el caso de los hombres, la mayora de las mujeres no desarrollaron el
TEP despus de experimentar un trauma; la nica excepcin fue la violacin, en la que el 80% de las
mujeres desarrollaron TEP.
En un intento por encontrar diferencias entre aquellos que desarrollaron un TEP despus de ser
expuestos a un estresante, estos dos ejemplos fueron comparados: el 75.3% de aquellos que desarrollaron
TEP tenan un trastorno de ansiedad preexistente o una historia familiar de sntomas de ansiedad en
comparacin con el 50% entre los no afectados. Es interesantes notar que los investigadores solo
encontraron un caso de TEP de inicio demorado, de modo que puede no ser tan comn como muchos han
pensado.
C- TRASTORNOS PSICOSOMATICOS:
Los trastornos psicosomticos son enfermedades que tienen una base fsica valida, pero que en
gran medida son provocadas por factores psicolgicos como el estrs y la ansiedad. De hecho, en la
actualidad muchos psiclogos reconocen que casi toda enfermedad fsica puede ser vinculada al estrs
psicolgico, en el sentido de que tales tensiones pueden afectar negativamente la qumica corporal, el
funcionamiento de los rganos y el sistema inmune.
La medicina conductual incluye varias disciplinas relacionadas con la enfermedad y se ocupa de los
siguientes factores:
Etiologa: implicando el estudio de la manera en que interactan el estrs, el estilo de vida y las
caractersticas de la personalidad para afectar la susceptibilidad de una persona a la enfermedad.
Resistencia del Husped: el estudio de los efectos de factores tales como el apoyo social y
econmico, estilo cognoscitivo y personalidad en la reduccin del impacto del estrs.
Toma de Decisiones del Paciente: el estudio del proceso por el que los pacientes toman decisiones
acerca de sus practicas de salud.
Conformidad: en desarrollo de programa para incrementar la cooperacin del paciente para tomar
medicamentos, hacer ejercicios y participar en otras terapias y medidas preventivas.
Intervencin: por medio de la terapia educativa conductual dirigida a la alteracin de los estilos de
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1- Sistema inmunolgico
Se sabe que el estrs se relaciona con la enfermedad, pero cual es la relacin precisa entre las
dos? cmo afecta el estrs a la salud? Este por si mismo no parece causar infecciones, pero puede
disminuir la eficiencia del sistema inmunolgico, aumentando por consiguiente la susceptibilidad de una
persona a la enfermedad. Esta conexin ha recibido la mayor cantidad de atencin.
Como se menciono antes, el estrs da por resultado cambios fisiolgicos en el cuerpo. Parte de la
respuesta de este implica la liberacin de varias neurohormonas. Estas sustancias deterioran el
funcionamiento inmunolgico
.
Los leucocitos en el sistema inmunolgicos ayudan a mantener la salud al reconocer y destruir
patgenos tales como bacterias, virus, hongos y tumor. En un sistema intacto, mas de un milln de
leucocitos se encuentran en el sistema linftico o circulando en el torrente sanguneo.
Un sistema inmunolgico deficiente puede fallar en la deteccin de invasores o en la produccin de
anticuerpos. Su capacidad de proteccin puede deteriorarse o sus clulas sanguneas pueden ser
incapaces de reproducirse. Debido al debilitamiento de las defensas, es mas probable que se desarrollen o
empeoren las infecciones y enfermedades.
2- Complicacin psicolgica en trastornos fsicos especficos.
Aunque la mayor parte de la investigacin que estudia el impacto de los factores psicolgicos sobre
la funcin inmunolgica es bastante reciente, la conexin mente-cuerpo entre algunos trastornos fsicos ha
sido estudiada de forma extensa. En muchos casos se ha encontrado una relacin entre los factores
psicolgicos o sociales y el origen y exacerbacin de estas condiciones. Adems, las ocupaciones
particularmente estresantes tambin han sido vinculadas al desarrollo de ciertos trastornos. Entre estos
estn:
1.
