ARTIGO DE REVISO

Espondilite anquilosante e uvete: reviso

Enias Bezerra Gouveia1, Drio Elmann2, Maira Saad de vila Morales3

RESUMO
O presente trabalho prope uma reviso de epidemiologia, patognese, quadro clnico, diagnstico e tratamento da espondilite anquilosante e sua associao com alterao ocular com a devida conduo da doena e suas manifestaes. Os
autores utilizaram em sua pesquisa os bancos de dados PubMed (MEDLINE), LILACS e Biblioteca do Centro de Estudos
de Oftalmologia. A espondilite anquilosante uma doena inflamatria crnica que acomete preferencialmente o esqueleto
axial, podendo evoluir com rigidez e limitao funcional progressiva. Seu incio costuma ocorrer por volta da segunda
terceira dcada de vida, preferencialmente em indivduos do gnero masculino, caucasianos e HLA-B27-positivos. Sua
etiologia e patognese no so completamente elucidadas, e seu diagnstico costuma ser tardio. O controle clnico e o
tratamento so frequentemente satisfatrios. A uvete anterior aguda a manifestao extra-articular mais comum, ocorrendo
em cerca de 20%30% dos pacientes com espondilite anquilosante. Aproximadamente metade dos casos de uvete anterior
aguda est associada presena do antgeno HLA-B27, podendo ser a primeira manifestao de uma doena reumatolgica
no diagnosticada, geralmente com boa resposta teraputica e bom prognstico. Conclumos que, para melhor avaliao e
tratamento dos pacientes com uvete, importante maior integrao entre oftalmologistas e reumatologistas.
Palavras-chave: espondilite anquilosante, uvete anterior, HLA-B27, fator de necrose tumoral alfa.
2012 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

INTRODUO
A espondilite anquilosante (EA) representa o prottipo de
um grupo de doenas inflamatrias outrora conhecidas como
espondiloartropatias, hoje denominadas espondiloartrites,
que apresentam peculiaridades epidemiolgicas, clnicas,
anatomopatolgicas, radiolgicas e imunogenticas comuns.
As espondiloartrites compreendem a EA, a artrite reativa (antigamente denominada Sndrome de Reiter), a artrite psorisica,
a espondiloartrite relacionada doena inflamatria intestinal
e a espondiloartrite indiferenciada.1
A EA uma doena de carter inflamatrio, crnico e progressivo que afeta primariamente as articulaes sacroilacas e
o esqueleto axial (coluna vertebral), e, com menor frequncia,
as articulaes perifricas e outros rgos extra-articulares,
como olho, pele e sistema cardiovascular. As principais perdas
funcionais ocorrem durante os primeiros 10 anos da doena.

Geralmente tem incio na segunda terceira dcada da vida,

preferencialmente em indivduos do gnero masculino, caucasianos e HLA-B27-positivos.1
Sua etiologia e patognese no so completamente compreendidas, mas a hiptese prevalente envolve mediadores imunes
como mecanismo principal, incluindo vrias citocinas como
o fator de necrose tumoral (TNF), interao entre a resposta
das clulas T, fatores genticos, fatores ambientais e antgenos
bacterianos. Existe uma forte associao dessa doena com o
HLA-B27. Aproximadamente 92% dos pacientes caucasianos
portadores de EA so HLA-B27-positivos. Essa prevalncia
menor em outros grupos tnicos.2,3
O uso de anti-inflamatrios no hormonais (AINH) e a prtica de atividades fsicas so o tratamento de escolha, embora
sejam consideradas medidas paliativas, no alterando o curso
da doena nem prevenindo dano estrutural. Nos sintomas refratrios aos AINH, os corticoides so eventualmente usados em

Recebido em 29/08/2011. Aprovado, aps reviso, em 27/06/2012. Os autores declaram a inexistncia de conito de interesse.
Sociedade Mdica de Mossor SOMMOS.
1. Oftalmologista, Especialista em Uvetes, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo FMUSP
2. Reumatologista, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo; Especialista em Reumatologia Geral, Faculdade de Medicina Paris Lariboisiere Saint
Louis Universit Paris VII
3. Mestre em Oftalmologia, Universidade de So Paulo USP; Mdica Colaboradora, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo
EPM/Unifesp
Correspondncia para: Enias Bezerra Gouveia. Av. Rio Branco, 1456 Centro. Mossor, RN, Brasil. CEP: 59621-400. Email: ewazowzky@uol.com.br

