CLNICA PEDITRICA TEMA: ARTRITIS SPTICA GIANFRANCO CORBASCIO.

1. GENERALIDADES

Las infecciones ms comunes del sistema msculo esqueltico en pediatra y en

nuestro medio son la artritis sptica y la osteomielitis (la artritis sptica es ms
frecuente durante los dos primeros aos de la vida y la osteomielitis en los mayores de
5 aos), ambas consideradas como urgencias mdico-quirrgicas ya que si no son
detectadas en etapas tempranas presentan complicaciones que dejan secuelas
permanentes con deformidad e incapacidad de las articulaciones o huesos
involucrados.
La artritis se define como infecciosa si el proceso inflamatorio articular est relacionado
con un microorganismo infeccioso. Hay tres tipos de artritis infecciosa: artritis sptica,
artritis reactiva y postinfecciosa.
Segn Gmez, N., se denomina artritis pigena o artritis sptica a la producida
directamente por bacterias que se implantan, proliferan e invaden la sinovial y otros
tejidos articulares, desencadenando una respuesta inflamatoria aguda e intensa que
proporciona al lquido sinovial un aspecto purulento, al tiempo que inducen un rpido
deterioro anatmico y funcional. Deben diferenciarse de las artritis reactivas y
postinfecciosas, donde los agentes causales no se pueden aislar ni cultivar localmente,
as como de las artritis de etiologa vrica, fngica y micobacteriana.
La artritis sptica corresponde a una reaccin inflamatoria articular provocada por
invasin directa de microorganismos en la cavidad articular.
La artritis sptica es la infeccin pigena de la cavidad articular. Se produce cuando el
microorganismo se encuentra en el espacio articular y se puede identificar en el
aspirado del lquido sinovial. La infeccin bacteriana de la articulacin es la forma ms
frecuente y conocida de la artritis sptica. Sin embargo, tambin existen infecciones
por virus, hongos y espiroquetas.
La artritis reactiva es la respuesta a un microorganismo infeccioso que se encuentra
distante, generalmente en el tracto gastrointestnal, genitourinario o respiratorio. Por
definicin, estos microorganismos infeccioso no se aslan del espacio sinovial de los
pacientes, considerndose sta, una reaccin inmunolgica cruzada entre las
estructuras articulares y el antgeno infeccioso.
La artritis posinfecciosa es un tipo de artritis reactiva, donde los componentes no
viables del microorganismo infeccioso inicial estn presentes en la articulacin,
produciendo una reaccin inflamatoria secundaria a complejos inmunes.

2. ETIOLOGA

Histricamente, Haemophilus influenzae tipo b era el responsable de ms de la mitad

de los casos de artritis sptica en lactantes y nios pequeos. Desde el desarrollo de la
vacuna conjugada, actualmente es muy raro; Staphylococcus aureus ha ocupado el
lugar del agente causal ms frecuente en todos los grupos de edad.
H. influenzae se identifica ms frecuentemente en nios menores de 2 aos,
decreciendo con ms de 5 aos y siendo raro despus de los 10 aos. La aplicacin de
la vacuna de H. influenzae desde 1997 ha ayudado a reducir este tipo de infeccin.