2.
Estrs e hipertensin: la presin sangunea elevada (la fuerza de la sangre contra las
paredes de arterias y venas) o hipertensin esencial es un trastorno comn que puede
conducir a ataques cardiacos o a problemas circulatorios graves. En el 90% de las personas
con hipertensin no puede determinarse ninguna causa orgnica. Ms del 10% de la
poblacin de los Estados Unidos sufre de esta condicin. La hipertensin crnica pude
conducir a arteriosclerosis y aumenta el riesgo de apoplejas y ataques cardiacos. Diversos
estudios han sugerido que los estresantes pueden estar relacionados con la hipertensin.
3.
Ulceras pepticas: son llagas abiertas dentro del sistema digestivo, causan 10,000 muertes
cada ao en los EU. Una de cada 10 personas es afectada por este trastorno en algun punto
de su vida.
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El sitio mas comn para las ulceras es el intestino Delgado; las localizadas all son llamadas ulceras
duodenales. Un sitio algo menos comn es el estomago, donde son llamadas ulceras gstricas.
Algunas diferencias entre las ulceras gstricas y las duodenales son las siguientes:
Ulceras duodenales: mas frecuentes en personas jvenes; asociadas con secrecin excesiva de
cido estomacal; recurre en miembros de sociales altas; asociadas con trabajos intelectualmente
demandantes; comer alivia los sntomas; ocurre principalmente en hombres.
Ulceras gstricas: son mas frecuentes en personas ancianas; asociadas con cantidades normales de
cido estomacal; por lo general ocurre en miembros de clases sociales bajas; asociadas con trabajos que
implican una labor manual pesada; comer causa malestar; algo mas comn en hombres que en mujeres.
2. Migraa, cefaleas de tensin y cefaleas en brotes: Los Dolores de cabeza estn entre las dolencias
psicofisiologicas mas comunes. Aproximadamente 45 millones de estadounidenses sufren Dolores de
cabeza crnicos o recurrentes que varan en intensidad, de sordos a insoportables. No esta claro si
las diferentes formas de Dolores de cabeza son producidos por mecanismos psicofisiologicos
diferentes o si tan solo difieren en gravedad. Los individuos con Dolores de cabeza muestran la
sensibilidad mayor al dolor de otras areas del cuerpo distintas a la cabeza que aquellos estn libres
de estos. Un factor, el estrs, parece contribuir al principios de aquellos.
Migraa: la constriccin de las arteras craneales, seguidas por dilatacin de los vasos sanguneos
cerebrales que da por resultado un dolor de moderado a grave, son las caractersticas distintivas de este
trastorno. Cualquier cosa que afecte el tamao de estos vasos sanguneos, los cuales estn coactados a
nervios sensitivos, puede producir un dolor de cabeza.
Las migraas son de dos tipos generales: clsica y comn. El tipo clsico comienza con una
constriccin intensa de los vasos sanguneos en el cerebro disminuyendo en forma dramtica el suministro
de sangre. Con la migraa comn, la primera fase es menos severa y los sntomas neurolgicos pueden no
ser evidentes. El dolor tambin es menos intenso que la migraa clsica.
Cefaleas de tensin: alguna vez se pens que estas eran producidas por una contraccin
prolongada de los msculos del cuero cabelludo y del cuello, lo que daba por resultado una constriccin
vascular y un dolor constante. Muchas personas no mostraron tensin muscular detectable pero todava
reportaban dolor de cabeza.
Los factores psicolgicos precipitaron los Dolores de cabeza en el 77% de los pacientes, la mayora
de los cuales fueron mujeres. Las cefaleas de tensin por lo general no son tan graves como las migraas y
por lo comn pueden ser aliviadas con aspirina u otro analgsico.
Cefaleas en brotes: se ha realizado poca investigacin sobre estos trastornos, los cuales ha
menudo son descritos como intolerables. Estas tienden a ocurrir en un lado de la cabeza cerca del ojo,
produciendo lagrimas y bloqueos de la nariz.
