UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA

ALUMNA:
CRUZ SARE, MARIA ELIZABETH

CURSO :

MEDICINA 1

DOCENTE:

Dr. Calvo

TEMA:
AO:

HISTORIA CLINICA
CUARTO
TRUJILLO PER
2015

HISTORIA CLINICA

Fecha de admisin: 15/09/15 Hora: 9:00pm

Fecha de examen:

16/09/15 Hora: 8:30am

INFORMANTE:
Nombre: Mismo paciente
Tipo de anamnesis: Directa

Confiabilidad: Alta

FILIACION:
Nombres y apellidos: Lucy Jaqueline Delgado Paredes
Edad: 23 aos
Sexo: Femenino
Estado civil: soltera
Ocupacin: Estudiante universitaria
Grado de instruccin: Superior incompleta
Domicilio: Av. Roma 554
Procedencia: Trujillo
Lugar y fecha de nacimiento: Santiago de Chuco- 27/08/92
Religin: Catlica
PERFIL DEL PACIENTE:

Modo de vida actual:

Hogar y familia: Paciente vive en Trujillo, con su hermana
menor con quien refiere tener buenas relaciones

interpersonales
Vivienda: Vive en un departamento, propiedad de uno de sus
hermanos mayores, el cual est distribuida en 6 ambientes:
sala, cocina, 2 baos, 2 dormitorios, refiere no criar animales y
no tener mascotas. Cuentan con los servicios bsicos de, luz,
desage y agua, la cual llega todos los das. El aseo del hogar
se realiza todos los das y la basura es recolectada en bolsas y
recogida por el camin de la basura el cual pasa todos los das.

Las calles de su comunidad son limpias

Ocupacin: Estudiante universitaria de biologa
Actividades de recreacin y sociales: La paciente practica

skateboarding 2 veces a la semana

Actividades religiosas: La paciente es catlica, refiere asistir

cuando no tiene trabajos de la universidad

Hbitos:
* Alimentarios:

Desayuno: 1 vaso de jugo

Media maana(10:00 am): 1 vaso de quinua o

avena ms un pan con pollo o huevo

Almuerzo: 1 porcin de arroz (1 taza)

ms

menestra, y una presa de pollo o carne sin

*
*
*
*
*
*
*
*
*

condimentos. Hace 3 meses caldo de pollo

Cena: 1 plato de sopa
Consumo de sal: cucharada
Consumo de azcar: 2 cucharadas
Higiene: Se asea todos los das
Caf: 1 taza de caf 3 veces por sema
Tabaco: Niega consumo
Medicamentos:
Alcohol: Niega consumo
Drogas ilegales: Niega consumo
Actividad sexual: Inici su vida sexual hace 2 aos y

6 meses
Descripcin de un da rutinario:
La paciente se despierta a las 5:00

am, prepara el

desayuno, se asea, estudia un poco hasta las 6:40 hora

en que se dirige a la universidad, sale a la 1:00 pm,
regresa a su casa para almorzar. Despus de almorzar
descansa un poco hasta las 2:40 pm hora en que regresa
a la universidad hasta las 7:00 o 9:00 pm. Regresa a su
casa cena, hace sus trabajos y luego estudia hasta la
1:00 am, que es cuando se acuesta, los das que no tiene
insomnio.
Datos biogrficos:
Nace en Santiago de Chuco el 27 de agosto de 1992 por
parto eutcico, en su casa. Es la octava hija de una
familia de 10 hermanos (9 de padre y madre). Cuando
tena 3 aos de edad su hermana menor sufre un
accidente por el cual estuvo un ao internada en un
Hospital, este episodio le provoco mucha preocupacin a
la paciente, siendo ella una de las personas que ms

cuidaba a su hermana en el hospital. Un ao despus de

esto la paciente empieza a presentar episodios de
migraa e insomnio. A los 15 aos su madre sufre un
accidente y ella se tiene que hacer cargo del hogar. A la
edad de 17 viene a Trujillo a estudiar una carrera
universitaria.

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal, y vmitos

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 7 das
Forma de inicio: Brusca
Curso: progresivo
7d.a.i La paciente se encontraba a las 7 de la maana en la universidad
donde le apareci un dolor tipo opresivo, de intensidad 5/10, localizado
en hipocondrio izquierdo, el cual se irradia hacia el hemitorax del mismo
lado, dicho dolor estuvo acompaado de nauseas. Despus de almorzar
el dolor

aumento

en intensidad a

7/10

pero

no

tomo

ningn

medicamento, solamente dorma en posicin de cubito supino para

disminuir el dolor.
3. d.a.i.

