LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan
Agama

: Ny.B
: Perempuan
: 46 tahun
: Tambun Selatan
: Pedagang
: Islam

Keluhan utama :
Kejang berulang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kejang berulang sejak 1 minggu yang lalu.Kejang umum seluruh tubuh, lama 2
menit, frekuensi kejang 1 kali dengan diawali kaku seluruh tubuh 30 detik diikuti dengan
kelonjotan 1 menit. Saat kejang pasien tidak sadar, mata mendelik ke atas,lidah tergigit,
mulut berbuih. Saat dan sesudah kejang pasien tidak sadar.setelah kejang pasien terlihat
bingung dan kelelahan. Demam tidak ada. Mual dan muntah tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang pertama kali 2 tahun yang lalu, ketika pasien sedang bekerja.pasien
tidak dirawat
Riwayat kejang kedua 7 bulan yang lalu.Pasien tidak dirawat, tapi makan obat dan
setelah itu rajin kontrol ke RSUD Padang dan minum obat teratur
Riwayat trauma kepala tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kejang seperti ini
Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi
Pasien seorang pedagang
Riwayat kecanduan alkohol dan obat-obatan terlarang tidak ada
Pasien lahir secara persalinan normal,cukup bulan, perkembangan pada masa anak
anak baik

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Napas
Suhu

: sedang
: GCS 15 (E4 M6 V5)
: 110/80 mmHg
: 84 x/menit
: 20x/menit
: 36,6oC
1

Rambut
Kulit
KGB
Keadaan regional
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
PARU
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
JANTUNG
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi
ABDOMEN
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Corpus vertebrae
Genitalia

: rambut hitam tidak mudah dicabut

: tidak ditemukan kelainan
: tidak ditemukan pembesaran
: tidak ditemukan kelainan
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
: tidak ditemukan kelainan
: tidak ditemukan kelainan
: gerakan simetris kiri=kanan
: fremitus kanan=kiri
: sonor
: vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-)
: iktus tidak terlihat
: iktus kordis teraba
: Kiri
: 1 jari medial LMCS RIC V
Kanan
: linea sternalis dextra
Atas
: RIC II
: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)
: tak tampak membuncit
: hepar dan lien tak teraba
: timpani
: bising usus (+) Normal
: tidak ada kelainan
: tidak diperiksa

Status Neurologis
1.Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)
2.Tanda Rangsangan selaput otak
Kaku kuduk
:Kernig :Brudzunsky I :Brudzunsky II:Laseque
:3.Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Muntah proyektil
:Sakit kepala progresif :4.Nervus Kranialis :
Nervus I
: penciuman baik
Nervus II
: visus 6/6 ODS,pupil isokhor, diameter 3mm/3 mm,
reflek cahaya +/+
2

 Nervus III,IV,VI
Nervus V

Nervus VII
Nervus VIII
Nervus IX&X
ditengah
Nervus XI
Nervus XII
fasikulasi (-)

: bola mata dalam posisi ortho, ptosis (-), gerakan bola

mata bebas ke segala arah,
: buka mulut (+), mengigit (+), menguyah (+),
menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan (+), refleks
kornea(+)
: raut muka simetris kiri dan kanan, menutup mata +/+,
mengerutkan dahi (+),plica nasolabialis ki=ka
: fungsi pendengaran baik, Nistagmus (-)
: Refleks muntah (+), arkus faring simetris,uvula
: dapat menoleh dan mengangkat bahu kiri dan kanan
: deviasi lidah (-), tremor (-),atrofi papil lidah (-),

5. Koordinasi :
Cara berjalan : dalam batas normal
Romberg test :Rebound phenomen: Tes tumit lutut :Tes supinasi pronasi:Disartria
:6. .Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus

: ekstermitas superior dan inferior

Dekstra
:
aktif
:
555
555
:
eutonus

Sinistra
aktif
555
555
eutonus

6.Sensorik : Sensibilitas halus dan kasar baik kiri dan kanan

7.Fungsi otonom
Miksi
: neurogenik bladder (-)
Defekasi
: baik
Sekresi keringat
: baik
8.Reflek fisiologis
Biseps
: ++/++
Triseps
: ++/++
Reflek APR
: ++/++
ReflekKPR
: ++/++
9.Reflek Patologis
Babinski
:-/Gordon :-/Chaddock:-/3

schaffer:-/Oppeinheim:-/hoffmen trommer -/10.Fungsi luhur : reaksi emosi baik,

fungsi bicara : bicara lancar
Laboratorium
:Diagnosis Klinis
: epilepsi
Diagnosis Topik
: intra kranial
Diagnosis Etiologi
: idiopatik
Diagnosis Sekunder :
Pemeriksaan Anjuran :
- Pemeriksaan darah lengkap
- EEG
- Brain CT Scan dengan kontras
Terapi
Fenintoin 3x100 mg

Clobazam 1x10 mg
Asam Folat 2x5 mg