D.
TRASTORNOS SOMATOFORMES:
Los trastornos somatoformes implican quejas de sntomas fsicos que imitan muy de cerca a
condiciones medicas autenticas. Aunque no existe un fundamento fisiolgico real para las quejas, los
sntomas no son considerados voluntarios o bajo control consciente. Los trastornos somatoformes incluyen
los siguientes:
Trastorno por Somatizacin, caracterizado por quejas fsicas mltiples y un inicio temprano de la
condicin.
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Hipocondra, caracterizada por el temor a una enfermedad corporal y quejas acerca de esta.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS:
Los trastornos disociativos -amnesia y fuga psicogenas-, trastorno de despersonalizacin y de
personalidad mltiple. Cada uno de estos implican alguna clase de disociacin o separacin de una parte de
la conciencia, memoria o identidad de la persona. En la actualidad se estima que alrededor del 5% de los
pacientes en unidades psiquitricas tienen este trastorno, mas de 1000 pacientes estn siendo tratados por
este trastorno.
1- Amnesia Psicgena:
La amnesia psicgena es la perdida parcial o total de informacin personal importante. Este
trastorno puede ocurrir en forma repentina despus de un acontecimiento tensionante o traumtico. La
persona perturbada puede no ser capaz de recordar informacin tal como su nombre, direccin, amigos y
parientes, pero recuerda las necesidades de la vida diaria como leer, escribir y conducir-.
Hay cuatro tipos de amnesia disociativa que varia en trminos del grado y tipo de perdida de memoria
reportada:
1.
Amnesia Localizada: implica el fracaso en recordar todos los eventos que sucedieron
durante un periodo corto en particular.
2.
Amnesia Selectiva: implica la incapacidad de recordar ciertos detalles de un incidente.
3.
Amnesia Generalizada: la persona no puede recordar nada acerca de su vida pasada.
4.
Amnesia Continua: la forma menos comun de amnesia psicogena, es la incapacidad para
recordar cualesquiera eventos que hayan ocurrido desde un momento especifico en el pasado
hasta el presente.
2- Fuga Psicgena:
La fuga psicgena (tambin llamada estado de fuga) implica confusin acerca de la identidad
personal (a menudo implica la asuncin parcial o completa de una nueva identidad) y un recorrido
inesperado lejos de su casa. La mayora de los caso implican solo periodos cortos lejos de casa y un
cambio incompleto de identidad.
2.
Trastorno de Despersonalizacin:
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1.
Patognesis
Se a hablado sobre la etiologa el trastorno esquizofrenia. Se a hecho mencin a causas biolgicas,
psicolgicas y sociales. Sin embargo, cul es el mecanismo que est a la base de la problemtica? de
qu manera se articulan todos estos factores para que el trastorno emerja?. No se sabe aun. Si no se han
encontrado los elementos definitivos del trastorno, mucho menos se ha elaborado una teora acerca de su
relacin. Sin embargo, aqu hay un intento por analizar el fenmeno. Probablemente esta no sea la
explicacin, pero se intentar realizarla a partir de los elementos ya mencionados en la etiologa.
Como ya se menciono en la etiologa, algunos autores encontraron un defecto neural gentico a la
base del trastorno esquizofrenia (la Esquizotaxia), la cual ha sido producto de un desarrollo anmalo pre y
postnatal del individuo (ya sea por vulnerabilidad gentica, infecciones del tero, etc.). Para Donnoli (1998),
este defecto consiste en una anormalidad en la neurotransmisin glutamatrgica y un descenso del tono
inhibitorio gabargico, el cual es fundamental para la seleccin y filtrado de la informacin. Lgicamente,
una anormalidad en ello, repercutir en el funcionamiento cognitivo-perceptual del individuo.
