Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Mestre em
Medicina
(ciclo de estudos integrado)
O recurso a animais
nas intervenes em crianas com
Perturbaes do Espetro do Autismo
Eu sei de muito pouco. Mas tenho a meu favor tudo o que no sei.
Clarice Lispector
Resumo
A Organizao Mundial de Sade prev que em 2020 as doenas do
neurodesenvolvimento infantil, como as perturbaes do espetro do autismo, sejam uma das
cinco causas mais comuns de morbilidade, mortalidade, e invalidez entre as crianas.
Intervenes confiveis e terapias capazes de facilitar uma melhoria na regulao scioemocional desta populao e a sua integrao na comunidade permanecem em demanda.
O recurso a animais nas intervenes em crianas com perturbaes do espetro do
autismo tem aumentado nos ltimos anos. Diferentes abordagens so disponibilizadas hoje
em vrias partes do mundo em ambiente teraputicos, escolas ou outros contextos com
efeitos descritos na interao social, comportamentos indesejados, aprendizagem,
processamento sensorial, ansiedade e bem-estar e severidade da perturbao. A introduo
de ces de servio tem tambm sido alvo de crescente aplicao para estas crianas. No
entanto, os estudos atuais so sujeitos a fortes crticas metodolgicas e processuais pela
comunidade cientfica e dependentes de literatura anedtica e divulgao da comunicao
social.
O objetivo desta reviso da literatura contextualizar as diversas abordagens do
recurso a animais que hoje so disponibilizadas para intervenes em crianas com
perturbaes do espetro do autismo e perceber se existe evidncia cientfica que suporte a sua
utilizao.
Esta reviso da literatura conclui que necessria uma investigao rigorosa e
controlada do recurso a animais nas intervenes em crianas com perturbaes do espetro do
autismo, de modo a permitir validar ou refutar com forte evidncia cientfica os resultados
destas interaes.
Abstract
The WHO predicts that by 2020 the infant neurodevelopment disorders, such as
autism spectrum disorders, will be one of the five most common causes of morbidity,
mortality, and disability among children. Reliable interventions and therapies capable of
improving socio-emotional adjustment of this population and its integration in the community
remain in demand.
The use of animals in interventions for children with autism spectrum disorders has
increased in recent years since the release of various animal-assisted interventions in
therapeutic environment, specific schools or centers, and even the very introduction of trained
service animals to accompany them during the day providing them with independence and
security. Preliminary evidence are described for social interaction, unwanted behaviors,
learning, sensory processing, anxiety and well-being and severity of the disorder in these
children. However, current studies are subjected to strong methodological and procedural
criticism by the scientific community.
The purpose of this literature review is to contextualize the different approaches of the
use of animals that are now available for interventions in children with autism spectrum
disorders and realize that there is scientific evidence to support its use.
This literature concludes that a rigorous and controlled investigation of the use of
animals in interventions for children with autism spectrum disorders is necessary to permit the
approval or disapproval of these interactions with strong scientific evidence.
Key words: autism spectrum disorders; animal-assisted intervention; service dogs
ndice
Resumo /Abstract...............................................................................................................3/4
ndice ....................................................................................................................................5
I.Introduo...........................................................................................................................6
II. Metodologia....8
III. Intervenes Assistidas por animais..................................................................................9
III.a Interaco Social
11
III.b Comportamentos indesejveis
15
III.c Stress e Ansiedade
16
III.d Processamento sensorial
17
III.e Aprendizagem
18
III.f Severidade da doena
18
IV. Ces de servio................................................................................................................19
V. Animais de companhia.....................................................................................................21
VI. Limitaes.......................................................................................................................23
VII. Discusso ......................................................................................................................25
IX. Anexos
IX.a Glossrio
IX.b Tabelas
30
32
VIII. Bibliografia....................................................................................................................32
I - Introduo
O termo autismo (do grego autos, prprio) surgiu pela primeira vez em 1943 quando
dois austracos, Leo Kanner e Hans Asperger, isoladamente descreveram um forte
comprometimento do funcionamento scio-emocional em algumas crianas com diferentes
nveis de desenvolvimento cognitivo. Hoje afeta cerca de 1% da populao mundial, com clara
preferncia pelo sexo masculino, manifestando-se de forma nica em cada pessoa. A enorme
variabilidade no modo de apresentao e as falhas de compreenso da etiopatogenia desta
perturbao levaram a vrios reajustes nos seus critrios de diagnstico ao longo dos anos.(1)
Atualmente o termo perturbaes do espetro do autismo(2) remete ao
comprometimento simultneo de duas grandes reas: comunicao e habilidades sociais que
se manifestam em vrios contextos, e a presena de comportamentos restritos e repetitivos,
muitas vezes associados a alteraes sensoriais importantes. Este termo hoje o
recomendado pela DSM-V para descrever um espetro de sub-diagnsticos anteriores de modo
permitir um diagnstico e tratamento o mais precoce possvel. Tem influncias genticas e
ambientais.
No existem terapias nem medidas preventivas com eficcia comprovada para o
tratamento universal das perturbaes do espetro do autismo. A abordagem destas crianas
deve ser individual e multidisciplinar, variando com a preferncia individual dos terapeutas e
dos pais e a sua disponibilidade geogrfica e econmica.(3) A interveno comportamental
intensiva, o acompanhamento mdico e controlo farmacolgico dos sintomas e programas de
apoio escolar podem melhorar seu o prognstico.(1) A medicina complementar e alternativa
tem preenchido algumas peas deste puzzle como dietas especiais, quelao, msica, oxignio
hiperbrico. Christon, 2010(4) documentou numa amostra de 248 pais de crianas com
perturbaes do espetro do autismo que 70% tinha recorrido a algum deste tipo de medicina, e
metade destes ainda a mantinha no momento do estudo.