Despus de los 2 aos de edad, S. aureus es el microorganismo ms frecuente y entre

los 6 y 10 aos se encuentran estreptococos del grupo A y enterococos en una
pequea proporcin de los nios con artritis sptica.
S. aureus resistente a meticilina constituye una alta proporcin (>25%) de las cepas de
S. aureus aisladas en la comunidad en muchas reas de EE.UU. y por todo el mundo.
Los estreptococos del grupo A y Streptococcus pneumoniae (neumococos) eran los
agentes causantes del 10-20%;
S. pneumoniae es ms probable en los 2 primeros aos de vida.
Kingella kingae se identifica con relativa frecuencia con la mejora de los medios de
cultivo y con la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en los nios de menos de 5
aos de edad, y especialmente en nios menores de 2 aos con clnica insidiosa.
En adolescentes sexualmente activos, el gonococo es una causa relativamente
frecuente de artritis sptica y tenosinovitis de las pequeas articulaciones o en forma
de monoartritis de grandes articulaciones (rodilla).
Neisseria meningitidis puede provocar una artritis sptica que se produce en los
primeros das de la enfermedad o una artritis reactiva que se suele ver de forma tpica
varios das despus de que se han iniciado los antibiticos.
Los estreptococos del grupo B son una causa importante de artritis sptica en
neonatos.
Otros grmenes asociados con menos frecuencia a la artritis bacteriana en nios, son
Borrelia burgdorferi causante de la enfermedad de Lyme, frecuente en zonas
endmicas.
Se produce artritis bacteriana secundaria a Brucella en el 40% de los nios con
brucelosis y debe sospecharse en reas endmicas. Tambin debemos considerar la
infeccin Mycobacterium tuberculosis.
Salmonella spp. Puede causar artritis sptica en pacientes con hemoglobinopatas
como en los nios con anemia clulas falciformes. Los pacientes con anemia falciforme
son susceptibles a infecciones bacterianas; entre ellas, la osteomielitis (OM) con una
frecuencia 100 veces mayor a la sealada para la poblacin normal (14).
La OM hematgena en sujetos sin hemoglobinopata, en ms del 80% de casos se
asocia a S.aureus pero en el falciformismo, ms del 50% son causadas por especies
de Salmonella
Las infecciones fngicas suelen formar parte de enfermedades multisistmicas
diseminadas; la artritis por Candida puede ser una de las complicaciones de las
candidiasis sistmicas en neonatos con o sin catteres endovasculares.
Las artritis virales primarias son infrecuentes, pero las artritis son frecuentes en
numerosos sndromes virales (parvovirus, sarampin, vacunas de rubola con virus
vivos) lo que sugiere una patognesis inmunolgica.
La etiologa microbiana se confirma en aproximadamente el 65% de las artritis
spticas. El tratamiento antibitico previo y el efecto inhibidor del material purulento
sobre el crecimiento bacteriano explican estas cifras. Adems, algunos casos tratados
como artritis bacterianas son en realidad artritis reactivas postinfecciosas
(gastrointestinales o genitourinarias) y no infecciones primarias.
La enfermedad de Lyme produce una artritis ms similar a la de un cuadro reumtico y
no tpicamente infeccioso.

2.1 FACTORES PREDISPONENTES

1) Inmunidad general: defectos en la fagocitosis, enfermedad granulomatosa crnica,
hipogammaglobulinemia, alteracin de complemento C7-C8, etc.
2) Enfermedades sistmicas:
hemoglobinopatas.

carcinomatosis,

enfermedad

heptica

diseminada,

3) Factores locales: drogadiccin, ciruga protsica, inyeccin de corticosteroides, artritis

reumatoidea, lupus eritematoso diseminado.
3. EPIDEMIOLOGA
La artritis sptica es ms frecuente en los nios pequeos. En la mitad de los casos
afecta a nios de 2 aos y en las tres cuartas partes de todos los casos, a nios de 5
aos. Los neonatos y adolescentes son grupos de riesgo de la artritis gonoccica.
La mayora de las infecciones en tuos por lo dems sanos son de origen hematgeno.
Las artritis spticas pueden producirse tras una lesin penetrante o una intervencin
quirrgica como la artroscopia, ciruga protsica, infiltracin intraarticular de corticoides y
ciruga ortopdica, aunque es muy infrecuente. Los pacientes inmunocomprometidos y los
que padecen artropatas reumticas tambin presentan un mayor riesgo de infecciones
articulares.
4. PATOGENIA
La articulacin normal contiene poca cantidad de lquido sinovial, el cual es muy viscoso,
claro y esencialmente acelular. El componente fisiolgico ms importante en la artritis
sptica es el lquido sinovial, que se encuentra en un estado inmunolgico precario, pues
cuenta solamente con monocitos y escasos polimorfonucleares. Otro componente cardinal
es la cpsula sinovial que se encarga de capturar alrededor de 90% de los
microorganismos.
Los microorganismos pueden ingresar al espacio articular por medio de diseminacin
hematgena, inoculacin directa o extensin contigua (osteomielitis).
Diseminacin hematgena. Comprende el mayor porcentaje de artritis sptica. Durante
los episodios de bacteriemia, el alto flujo sanguneo y la delgada lmina sinovial permiten
el ingreso de bacterias a la cpsula sinovial. La membrana sinovial tiene una