Domingo a las 4 de la tarde la paciente se encontraba en

Huanchaco con unos amigos le apareci un dolor opresivo en epigastrio

el cual se irradio a todo el trax, el cual se acompa de disnea y
sensacin de adormecimiento que empez desde la cara y se irradio a
todo

el

cuerpo,

adems

episodios

seguidos

de

vmitos

(aproximadamente 1.5 litros) que le hizo expulsar tanto los alimentos

ingeridos como un lquido color amarillento. Fue llevada a su casa donde
por la noche present diarrea consistencia liquida y varias veces.

A la 1.am del lunes fue llevada al hospital, siendo a tendida

Funciones biolgica:
a. Apetito: Disminuido (no siente apetito)
b. Sed: disminuido (1Lt-no siente deseo de beber agua)
c. Orina: aumentada (antes: 800ml- ahora: 2 1/2 litros)
d. Deposiciones: Aumentado (5 veces al da hasta ayer )
e. Sueo: disminuido
f. Peso:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Paciente refiere haber recibido esquema de vacunacin
completo en la niez
No refiere antecedentes de TBC
Niega alergia a algn medicamento
Niega fracturas
Niega transfusiones sanguneas
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre de la paciente esta diagnosticada con Hipertensin arterial,
adems presento litiasis biliar por la cual fue operada. El padre y los
hermanos de la paciente son referidos como sanos. 3 Tos maternos
diagnosticados con cncer (de prstata y de cuello uterino), de los
cuales 1 falleci con cncer al estmago. Adems tiene tos maternos

1.
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4

y paternos diagnosticados con diabetes mellitus.

EXAMEN FISICO
SIGNO VITALES
Temperatura: 36,5 (axilar)
Pulso arterial: 64 pulsaciones/minuto (pulso radial)
Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones/minuto
Presin arterial: 120/80 mmHg en brazo derecho

2. SOMATOMETRIA: No evaluado
3. EXAMEN GENERAL
3.1 APRECIACION GENERAL
Paciente lucido, con aparente buen

estado general, aparente

regular estado de hidratacin. Aparente regular estado de nutricin,

con adecuado vestido e higiene. Ventilando espontneamente. Se
encuentra

en

endovenosa

posicin

decbito

dorsal

preferencial,

con

va

para dextrosa 5% en brazo derecho. Es colaboradora

con el examen.
3.2

PIEL Y ANEXOS:
o Palidez de piel ++/+++, normotrmica, con humedad
disminuida, suave, delgada. Turgencia y elasticidad
conservadas,

movilidad

conservada,

vascularidad

conservada, no luminosa.
o Con abundante vello corporal en brazos y escasos en
miembros inferiores.
o

Uas de las manos y pies presentan lechos y placas

ungueales rosadas, de consistencia disminuida, grosor
aumentado con predominio de miembros inferiores y de
trasparencia

disminuida.

Sin

lneas

longitudinales.

Llenado capilar de 3 segundos.

3.3

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

Conservado

3.4

GANGLIOS LINFATICOS
No palpables

4. EXAMEN REGIONAL
4.1
CABEZA
4.1.1. Crneo
Paciente con crneo normocfalo, de superficies homogneas,
simtrico, sin tumoraciones ni lesiones. No presenta dolor a la
palpacin.

Presenta cuero cabelludo con humedad disminuida, sin presencia

de lesiones, ni dolor a la palpacin.
Cabello corto de regular cantidad, castao y con buena
implantacin, no quebradizo, delgado.
4.1.2 Cara
Facie no caracterstica, alargada, de tamao proporcional, tez
blanca , con simetra al reposo y al movimiento el cual esta
conservado, no presenta movimientos involuntarios faciales en
reposo, ni tics.
Ojos
Cejas en arco con presencia de entrecejo y redondeados arcos
ciliares, marrn oscuro, de regular cantidad, simtricas, de
distribucin uniforme. Prpados en posicin normal, color similar al
rostro, movilidad conservada elstico y turgente a la palpacin,
sin presencia de ptosis, simtricos al cerrar ambos ojos, llegan a
cubrir todo el globo ocular, bordes sin lesin y no presencia de
inflamacin o masas. Pestaas cortas en tamao, de cantidades
regulares y orientadas hacia adelante, distribuidas de manera
uniforme en el borde del parpado.
Globos oculares en posicin normal, movilidad conservada, tensin
ocular conservada. Esclertica, sin lesiones. Crnea ovalada,
humedad conservada, de superficie homognea, sensibilidad
conservada, Iris marrn oscuro. Conjuntiva rosada.
Pupilas isocoricas, de forma redonda, simtricos, reflejo pupilar y
consensual presentes. Agudeza visual no evaluada, fondo de ojo
no evaluado.
Orejas
Pabellones auriculares ubicados por detrs de la articulacin
tmporo-mandibular, a la altura del ngulo del ojo, implantacin
normal, orientadas en forma ligeramente oblicua hacia arriba y
atrs, forma ovalada, tamao proporcional, simtricos en ambos
lados, y de consistencia elstica. Sin dolor a la palpacin, sin