O recurso a animais para a sade humana suportado pela antrozoologia, ou estudo
da interao humano-animal, enquanto interaces mtuas e dinmicas entre pessoas e
animais e as formas como elas podem afectar a sade fsica e psicolgica e o bem estar de
ambos.(5) O Retiro York em 1790 tem um dos primeiros programas teraputicos com recurso a
animais, onde os doentes psiquitricos eram encorajados a passear pelos jardins da instituio
para interagir e cuidar de animais, resultando um aparente benefcio na socializao entre
eles.(6) Desde ento, estas interaes tm sido disponibilizadas por todo o Mundo baseadas em
diferentes graus de evidncia cientfica para diferentes reas da medicina, particularmente nas
doenas cardiovasculares. Os principais efeitos na sade humana resumem-se pela diminuio
da ansiedade, auto-relatada e fisiolgica, e aumento do funcionamento scio-emocional.(3)
Atualmente, a pesquisa no mbito do recurso a animais na sade humana maioritariamente
auto-publicada e depende pesadamente na afiliao de grupo/programa e/ou agncias de
apoio causa.(7) tabela 1
O efeito de reduo de ansiedade nos seres humanos aps a interao com um animal era
inicialmente explicado pela teoria da biofila, preconiza o animal enquanto um foco externo e
agradvel de ateno, gerada por uma propenso inata do ser humano para ser atrado por
6
outros seres vivos. Esta modulao da ansiedade est hoje suportada por evidncias
considerveis de diminuio de frequncia cardiaca, presso arterial, parmetros hormonais
(cortisol e cromogranina A)(8); modulao do sistema adrenrgico ao stress agudo com menor
variao nos nveis perifricos de adrenalina e adrenalina.(9-11) A investigao desta rea temse mostrado especialmente importante para a sade humana na diminuio de morbimortalidade das doenas cardiovasculares.(12)
Menos relevncia tem sido dada ao papel da interao com um animal na sua vertente
scio-emocional.(13) A possvel utilizao na sade mental defende o papel do animal enquanto
catalisador social, por aumentar a probabilidade de interaes com desconhecidos(14), e como
fonte de suporte social pelo facto da prpria interao com ele ser, por si s, uma forma de
comportamento social.(15, 16) Algumas aplicaes bem descritas na literatura incluem a reduo
significativa dos sintomas depressivos, diminuio da agitao em doentes de Alzheimer com
aumento do seu peso e melhor aceitao das refeies na presena do animal, diminuio da
dor crnica.(15, 17) O neurodesenvolvimento infantil tem sido uma rea de destaque nos ltimos
anos para o recurso a animais(3, 18, 19) especulando-se na interao com um animal uma
oportunidade nica para melhorar o envolvimento social nos indivduos socialmente isolados
da atualidade, como o caso das perturbaes do espetro do autismo.(20)
Em 1960, Boris Levinson documentou pela primeira vez os benefcios que a presena
do seu co Jingles trazia para as crianas com autismo nas suas consultas, que no obtinha na
ausncia do animal.(21) A conexo terica que parece haver entre os dfices caratersticos das
perturbaes do espetro do autismo e os efeitos na sade humana da interao humanoanimal levantada hoje pela investigao desta subpopulao especfica.(22) Diferentes
abordagens, que envolvem o recurso a animais, tm sido estudadas e disponibilizadas aos pais
destas crianas aps o diagnstido crescentemente nos ltimos anos.
O objetivo desta reviso da literatura esclarecer o estado de arte do recurso a animais
nas intervenes em crianas com perturbaes do espetro do autismo. Para tal, iniciar-se-
por sistematizar e contextualizar as diferentes abordagens com animais que so hoje
discutidas na literatura cientfica para estas crianas, de modo a poder perceber se possvel
uma generalizao dos efeitos documentados por cada uma. Como esta uma rea sem
nomenclatura universal, disponibiliza-se em anexo um glossrio para que se possa facilmente
ao longo do trabalho relembrar o significado e as condies de realizao de cada um dos
termos utilizados.
Por fim, prope-se ainda a explorar as evidncias neurofisiolgicas documentadas para a
sade humana da interao com um animal e perceber se existe algum suporte terico
explicativo que possa suportar os efeitos descritos pelos estudos.
II. Metodologia
Para a realizao desta dissertao recorreu-se reviso bibliogrfica de artigos
cientficos. O principal motor de busca utilizado foi o PubMed, que permitiu encontrar
literatura
A investigao dos estudos apresentados envolve as reas mdicas da psiquiatria,
terapia ocupacional, cuidados de saude, antropologia, antrozoologia, neurocincia social,
medicina complementar e alternativa, educao especial e cincia veterinaria. A pesquisa foi
realizada para a ltima dcada com as palavras chave: autism spectrum disorder, animal
assisted intervention, service dog, companion animal.
A literatura existente do recurso a animais nas intervenes em crianas com
perturbaes do espetro do autismo escassa e data essencialmente dos ltimos 6 anos. Pela
enorme variabilidade de nomenclatura para os conceitos definidos pelas palavras chave estes
incluem os resultados da pesquisa existentes para os conceitos acrescidos de canine therapy,
animal assisted activities, animal-assisted therapy, service dog, equine assisted therapy,
therapeutic horseback riding, equine assisted activities, hippotherapy, dolphin assisted therapy
(...). Os critrios de excluso foram a lngua, incluindo apenas estudos publicados em ingls,
espanhol e portugus. A partir das referncias e citaes dos mesmos, foi possvel encontrar
artigos adicionais de igual importncia.
A pesquisa estendeu-se ao campo da neurofisiopatologia das perturbaes do espetro
do autismo e da cincia por trs do recurso a animais na sade humana, pelo que artigos
recentes nestes campos foram usados para cruzar os conhecimentos recentes que relacionam
estas duas reas. Para isso, cruzaram-se as palavras chave com termos como definition,
biomarkers, human-animal interaction, human-animal bond, oxytocin, hormone research,
treatment, psychophysiological effects. A seleo dos artigos desta segunda fase de pesquisa
visou essencialmente artigos de fundamentalmente revises, mas tambm artigos cientficos
originais, ensaios clnicos e meta-anlises.
terapias assistidas por animais, uma vez que todas envolvem a fase de equitao teraputica e
utilizam escalas standart das perturbaes do espetro do autismo como mtodo de avaliao
dos efeitos obtidos ao longo do tempo.
Os estudos com golfinhos so outro caso especfico da literatura existente acerca do
recurso a animais nas intervenes em crianas com perturbaes do espetro do autismo. Por
volta dos anos 90, surgiram fortes campanhas na comunicao social onde foram
apresentados resultados excecionalmente eficazes na utilizao de intervenes assistidas por
golfinhos para a manifestao e severidade dos sintomas caratersticos desta perturbao. A
falta de rigor na obteno de resultados, fracamente descritos e com inmeros fatores de
confuso associados, a disponibilizao de interaes que em pouco diferem das atividades
recreativas prestadas a turistas e uma amostra muito insignificante de indivduos com
perturbaes do espetro do autismo nos estudos, so algumas das crticas feitas validao
das concluses apresentadas. Alm disto, a implicao de questes ticas, de segurana e o
envolvimento de poderosos interesses econmicos, aliados utilizao deste tipo de animais,
geram unanimidade entre a comunidade cientfica para a no recomendao deste tipo de
interveno: no so apresentados quaisquer benefcios na sua realizao com golfinhos
quando comparada com qualquer outra espcie.