vascularizacin abundante y carece de membrana basal, lo que representa un ambiente

ideal para la siembra hematgena. La bacteriemia puede ocurrir secundaria a infeccin
respiratoria, infeccin de tracto gastrointestinal, o de piel. Puede seguir despus de una
ciruga de la articulacin, o instrumentacin en tracto gastrointestinal o urinario.
Igualmente cuando hay bacteriemia pueden verse comprometidos otros tejidos
adicionales al articular, como pericardio, o meninges, principalmente cuando se ve
relacionado con H. influenzae tipo b.
Inoculacin directa. Ocurre cuando la articulacin es invadida con un objeto
contaminado (trauma) o en ciruga articular o al realizar punciones. La mayora de los
casos de artritis sptica son producidos por un solo microorganismo, cuando se
encuentran cultivos polimicrobianos se debe pensar en inoculacin traumtica, hasta
meses despus de ocurrido el evento.
Extensin por continuidad. Es muy rara, sin embargo, se puede producir cuando se
est cursando con un cuadro de osteomielitis y puede ser una de sus complicaciones en
un tercio (1/3) de los casos.
Las bacterias ingresan inicialmente por la membrana sinovial donde se desarrolla una
respuesta inflamatoria aguda. Como el tejido sinovial no tiene un lmite fijo, los
microorganismos arriban rpidamente al lquido sinovial. La respuesta bacteriana a las
endotoxinas libera citocinas, lo cual promueve la liberacin de enzimas proteolticas y la
migracin leucocitaria. Estos productos inflamatorios destruyen la sinovial y la matriz de
colgeno, e inhiben la sntesis de cartlago. A medida que aumenta la infeccin la
articulacin se edematiza y se torna eritematosa.
Las enzimas proteolticas liberadas por las clulas sinoviales y los condrocitos contribuyen
tambin a la destruccin del cartlago y de la sinovial. La hialuronidasa bacteriana
descompone el cido hialurnico del lquido sinovial, lo que disminuye la viscosidad del
mismo y deteriora su capacidad lubricante y protectora del cartlago articular.
Puede producirse una lesin del cartlago por un aumento de la friccin, sobre todo en las
articulaciones de carga. El aumento de presin dentro del espacio articular por la
acumulacin de material purulento puede comprometer el aporte vascular e inducir una
necrosis del cartlago por presin. La destruccin del cartlago y de la sinovial se debe a
una combinacin de enzimas proteolticas y factores mecnicos.
La destruccin articular, si es de magnitud suficiente, puede ocasionar graves secuelas,
mayores mientras ms joven sea el paciente; es as como los peores desenlaces se
describen en nios menores de tres meses.

4.1 HISTORIA NATURAL

Una vez que el germen se encuentra en la membrana sinovial inicia su reproduccin de

