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Curso
Mdulo
Tema
Medicina
Vertical
Vivncias Clnicas 4, 5, 6
Tutores / Sala
( ) Julio Barreto
( ) Norma Selma
( ) Cludia Oliveira
( ) Juliana Custdio
( ) Weber Cludio
( ) Bruno Cavalcante
Semestre
Ano / Perodo
S8
2015.2
Turno
Dias
Manh
Tera-feira
Sexta-feira
Sesso de Abertura
Identificao
ABD, 62 anos, feminina, branca, professora, catlica, casada, natural e procedente de Fortaleza.
Queixa principal
Tonturas.
HDA
A paciente refere que h 24 horas passou a sentir tonturas, tendo procurado assistncia mdica em
emergncia. A sensao de que tudo est rodando. O incio foi abrupto, de intensidade progressiva e
constante. Nega quadro semelhante prvio. O sintoma iniciou quando estava em repouso, sentada em seu
trabalho. Por conta das tonturas, passou a necessitar de auxlio para deambular. No sabe informar fatores
desencadeantes ou de melhora. Queixa-se de nuseas associadas. Nega vmitos, zumbido ou hipoacusia.
No sabe referir tendncia de queda para um lado.
Histria patolgica pregressa
Nega HAS ou diabetes. Nega uso regular de medicamentos. Nega alergia medicamentosa. Nega
internao hospitalar prvia. Nega cirurgia. Nega transfuso de hemocomponentes.
Antecedentes GO
G2P2A0. Menarca aos 13 anos e menopausa h 10 anos. Preveno ginecolgica regular e normal.
Hbitos de Vida
Nega tabagismo ou etilismo. Nega uso de drogas ilcitas.
Histria Familiar
Pai com diabetes e me hipertensa. Refere que 2 irmos tambm so hipertensos.
Campus Parque Ecolgico: Rua Joo Adolfo Gurgel, 133 Papicu CEP: 60192-345 Fortaleza CE Fone: (85) 3265.8100
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Metodologias Ativas
Histria psicossocial
Mora em casa de alvenaria, com gua encanada e esgotamento sanitrio. Nega contato com animais.
IOA
Geral: nega cefaleia, indisposio, perda de peso ou febre.
Olhos, ouvidos e boca: nada digno de nota.
Respiratrio: nega tosse ou dispneia.
Cardaco: nega precordialgia ou palpitao.
TGI: nega vmitos ou alterao do hbito intestinal.
TGU: nega queixas.
Ext: nega edemas, parestesias, diminuio de fora.
Exame Fsico
Estado geral regular, aciantica, anictrica, afebril, normocorada, eupneica, normohidratada, PA: 140x90
mmHg, FC: 86 bpm FR:20 ipm.
AC: RCR em 2 Tempos, BNF, sem sopros.
AP: MVU sem rudos adventcios.
Abdome: globoso por adiposidade, flcido, sem massas ou visceromegalias, RHA+.
Extremidades: sem edemas ou empastamentos, pulsos perifricos palpveis.
Pescoo: sem linfonodomegalias palpveis, jugulares planas.
Otoscopia: canal auditivo sem alterao bilateralmente.
Neurolgico: no evidenciado nistagmo espontneo. Sinal de Romberg sensibilizado positivo para a
esquerda. Fora muscular grau 5. Prova ndex-nariz sem alteraes. Sem disdiadococinesia. Manobra de
Brany/Dix-Hallpike positiva, com nistagmo direita e resoluo posterior. Referiu piora da tontura e
nuseas com o movimento. Sem alterao de mmica facial ou reflexos.
A paciente recebeu prescrio de Dramin 50 mg de 6/6 horas e repouso, mas aps 48 horas, a
paciente mantinha queixa de tontura sem melhora e referia diminuio da acuidade auditiva a esquerda.
Realizados novos exames.
Exames complementares
Hb: 12,5 g/dl e Ht: 38%
Leuccitos: 4500/mm3 (segmentados: 2200/mm3, linfcitos: 1700/mm3)
Plaquetas: 223.000/mm3
Coordenao de Metodologia Ativa: coordpblmedicina@unichristus.edu.br
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Metodologias Ativas