Atualmente, um crescente nmero de profissionais de sade utiliza os animais como
adjuvantes teraputicos nas sesses de terapia ocupacional para crianas com perturbaes
do espetro do autismo. Estas sesses, geralmente estruturadas de um-para-um, envolvem
objetivos especficos individualmente propostos por um terapeuta com experincia na
manipulao do animal, com o objetivo de estimular o desenvolvimento fsico e motor, social,
cognitivo e o uso de linguagem, sendo incluidas em terapias assistidas por animais.(3) Por outro
lado, a interao da criana com outras pessoas na presena de animais tem sido tambm
estudada em estudos laboratoriais de modo a avaliar a obteno de efeitos em atividades
assistidas por animais, na ausncia de protocolo ou objetivos teraputicos especficos
traados.
Por outro lado, a documentao do efeito dos animais enquanto facilitadores da
aprendizagem em seres humanos, ainda que documentada com nveis de evidncia limitada,
tem suscitado o interesse da investigao cientfica para o seu recurso em escolas de crianas
com perturbaes do espetro do autismo. Tambm aqui, os resultados esto relatados para
terapias(28) e atividades assistidas por animais(29, 30), avanando-se a possibilidade de se
implementarem modelos escolares baseados no recurso a animais em salas de aula como um
meio simples e barato de ajudar os pais e educadores a melhorar o ambiente escolar das
crianas com perturbaes do espetro do autismo.
Avaliar uma nova interveno para as perturbaes do espetro do autismo sempre
um desafio pela subjetividade dos efeitos avaliados. Deste modo, os estudos de intervenes
assistidas por animais optam muitas vezes por estudar a influncia que a interao com
animais tem na frequncia e durao de comportamentos positivos e negativos manifestados
pelas crianas durante o perodo de interveno. Como comportamentos positivos ou prosociais, entende-se o comportamento carinhoso (31, 32), o jogo(32), o contato ocular(29, 33-35), o riso
e sorriso (29, 33, 36, 37), linguagem verbal (29, 35, 37, 38) e imitao(32). Por sua vez, os comportamentos
10
a) Interao social:
O aumento da frequncia e/ou durao de comportamentos sociais verbais e no
verbais das crianas com perturbaes do espetro do autismo avaliado para com outros seres
humanos (como pais, terapeutas, pares) o efeito mais bem documentado da literatura. Como
este um parmetro de avaliao subjetiva, os estudos descrevem-no pelo aumento do incio
e manuteno de interao espontnea (31, 33, 34) e outros pelo seu efeito nos comportamentos
positivo, ou pr-sociais previamente mencionados, nas crianas com este tipo de perturbao.
Este efeito ainda corroborado por estudos (maioritariamente de equitao teraputica) que
avaliam este parmetro atravs de escalas standartizadas para estas crianas como a Pediatric
Quality of Life 4.0 Generic Core Scales (PedsQL)(42); Child Health Questionnaire (CHQ)(42); Triad
Social Skills Assessment (TSSA)(31); Social Responsiveness Scale (SRS)(7); Gilliam autism rating
scale-2 (GARS-2)(43); Social Skills Rating System (SSRS)(29, 30); Pervasive Developmental Disorder
Behavior Inventory (PDDBI)(30); Social Communication Questionnaire (SCQ)(29); Timberlawn
Parent-Child Interaction Scale (TPCIS)(44); Interaction Evaluation Grid (IEG)(45).
11
14
b) Comportamentos indesejveis
A diminuio dos comportamentos estereotipados encontra-se bem documentada na
literatura. importante destacar que a prpria diminuio dos problemas de comportamento
das crianas um fator positivo para a melhoria da interao social(49), da que seja muitas
vezes relatada simultaneamente nos estudos referidos. Por outro lado, alguns estudos
apresentam esta diminuio dos comportamentos negativos como uma consequncia do
aumento da ansiedade que a interao com o animal parece promover nas crianas com
perturbaes do espetro do autismo.
15
b) Stress e ansiedade
A diminuio da ansiedade o efeito mais bem documentado em seres humanos
como resultado da interao com animais, e a sua evidncia encontra-se atualmente bem
suportada na literatura atual por parmetros fisiolgicos. A ansiedade est associada a cerca
de 84% das crianas com diagnstico de perturbaes do espetro do autismo.(50) A diminuio
dos comportamentos negativos e stressantes relatados em diversas interaes com animais
nestas crianas surgem como argumentos deste efeito. Nenhum estudo se props at ao
momento a avaliar o efeito das intervenes assistidos por animais diretamente na diminuio
dos parmetros de ansiedade destas crianas.
Turner, 2011(51) aps uma reviso da literatura dos efeitos destas intervenes em crianas
com perturbaes do espetro do autismo sugere que a interao com um animal parece
proporcionar-lhes a noo de familiaridade, previsibilidade e segurana para lidar com
qualquer situao nova e naturalmente stressante. Por sua vez, os pais relatam esta
diminuio da ansiedade associada a uma menor ansiedade e uma melhoria do humor destas
crianas ao longo dos estudos.(3, 13, 36)
d) Processamento sensorial
As alteraes da regulao do processamento sensorial so comuns em crianas com
perturbaes do espetro do autismo; tanto na sua modulao (que caracteriza a hiper e/ou
hipo-responsividade a determinados estmulos) como na perceo e discriminao (que afeta
o planejamento motor, o desenvolvimento emocional-comportamental e a perceo visual).(52)
Apesar deste ser um parmetro frequentemente avaliado em intervenes assistidas por
cavalos os estudos existentes utilizam diferentes escalas ou pores do Perfil sensorial de 125items(7, 20), o que dificulta a sua generalizao e a avaliao global dos efeitos obtidos entre
estudos.(44)
Holm, 2014(34) relatou um aumento da fora e coordenao fsica, assim como a
capacidade de responder ao ritmo dos cavalos. Hemati, 2013(31) sugere que a equitao
teraputica leva a um melhor processamento sensorial-motor com consequente aumento das
experincias sensrio-motoras regulares, ajudando os indivduos com perturbaes do espetro
do autismo a melhorar o funcionamento cognitivo, fsico, afetivo e social.
16
e) Aprendizagem
Os animais so referidos, com nveis de evidncia limitados, como facilitadores da
aprendizagem em seres humanos, sugerindo-se que este parmetro seja promovido pela
conjugao dos efeitos at aqui descritos. Sabemos que a escola um ambiente naturalmente
stressante para as crianas com perturbaes do espetro do autismo, muito em parte pelos
desafios sociais que lhe esto subjacentes. Esse efeito encontra-se fisiologicamente suportado
pela elevao dos nveis de cortisol nestas crianas quando interagem com os seus pares(53)
pelo que a diminuio dos nveis de ansiedade sugeridos na presena do animal pode ter um
papel importante para a criana com uma perturbao do espetro do autismo na perceo do
ambiente escolar como positivo.(24)
OHaire, 2014(30) sugere que o aumento da reciprocidade social demonstrada pelas
crianas aps a introduo de animais neste ambiente possa ajudar a ultrapassar as situaes
de isolamento, rejeio e bulling que muitas vezes vitimizam as crianas com perturbaes do
espetro do autismo. Este estudo permitiu-lhe ainda averiguar que mais de metade dos pais
(51,8%) relataram um interesse crescente das crianas com estas perturbaes em frequentar
a escola durante o perodo de interveno com animais e aps o estudo, todos os porquinhos
da ndia foram adotados, metade por professores para se manter em sala de aula (53,7%) e o
restante por famlias de participantes com perturbaes do espetro do autismo. A autora
termina realando a potencial viabilidade e eficcia do modelo de atividades assistidas por
animais utilizado no estudo como um meio relativamente simples e de baixo custo de ajudar a
melhorar o funcionamento social de crianas com perturbaes do espetro do autismo.