tal forma que en un perodo de 24 a 48 horas se produce derrame intraarticular que
inicialmente corresponde a un trasudado para posteriormente pasar a ser un exudado con
cuenta de leucocitos polimorfonucleares hasta de 50,000 por milmetro cbico,
disminucin de la glucosa y elevacin de las protenas en el lquido sinovial. Si contina
evolucionando y sin tratamiento hay formacin franca de material purulento pudindose
luxar la articulacin afectada; en un perodo de 7 das se daa el cartlago articular y
puede haber infiltracin al hueso adyacente llegando a lesionarse incluso el cartlago de
crecimiento, presentndose el llamado complejo de osteoartritis.
En los menores de 18 meses existen vasos transfisarios que comunican a la metfisis con
la epfisis, en este grupo etario las artritis pueden ser secundarias a osteomielitis aguda,
por extensin de la infeccin desde la metfisis sea a la articulacin a travs de los
vasos trans-epifisarios, que puede infectar la placa de crecimiento, la epfisis y el espacio
intraarticular; cuando el foco infeccioso primario es metafisario el germen causal pasa
hacia la epfisis y se manifiesta clnicamente como un cuadro de osteoartritis. Las
infecciones proximales de hmero y fmur suelen afectar al hombro y cadera,
respectivamente, debido a que la metfisis proximal tiene localizacin intracapsular.
En los nios mayores ya no existen estos vasos por lo que el foco metafisario se disemina
por la difisis al resto del hueso provocando una osteomielitis. En otras localizaciones
donde parte de la metfisis es intraarticular, este foco se rompe hacia la articulacin
formndose tambin el complejo de osteoartritis.
5. MANIFESTACIONES CLNICAS
Segn la edad variar el cuadro clnico:
Escolar y adolescente: Suele presentarse con fiebre moderada o alta, con mayor o
menor afectacin general y con signos tpicos de un proceso inflamatorio en una
articulacin (dolor acusado, tumefaccin, calor y enrojecimiento y, como consecuencia
limitacin dolorosa de la movilizacin articular). En estadios muy precoces la inflamacin
no se constata o es muy sutil y la misma fiebre alta puede enmascarar el calor de la
articulacin. Cuando ya se establecen los signos inflamatorios, lo hacen de forma ms
precoz que en la osteomielitis. La articulacin se mantiene en una posicin de mnima
presin intraarticular con una actitud en flexin, que variar segn la localizacin: cadera
de 30 a 65 grados, en abduccin y rotacin externa, tobillo de 10 a 20 grados en flexin
plantar, codo y hombro de 30 a 60 grados. Se prev una evolucin con fiebre de 3 a 5
das, calor y rubor articular de 5 a 7 das e hinchazn entre 10 y 14 das.
Lactante y nio preescolar: Las manifestaciones clnicas tienen particularidades, que
hay que tener en cuenta. Se afectan, sobre todo, las grandes articulaciones y alrededor
de un 8% de los nios presentarn ms de una localizacin articular. Otras veces la artritis
sucede como consecuencia de la extensin de un foco de osteomielitis prximo (ms
habitual en la articulacin coxo-femoral). En este grupo de edad los nios pueden no
expresar el dolor localizado y presentarse slo con fiebre e irritacin aumentando con los

movimientos. Tambin se aprecia rechazo a mover una extremidad o cojera si ya camina.

En un nio con fiebre y disminucin del movimiento de una extremidad y sin signos claros
de inflamacin, es posible localizar la articulacin afecta si despus de una detenida
inspeccin y palpacin del hueso, para descartar dao seo (osteomielitis), se moviliza
cada articulacin suavemente mientras son observadas cuidadosamente las otras
articulaciones sin tocarlas.
Recin nacido: Generalmente en este grupo etario la artritis se detecta en la 2 o 3
semana luego de una septicemia a gramnegativos, en etapa de mejora. Generalmente es
multiarticular y compromete con frecuencia la cadera. En muchos casos se rescata el
antecedente de infecciones cutneas, procedimientos invasivos (canalizaciones venosas
en miembros y/o umbilicales), etc. La hipertermia o hipotermia no resultan signos
constantes; a veces la primera manifestacin es el llanto por el dolor provocado por la
movilizacin del miembro. En este grupo de edad es mucho ms frecuente la osteoartritis
que la artritis sptica pura.
La localizacin ms frecuente de la artritis es la cadera, pero la forma bilateral de caderas
tambin es posible, as como las asociaciones cadera-hombro o cadera-rodilla. Por ello,
para detectar las formas plurifocales, es necesario realiza una radiografa que comprenda
todo el esqueleto. El diagnstico precoz es difcil. La escasez semiolgica explica los
numerosos casos en que el diagnstico es tardo.
En la valoracin clnica a esta edad tres elementos deben llamar la atencin:
1) Es una lesin yatrgena, cuando el RN se somete a cuidados intensivos, portador
de una septicemia evidente o latente. La infeccin se manifiesta por estancamiento
ponderal, esplenomegalia, trombocitopenia, diarrea, o meningitis. Todo pinchazo
dudoso, cualquier catter que supure, toda lesin mucosa, puede ser puerta de
entrada.
2) Los trastornos funcionales son discretos: actitud antlgica en flexin-abduccinrotacin externa, limitacin de la aduccin o de la extensin. Aspecto
pseudoparaltico de un miembro que se mueve menos que el otro.
3) Los signos locales son los ms fiables: edema de la raz del muslo y
empastamiento de la regin obturatriz o inguinal. Pese al diagnstico precoz, el
pronstico es sombro, ya que los daos osteocartilaginosos son irreversibles. La
morfologa de la cadera en crecimiento est comprometida: cojera, rigidez,
inestabilidad o actitud viciosa, constituyen a menudo un trastorno funcional
importante. Con frecuencia quedarn secuelas, tales como luxacin patolgica y
acortamiento del hueso.
5.1 LOCALIZACIONES
EL 50% de los casos compromete miembros inferiores: Las rodillas son ms
frecuentemente afectadas, seguidas por la cadera y el tobillo. Las localizaciones menos
frecuentes comprenden mueca, codo, hombro y articulaciones pequeas. El examen de
cadera muestra limitaciones en flexoabduccin, dolor y posicin antlgica.