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casos especficos, assim como vrias drogas antirreumticas,

entre elas a sulfassalazina, o metotrexato e, mais recentemente,
os anti-TNF, que parecem ter papel modificador na evoluo
da doena.
Quanto s manifestaes extra-articulares, a mais frequente
a uvete anterior, observada em at 40% dos pacientes em um
seguimento prolongado, geralmente associada positividade
do HLA-B27 e raramente cursando com sequelas.25 As uvetes
anteriores incluem termos conhecidos, como irite (inflamao
relacionada ris, com clulas inflamatrias na cmara anterior
e sem acometimento do vtreo anterior), iridociclite (inflamao
primria da ris, com inflamao secundria do corpo ciliar;
as clulas inflamatrias estaro presentes tanto na cmara anterior quanto no vtreo anterior) e ciclite (inflamao presente
principalmente no corpo ciliar).
As uvetes relacionadas ao HLA-B27 so caracterizadas
como iridociclite unilateral, aguda, com incio sbito, recorrente (afeta um olho de cada vez), com fibrina moderada a
grave e clulas na cmara anterior. Geralmente respondem
bem ao tratamento com corticosteroides tpicos e ao uso de
midriticos prescritos na preveno de sinquias posteriores.
O presente texto prope uma reviso de epidemiologia,
patognese, quadro clnico, diagnstico e tratamento dessa
importante associao entre EA e acometimento ocular, demonstrando a necessidade de uma estreita colaborao entre
reumatologistas e oftalmologistas na conduo da doena. Os
autores utilizaram em sua pesquisa os bancos de dados PubMed
(MEDLINE), LILACS e Biblioteca do Centro de Estudos de
Oftalmologia.

EPIDEMIOLOGIA
A EA geralmente tem incio na segunda ou terceira dcada
de vida, acometendo principalmente indivduos do gnero
masculino, na razo de 3:1.5,6 O padro da doena varia com
o gnero mais grave nos homens7 e tem incio mais tardio em mulheres,7 que apresentam maior comprometimento
extraespinal.8,9
A prevalncia da EA de 0,1%1,4%, apresentando grande
variao tanto geogrfica quanto em relao aos grupos tnicos;
no entanto, h forte correlao entre prevalncia de HLA-B27
e prevalncia das espondiloartrites em uma dada populao.10
A positividade do HLA-B27 nos pacientes espondilticos pode
variar entre 80% e 98%, sendo mais elevada em populaes
caucasianas no miscigenadas do norte da Europa.11 Em virtude
da extrema raridade da presena do HLA-B27 em populaes
negras africanas, a EA muito pouco frequente nessa etnia; no
Brasil, pas de intensa miscigenao tnica, a EA, bem como
750

outras espondiloartrites, costuma ser encontrada em mulatos

(devido influncia da ascendncia gentica caucasiana), mas
bastante rara em negros no miscigenados.12
Os pacientes com EA grave e de longo curso desenvolvem
manifestaes extra-articulares, como defeito na conduo
cardaca e regurgitao artica, fibrose pulmonar, sequelas
neurolgicas ou amiloidoses.1,3 A uvete anterior aguda (UAA)
ocorre em cerca de 20%30% dos pacientes com EA e
considerada a manifestao extra-articular mais comum.2,5
No h relao com exacerbaes da doena articular ou sua
gravidade.13

PATOGNESE
A causa exata da EA permanece desconhecida, mas a combinao de fatores genticos e ambientais parece ser importante
na patognese.

Predisposio gentica e mecanismo imunolgico

Estudos tm demonstrado o envolvimento imune na histria
inflamatria, com aumento do nvel srico de IgA e relao
com HLA-B27. Existe uma forte associao de EA com a
molcula de HLA-B27 do complexo principal de histocompatibilidade (major histocompatibility complex MHC) classe I
e a resposta das clulas T como a chave da patognese. Embora
nenhum agente especfico e nico tenha sido identificado como
causador da doena, a inter-relao entre EA e doena intestinal sugere que a enterite bacteriana (Klebsiella, Chlamydia,
Campylobacter, Shigella e K. pneumoniae) possa funcionar
como gatilho na patognese, por desencadear uma resposta
imune contra a exposio prolongada bactria intestinal. Essa
resposta citoltica levaria a uma leso tecidual e difuso da
inflamao.1416
A partir de dados histopatolgicos, temos evidncia de que
a fibrocartilagem entesal (insero dos tendes aos ossos)
o primeiro e principal alvo na resposta imune. Teoricamente,
clulas imunocompetentes poderiam ter acesso aos antgenos
derivados da fibrocartilagem oriundos dos vasos sanguneos
da medula ssea.17 Acredita-se ainda que outros genes, alm
do HLA, possam estar envolvidos, entre eles HLA-B60,
HLA-B61, HLA-DR8, HLA-DRB1 e MICA.11 Alm da localizao do HLA-B27 no brao curto do cromossomo 6, foram
identificadas regies suscetveis nos cromossomos 1p, 2q, 6p,
9q, 10q, 16q e 19q.16,1820
A positividade do antgeno HLA-B27 tambm parece implicar em maiores nveis de TNF no humor aquoso de pacientes
com uvete ativa.19 Um estudo recente tem demonstrado um
fator protetor feminino atribudo aos estrgenos, por induzir a
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sntese constitutiva do xido ntrico, a diminuio na expresso

de molculas de adeso (seletina E) e a modulao nos genes
que promovem o aparecimento de citocinas pr-inflamatrias,
como interleucinas IL-1, IL-6 e TNF-.21

Fatores ambientais
O fato de apenas uma pequena proporo de pacientes HLAB27-positivos desenvolverem a doena pode ser explicado
pela existncia de diferentes tipos de alelos, demonstrando a
importncia dos fatores ambientais.19
Estudos realizados mostram que ratos transgnicos HLAB27-positivos desenvolvem doena similar a espondiloartrites,
com manifestaes que incluem sacroilete, entesite, artrite,
inflamao ocular e inflamao do trato intestinal. Os ratos no
expostos a germes do ambiente no desenvolvem a doena.
Uma vez introduzidos em ambientes regulares e expostos a
bactrias, passam a desenvolver quadro de espondiloartrites.