Os estudos demonstram que o aumento da motivao global na execuo das tarefas
propostas regista-se tanto para as crianas com perturbaes do espetro do autismo como
para as neurotpicas, o que pode em conjunto melhorar o desempenho escolar global.(54) Este
aumento de motivao para as crianas com perturbaes do espetro do autismo tem sido
descrito em estudos de equitao teraputica(40), assim como o aumento da ateno e
diminuio da distratibilidade das crianas durante a fase de interveno.(7, 42, 43, 46) Masuri,
2011(28) num estudo de design ABA, onde o autor retira intencionalmente a interveno e a
retoma posteriormente, de terapia assistida por animais em 4 crianas com perturbaes do
espetro do autismo numa escola documentou ausncia de resultados significativos na ateno,
apesar de um ligeiro aumento neste parmetro na fase de interveno em todos os
participantes, seguido de uma ligeira diminuio na fase de retirada. Apesar disso, o autor
finaliza com a sugesto da utilizao do programa, atendendo ao aumento da motivao
demonstrado na realizao das tarefas aquando da interveno.
17
f) Severidade da doena
A severidade das perturbaes do espetro do autismo frequentemente avaliada em
escalas standart usadas no diagnstico destas crianas, como as Childhood Autism Rating Scale
(CARS) e Autism Treatment Evaluation Checklist (ATEC). Kern, 2011(44) avaliou os resultados
obtidos na CARS durante os 3/6 meses anteriores equitao teraputica sem registo de
alterao significativa durante este perodo; no entanto, houve uma diminuio significativa
aps o tratamento aos 3 e 6 meses de equitao que sugeriu um efeito positivo na severidade
da doena das 20 crianas que participaram na totalidade do estudo. Bosscher, 2010(47)
tambm demonstrou esta diminuio significativa da severidade no CARS e ATEC num estudo
com 60 crianas durante 10 semanas de equitao teraputica, sugerindo que a maior dose e
formas mais moderadas de PEA obtm melhores respostas. Por sua vez, Memishevikj, 2010(55)
reporta melhorias significativas no ATEC no pr e ps-teste da interveno em 2 dos 4
participantes.
O nico estudo encontrado com golfinhos que estuda exclusivamente crianas com
perturbaes do espetro do autismo foi realizado em Portugal por Salgueiro, 2012(45). Num
design de estudo ABA, de 12 semanas cada fase, o autor props-se a avaliar o efeito de uma
terapia assistida por golfinhos atravs do CARS, ATEC para alm de outras escalas de avaliao.
Apesar de documentar alguns resultados significativos na comunicao verbal e no verbal, no
desenvolvimento motor fino e no desempenho cognitivo, este estudo no alterou a clnica
global das 10 crianas com perturbaes do espetro do autismo que participaram no estudo. As
mudanas foram aparentes 11 meses aps a interao dos golfinhos, sugerindo efeitos
retardados ou fatores externos.
18
20
21
22
VI. Limitaes
A avaliao de qualquer nova interveno para crianas com perturbaes do espetro
do autismo tem associada fortes limitaes na interpretao de resultados nesta populao,
resultante da dificuldade destes em expressar satisfao e/ou insatisfao. Alm disso, estas
crianas so simultneamente expostas a inmeras variveis de confuso, muitas vezes
impossveis de controlar, como o ambiente envolvente, a influncia de outros tratamentos, a
idade e condio individual de cada doente.(20, 33, 69) Portanto, a interpretao dos resultados
da reviso da literatura do recurso a animais nas intervenes para estas crianas deve ser
feita com especial cuidado e sentido crtico.
O estudo do recurso a animais nas intervenes em crianas com perturbaes do
espetro do autismo atualmente limitado pela ausncia de terminologia universal na sade
humana e de definies claras das diferentes abordagens com um padro de interveno
uniformizado das condies em que cada uma delas se realiza;(51) inexistncia de um quadro
terico amplamente aceite e coerente que explique como/por que usar a interao com
animais para obteno de efeitos benfico;(51) ausncia de guidelines e protocolos replicveis
entre os estudos.
Esta ausncia de replicao metodolgica entre os estudos torna impossvel
sistematizar os efeitos documentados dos diferentes recursos existentes, identificar potenciais
diferenas existentes entre a espcie do animal, o local e a existncia ou no de protocolo
teraputico durante a interao com a criana, assim como os objetivos com que estas so
realizadas. A nica caraterstica em comum entre todos os estudos a incluso de um animal,
o que leva muitas vezes necessidade de descrio isolada das condies em que cada um
realizado. A descrio das principais caratersticas que influenciam os comportamentos dos
animais (espcie, raa, idade ou sexo) so frequentemente ignoradas e no so encontradas
diferenas baseadas no tipo de animal utilizado. A inexistncia de estudos que comparem a
eficcia de animais de diferentes espcies leva ainda ao desconhecimento das vantagens e
desvantagens associadas a cada um.