Ms del 90% de los casos de artritis piognica son monoarticulares, si bien puede haber
compromiso mltiple, particularmente con infecciones causadas por Neisseria
gonorrhoeae, N. meningitidis, Salmonella spp. y ocasionalmente S. aureus. Existe cierta
correlacin entre los diferentes microorganismos (bacterias, micobacterias y virus) y las
articulaciones comprometidas.

6. HISTORIA CLNICA

Historia. Progresin de los sntomas: el dolor tiende a empeorar en el tiempo, puede

despertarlo en horas de la noche. Determinar eventos que hagan sospechar una
inoculacin directa.
Rash. Ocurre en artritis sptica por Neisseria gonorrhoeae o Neisseria meningitidis.
Uso reciente de antibiticos. Esta situacin puede atenuar los sntomas de la
infeccin. Tambin puede ser la clave para pensar en infecciones recientes por
Streptococcus, o predisponer a infecciones por patgenos resistentes.
Enfermedades recientes. Infecciones del tracto respiratorio superior, infecciones
entricas y genitourinarias pueden precederlas. La infeccin por varicela-zoster puede
ser la puerta de entrada para el Staphylococcus aureus o Streptococcus del grupo A.
Estado de inmunizaciones. Determinar vacunas de Haemophilus influenzae tipo b,
Streptococcus pneumoniae, virus de la hepatitis B, triple viral (MMR); la vacuna de
virus de la rubeola est asociada con sntomas articulares 2 semanas despus de su
aplicacin. Es importante conocer acerca de antecedentes familiares de enfermedades
reumticas.
Examen fsico. Un examen fsico cuidadoso confirma la presencia y la localizacin de
la artritis y puede identificarse, en algunos casos, el origen de la bacteriemia (si fue
provocada por inoculacin directa). Sirve tambin para excluir otras patologas
articulares.

Inspeccin. Es un punto fundamental en el examen de un nio con sospecha de

artritis sptica. Nios con artritis sptica bacteriana lucen enfermos, txicos. Intentan
tener la articulacin en una posicin donde se minimice el dolor, rodillas con
deformidad en flexin, caderas flejadas, abducidas y en rotacin externa; adems se
rehsan a caminar o ser cargados por el lado de la lesin.
Palpacin. Todos los huesos deben ser palpados y todas las articulaciones flexoextendidas. La articulacin sospechosa se debe examinar de ltima; cuando se
encuentra compromiso de mltiples articulaciones se debe pensar en artritis reactiva,
viral o artropatas inflamatorias. La articulacin comprometida est tpicamente
edematizada, eritematosa, caliente, y dolorosa. Los sntomas inflamatorios pueden
estar ausentes si la articulacin comprometida es la cadera. El edema marcado puede
ser indicativo de infeccin severa o de trombosis venosa. Los cambios en el tejido
adyacente son variables y dependen de la duracin de la infeccin.