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Tratamiento
Debido a que no se conoce con exactitud la causa del aparecimiento del trastorno esquizotpico,
existen vacos al momento de tratarlo. Cmo puede manejarse el trastorno si no se conoce qu es lo que
lo ha originado?. Sin embargo se utilizan distintos tratamientos, sobre todo biolgicos, para ayudar a los
pacientes con dicha problemtica, revismoslos a continuacin.
Farmacoterapia
Una publicacin del Diario Canadiense de Psiquiatra (1998, citado en Pharmacotherapy News
Network, 1998) muestra que hay evidencia que apunta a que la terapia farmacolgica ha sido til para tratar
a los pacientes con estos trastornos. Segn el artculo, a pesar que los pacientes no llegan a la absoluta
normalidad, s reducen los sntomas.
La medicacin antipsictica tambin es til. A pesar que las personas con trastorno como el de la
esquizofrenia entre otras cosas- no presentan sntomas psicticos como los del trastorno esquizotpico
pero a veces pueden ocurrir, especialmente en momentos de estrs (Long, 1990).
En
un
modo
general
Antipsicticos
Ansiolticos/Hipnforos
Anticolinrgicos
debemos
destacar
los
siguientes
grupos
teraputicos:
Otros medicamentos de uso inhabitual (estabilizadores del humor, beta bloqueantes, etc.)
Antipsicticos
Constituyen el pilar insustituible del tratamiento de la Esquizofrenia. Desde el punto de vista clnico podemos
dividir a los antipsicticos en: Tpicos y Atpicos.
Tpicos: Fueron en su mayora introducidos entre los 50 y los 70. Las drogas ms representativas
de este grupo son: Haloperidol, Clorpromazina, Levomepromazina y Trifluoperazina.
La mayor parte de ellos son tiles en el tratamiento del episodio agudo. El mecanismo de accin
comn incluye el bloqueo postsinptico de los receptores para Dopamina (D2), por lo que son tiles en
sntomas positivos de la Enfermedad.
Dado que con el uso contino estas molculas producen decremento de recambio de dopamina
("down regulation") se postula que su eficacia antipsictica se reduce con el tiempo de uso. Sus efectos
adversos son tan frecuentes y conspicuos que constituyen una de las causas de abandono de tratamiento.
Entre ellos mencionamos:
Sntomas extrapiramidales, es decir alteraciones en la marcha y la postura por dao directo e
indirecto. Aqu mencionaremos a la Distona aguda (dolor muscular y alteracin de la posicin de aparicin
ms o menos brusca), Pseudoparkinsonismo (marcha lenta, temblor de reposo, rigidez postural, sialorrea,
etc.)
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Disquinesia Tarda: Alteracin del tono muscular y del movimiento que aparece tras un tiempo de
tratamiento,
de
carcter
irreversible.
- Sndrome Neurolptico Maligno: Se trata de un Sndrome potencialmente fatal, que curas con destruccin
de fibras musculares, hipertermia, falla metablica, insuficiencia renal aguda, deshidratacin, coma y
muerte.
Los antipsicticos tpicos no son tiles en el tratamiento de los sntomas negativos y del humor que forman
parte de los cotejos sintomticos de la Esquizofrenia y podran potencialmente empeorar la cognicin en
estos
pacientes.
Antipsicticos Atpicos
Constituyen una autntica revolucin el tratamiento de esta cruel enfermedad. Como grupo han
cambiado las perspectivas evolutivas y de pronstico de los pacientes. Este grupo incluye (por orden de
aparicin) a Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiapina y Ziprasidona. Otras molculas estn en
investigacin.
Presentan un bloqueo dopaminrgico selectivo (lo que explicara su eficacia sobre sntomas
positivos con menor produccin de sntomas extrapiramidales) y un bloqueo serotoninrgico ( lo que
explicara su eficacia en sntomas negativos y del humor ). La eficacia que alguno de ellos presenta en
sntomas cognitivos se explicara por su accin sobre receptores colinrgicos.