A limitao comum apresentada entre os estudos a falta de financiamento
adequado. Em grande parte a pesquisa auto-publicada ou depende pesadamente na afiliao
de grupos/programas e/ou agncias de apoio causa.(7) A hiptese de que a literatura do
recurso a animais nas intervenes para estas crianas seja submetida ao efeito gaveta
sugerida pela ausncia de efeitos negativos e escassa documentao de ausncia de resultados
desta prtica, fazendo pensar que existe, possivelmente, uma arquivao dos estudos que no
conseguem atingir os resultados positivos.(19)
A falta de preciso e rigor cientfico na obteno de resultados amplamente
apontada literatura do recurso a animais para as crianas com perturbaes do espetro do
autismo, tais como: estudos com amostras pequenas, grupos de controlo muitas vezes no
aleatorizados e observaes comportamentais no-cegas; a motivao dos pais leva a que
relatem benefcios da interveno antes de esta ser iniciada; o prprio entusiasmo da criana
quando serve de seu prprio controlo nos estudos que avaliam resultados com e sem o animal
pode influenciar pela expetativa e/ou desiluso em ter o animal presente; a escassez de
23
24
VII. Discusso
O nmero de diagnsticos de perturbaes do espetro do autismo aumentou 10 vezes
nos ltimos 20 anos, estima-se que envolva mais de 60 milhes de euros anuais em
pesquisa(72) e a crescente emergncia de terapias milagrosas, divulgadas sem validao
cientfica, tem dificultado a sua rea de tratamento e de pesquisa.(72, 73) Relatos dos prprios
indivduos com perturbaes do espetro do autismo de alto-funcionamento descrevem que as
suas alteraes de perceo sensorial caraterstica desta perturbao podem contribuir para
uma conexo especial entre eles e os animais, enquanto a literatura anedtica sugere que o
comprometimento social caraterstico desta perturbao seja humano-especfico e no se
estenda aos animais. (74) Apesar da abundncia relatada de efeitos positivos encontrados em
indivduos com perturbaes do espetro do autismo que interagem com animais, no se sabe
se estes casos so nicos ou passveis de replicao.
Estudos laboratoriais recentes documentam a preferncia destas crianas em interagir
com um animal em comparao com pessoas desconhecidas, enquanto o incio e manuteno
de interaes maior para com uma pessoa familiar na presena de um animal do que na sua
ausncia. Por sua vez, a criana fala mais sobre o animal do que sobre pessoas ou objetos e
esta preferncia ainda manifestada por imagens de animais. Os estudos documentam ainda
maior fixao de rostos e contacto ttil com humanos na presena de um animal. Para alm
disso, a literatura documenta que a maioria das crianas com perturbaes do espetro do
autismo tem descritas vrios tipos de interao com animais de companhia em casa ou na
comunidade. No entanto, algumas crianas tm fobias, hipersensibilidade e alergias a
determinados animais ou tm comportamentos de maus tratos descritos para com eles.
A reviso da literatura cientfica atual demonstra que o recurso a animais tem sido
descrito com efeitos positivos para diversas reas da vida das crianas com perturbaes do
espetro do autismo, nas diversas abordagens existentes para as suas intervenes. Um
aumento significativo da exibio de afeto positivo, comportamento social verbal e no verbal
e diminuio dos comportamentos indesejados esto documentados para diferentes
intervenes assistidas por animais que comparam os resultados obtidos em diferentes grupos
de controlo onde os benefcios encontrados para a criana atingem melhores resultados na
presena de um animal. De modo semelhante, a incluso de animais em salas de aula tem sido
relatada com benefcios para a aprendizagem e reciprocidade social das crianas com
perturbaes do espetro do autismo, independentemente da presena de protocolo
teraputico. Efeitos no processamento sensorial, a severidade da doena e a diminuio da
ansiedade com promoo do bem estar geral e qualidade de vida destas crianas esto
descritas para diversos contextos de terapias assistidas por animais. No entanto, a avaliao
destes parmetros escassa, dependente de avaliaes observacionais no cegas e os
prprios estudos no so consensuais na obteno de resultados nestes efeitos de modo a
generalizar concluses.
A investigao feita para avaliar os possveis benefcios da incluso de ces de servio
para acompanhar as crianas com perturbaes do espetro do autismo tambm limitada na
literatura atual. A carncia de evidncias cientficas fortes associada ausncia de legislao
adequada e dependncia de programas voluntrios mantm este tipo de abordagem de difcil
25
aplicao como prtica regular de interveno nestas crianas, permanecendo esta uma
realidade inexistente no nosso pas. Os efeitos descritos pelos estudos existentes so
maioritariamente avaliados atravs de questionrios e observaes no cegas de educadores
destes animais e pais, com expetativas positivas da interveno priori que podem influenciar
os resultados. Um estudo recente publicado no Journal of Psychoneuroendocrinology avaliou
os efeitos da incluso de ces de servio em 42 crianas com perturbaes do espetro do
autismo em parmetros hormonais/analticos atravs da coleta de saliva realizadas pelos pais
no perodo da interveno comparando os resultados com os que se antecederam
interveno e aps duas semanas a sua retirada. Os efeitos positivos de aumento da interao
social e diminuio dos comportamentos indesejados relatados pelos pais demonstraram uma
aparente correlao dos nveis de pico de cortisol ao acordar, acrescentando resultados
importantes para a investigao cientfica atual, apesar deste ser um caso nico, sem
replicao nem grupo de controlo.
O aumento da interao social o efeito mais bem documentado na globalidade do
recurso a animais nas intervenes em crianas com perturbaes do espetro do autismo.
Apesar dos estudos revistos serem altamente variveis, sem replicao metodolgica entre
eles e carentes de rigor cientfico na obteno de resultados para que se possam generalizar
ou validar os efeitos encontrados, este efeito apontado para praticamente todas as
abordagens que incluem a interao com um animal. Este aumento significativo da frequncia
e durao de comportamentos pr-sociais descrito, no s para com o animal, mas para com
terapeutas, pais e pares. No caso dos ces de servio esta reciprocidade social descrita com
benefcios para a coeso familiar e integrao na comunidade, tanto para a criana como a
famlia. Por sua vez, o aumento das habilidades sociais das crianas com perturbaes do
espetro do autismo est inversamente relacionado com os problemas de comportamento
apresentados individualmente por cada uma, da que a diminuio dos comportamentos
indesejados esteja bem documentada simultnemente em vrios destes estudos com
diferentes abordagens do recurso a animais.
Vrios autores defendem que a simples presena do animal parece no ter efeitos para
a criana com perturbaes do espetro do autismo. Os estudos realizados em sesses de
terapia ocupacional destacam a importncia do envolvimento orquestrado entre o terapeuta,
o animal e a criana, apontando o aumento da motivao na adeso ao plano de tratamento
como responsvel por maiores ganhos. Neste tipo de intervenes que maioritariamente
comparam a mesma sesso com e sem o animal, tem extrema importncia sublinhar o
impacto das expetativas e/ou desiluses da criana e/ou do terapeuta que podem fortemente
influenciar os resultados. Por outro lado, os efeitos so documentados tanto para terapias
como atividades assistidas por animais, o que segere que presena de um protocolo
teraputico no essencial para a obteno deste efeito. No h evidncias suficientes para
suportar um tipo de abordagem em detrimento de outra.
O papel do animal tambm questionado em vrios estudos que colocam a
possibilidade dos efeitos encontrados se verificarem como consequncia do fator novidade e
no do animal. A diminuio dos efeitos ao longo do tempo registada em estudos de follow-up
na literatura apoia esta questo, tal como o fato de se introduzir um animal de estimao
depois dos 5 anos ter efeitos positivos que no so registados quando ele est presente desde
26
oxitocina salivar e/ou urinria nestas crianas aps as diferentes abordagens de interaes
com animais parece ser uma oportunidade importante para suportar, ou no, os efeitos
documentados.
