Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas Medicamentos Excepcionais

Termo de Consentimento Informado

Lamotrigina, Vigabatrina, Gabapentina e Topiramato

Eu, ...................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a)

e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicamentos lamotrigina,
vigabatrina, gabapentina e topiramato para o tratamento da epilepsia refratria.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido.
Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo
mdico ....................................................................... (nome do mdico que prescreve).
Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido
tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefcios:
diminuio dos eventos convulsivos;
melhora da qualidade de vida.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito dos potenciais efeitos adversos, contraindicaes e riscos.
medicamentos classificados na gestao como:
- categoria C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado,
mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos): lamotrigina, gabapentina, topiramato;
- categoria D (h evidncias de riscos ao feto, mas um benefcio potencial pode ser
maior que os riscos): vigabatrina.
medicamentos contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos componentes da frmula;
efeitos adversos podem ocorrer, de acordo com os diferentes medicamentos:
- o Lamotrigina: podem ocorrer reaes alrgicas, com aparecimentos de leses de
pele potencialmente graves, incluindo a sndrome de Stevens-Johnson, estando relacionada com aumento de dose abrupta. Outros efeitos adversos incluem: Hematolgicos: diminuio das clulas brancas, vermelhas (anemia) e plaquetas do sangue.
Gastrointestinais: constipao ou diarria, secura na boca, indigesto, nuseas, vmitos, dor abdominal, esofagite, pancreatite. Neurolgicos: tontura, sonolncia, dor
de cabea, irritabilidade, depresso, descoordenao, tremores, amnsia. Diversos:
perda de peso, viso turva ou dupla, alteraes no ciclo menstrual, febre.
- o Vigabatrina: principais efeitos adversos: Hematolgicos: diminuio das clulas
vermelhas do sangue. Gastrointestinais: constipao, secura na boca, nuseas,
vmitos, dor de estmago. Neurolgicos: tontura, dor de cabea, depresso, confuso, nervosismo, dificuldade de concentrao, sonolncia, cansao. Diversos: ganho de peso, crescimento da gengivas, viso dupla, reaes alrgicas de pele.
- o Gabapentina: principais efeitos adversos: Hematolgicos: diminuio das clulas brancas do sangue. Gastrointestinais: constipao, secura na boca, nuseas,
vmitos. Neurolgicos: tontura, sonolncia, cansao, depresso, confuso, nervosismo, descoordenao, amnsia. Diversos: ganho de peso, viso turva ou dupla,
coceira na pele, rinite, bronquite, faringite, tosse e infeces respiratrias, edema
perifrico, febre.
- o Topiramato: principais efeitos adversos: Gastrointestinais: nuseas, dores abdominais. Neurolgicos: tonturas, sonolncia, cansao, dificuldade de concentrao ou ateno, nervosismo, irritabilidade, agresso, agitao, dificuldade de expresso verbal, confuso, depresso. Diversos: edema, diminuio da audio,
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Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Epilepsia Refratria

Em caso de aparecimento de algum sintoma que indique uma reao adversa devo comunique-se com seu mdico ou com o farmacutico.
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este
fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a
continuar me tratando em quaisquer circunstncias.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes
relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato.
Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.
Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu
mdico.
O meu tratamento constar dos seguintes medicamentos:
o Lamotrigina
o Vigabatrina
o Gabapentina
o Topiramato
Paciente:
Documento de identidade:
Sexo: Masculino
Idade:
Endereo:
Cidade:
CEP:
Responsvel legal (quando for o caso):
Documento de identidade do responsvel legal:

Telefone: ( )

Epilepsia Refratria

problemas para urinar, sangue na urina, febre, perda de apetite, coceiras, diminuio
do apetite sexual ou impotncia, alteraes no ciclo menstrual, conjuntivite.
risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o uso
concomitante de outros medicamentos.

Assinatura do paciente ou do responsvel legal

Mdico responsvel:
Endereo:
Cidade:

Assinatura e carimbo do mdico

CRM:
CEP:

UF:
Telefone: ( )

Data

Observaes:
1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o
fornecimento do medicamento.
2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela
dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.

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