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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, Decana de amrica)


Facultad de psicologa

Historia Clnica
I.

DATOS GENERALES
1. Apellidos y Nombres
2. Fecha de Nacimiento
3. Edad
4. Sexo
5. Lugar de Nacimiento
6. Lugar que ocupa entre los hermanos
7. Grado de Instruccin
8. Nivel Socioeconmico
9. Lugar de procedencia
10. Tiempo de permanencia
11. Distrito
12. Datos Familiares

Nombre

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Edad

Grado de instruccin

Ocupacin

Padre
Madre
Hermano(a)
13. Fecha de elaboracin de la historia
14. Informantes

II.

:
:

ANLISIS DEL PROBLEMA ACTUAL

1.

egn tu opinin: Consideras que tienes algn problema? o Qu situaciones te preocupan


actualmente? Crees qu es grave?

2.

Por qu se da este problema o situacin?

3.

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Existen otros chicos con este problema? Quines? Por qu?

4.

A quin le preocupar ms el problema? Por qu?

5.

En qu situacin se da el problema o situacin que te preocupa? Describe

6.

Cundo comenz y cmo se ha venido desarrollando?

7.

Has sido diagnosticado antes? Sabes cul ha sido el diagnostico?

8.

Qu has hecho para remediar el problema?

9. Cmo se presenta esa dificultad? (descripcin de las conductas)


III.

HBITOS E INTERESES
III.1.
Sueo:
Cuntas horas duermes? Es tu sueo satisfactorio? Qu problemas tienes al dormir?
(insomnio, pesadillas, sonambulismo, bruxismo, enuresis, narcolepsia, etc.):
III.2.
Alimentacin:
Cmo es tu apetito? Has bajado o subido radicalmente de peso? Qu problemas tienes con
los alimentos? Cmo percibes tu cuerpo? Es tan satisfecho/a con tu cuerpo? (posible
anorexia, bulimia o sobrepeso):
III.3.
Consumo:
Alcohol ( ) Frecuencia: ----------------------------Drogas ( ) Frecuencia: ----------------------------- Cuales?:.
Fumas ( ) Frecuencia: ----------------------------III.4.
Tiempo Libre:
1. Qu haces hasta venir al centro educativo?
2. Y despus del horario escolar?
3. Qu distracciones tienes?
3.5. Relaciones interpersonales
1. Necesidades: Qu necesidades considera que tienes?
2. Quines son tus mejores amigos? Por qu? Cmo son?
3. Participacin en instituciones extraescolares: En Cules? Cmo participas?
4. Participas o has participado alguna vez en alguna pandilla: En cul? Hace cunto

IV.

tiempo? Cmo participas? Qu hacen? Por qu la integras?


HISTORIA ESCOLAR
1. Necesidades:
2. Actitud frente al colegio, los compaeros, los profesores, las tareas.
3. Hbitos de estudio: cmo? planificas tus estudios? qu tcnicas utilizas?
4. Ests conforme con los resultados de tus estudios? Por qu? Qu xitos y dificultades
ha experimentado?
5. Cambios de colegio Por qu?, consecuencias.
6. Faltas al colegio Por qu?
7. Dificultades en el aprendizaje cules? desde cundo? Qu hiciste?

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8. Repitencias Cuntas veces? Por qu?
9. Conducta en clase, en el recreo
V.

PSICOSEXUALIDAD
1. Preguntas sobre sexo o procreacin (A qu edad?). Informacin que se le brind
(Cmo?). Quin te inform sobre sexualidad o an no recibes informacin
satisfactoria? Por qu? A qu fuentes acudes?
2. Segn tu opinin: Has tenido alguna dificultad en tu desarrollo sexual? (con la
menstruacin, con las poluciones nocturnas, pubertad tarda o tempranaetc.)
3. Tienes enamorado(a)? Desde cundo? Cmo describiras tu relacin?
4. Has tenido relaciones sexuales? Usas algn mtodo anticonceptivo? Cul y con qu
frecuencia?

VI.

EXPERIENCIA LABORAL
1. Has trabajado alguna vez? A qu edad? Qu hacas? Durante cunto tiempo?
2. Actualmente trabajas? Dnde? Durante cunto tiempo? Qu haces? Cmo es tu
desempeo?

VII.

MBITO FAMILIAR
1. Cmo es tu familia?
2. Cmo es tu padre? (en relacin al entrevistado)
3. Cmo es tu madre? (en relacin al entrevistado)
4. Si tuvieran hermanos: cmo son tus hermanos? (en relacin al entrevistado)
5. Cmo es la relacin entre tus padres?
6.
7.
8.
9.
10.

Te agrada estar en tu casa?


Te castigan mucho? Quin? Cmo?
Cmo corrigen en tu casa?
Quin toma las decisiones?
Con qu otros familiares o personas vives? Cmo es tu relacin con ellos?

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES:

1. Enfermedades psiquitricas, epilepsia, convulsiones, retardo mental, dificultades en el


aprendizaje, problemas de habla, otros.

2. Carcter de los padres.


IX. DESCRIPCIN DEL AMBIENTE:
1. Personas que viven en la casa.

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2. Tipo de vivienda. Servicios.
3. Distribucin de ambientes.
4. El nio comparte la habitacin (Con quin?) Descripcin del vecindario (favorece o no su
desarrollo)