Para alm disso, a desregulao no sistema oxitocina e/ou suas vias de sinalizao
amplamente descrita na literatura das perturbaes do espetro do autismo. Apesar desta
alterao no estar esclarecida como causa ou consequncia das caractersticas desta
perturbao, supe-se que tanto bases genticas como ambientais influenciem este
sistema.(85) Esta hormona, crescente alvo de destaque na investigao da neurocincia social,
tem sido implicada na fraca capacidade de adaptao ao stress caracterstica das perturbaes
do espetro do autismo(50, 75-77, 86) e no comprometimento da motivao social intrnseca destas
crianas, atravs da possvel influncia nos sistemas de recompensa social da dopamina(84). A
investigao das perturbaes do espetro do autismo tem insidido na possvel utilizao da
oxitocina como biomarcador preditivo de sintomas e orientao significativa para a prtica
clnica(75, 87, 88) e na possibilidade da sua administrao intra-nasal como interveno
farmacolgica a associar s intervenes comportamentais comuns programadas para estas
crianas(89, 90). Evidncias recentes apontam que expr estas crianas a experincias ambientais
precoces, particularmente sociais, parece aumentar o funcionamento do sistema oxitocina a
longo prazo.(84, 91) Isto sugere que o estudo deste sistema possa ajudar a suportar os efeitos
descritos na literatura.
Tomada em conjunto, a literatura atual leva-nos a concluir que h falta de evidncia
cientfica forte que apoie o recurso a animais nas intervenes em crianas com perturbaes
do espetro do autismo. No entanto, de realar a diferena que existe entre falta de evidncia
e a ausncia de evidncia(13), uma vez que a falta de evidncia no prova nem refuta a sua
validao cientfica, mas simplesmente mostra como pouca investigao foi conduzida at o
momento. Para alm disso, os estudos constatam um padro de resultados que apontam na
mesma direo e apesar das inmeras limitaes que lhes esto impostas, so conduzidos por
investigadores mltiplos e independentes de todo o mundo, o que tem sido apontado como
um componente importante de validao de uma interveno perante os inmeros resultados
positivos obtidos.(19, 92) Assim, esta reviso permitiu levantar questes pertinentes para a
possvel investigao rigorosa e controlada dos efeitos que as crianas com perturbaes do
espetro do autismo obtm das diversas formas de interao com animais, avaliando a real
eficcia/ineficcia de um novo mtodo de interveno na rea da sade com balano dos
riscos-benefcios, custo-efectividade e custo-utilidade defendidos pela investigao cientfica.
(93)
28
VIII. Anexos
29
a) Glossrio
Intervenes assistidas por animais qualquer interveno que intencionalmente inclua ou
incorpore animais como parte de um processo ou meio teraputico ou benfico. Este termo
procura assim incluir todos os programas que usam animais para o bem-estar humano,
nomeadamente:
Terapias assistidas por animais: consiste numa interveno realizada por profissional de
sade especializado, sendo o animal utilizado como adjuvante/mediador teraputico. A
interveno tem objectos especficos definidos individualmente para uma determinada
pessoa e os seus efeitos so avaliados ao longo do tempo.
Atividades assistidas por animais: oportunidades de interaco com animais oferecidas
em vrios contextos para promover a motivao, educao, benefcios recreativos e/ou
teraputicos e para melhorar a qualidade de vida dos indviduos objecto da interveno.
No tm um protocolo definido. As interaces com o/os animais so espontaneas, com
durao varivel, e podem dirigir-se a um indviduo ou a um grupo de indviduos.
Nota
Os termos aqui utilizados no so universais na nomenclatura atual. A dependncia de diferentes
organizaes de servios humanos leva a uma enorme incongruncia na utilizao de conceitos. No entanto, neste
trabalho encaixaremos todos os estudos, independemente dos conceitos que utilizem, para descrever as condies
em que descrito o recurso a animais nas intervenes de crianas com perturbaes do espetro do autismo. O
30
prprio termo intervenes assistidas por animais definido pela Delta Society em 2010 adoptado neste trabalho
tem um significado absolutamente oposto pela One Health (onde descreve as interaes com animais de
companhia).
31
b) Tabelas
(1) Christon, 2010. Use of complementary and alternative medicine (CAM) treatments by parents of
children with autism spectrum disorders.
(2) Grandgeorge, 2011. Human-animal relationships: from daily life to animal-assisted therapies
(3) Carlisle, 2014. Pet dog ownership decisions for parents of children with autism spectrum disorder.
32
IX. Bibliografia
1.
Lai MC, Lombardo MV, Baron-Cohen S. Autism. Lancet. 2013.
2.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5th edn. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013.
3.
Berry A, Borgi M, Francia N, Alleva E, Cirulli F. Use of assistance and therapy dogs for
children with autism spectrum disorders: a critical review of the current evidence. Journal of
alternative and complementary medicine. 2013;19(2):73-80.
4.
Christon LM, Mackintosh VH, Myers BJ. Use of complementary and alternative
medicine (CAM) treatments by parents of children with autism spectrum disorders. Res Autism
Spect Dis. 2010;4(2):249-59.
5.
Halm MA. The healing power of the human-animal connection. American journal of
critical care : an official publication, American Association of Critical-Care Nurses.
2008;17(4):373-6.
6.
Palley LS, O'Rourke PP, Niemi SM. Mainstreaming animal-assisted therapy. ILAR journal
/ National Research Council, Institute of Laboratory Animal Resources. 2010;51(3):199-207.
7.
Bass MM, Duchowny CA, Llabre MM. The effect of therapeutic horseback riding on
social functioning in children with autism. Journal of autism and developmental disorders.
2009;39(9):1261-7.
8.
Promises and pitfalls of hormone research in humananimal interaction. UvnsMoberg, Kerstin; Handlin, Linda; Petersson, Maria McCardle, Peggy (Ed); McCune, Sandra (Ed);
Griffin, James A. (Ed); Maholmes, Valerie (Ed), (2011). How animals affect us: Examining the
influences of humananimal interaction on child development and human health. , (pp. 53-81).
Washington, DC, US: American Psychological Association, xvi, 228 pp. .
9.
Rehn T, Handlin L, Uvnas-Moberg K, Keeling LJ. Dogs' endocrine and behavioural
responses at reunion are affected by how the human initiates contact. Physiology & behavior.
2014;124:45-53.
10.
Kis A, Bence M, Lakatos G, Pergel E, Turcsan B, Pluijmakers J, et al. Oxytocin receptor
gene polymorphisms are associated with human directed social behavior in dogs (Canis
familiaris). PloS one. 2014;9(1):e83993.