Estos medicamentos han venido a cubrir la necesidad de atender todo el espectro sintomtico de la
enfermedad Esquizofrnica: Sntomas positivos, negativos, cognitivos, depresivos y del humor.
El primero de los antipsicticos atpicos fue Clozapina ya investigado en la dcada de los 70. Clozapina es
un eficaz antipsictico, pero podra producir agranulocitosis ( en alrededor del 0,8 %) de los pacientes
expuestos por al menos 1 ao. Por tal razn en nuestro pas est restringido a pacientes con Esquizofrenia
refractaria a otros medicamentos, es decir es un medicamento de segunda eleccin.
Por la razn antes expuesta se halla comprendido en un intensivo programa de farmacovigilancia.
Requiere titulacin de dosis y ms de una toma diaria.
Risperidona es un antipsictico con un perfil de eficacia medio en sntomas positivos y pobre en las
otras dimensiones de la Esquizofrenia. En la prctica clnica es considerado el "ms tpico de los atpicos"
dado que a dosis plenas necesarias para el tratamiento de la Esquizofrenia, existira una mayor posibilidad
de que los pacientes presenten sntomas extrapiramidales. Ha ganado aceptacin en el tratamiento de
algunas enfermedades no Esquizofrnicas, tales como agitacin asociada a Enfermedad de Alzheimer.
Requiere titulacin y se suele administrar en ms de una toma diaria.
Olanzapina es un antipsictico atpico introducido en 1996, eficaz en sntomas positivos, negativos,
cognitivos, depresivos y del humor. Es, por otra parte, el nico de los atpicos aprobado para el empleo en
tratamiento de mantenimientode la Esquizofrenia. Un efecto adverso reportado en pacientes predispuestos
es el aumento de peso ( caracterstica comn a todos los atpicos ). Es, a nuestro juicio, el antipsictico de
eleccin en el tratamiento de las diferentes etapas de la Esquizofrenia. La presentacin de disolucin oral
instantnea , sera de utilidad en el tratamiento de todo tipo de pacientes, especialmente simuladores o
reticentes a tomar la medicacin.
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No
requiere
titulacin
y
se
administra
en
una
toma
diaria.
Tanto para Quetiapina como para Ziprasidona, sus recientes introducciones y escasa experiencia clnica nos
impiden una evaluacin definitiva. Sobre Ziprasidona pesara contundentemente el hecho de que podra
potencialmente producir arritmias cardacas que conduciran a la muerte sbita. Ambas deben titularse y
administrarse en ms de una toma diaria. En el caso de Ziprasidona esto debera ocurrir con las comidas,
dado que su absorcin y biodisponibilidad disminuyen notablemente si se administran en ayunas.
Tratamiento Psicosocial
No existen muchos tratamientos psicosociales sistemticos para ayudar a las personas con
trastorno esquizotpico. Lo nico que se ha utilizado ha sido la terapia grupal y la individual encaminada a
que la persona exprese sus temores y pensamientos. Sin embargo, como ms adelante menciono, la
terapia cognitiva podra ser til para ayudar a estos pacientes.
Tratamiento Individual
La psicoterapia a largo plazo ha sido til en casos algunos casos seleccionados. Debido a que las
personas con trastorno esquizotpico son personas que rehuyen el contacto social, el curso de la terapia
implica el desarrollo gradual de la confianza. Si esta puede ser alcanzada, el paciente puede compartir
fantasas de muchos aos sobre amistades imaginarias y puede revelar las cogniciones que estn a la base
de sus anormales relaciones con las otras personas. (Long, 1990). En la terapia se anima a los pacientes
que examinen la naturaleza poco realista de sus miedos y fantasas y a que formen lazos reales. La
psicoterapia acertada producir el cambio gradual.