7. DIAGNSTICO
Se debe sospechar en artritis sptica en todo nio que acuda por fiebre y dolor
monoarticular, asociado a edema y limitacin de los movimientos de la misma, o en nios
menores con signos de sepsis y pseudoparlisis. En patologa de cadera se debe ser ms
cuidadoso en diferenciar los cuadros de tenosinovitis transitoria, para lo cual se ha
utilizado desde los aos 80 los criterios de Kocher, los cuales han mostrado alta
sensibilidad, estos incluyen: temperatura mayor a 38C, incapacidad para la marcha,
leucocitos mayor de 12000 mm3, PCR mayor a 20 mg/lt y VSG mayor a 40 mm/h .
Diagnstico de confirmacin y etiolgico
Es importante resaltar que el pediatra se base, ante todo, en la exploracin clnica. Las
nicas pruebas de laboratorio de mxima confianza son la tincin de Gram y el cultivo de
lquido aspirado. Es frecuente que el recuento de leucocitos est dentro de los lmites
normales, o slo un poco elevados. La VSG aumenta de forma ms constante, aunque
incluso esta prueba puede ser inadvertible en el RN. Los hemocultivos son positivos en el
40-50% de los casos.
Cuando se toman cultivos sinoviales, de sangre u otras reas necesarias, los cultivos
confirman la etiologa entre el 60-70% de los casos. En los pacientes no neonatos debe
cultivarse las muestras del lquido articular en botellas de hemocultivos aerobios, para
poder aislar la Kingella kingae. (BGN, anaerobio facultativo).
Los exmenes deben incluir:
Hemograma: leucocitosis con neutrofilia, es de orientacin, sin embargo, no ha mostrado
una buena sensibilidad. VSG (velocidad de eritrosedimentacin globular): cuando se
encuentra elevada, es de gran utilidad en el seguimiento del curso de la enfermedad, sin
embargo, no se ha demostrado buena sensibilidad. PCR (protena C reactiva): elevada ha
sido utilizada como monitoreo y amplio uso como criterio de egreso hospitalario.
Hemocultivos: siempre se debe solicitar adicionalmente a los cultivos tradicionales, hacer
en botellas para aerobios. Se recomienda que a todos los pacientes con artritis sptica se

les tomen hemocultivos pensando en grmenes aerbicos. Sospechar microorganismos

anaerbicos si hay inoculacin directa.
Evaluacin radiogrfica. Se inicia con una radiografa simple de la articulacin afectada,
y comparativa con la no comprometida, donde busca diferentes tipos de lesiones como:
fracturas, cuerpos extraos y signos clsicos de osteomielitis como posibles causantes de
edema y dolor osteomuscular. La radiografa simple puede mostrar signos indirectos de
derrame articular, se debe buscar edema de tejidos blandos, desplazamiento del msculo
alrededor de la articulacin, aumento del espacio articular, distencin de la capsula
articular, pero estos no son muy sensibles. La ecografa es sensible para detectar
derrame articular pero la presencia del mismo no es especfico de infeccin intraarticular.
Gammagrafa sea. Slo est indicada cuando se sospecha osteomielitis concomitante.
Resonancia magntica nuclear. Es ms sensible para hallar cambios articulares, fluidos
y destruccin de cartlago; se utiliza slo cuando hay sospecha de osteomielitis que no
mejora despus de 5 das de tratamiento.
Liquido sinovial. La identificacin de un microorganismo en el lquido sinovial es el
principal criterio para el diagnstico de artritis sptica. Adicionalmente al remover lquido
sinovial permite descompresin de la articulacin, lo cual le da ms comodidad al
paciente. La aspiracin de lquido sinovial de cadera debe realizarse de forma dirigida por
ecografa. Un recuento de ms de 50.000 clulas/ ml con ms de 90% de
polimorfonucleares sugiere artritis sptica. Sin embargo, puede presentarse una artritis
sptica en pacientes con recuentos celulares bajos y con 40 enfermedades
predisponentes a grmenes atpicos.
Tincin de Gram. No debe ser sobreestimado, hay organismos que no se observan en el
Gram y sin embargo, crecen en el cultivo. Aproximadamente 40- 50% de las aspiraciones
pueden ser estriles a pesar de que los dems paraclnicos sean compatibles con artritis
sptica.
Cultivo. Es el criterio diagnstico para la artritis sptica. El lquido sinovial debe ser
cultivado tanto en medio aerbico como anaerbico. Se debe hacer nfasis en la toma
cultivos en botella de hemocultivo para la bsqueda de Kingella kingae. Se debe solicitar
otro tipo de cultivos si se sospecha grmenes atpicos.
8. TRATAMIENTO
La artritis sptica debe ser reconocida rpidamente para iniciar el tratamiento adecuado
de forma inmediata. El retardo en el inicio de tratamiento est asociado con 37 secuelas a
largo plazo. La meta del tratamiento es la esterilizacin y descompresin del espacio
articular y la remocin del tejido inflamatorio para mejorar el dolor, prevenir la deformidad
y por ende las secuelas funcionales. La piedra angular del tratamiento de artritis sptica
es la descompresin quirrgica asociada a un adecuado esquema antibitico. Hay pocas
recomendaciones basadas en la evidencia para definir el tratamiento quirrgico e incluso
la duracin del 19 esquema antibitico instaurado. En los pacientes peditricos con
sospecha de artritis sptica, se debe iniciar manejo antibitico emprico inmediatamente