11.
Odendaal JS, Meintjes RA. Neurophysiological correlates of affiliative behaviour
between humans and dogs. Veterinary journal. 2003;165(3):296-301.
12.
O'Haire M. Companion animals and human health: Benefits, challenges, and the road
ahead. Journal of Veterinary Behavior: Clinical Applications and Research. 2010;5(5):226-34.
13.
Mills D, Hall S. Animal-assisted interventions: making better use of the human-animal
bond. The Veterinary record. 2014;174(11):269-73.
14.
Hunt SJ, Hart LA, Gomulkiewicz R. Role of small animals in social interactions between
strangers. J Soc Psychol 1992;132(2):245-56.
15.
Beetz A, Uvnas-Moberg K, Julius H, Kotrschal K. Psychosocial and psychophysiological
effects of human-animal interactions: the possible role of oxytocin. Frontiers in psychology.
2012;3:234.
16.
Merola I, Prato-Previde E, Lazzaroni M, Marshall-Pescini S. Dogs' comprehension of
referential emotional expressions: familiar people and familiar emotions are easier. Animal
cognition. 2014;17(2):373-85.
17.
Berget B, Braastad BO. Animal-assisted therapy with farm animals for persons with
psychiatric disorders. Annali dell'Istituto superiore di sanita. 2011;47(4):384-90.
18.
Hammock E, Veenstra-VanderWeele J, Yan Z, Kerr TM, Morris M, Anderson GM, et al.
Examining autism spectrum disorders by biomarkers: example from the oxytocin and serotonin
systems. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2012;51(7):71221 e1.
33
19.
Endenburg N, van Lith HA. The influence of animals on the development of children.
Veterinary journal. 2011;190(2):208-14.
20.
O'Haire ME. Animal-assisted intervention for autism spectrum disorder: a systematic
literature review. Journal of autism and developmental disorders. 2013;43(7):1606-22.
21.
Carlisle GK. Pet dog ownership decisions for parents of children with autism spectrum
disorder. Journal of pediatric nursing. 2014;29(2):114-23.
22.
10;1(1):6. OHMRoceafdia-aifcwaOAM.
23.
Bente Berget and Camilla Ihlebk (2011). Animal-Assisted Interventions; Effects on
Human Mental Health - A Theoretical Framework PD-WA, Dr. Toru Uehara (Ed.), ISBN: 978953-307-833-5, InTech, DOI: 10.5772/27318.
24.
Marcus DA. The science behind animal-assisted therapy. Current pain and headache
reports. 2013;17(4):322.
25.
Grandgeorge M, Hausberger M. Human-animal relationships: from daily life to animalassisted therapies. Annali dell'Istituto superiore di sanita. 2011;47(4):397-408.
26.
http://www.petpartners.org/.
27.
Wottrich WAW, Yrsa; Westmoquette,Kim. Equine-Assisted Therapy as a Treatment
Method for Children with Autism Spectrum Disorders - a qualitative study. Department of
Neurobiology, Care Sciences and Society, Undergraduate Course in Physiotherapy 180 hp,
Project 15 hp. Spring term 2010.
28.
Mohamad Ghazali Masuri NSM, Khairil Anuar Md. Isa. The Effects of Animal Assisted
Therapy in Improving Attention Among Autistic Children. IEEE Colloquium on Humanities,
Science and Engineering Research (CHUSER 2011), Dec 5-6 2011, Penang. 2011.
29.
O'Haire ME, McKenzie SJ, Beck AM, Slaughter V. Social behaviors increase in children
with autism in the presence of animals compared to toys. PloS one. 2013;8(2):e57010.
30.
O'Haire ME, McKenzie SJ, McCune S, Slaughter V. Effects of classroom animal-assisted
activities on social functioning in children with autism spectrum disorder. Journal of alternative
and complementary medicine. 2014;20(3):162-8.
31.
Hemati Ghorban RDS, Gholami Marzieh1 & Gharghani Yaghoob. Effectiveness of
Therapeutic Horseback Riding on Social Skills of Children with Autism Spectrum Disorder in
Shiraz, Iran. Journal of Education and Learning; Vol 2, No 3; 2013.
32.
Redefer LA, Goodman JF. Brief report: pet-facilitated therapy with autistic children.
Journal of autism and developmental disorders. 1989;19(3):461-7.
33.
Funahashi A, Gruebler A, Aoki T, Kadone H, Suzuki K. Brief Report: The Smiles of a Child
with Autism Spectrum Disorder During an Animal-assisted Activity May Facilitate Social
Positive Behaviors-Quantitative Analysis with Smile-detecting Interface. Journal of autism and
developmental disorders. 2014;44(3):685-93.
34.
Holm MB, Baird JM, Kim YJ, Rajora KB, D'Silva D, Podolinsky L, et al. Therapeutic
Horseback Riding Outcomes of Parent-Identified Goals for Children with Autism Spectrum
Disorder: An ABA' Multiple Case Design Examining Dosing and Generalization to the Home and
Community. Journal of autism and developmental disorders. 2014;44(4):937-47.
35.
King NPeotrfcwaIBE, & J. MacKinnon (Eds.), Enhancing human occupation through
hippotherapy (pp. 119-126). Bethesda, MD: American Occupational Therapy Association.
36.
Silva K, Correia R, Lima M, Magalhaes A, de Sousa L. Can dogs prime autistic children
for therapy? Evidence from a single case study. Journal of alternative and complementary
medicine. 2011;17(7):655-9.
37.
Martin F, Farnum J. Animal-assisted therapy for children with pervasive developmental
disorders. Western journal of nursing research. 2002;24(6):657-70.
38.
Sams MJ, Fortney EV, Willenbring S. Occupational therapy incorporating animals for
children with autism: A pilot investigation. The American journal of occupational therapy :
official publication of the American Occupational Therapy Association. 2006;60(3):268-74.
39.
Solomon O. What a Dog Can Do: Children with Autism and Therapy Dogs in Social
Interaction. ETHOS, Vol 38, Issue 1, pp 143166, ISSN 0091-2131 online ISSN 1548-1352. 2010.
34
40.
Taylor RR, Kielhofner, G., Smith, C., Butler, S., Cahill, S.M., Ciukaj, M.D., & Gehman, M.
(2009). Volitional change in children with autism: A single-case study design of the impact of
hippotherapy on motivation. Occupational Therapy in Mental Health, 25(2), 192-200.
41.
Turner J, "Animal Assisted Therapy and Autism Intervention: A Synthesis of the
Literature" (2011). Research Papers. Paper 119.
42.
Lanning BA, Baier ME, Ivey-Hatz J, Krenek N, Tubbs JD. Effects of Equine Assisted
Activities on Autism Spectrum Disorder. Journal of autism and developmental disorders. 2014.