ASSOCIAO HLA-B27 E UAA

O MHC responsvel pela codificao das molculas responsveis pela apresentao de antgenos ao sistema imune.
Em seres humanos, o MHC denominado sistema HLA
(human leukocyte antigens). Devido facilidade de acesso,
os leuccitos so as clulas mais utilizadas no estudo do
HLA e esto presentes na superfcie da maioria das clulas
nucleadas. Foi determinado que algumas doenas humanas
esto associadas presena ou ausncia de certos antgenos
HLA. Cinco sries de HLA foram identificadas. Os loci A,
B, C, D ou DR (relacionado ao D) foram localizados no
cromossomo 6.18
Embora o mecanismo pelo qual o HLA-B27 predispe
ao aparecimento de doenas no esteja totalmente elucidado,
acredita-se que as infeces esto entre os fatores desencadeantes da uvete nos pacientes HLA-B27-positivos.13
O antgeno HLA-B27 considerado um marcador gentico associado s espondiloartrites. Sua incidncia varia de
acordo com a metodologia empregada (microcitotoxicidade,
citometria de fluxo ou protena C-reativa), com a populao
estudada,11,22 com o tipo de doena (p. ex., 95% em caucasianos com EA)23 e, eventualmente, com agentes microbianos.23
A associao de HLA-B27 e UAA foi registrada pela
primeira vez por Brewerton et al. em 1973,24 e hoje j est
bem estabelecida como entidade nosolgica distinta com
caractersticas peculiares, apresentando incio mais precoce,
comprometimento unilateral e maior frequncia de recidiva,
de diversidade, de gravidade, de complicaes e ameaa
de baixa acuidade visual19 quando comparada a pacientes
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HLA-B27-negativos. Aproximadamente 30%50% dos casos

de UAA esto associados presena do antgeno HLA-B27,25,26
e em aproximadamente 90% desses casos possvel o diagnstico de EA.
Carvalho et al.,27 estudando 100 pacientes com uvete no
granulomatosa, observaram que 38 pacientes apresentavam
alguma doena do grupo das espondiloartrites como doena
de base, e que os indivduos HLA-B27-positivos apresentavam
chance 3,8 vezes maior de cursar com uvete que os HLA-B27negativos. No Brasil, Moraes, em 1996, encontrou correlao
entre uvete anterior e HLA-B27 na ordem de 66,6%, comparada a 3,5% do grupo-controle.28

DIAGNSTICO E QUADRO CLNICO

O diagnstico feito pela combinao dos achados clnicos
e das evidncias radiolgicas de sacroilete definidos pelos
critrios modificados de New York de 1984.29
No entanto, o quadro insidioso e as provas radiogrficas
da sacroilete eram tardias ao raio-X simples; o diagnstico da EA raramente era precoce, de modo que o intervalo
entre os sintomas iniciais e seu diagnstico poderia levar
em mdia de 510 anos. Atualmente, o diagnstico mais
precoce devido considerao de alguns fatores de risco,
como fator reumatoide negativo, HLA-B27-soropositivo,
histria familiar, gnero masculino, idade de incio inferior
a 40 anos e frequente gastroenterite.30 Alm desses fatores de
probabilidade, soma-se o exame de ressonncia magntica
(RM) para fixar a natureza axial e perifrica da doena;
no entanto, devido questo do custo da RM, esta no se
tornou rotina.
Os critrios clnicos modificados de New York de 1984
so: dor na coluna lombar e rigidez matinal por mais de trs
meses, de incio insidioso, que melhora com exerccios e no
alivia com o repouso; limitao do movimento da coluna lombar em ambos planos sagitais e frontais; limitao relativa da
expanso torcica para os valores normais correspondentes a
idade e gnero; e critrio radiolgico de sacroilete graus 24
bilateral ou graus 34 unilateral.29
Define-se EA quando um critrio radiolgico estiver associado a pelo menos um critrio clnico. Na ausncia de achados
radiolgicos, pode-se realizar um clculo de probabilidade
individual na dependncia das manifestaes tpicas da EA.
Assim, considera-se EA provvel quando o paciente apresenta
trs critrios clnicos ou se h critrio radiolgico sem sinais
ou sintomas clnicos.29
Segundo o Consenso Brasileiro de Espondiloartropatias,30
os critrios modificados de Nova York e o Grupo Europeu de
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Tabela 1
Critrios
Critrios Nova York (1984)

Critrios ESSG (1991)

- Dor inamatria na coluna

- Limitao de movimento
lombar nos planos
sagital e frontal
- Diminuio da expanso
torcica
- Sacroilete bilateral graus 24
- Sacroilete unilateral graus 34

- Dor axial inamatria OU sinovite

(assimtrica em membros inferiores)
E pelo menos um dos critrios abaixo:
- Histria familiar positiva
(EA, psorase, uvete anterior,
doena inamatria intestinal)
- Psorase cutnea
- Uretrite ou diarreia aguda at
quatro semanas precedendo a artrite
- Dor alternante nas ndegas
- Entesopatia (insero do tendo
de Aquiles ou fscia plantar)
- Sacroilete (bilateral graus
24 ou unilateral graus 34)

ESSG: Estudo Europeu das Espondiloartropatias; EA: espondilite anquilosante.