La terapia cognitiva no ha sido empleada para tratar a estos pacientes, sin embargo debido a que
la distorsin de las cogniciones y percepciones son fundamentales en el trastorno- sera de utilidad para
ayudarle al paciente a que distinga entre lo que es real y lo que es fantasa. Estas tcnicas van
encaminadas a guiar al paciente, mostrndole los esquemas cognitivos que estn a la base de su
problemtica, las inferencias erradas que hace de la conducta de otros, y luego se plantea una alternativa a
esta situacin.
Terapia grupal
Segn Long (1990), los pacientes con personalidad esquizotpica requieren un entorno de apoyo en
grupo. Segn el psiquiatra, estas personas se veran beneficiadas de la experiencia. Probablemente la
persona esquizotpica pueda mostrar un silencio prolongado (a veces el silencio dura un ao o mas), pero
poco a poco se ir acomodando y relacionando con el grupo. Long dice que es importante que el grupo
proteja al paciente esquizotpico de la crtica de otros miembros por su silencio. El grupo debe convertirse e
una experiencia significativa para el paciente y proporcionar el medio para que la persona no solo sea
tratada, sino que vaya ampliando su grupo social. En el grupo, los esquizotpicos pueden aprender a
comunicar sus pensamientos y sensaciones directamente a otras personas, y se promueve de esta forma
un modelo de comportamiento ms normal.
En la literatura no se habla de terapia familiar, pero podra ser beneficiosa al paciente,
especialmente en edades ms tempranas, cuando aun se esta configurando la personalidad de ste. La
familia debe ser motivada para que entienda que el comportamiento del paciente es una anormalidad y no
parte de su "maldad" como algunos suelen creer-. De esta forma la familia podr apoyar y tener ms
tolerancia con el esquizotpico. Adems de esto, sera til que la terapia familiar fuera encaminada a
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desarrollar sistemas de comunicacin ms efectivos para no dar lugar a malas interpretaciones del
esquizotpico.
CASO CLINICO
A continuacin se presenta un caso clnico de un adolescente con este trastorno en el que se
observa un patrn de herencia de la enfermedad compatible con la teora de la anticipacin gentica antes
mencionada.
Carlos lleg consulta cuando tena quince aos de edad. La razn que motiv su derivacin a un
centro de atencin fue por haber presentado una conducta heteroagresiva contra otros compaeros del
centro escolar por pensar que stos le miraban mal. A la exploracin se evidenci la presencia de clnica
psictica productiva: extrema angustia con sensacin de perplejidad, ideacin delirante de tipo paranoide,
pseudoalucinaciones auditivas (voces que lo insultaban y voces que comentaban su actividad), bloqueo del
pensamiento, afecto inadecuado, conductas heteroagresivas fsicas en relacin a la temtica delirante. Su
capacidad de rendimiento escolar se vea por todo ello muy mermada. Su higiene personal era muy
descuidada.
El inicio de este cuadro clnico haba acontecido insidiosamente. La madre no era capaz de relatar
su inicio, pero Carlos refera presentar las pseudoalucinaciones auditivas desde haca aproximadamente
dos aos. No obstante, la abuela materna afirmaba haber evidenciado cosas raras en su nieto desde haca
cuatro o cinco aos. Fue diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide de inicio muy precoz y medicado con
antipsicticos, los cuales tom de un modo errtico.
Como antecedentes psiquitricos familiares es importante destacar la existencia de esquizofrenia en
varios de sus miembros (familia materna): se sospecha en abuelo y dos tas-abuelas (hermanas del
anterior), y se conoce con certeza en su madre. Sin embargo hay que resear la menor gravedad de la
clnica esquizofrnica en la madre, y an menos en el abuelo materno.
La madre tuvo el debut de su trastorno en la adolescencia, pero nunca consult ni recibi
tratamiento por ello. Pudo finalizar sus estudios de formacin profesional, establecer una relacin de pareja
estable durante aos (el padre de Carlos, hasta que se separaron cuando l tena ocho aos) y ejercer su
oficio laboral, aunque ya en los ltimos aos ha precisado la ayuda econmica de los Servicios Sociales.