despus de tomados los hemocultivos y cultivos sinoviales; los diferentes esquemas

antibiticos se deben elegir dependiendo de la edad y de la presentacin clnica del
paciente. Siempre debe realizarse un manejo multidisciplinario que incluya infectologa
peditrica, ortopedia y fisiatra. Por la adecuada circulacin de la articulacin, los
antibiticos sistmicos ingresan de forma adecuada a la cpsula sinovial. Se puede iniciar
con manejo endovenoso y posteriormente hacer cambio a tratamiento oral y completar as
el tiempo requerido de tratamiento sin tener estancias hospitalarias prolongadas; la
duracin de los tratamientos depende del germen aislado, sin embargo, siendo el
Staphylococcus aureus el ms frecuentemente aislado, se debe realizar tratamiento
mnimo por 3- 4 semanas.
Tratamiento antibitico
El tratamiento antibitico emprico inicial est basado en el conocimiento de las bacterias
patgenas ms frecuentes a diferentes edades, en los resultados de la tincin de Gram
del material aspirado y en otras consideraciones adicionales. En neonatos se recomienda
una penicilina antiestafiloccica, como la nafcilina o la oxacilina (150-200 mg/kg/24 h i.v.
cada 6 horas) y una cefalosporina de amplio espectro, como la cefotaxima (200
mg/kg/24h i.v. cada 8 horas), para cubrir S. aureus, estreptococos del grupo B y bacilos
gramnegativos. Cuando existe la posibilidad de SARM, es preferible utilizar vancomicina
en vez de nafcilina u oxacilina. Si el recin nacido es un prematuro de bajo peso o es
portador de un catter vascular central, hay que valorar la posibilidad de bacterias
asociadas al cuidado de la salud (Pseudomonas aeruginosa o estafilococos coagulasa
negativos) o bien hongos (Candida). En nios con artritis sptica, la antibioterapia
emprica para cubrir S. aureus, estteptococos y K. kingae puede consistir en cefazolina
(100-150 mg/Kg/24h cada 8 h) o nafdlina (150-200 mg/Kg/24h cada 6 h).
En las zonas donde se observa resistencia a la meticilina en 10% de las cepas de S.
aureus aislado en la comunidad estara indicado un antibitico eficaz frente a ste. La
clindamicina (30-40 mg/kg i.v. cada 8 h) y la vancomicina (15 mg/kg i.v. cada 6-8 b) son
buenas alternativas para el tratamiento de las infecciones por SARM-AC. En los pacientes
inmunodeprimidos suele iniciarse un tratamiento combinado con vancomicina y
ceftazidima o con antibiticos de penicilinas de amplio espectro e inhibidores de las Blactamasas con un aminoglucsido. En un estudio se observ que el tratamiento
adyuvante con dexametasona durante 4 das asociado al tratamiento antibitico era
beneficioso en nios con artritis sptica, pero no se ha estudiado en nios con artritis
sptica, por SARM-AC.
Cuando se identifica el patgeno, se hacen los ajustes necesarios en el tratamiento
antibitico si es necesario. Si no se identifica y el estado del paciente mejora, se mantiene
el tratamiento con el antibitico seleccionado de forma emprica. Si no se identifica el
patgeno y el estado del paciente no mejora, hay que valorar una nueva aspiracin o
biopsia para cultivo y la posibilidad de una causa no infecciosa.
La duracin del tratamiento antibitico debe individualizarse segn el microorganismo
aislado y la evolucin clnica. Para estreptococos, neumococos y K. kingae suele ser