lesiones ni tumoraciones en hlix, antihlix, trago, antitrago,

concha, lbulos libres.
Nariz
Pirmide nasal de forma ligeramente convexa, piel acorde con el
rostro, tamao proporcional a su rostro, superficie homognea, sin
lesiones ni tumoraciones, tabique nasal central.
Vestbulo nasal con presencia de vibrisas y secrecin mucoide.
Mucosa nasal rojiza, hmeda, vascularidad conservada, ausencia
de aleteo nasal. Senos paranasales sin dolor a la palpacin.
Boca:
Labios delgados, simtricos, color rojo. Lengua mvil, encas y
mucosa oral color rosada, piezas dentarias completas en ambas
arcadas dentarias, buena higiene
Pared Posterior de la faringe: vula, no bfida y pilares del velo del
paladar rosados no inflamados.
4.2
CUELLO
Forma cilndrica y simtrica con movilidad conservada, sin dolor a
la digito presin en la parte posterior. Trquea en posicin central,
glndula tiroides de tamao normal, consistencia blanda,
simtrica, superficie lisa y sin dolor a la palpacin.
4.3
TORAX
Pared torcica, de superficie lisa, simtrica, con buena movilidad
durante inspiracin y expiracin. Dimetro anteroposterior menor
que el dimetro transversal. Fosa supraesternal sin masas ni
abultamientos, apfisis

xifoides

no notoria. Sin dolor a la

palpacin. Costillas no prominentes

Aparato respiratorio:
Inspeccin: presenta respiracin toracoabdominal, con una
frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto, con un
ritmo respiratorio regular y simtrico.
Palpacin: Frenito vocal conservado.
Percusin: No evaluado por presencia de Holter
Auscultacin: Buen pasaje del murmullo vesicular, disminuido en
intensidad en ambos pulmones. Sin presencia de ruidos

adventicios. No presenta pectoriloquia, no se distingue las

palabras en voz hablada y cuchicheada.
Aparato Cardiovascular:
Arterias: Presenta pulso radial de 64 latidos por segundo, ritmo
regular, depresible, sincrnico. Pared arterial elstica
Venas: No se observa latido de vena yugular, no presencia de
varices en miembros inferiores.
Inspeccin: no se observa el choque de punta
Palpacin: No se palpa choque de punta
Percusin: No realizada
Auscultacin: ruidos cardiacos normales, sincrnicos, disminuidos
en intensidad.
4.4
ABDOMEN
Inspeccin: abdomen plano y simtrico. Movimientos abdominales
rtmicos y acordes con la respiracin. No se observa circulacin
colateral. Presenta cicatriz umbilical en lnea medio esternal, de
posicin central e invertido.
Auscultacin: ruidos hidroereos presentes y disminuidos ,
moderada intensidad. Ruidos vasculares no evidentes a la
auscultacin.
Percusin: No se realiz por presentar dolor
Palpacin: Abdomen blando, depresible, tonicidad muscular
conservada, con piel lisa. No se palpan masas ni tumoraciones, No
se palpa visceromegalias. Con dolor a la palpacin superficial y
signo de Murphy positivo
1.1 RECTO
No evaluado
1.2 GENITALES
No evaluado
1.3 MUSCULOESQUELETICO
Columna vertebral recta con presencia de las 3 curvaturas.
Extremidades superiores e inferiores simtricas. Sin dolor a la
palpacin en extremidades superiores y miembros inferiores,
Articulaciones, con movilidad disminuida por dolor, lo cual le
impide caminar correctamente, sin crepitaciones, con dolor a la

palpacin y a los movimientos pasivos y activos, no aumento de

volumen. Sin signo de artrosis en manos.