Critrios Nova York: dene-se EA quando o quarto ou quinto critrio mencionado est presente com
alguns critrios clnicos.30
Critrios ESSG: diagnstico de EA quando preenche pelo menos um critrio maior e um menor.31

Estudo das Espondiloartropatias (ESSG) (Tabela 1) continuam

a ser amplamente utilizados. Devemos salientar que, como
ocorre na maioria das classificaes, tais critrios so teis
para estudos populacionais e para avaliar pacientes individuais,
mas no se deve omitir o diagnstico de uma espondiloartrite
se os critrios no so preenchidos.31
Os novos critrios foram debatidos no 73 Encontro
Cientfico Anual do American College of Rheumatology, em
2009, e so os primeiros a incluir a RM para auxlio no diagnstico das espondiloartrites axiais permitindo maior anlise
do processo inflamatrio antes de se tornar uma leso anatomicamente visvel radiografia convencional , tambm usada
no seguimento dos pacientes. No entanto, os reumatologistas
devem aprofundar seus conhecimentos das diferentes leses
observadas na RM de esqueleto axial e sacroilaca e saber
diferenci-las de causas no inflamatrias.31
Os achados laboratoriais so inespecficos e consistem em
alteraes comuns s doenas crnicas. Podem ocorrer anemia
normocrmica e normoctica, leucocitose leve, aumento de velocidade de hemossedimentao (VHS) e de protena C-reativa
e elevaes de fosfatase alcalina e de IgA30
O teste de HLA-B27 til somente como adjuvante diagnstico. Sua presena no necessria nem suficiente para
estabelecer o diagnstico, mas til para apoiar os clculos
de probabilidade de se desenvolver EA. Devido a isso, o teste
para HLA-B27 deve ser considerado especialmente nos pacientes que apresentem dor inflamatria na coluna, pois esses
pacientes apresentam maior probabilidade de definio de um
diagnstico.32
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A doena apresenta manifestaes:

1) Sistmicas
A apresentao clssica tem incio com dor inflamatria
na coluna, de forma insidiosa, com rigidez matinal e melhora
com exerccio, piorando com repouso ou inatividade. Outras
manifestaes das espondiloartrites soronegativas incluem
astenia, fadiga, emagrecimento leve, febrcula.13,30
A doena na coluna vertebral inicia na articulao sacroilaca (regio lombossacra bilateral). A maioria dos pacientes
tem doena crnica leve ou intermediria com perodos de
remisso. A dor na coluna raramente persiste ativa. A progresso da doena na coluna vertebral ocorre de forma ascendente.
Pacientes com EA podem apresentar artrite perifrica e entesite
(inflamao da insero dos tendes nos ossos) perifrica; estas
ocorrem em 33% dos pacientes, so dolorosas e comumente
envolvem a insero do tendo de Aquiles e da fscia plantar
no calcneo. Todos esses sintomas podem ocorrer isoladamente. Tardiamente, temos reduo e at mesmo retificao
da lordose lombar, atrofia da ndega, aumento da cifose torcica, artropatia destrutiva do quadril ou ombros, resultando
em limitaes e deformidades flexoras, e retificao da coluna
cervical, projetando a cabea para frente.13,30
Os acometimentos extra-articulares geralmente ocorrem em
fases evolutivas subsequentes, e o controle da doena articular
no tem relao com o aparecimento ou a gravidade das alteraes viscerais. Quanto mais longo for o tempo de evoluo da
doena, maiores sero as chances do envolvimento visceral.13
As principais manifestaes cardiorrespiratrias so os
distrbios de conduo do ritmo cardaco, insuficincia artica,
pericardite e fibrose pulmonar apical. Pode haver envolvimento
renal, representado pela nefropatia por depsitos de IgA e amiloidose. Quanto ao acometimento gastrintestinal, pode-se ter
inflamao assintomtica do clon proximal e do leo terminal.
No nvel neurolgico, temos a neuropatia perifrica; a sndrome
de cauda equina pode ocorrer em pacientes com doena grave de
longo curso e mielopatia cervical decorrente da subluxao
da articulao atlantoaxial, alm de leses mucocutneas.13,30
Os estudos radiolgicos so importantes para estabelecer o diagnstico; suas mudanas refletem a progresso da
doena. As alteraes radiolgicas mais frequentes ocorrem
no esqueleto axial; no entanto, as que acontecem nas articulaes sacroilacas so caractersticas para o diagnstico. Na
forma progressiva, podemos encontrar perda da nitidez dos
contornos da articulao, pseudoalargamento, esclerose ssea
subcondral, eroses nas bordas articulares, formao de traves
sseas, reduo do espao articular e fuso das articulaes.
Podemos encontrar na coluna vertebral, especialmente na
lombar, eroses nos ngulos vertebrais, ostetes, quadratura dos
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Figura 1
Estgio final de paciente com EA apresenta pontes de sindesmfitos na coluna lombar, resultando em coluna de bambu.
Fonte: http://quemdividemultiplica.blogspot.com/2010/02/espondiliteanquilosante.html