suficiente un tratamiento de 10 a 14 das; para S. aureus e infecciones por gramnegativos

puede ser necesario un perodo ms prolongado. El final del tratamiento se debe basar en
la normalizacin de la VSG y de la CRP y en la recuperadn dnica. En determinados
pacientes, obtener una radiografa simple de la articuladn antes de finalizar el
tratamiento puede proporcionarnos una evidencia (habitualmente la formacin de hueso
peristico nuevo) de una zona contigua no observada previamente de osteomielitis que
hara indicada la prolongacin del tratamiento antibitico. Cuando el paciente lleva 48-72
horas sin fiebre y mejora clnicamente, podra considerarse el cambio a antibiticos orales
para completar el tratamiento.
PAUTA DE ANTIBIOTICOTERAPIA SVPP
Patologa/Patgeno
Primera Opcin
Segunda Opcin
Osteomielitis o Artritis Aguda*
< 1 mes
Oxacilina + Cefotaxima
Oxacilina + Cefepima
Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
Enterobacterias
1 3 meses
Oxacilina + Cefotaxima
Oxacilina + Cefepima
Staphylococcus aureus
Oxacilina + Ceftriaxona
Clindamicina + Cefotaxime
Streptococcus agalactiae
Clindamicina + Ceftriaxone
Enterobacterias
Vancomicina + Cefotaxime
Streptococcus pyogenes
Vancomicina + Ceftriaxone
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tipo
b.
3 meses 5 aos
Oxacilina + Ceftriaxona
Clindamicina + Ceftriaxone
Staphylococcus aureus
Oxacilina + Cefotaxima
Clindamicina + Cefotaxime
Streptococcus pyogenes
Cefuroxima
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tipo
b.
Salmonella spp.
Pseudomona aeruginosa
> 5 aos
Oxacilina
Clindamicina
Staphylococcus aureus
Cefalotina
Streptococcus pyogenes
Neisseria gonorrhoeae
Salmonella spp.
Pseudomona aeruginosa
*Se requiere drenaje en artritis y limpieza quirrgica en osteomielitis. Se recomienda
tratamiento entre 3-4 semanas para artritis y entre 6-8 semanas para osteomielitis. Se
podra considerar tratamiento oral despus de cumplir tratamiento IV mnimo 2-3 semanas
en artritis y de 4 semanas en osteomielitis.
Tratamiento quirrgico

La infeccin de la cadera se considera una emergencia quirrgica por la vulnerabilidad de

la vascularizacin de la cabeza femoral. En otras articulaciones diferentes de la cadera
puede ser conveniente la artrocentesis diaria del lquido sinovial; por lo general, es
suficiente con una o dos. Si contina acumulndose lquido despus de 4-5 das es
necesaria una artrotoma o una artroscopia. En el momento de la ciruga hay que lavar la
articulacin con suero fisiolgico. No deben administrarse antibiticos en la articulacin
porque pueden ser nocivos para el tejido sinovial y con su administracin sistmica se
alcanzan niveles adecuados en el lquido sinovial.
9. PRONSTICO
Cuando se ha drenado el pus y se ha iniciado el tratamiento antibitico oportuno, la
mejora de los signos y sntomas es rpida. La ausencia de mejora o el empeoramiento a
las 72 horas requiere una revisin del tratamiento antibitico, de la necesidad de
tratamiento quirrgico o del diagnstico. Los reactantes de fase aguda pueden ser
indicadores tiles. Si stos no se normalizan tras el ciclo habitual, hay que sospechar que
el tratamiento no es el adecuado. En menos de 10% de los pacientes se produce una
recidiva de la enfermedad o una infeccin crnica tras el tratamiento.
Como los nios estn en una fase dinmica de crecimiento, las secuelas de las
infecciones esquelticas pueden aparecer meses o aos despus. Por esta razn, es
necesario un seguimiento a largo plazo con atencin especial al arco de movilidad de las
articulaciones y a la longitud del hueso. Aunque no disponemos de datos definitivos sobre
de impacto de un retraso del tratamiento, parece que el comienzo del tratamiento mdico
y quirrgico en menos de 1 semana desde el comienzo de los sntomas logra mejores
resultados que si el tratamiento se instaura ms tarde.