Durante las entrevistas mantenidas con ella se evidencia la presencia de temtica delirante en su discurso
con nula conciencia de enfermedad. Ha sido imposible conseguir que acepte recibir tratamiento psiquitrico
al respecto. En general es considerada una mujer rara, rencorosa, pero mantiene an ciertas relaciones
sociales y es capaz de encargarse de su labor de ama de casa. No as de asumir los cuidados de su hijo, al
que no percibe como enfermo.
El abuelo materno desarroll la enfermedad en los primeros aos de su vida de adulto. A pesar de
ello pudo ejercer su labor profesional, como padre y cabeza de familia. La crtica que su esposa le haca era
de raro y, a veces, violento. Nunca recibi tratamiento psiquitrico ni tuvo conciencia de necesitarlo. Los
abuelos maternos convivieron juntos durante aos hasta que, una vez emancipados sus tres hijos, la abuela
materna decidi separarse de su marido.
La evolucin de Carlos ha sido mucho ms grave que la de sus familiares. Debut ms
precozmente que ellos, de un modo insidioso, no sigui correctamente la prescripcin farmacolgica (su
madre tampoco consideraba que lo necesitase puesto que no slo no tena conciencia de su propio
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trastorno, sino tampoco de que le ocurriera nada a su hijo ms all de ser un adolescente), su evolucin ha
sido deficitaria y ha precisado frecuentes ingresos psiquitricos. En la actualidad tiene 19 aos y est
recibiendo tratamiento psiquitrico rehabilitador en un centro de da de enfermos psicticos.
Conclusin
Se han estudiado lo que son los trastornos psicticos. Estos no son ms que trastornos mentales o
psicolgicos constituidos por sntomas que enajenan la propia personalidad. Este causa el desconsuelo del
paciente, pero le permite pensar de forma racional, as como su buen desempeo social. Estos trastornos
existen desde los tiempos de Hipcrates.
Como ya sabemos, existen distintos tipos de trastornos, entre los cuales caben mencionar:
-Trastornos por ansiedad.
-Trastornos somatoformes.
-Trastornos disociativos, entre otros ms.
Los trastornos ms comunes en las personas son: la depresin, el estrs y la angustia.
La depresin es un estado patolgico en el cual existe una disminucin general de toda la actividad
psquica y que afecta a componente afectivo de la personalidad. Actualmente se habla de la "era de la
depresin", pues se calcula que existen mas de 400 millones de depresivos en todo el mundo, o sea, que es
el estado mas comn en las personas hoy en ida.
El estrs es otro estado patolgico que mas concurrencia tiene en el ser humano. Esta se define
como una situacin en la cual el individuo, por exigir de ellos un rendimiento superior al normal, los pone en
riesgo de enfermar. Se ha afirmado que el 43% de los adultos sufren de estrs.
La ansiedad es una emocin humana que siempre hemos experimentado a lo largo de nuestra vida.
Sinceramente algo andara mal, si un individuo no sintiera algo de ansiedad al enfrentarse a situaciones
estresantes. Ms del 78.13% de las personas sufren de los trastornos de ansiedad (fobias, pnico, etc.)
Los dos primeros son los estados ms tratados en el mundo, ya que de unos 100 casos reportados
ms del 80% sufre de stos, donde las mujeres tienen el ms alto ndice.
Bibliografa
Diccionario de Psicologa y Pedagoga. Edicin 2000. Editorial Cultural S.A. Madrid, Espaa.
Psicologa Social y sus Aplicaciones. Tomo II, ao 1999. Tirso Mejia-Ricart. Editorial UniversitariaUASD.
Comportamiento Anormal, Cuarta Edicin. David, Derald y Stanley Sue, ao 1996. Editorial McGraw
Hill.
Freud, Sigmund,"Los textos fundamentales del Psicoanlisis" Alianza Editorial, Mxico 1989.
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Autor:
Luis Condebarca
bob-490@hotmail.com
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