corpos vertebrais, formaes de sindesmfitos, calcificaes

de discos intervertebrais e reduo de espao at fuso das
articulaes interapofisrias, produzindo o aspecto de coluna
em bambu (Figura1).
As melhores incidncias para se radiografar as articulaes sacroilacas so a de Ferguson e as oblquas. Tomografia
computadorizada e RM podem detectar leses da EA precoce
e com maior consistncia que a radiografia, pois detectam
sacroiletes precoces, eroses e entesites, alm de serem
teis para monitorar a progresso da esclerose da articulao
sacroilaca.13,31 Desse modo, a RM foi introduzida como
ferramenta de deteco precoce de inflamao osteoarticular
(fase pr- radiogrfica) e no seguimento como forma de
preveno da progresso radiolgica, especialmente de seu
componente de neoformao ssea, assim determinando o
melhor tratamento para a supresso da inflamao em fases
bem precoces, antes da ocorrncia de dano da cartilagem e
de eroses sseas.31
2) Oculares
A maioria dos pacientes com quadros de uvetes agudas
atendida em servio de urgncia, onde inicialmente se classifica a uvete, sua localizao, curso clnico e lateralidade com
base na classificao do International Uveitis Study Group,
afastando a possibilidade de doena oftalmolgica primria.
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Segue-se ento um protocolo padro para pacientes com primeiro episdio de uvete, que inclui hemograma, bioqumica,
VHS, exame de urina I, sorologia para sfilis e raios-X de trax
os dois ltimos devido ausncia de padro caracterstico
para sfilis e sarcoidose.33
Nos casos de uvetes no granulomatosas recorrentes,
que so as mais frequentes nos pacientes com EA, devemos
solicitar RM da regio sacroilaca e, se possvel, HLA-B27.
Todos os pacientes com UAA recorrente e de etiologia no
oftalmolgica deveriam ser encaminhados ao reumatologista
para uma investigao complementar com fins diagnsticos.
A UAA tanto a forma mais comum de manifestao
extra-articular como a forma mais frequente de acometimento
ocular. A prevalncia acumulada de UAA na populao de
aproximadamente 0,1%, representando 30%70% de todas as
uvetes.19,23,24 Aproximadamente 25% das uvetes anteriores
no podem evidenciar qualquer doena sistmica associada; dessas, 50% apresentam alelo de histocompatibilidade
HLA-B27.34
Manifesta-se por inflamao aguda do segmento anterior
do olho, definida como irite ou iridociclite no granulomatosa, de incio repentino, recorrente, com durao limitada
de menos de trs meses, podendo tornar-se crnica com
numerosas sequelas.35 O paciente queixa-se de hiperemia
ocular, dor, fotofobia, lacrimejamento e embaamento visual. Observam-se precipitados certicos na crnea, nunca
do tipo mutton fat; flare e clulas em grande quantidade
na cmara anterior. A ris pode apresentar-se edemaciada
com sinquias posteriores se no for institudo tratamento
(Figura 2). Outra caracterstica da UAA associada EA
a no ocorrncia do acometimento simultneo de ambos os
olhos, embora possa ser alternado.34

Figura 2
Uvete anterior.
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Gouveia et al.

Em casos de ataques de uvetes anteriores graves, mesmo

j tratada a inflamao, pode haver quebra da barreira hematoaquosa irreversvel e crnica, com elevao dos nveis de
protenas,36 no devendo ser considerada como parmetro para
recidiva ou falha teraputica.
Quando existe uma evoluo crnica poderemos ter altas
taxas de complicaes, como secluso e ocluso pupilar,
baixa acuidade visual, catarata, glaucoma secundrio, edema
macular cistoide (EMC), buraco macular e pregueamento
da membrana limitante interna da retina na rea macular,
principalmente nos pacientes com HLA-B27.37 As uvetes
anteriores de curso prolongado e incontrolvel so fatores de
risco para extenso da inflamao ao segmento posterior do
olho, com casos j descritos na literatura de vitrete, papilite,
vasculite de retina, EMC, membrana epirretiniana e exsudato
na pars plana.38
Ptose mecnica, ceratite superficial, episclerite, esclerite e lcera corneana so outras manifestaes oculares
possveis.37,38