43.
Ward SC, Whalon K, Rusnak K, Wendell K, Paschall N. The association between
therapeutic horseback riding and the social communication and sensory reactions of children
with autism. Journal of autism and developmental disorders. 2013;43(9):2190-8.
44.
Kern JK, Fletcher CL, Garver CR, Mehta JA, Grannemann BD, Knox KR, et al. Prospective
trial of equine-assisted activities in autism spectrum disorder. Alternative therapies in health
and medicine. 2011;17(3):14-20.
45.
Salgueiro E, Nunes L, Barros A, Maroco J, Salgueiro AI, Dos Santos ME. Effects of a
dolphin interaction program on children with autism spectrum disorders: an exploratory
research. BMC research notes. 2012;5:199.
46.
Gabriels RL, Agnew, J. A., Holt, K. D., Shoffner, A., Zhaoxing, P., Ruzzano, S., Clayton, G.
H., & Mesibov, G. (2012). Pilot study measuring the effects of therapeutic horseback riding on
school-age children and adolescents with autism spectrum disorders. Research in Autism
spectrum disorder, 6, 578-588. http://dx.doi.org/10.1016/j.rasd.2011.09.007.
47.
Bosscher RJCMAvdHSBCIF. The effect of equine assisted therapy in children with
autism spectrum disorders. SpiritHorse Therapeutic Riding Center, Corinth, Texas. 2010.
48.
Krskova L, Talarovicova, A., & Olexova, L. (2010). Guinea pigs-The small great
therapist for autistic children, or: Do guinea pigs have positive effects on autistic child social
behavior? Society and Animals, 18, 139151.
49.
Matson JL, Hess, J. A., & Mahan, S. (2013). Moderating effects of challenging behaviors
and communication deficits on social skills in children diagnosed with an autism spectrum
disorder. Research in Autism Spectrum Disorders, 7, 2328.
50.
Robson B. Autism spectrum disorder: A review of the current understanding of
pathophysiology and complementary therapies in children Australian Journal of Herbal
Medicine.Vol. 25, No. 3, 2013: 128-137.
51.
Turner J. Animal Assisted Therapy and Autism Intervention: A Synthesis of the
Literature. Department of Education Southern Illinois University Carbondale. May 2011.
52.
Wuang YP, Wang CC, Huang MH, Su CY. The effectiveness of simulated developmental
horse-riding program in children with autism. Adapted physical activity quarterly : APAQ.
2010;27(2):113-26.
53.
Corbett BA, Schupp CW, Simon D, Ryan N, Mendoza S. Elevated cortisol during play is
associated with age and social engagement in children with autism. Molecular autism.
2010;1(1):13.
54.
O'Haire ME, McKenzie SJ, McCune S, Slaughter V. Effects of Animal-Assisted Activities
with Guinea Pigs in the Primary School Classroom. Anthrozoos. 2013;26(3).
55.
Memishevikj H, & Hodzhikj, S. (2010). The effects of equineassisted therapy in
improving the psychosocial functioning of children with autism. Journal of Special Education
and Rehabilitation, 11(34), 5767.
56.
D. S. Autism, schools and service animals: what must and should be done. . J L & Educ.
2010;39(3):455-64.
57.
Butterly F, Percy C, Ward G. Brief report: do service dog providers placing dogs with
children with developmental disabilities use outcome measures and, if so, what are they?
Journal of autism and developmental disorders. 2013;43(11):2720-5.
58.
Burrows KE, Adams CL, Spiers J. Sentinels of safety: service dogs ensure safety and
enhance freedom and well-being for families with autistic children. Qualitative health
research. 2008;18(12):1642-9.
35
59.
Smyth CS, Eamonn. Experiences of family life with an autism assistance dog.
36
80.
Nagasawa M, Kikusui T, Onaka T, Ohta M. Dog's gaze at its owner increases owner's
urinary oxytocin during social interaction. Hormones and behavior. 2009;55(3):434-41.
81.
Sara Weisz Sampaio Estrela Rego PDFJP. Autismo: Fisiopatologia e biomarcadores
UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR Faculdade de Cincias da Sade 2012.
82.
Muhle R TS, Rapin I. The genetics of Autism. Pediatrics 2004; 113: 472-86.
83.
Miller M, Bales KL, Taylor SL, Yoon J, Hostetler CM, Carter CS, et al. Oxytocin and
vasopressin in children and adolescents with autism spectrum disorders: sex differences and
associations with symptoms. Autism research : official journal of the International Society for
Autism Research. 2013;6(2):91-102.
84.
Stavropoulos KK, Carver LJ. Research review: Social motivation and oxytocin in autism-implications for joint attention development and intervention. Journal of child psychology and
psychiatry, and allied disciplines. 2013;54(6):603-18.
85.
Xu XJ, Shou XJ, Li J, Jia MX, Zhang JS, Guo Y, et al. Mothers of autistic children: lower
plasma levels of oxytocin and Arg-vasopressin and a higher level of testosterone. PloS one.
2013;8(9):e74849.
86.
Kushki A, Drumm E, Pla Mobarak M, Tanel N, Dupuis A, Chau T, et al. Investigating the
autonomic nervous system response to anxiety in children with autism spectrum disorders.
PloS one. 2013;8(4):e59730.
87.
Alabdali A, Al-Ayadhi L, El-Ansary A. Association of social and cognitive impairment and
biomarkers in autism spectrum disorders. Journal of neuroinflammation. 2014;11:4.
88.
Bartolome JM, Sartorius N. [Classification of mental diseases. From Bertillon to CID-10:
a century of international collaboration]. Actas luso-espanolas de neurologia, psiquiatria y
ciencias afines. 1994;22(5):193-9.
89.
Andari E, Duhamel JR, Zalla T, Herbrecht E, Leboyer M, Sirigu A. Promoting social
behavior with oxytocin in high-functioning autism spectrum disorders. Proceedings of the
National Academy of Sciences of the United States of America. 2010;107(9):4389-94.
90.
Anagnostou E, Soorya L, Brian J, Dupuis A, Mankad D, Smile S, et al. Intranasal oxytocin
in the treatment of autism spectrum disorders: A review of literature and early safety and
efficacy data in youth. Brain research. 2014.
91.
Insel TR. The challenge of translation in social neuroscience: a review of oxytocin,
vasopressin, and affiliative behavior. Neuron. 2010;65(6):768-79.
92.
Smith T, Scahill L, Dawson G, Guthrie D, Lord C, Odom S, et al. Designing research
studies on psychosocial interventions in autism. Journal of autism and developmental
disorders. 2007;37(2):354-66.
93.
Kamioka H, et al. Effectiveness of animal-assisted therapy: A systematic review of
randomized controlled trials. Complement Ther Med (2014).
37