TRATAMENTO E PROGNSTICO
O tratamento da EA tem como objetivo o alvio da dor e da
inflamao e a manuteno da postura e da funo articular,
a fim de que as sequelas sejam evitadas ou minimizadas, com
consequente melhora na qualidade de vida dos pacientes.
Envolve medidas educacionais, farmacolgicas, fsicas ou
reabilitacionais, radioterpicas e cirrgicas, devendo ser multidisciplinar e multiprofissional.
O tratamento de escolha utilizado atualmente para
pacientes sintomticos consiste no uso de AINH e terapia
fsica, embora estas sejam medidas paliativas, sem alterar o
curso da doena. A maioria dos pacientes faz uso de AINH
na maior parte do tempo de seu tratamento, e mais de um
tero necessita de outra gerao de AINH.13 Nos casos
refratrios ou intolerantes ao tratamento com AINH, devemos instituir corticoide oral, sulfassalazina, metotrexato ou
agentes biolgicos.
Os corticosteroides so ocasionalmente teis no controle
dos sintomas se usados por um perodo curto, j que no alteram o curso da doena e aumentam a tendncia osteoporose.
O uso de frmacos de ao lenta, indutores de remisso,
para o tratamento da doena axial na EA tem sido desanimador, embora se obtenham alguns resultados com a doena
perifrica. A sulfassalazina muito usada no tratamento da
EA, especialmente quando ocorre envolvimento articular
perifrico, bem como na preveno de surtos recorrentes de
uvete.39 O metotrexato tem sido empregado nos casos graves
754

de EA ativa no responsivos ao uso de AINH e sulfassalazina,

e apresenta melhor resultado nos pacientes com comprometimento perifrico.40
Os agentes modificadores da resposta biolgica com propriedades anti-TNF-alfa, ao se acoplarem ao TNF, previnem
sua ligao aos receptores Fc dos linfcitos e suas consequentes alteraes na imunidade celular. So eles o infliximabe, o
etanercepte e o adalimumabe. Estudos demonstram que esses
agentes apresentam eficcia sustentada a curto, mdio e longo
prazo e devem ser usados como monoterapia. Eles apresentam
rpido incio de ao e mostraram reduzir a atividade inflamatria da coluna vertebral.41-43
A escolha teraputica vai depender da gravidade do quadro inflamatrio e da resposta aos medicamentos. As uvetes
costumam responder bem ao uso do corticosteroide tpico,
que controla a inflamao deve ser associado a um midritico para a preveno de sinquias posteriores e diminui o
espasmo do msculo ciliar, reduzindo assim a dor. A falta de
resposta ao tratamento com corticoide tpico e a progresso
para inflamao crnica so registradas em apenas 13%19%
dos casos de uvetes HLA-B27-positivas. Nesses casos,
prefervel o uso de injees de corticoides perioculares ao uso
de corticoide sistmico.44
A sulfassalazina possui ao anti-inflamatria local, com
inibio da sntese de prostaglandinas; consiste em sulfapiridina ligada a 5-aminossalicilato e representa uma boa indicao
nos casos de UAA recorrente na EA, j que a maioria das crises
ocorre durante o perodo de atividade da doena e a sulfassalazina uma boa droga no tratamento da EA, principalmente
nos pacientes com componente perifrico.39 O metotrexato
um agente antimetablico que tem como principal mecanismo de ao a inibio competitiva da enzima diidrofolato
redutase, que exerce papel central na reduo do cido flico,
interferindo assim na reproduo celular. outra droga de
base comumente utilizada na EA, mas no est associada
diminuio do nmero de crises de uvete e no modifica o
curso da doena.40
Apesar de uvetes anteriores HLA-B27-positivas serem a
forma mais comum de inflamao intraocular, no foi possvel
estabelecer estratgias teraputicas satisfatrias para a preveno de sua recorrncia.
A grande perspectiva no tratamento da EA so os agentes
biolgicos, que esto surgindo como a droga que pela primeira
vez fornecer mais que apenas alvio da dor. O tratamento com
drogas inibidoras do TNF, como infliximabe, etanercepte e
adalimumabe, age de modo especfico no processo inflamatrio
da doena, devendo influenciar em sua progresso. H resultados promissores demonstrados nos casos de uvete refratria,
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Espondilite anquilosante e uvete: reviso

principalmente nos casos de inflamao no segmento posterior,

contribuindo para recuperao visual.41,43
Em um estudo recente foi demonstrada incidncia de uvete
anterior em pacientes com EA de 6,8 por 100 pacientes ao ano
no grupo tratado com inibidores da TNF, comparado com 15,6
por 100 pacientes ao ano em um grupo-controle tratado com
placebo. Conclui-se que os pacientes portadores de EA tratados
com anti-TNF apresentaram reduo significativa no nmero
de uvetes anteriores com flare;42 no entanto, os registros de
efeitos colaterais srios podem limitar sua indicao, j que
incluem exacerbao de doenas desmielinizantes, neuropatia
anterior bilateral, tuberculose, histoplasmose e morte sbita em
pacientes com insuficincia cardaca congestiva.
As complicaes da EA ocorrem como consequncia de doena articular e da coluna vertebral ou manifestaes extra-articulares. Uma minoria dos pacientes desenvolve fuso vertebral,
que resulta em grave cifose e limitao da mobilidade espinal,
incluindo a regio cervical. A fuso aumenta a suscetibilidade
fratura, mesmo aos pequenos traumas. Ocasionalmente, as
articulaes dos quadris e dos ombros desenvolvem artropatia,
necessitando de total substituio articular.13,30
De acordo com a maioria dos estudos, o prognstico da
UAA em paciente com EA geralmente excelente apenas com
o tratamento tpico, e somente os pacientes com acometimento
do polo posterior ou com alta tendncia de recorrncia ou
cronicidade seriam beneficiados com imunossupressor.30,31
Devemos frisar que o EMC no um sinal de envolvimento
do polo posterior e, portanto, no necessariamente implica na
necessidade de uso de imunossupressor.
A EA sistmica tambm apresenta bom prognstico, desde
que haja uma abordagem global de atendimento. Frequentemente
necessrio um longo perodo de tratamento com anti-inflamatrios. Temos alguns indicadores de prognstico pobre da doena,
que consistem em envolvimento das articulaes perifricas,
incio na juventude e resposta pobre aos AINH.13,30

CONCLUSO
Como a uvete pode ser a manifestao inicial de uma espondiloartrite e, em particular, um sintoma-chave no diagnstico
da EA, fundamental a contribuio mtua entre os oftalmologistas e reumatologistas para diagnstico e tratamento mais
precoces e efetivos desses pacientes, bem como para o manejo
dos casos de prescrio dos imunossupressores.
Reforamos a necessidade de uma investigao reumatolgica apurada em pacientes do gnero masculino, jovens, com
UAA idioptica e recorrente e HLA-B27-soropositivos, que
deve ser periodicamente repetida, uma vez que frequente a
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instalao do quadro clnico sistmico de EA em um segundo

momento s vezes at mesmo aps alguns anos.44
REFERENCES
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.

5.
6.

7.

8.
9.
10.

11.

12.

13.

14.
15.

16.
17.
18.

19.

Khan MA. Spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1992;

18(1):1276.
Rosembaum JT. Acute uveitis and spondyloarthropathies. Rheum
Dis Clin North Am 1992; 18(1):14352.
Khan MA. The Spondylarthritides. 4.ed. Oxford: Oxford University
Press; 1998.
Martin TM, Smith JR, Rosenbaum JT. Anterior uveitis:
current concepts of pathogenesis and interactions with the
spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2002; 14(4):33741.
Sampaio-Barros PD. Epidemiology of spondyloarthritis in Brazil.
Am J Med Sci 2011; 341(4):2878.
Zink A, Braun J, Listing J, Wollenhaupt J. Disability and handicap
in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis results from the
German rheumatological database. German Collaborative Arthritis
Centers. J Rheumatol 2000; 27(3):61322.
Braun J, Bollow M, Remlinger G, Eggens U, Rudwaleit M, Distler A
et al. Prevalence of spondyloarthropathies in HLA-B27 positive and
negative blood donors. Arthritis Rheum 1998; 41(1):5867.
Jimenez-Balderas FJ, Mintz G. Ankylosing spondylitis: clinical
course in women and men. J Rheumatol 1993; 20(12):206972.
McBryde AM, McCollum DE. Ankylosing spondylitis in women.
The disease and its prognosis. N C Med J 1973; 34(1):3471.
Khan MA, Van der Linden SM. Ankylosing spondylitis and
other spondyloartropathies. Rheum Dis Clin North Am 1990;
16(3):55179.
Reveille JD, Ball EJ, Khan MA. HLA-B27 and genetic predisposing
factors in spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2001;
13(4):26572.
Sampaio-Barros PD, Bertolo MB, Kraemer MH, Neto JF,
Samara AM. Primary ankylosing spondylitis: patterns of disease in a
Brazilian population of 147 patients. J Rheumatol 2001; 28(3):5605.
Brophy S, Pavy S, Lewis P, Taylor G, Bradbury L, Robertson D
et al. Inflammatory eye, skin, and bowel disease in spondyloarthritis:
genetic, phenotypic, and environmental factors. J Rheumatol 2001;
28(12):266773.
Rudwaleit M, Hhler T. Cytokine gene polymorphisms relevant for
the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2001; 13(4):2504.
Sieper J, Braun J. Pathogenesis of spondyloarthropathies. Persistent
bacterial antigen, autoimmunity or both? Arthritis Rheum 1995;
38(11):154754.
Chou CT. Factors affecting the pathogenesis of ankylosing
spondylitis. Chin Med J (Engl) 2001; 114(2):2112.
Maksymowych WP. Ankylosing spondylitis at the interface of bone
and cartilage. J Rheumatol 2000; 27(10):2295301.
Martnez-Borra J, Gonzlez S, Lpez-Larrea C. Genetic factors
predisposing to spondyloarthropathies. Arthritis Rheum 2000;
43(3):48592.
Laval SH, Timms A, Edwards S, Bradbury L, Brophy S, Milicic A.
Whole-genome screening in ankylosing spondylitis: evidence of
non-MHC genetic-susceptibility loci. Am J Hum Genet 2001;
68(4):91826.

755

Gouveia et al.

20. Reveille JD. The genetic basis of spondyloarthritis. Ann Rheum Dis
2011; 70 (Suppl 1):i4450.
21. Miayamoto N, Mandai M, Suzuma I, Suzuma K, Kobayashi K,
Honda Y. Estrogen protects against cellular infiltration by reducing
the expressions of E-selectin and IL-6 in endotoxin-induced uveitis.
J Immunol 1999; 163(1):3749.
22. Koh WH, Boey ML. Ankylosing spondylitis in Singapore: a study of 150
patients and a local update. Ann Acad Med Singapore 1998; 27(1):36.
23. Gran JT, Husby G. The epidemiology of ankylosing spondylitis.
Semin Arthritis Rheum 1993; 22(5):31934.
24. Brewerton DA, Hart FD, Nicholis, Caffrey M, James DC. Ankylosing
spondilitis and HLA-27. Lancet 1973; 1(7809):9047.
25. Saari KM, Hkli J, Solja J, Kaakinen A, Seppnen S, Kallio S
et al. HLA-B27 frequency and MLC reactions in acute anterior
uveitis. Albrecht von Graefes. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp
Ophthalmol 1981; 216(1):239.
26. Banres A, Hernndez-Garca C, Fernndez-Guitirrez B, Jover JJ.
Eye involvement in the spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin
North Am 1998; 24(4):77184.
27. Carvalho MA, Campos WR, Arajo CA, Lacerda RR, Orfice F.
Uvetes anteriores no granulomatosas, espondiloartrites e
HLA-B27. Rev Bras Reumatol 1999; 39:195202.
28. Moraes H, Carvalho MAP. Uvete anterior aguda e HLA-B27. Valor
diagnstico e prognstico. Rev Bras Oftalmol 1996; 55(5):5362.
29. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic
criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the
New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27(4):3618.
30. Barros PD, Azevedo VF, Bonfiglioli R, Campos WR, Carneiro SC,
Carvalho MA. Consenso Brasileiro de Espondiloartrites: espondilite
anquilosante e artrite psorisica diagnstico e tratamento primeira
reviso. Rev Brav Reumatol 2007; 47:23243.
31. Sampaio-Barros PD. Destaques do Colgio Americano de
Reumatologia 2009. Congress Update 2009. Available from: http://
www.congessesupdate.com.br/acr2009/artigo05.htm. [Accessed in
October 21, 2009]
32. Khan MA, Khan MK. Diagnostic value of HLA-B27 testing
ankylosing spondylitis and Reiters syndrome. Ann Intern Med
1982; 96(1):706.

756

33. Bloch-Michel E, Nussenblatt RB. International Uveitis Study Group

recommendations for the evaluation of intraocular inflammatory
disease. Am J Ophthalmol 1987; 103(2): 2345.
34. McCannel CA, Holland GN, Helm CJ, Cornell PJ, Winston JV,
Rimmer TG. Causes of uveitis in the general practice of
ophthalmology. Am J Ophthalmol 1996; 121(1):3546.
35. Connor GR. Uveitis update. Amsterdam: Excerpta Medica; 1984.
36. Ladas JG. Laser flare-cell photometry: methodology and clinical
applications. Surv Ophthalmo 2005; 50(1):2747.
37. Chang JH. Acute anterior uveitis and HLA-B27. Surv Ophthalmol
2005; 50(4):36488.
38. Rodriguez A, Akova YA, Pedroza-Seres M, Foster CS. Posterior
segment ocular manifestations in patients with HLA-B27-associated
uveitis. Ophthalmology 1994; 101(7):126774.
39. Clegg DO, Reda DJ, Abdellatif M. Comparison of sulfasalazine
and placebo for the treatment of axial and peripheral articular
manifestations of the seronegative spondyloarthropathies: a
Department of Veterans Affairs cooperative study. Arthritis Rheum
1999; 42(11):23259.
40. Altan L, Bingol U, Karakoc Y, Aydiner S, Yurtkuran M, Yurtkuran M.
Clinical investigation of methotrexate in the treatment of ankylosing
spondylitis. Scand J Rheumatol 2001; 30(5):2559.
41. Greiner K, Murphy CC, Willermain F, Duncan L, Plskova J, Hale G
et al. Anti-TNF-alpha therapy modulates the phenotype of peripheral
blood CD4+ T cells in patients with posterior segment intraocular
inflammation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45(1):1706.
42. Braun J, Baraliakos X, Listing J, Sieper J. Decreased incidence of
anterior uveitis in patients with ankylosing spondylitis treated with
the anti-tumor necrosis factor agents infliximab and etanercept.
Arthritis Rheum 2005; 52(8):244751.
43. Neri P, Zucchi M, Allegri P, Lettieri M, Mariotti C, Giovannini A.
Adalimumab (HumiraTM): a promising monoclonal anti-tumor
necrosis factor alpha in ophthalmology. Int Ophthalmol 2011;
31(2):16573.
44. Trevisani VF, Mattos KT, Esteves RF, Olialves SM, Andrade LE.
Autoantibodies specificity in acute anterior uveitis according to the
presence of the HLA-B27 allele. Ocul Immunol Inflamm 2001;
9(4):23142.

Rev Bras Reumatol 2012;52(5):742-756