LUMBALGIA

Valoracin, diagnstico y opciones de tratamiento

Mikel Zabaleta Sistiaga
Servicio de Rehabilitacin. OSI Donostialdea

NDICE

Documentacin
Una serie de datos
Por qu duele la espalda?
Diagnstico
Pronstico
Opciones de tratamiento
Conclusiones

DOCUMENTACIN

GPC Fisterra sobre Lumbalgia. Javier Barrera (2013)

Sesin Dolor lumbar inespecfico, algunas consideraciones. Javier Barrera

(2012)
Sesin Dolor de espalda, qu debemos saber? Ivn Carbajo Naroa Izagirre
(2015)

UNA SERIE DE DATOS

GPC Fisterra sobre Lumbalgia. Javier Barrera (2013)

El dolor lumbar (DL) o lumbalgia se define como dolor, tensin

muscular o rigidez localizado por debajo de la parrilla costal y por
encima de los pliegues glteos inferiores, con o sin dolor en la
pierna (citica). (Prez Irazusta I, 2007)
La citica, ciatalgia o radiculopata lumbosacra se caracteriza
fundamentalmente por el dolor
irradiado por la extremidad inferior
por debajo de la rodilla, incluso
hasta el pie. (Pinto RZ, 2012)

UNA SERIE DE DATOS

Prevalente: En los pases desarrollados, el 70-80% de la poblacin
padecer dolor lumbar en algn momento de su vida
Inespecfico: En ms del 85% de los casos no se logra atribuir a una
alteracin o enfermedad concreta. Hablamos entonces de dolor
lumbar inespecifico (DLI)
Buena evolucin: En la mayoria de casos evoluciona favorablemente
en 4-6 semanas
Slo un 7% se convierte en dolor lumbar cronico (DLC), de ms de 12
semanas de duracin. Y se caracteriza por llevar asociados
componentes psicolgico/laboral/social, adems del
orgnico/fisico/biolgico.

UNA SERIE DE DATOS

Problema econmico, siendo la 3 causa de consulta en AP y la 1
causa de incapacidad temporal (17 das de media)
Poco consenso entre los distintos profesionales mdicos que abordan
esta entidad respecto al manejo diagnstico y teraputico ms
adecuado del dolor lumbar, existiendo gran variabilidad en el uso de
pruebas diagnosticas y recursos teraputicos empleados, sin que los
resultados obtenidos arrojen diferencias significativas.
Existe evidente desproporcin entre el llamativo aumento en el
nmero de pruebas diagnsticas de imagen (Rx, RMN) y en el n de
tratamientos prescritos (opiceos, infiltraciones epidurales, ciruga
lumbar) que se ha observado en los ltimos tiempos y su no
traduccin en mejoras sustanciales en el dolor y en la calidad de vida
de los pacientes, segn los datos que recoge la literatura.

UNA SERIE DE DATOS

UNA SERIE DE DATOS

POR QU DUELE LA ESPALDA?

Factores de riesgo y pronsticos para el DL
(modificado de Balagu F, 2012; Chou R, 2010; Duffy RL, 2010; Ramond A, 2011;
Verkerk K, 2012).

Aunque no est claramente demostrado, se cree que hay factores que

pueden aumentar el riesgo de padecer dolor lumbar
Factores demogrficos
Edad.
Sexo.
Obesidad.
Tabaquismo.
Sedentarismo.
Actividad fsica excesiva.

Factores de riesgo y pronsticos para el DL

(modificado de Balagu F, 2012; Chou R, 2010; Duffy RL, 2010; Ramond A, 2011;
Verkerk K, 2012).

Factores clnicos
Historia previa de dolor lumbar.
Intensidad del dolor inicial.
Nivel de discapacidad inicial.
Deterioro del estado general.
Presencia de radiculopata.
Factores psicosociales
1. Factores afectivos y comorbilidad psiquitrica:
Depresin.
Irritabilidad.
Ansiedad.
Angustia.
Somatizacin

Factores de riesgo y pronsticos para el DL

(modificado de Balagu F, 2012; Chou R, 2010; Duffy RL, 2010; Ramond A, 2011;
Verkerk K, 2012).

2. Factores conductuales:
Presencia de signos no orgnicos en la exploracin fsica.
Percepcin inicial de riesgo de persistencia.
Afrontamiento inadecuado de la situacin:
Preocupacin severa de que el DL se agrave realizando actividades habituales.
Creencia de que el DL es debido a una lesin grave y de que los tratamientos pasivos son la
solucin.
Evitacin por miedo.
Alteracin del sueo.
Actitud pasiva o escasa conformidad con la rehabilitacin.
Aislamiento social.
Aumento del consumo de alcohol u otras sustancias.

3. Creencias:
Pensamiento catastrofista.
Creencia de que el dolor es incontrolable.
Creencia de que el dolor es fsicamente daino.
Creencia de que el dolor debe ser eliminado completamente antes de volver al trabajo.
Exageracin o interpretacin errnea de otros sntomas somticos.

Factores de riesgo y pronsticos para el DL

(modificado de Balagu F, 2012; Chou R, 2010; Duffy RL, 2010; Ramond A, 2011;
Verkerk K, 2012).

4. Factores sociales:
Ausencia de apoyo, sobreproteccin o excesiva rigidez a nivel familiar o de
amistades.
Nivel educativo bajo.
Historia de abusos fsico, sexual o de sustancias.

5. Factores laborales:
Expectativa de empeoramiento del dolor y le evolucin con la actividad.
Historia laboral con bajas frecuentes.
Satisfaccin laboral baja.
Entorno laboral poco acogedor/protector/solidario/cmodo (supportive).
Problemas con reivindicaciones y compensaciones.

Factores genticos

DIAGNSTICO
En la mayora de casos suele bastar con una buena anamnesis y
exploracin fsica cuando nos hallamos ante un dolor lumbar
inespecfico.
Se deben descartan ciertos signos que nos hagan sospechar que
nos encontramos ente una patologa potencialmente grave.

Red flags (banderas rojas):

cncer, infeccin vertebral, fractura vertebral por aplastamiento, dficit
neurolgico brusco o progresivo, espondilitis anquilosante, sd. de cola de
caballo

En estos casos s son necesarios estudios de imagen complementarios.

DIAGNSTICO
Dividiremos 3 grupos de pacientes segn su DL:
Dolor lumbar inespecifico (DLI): >85%
Banderas rojas: cncer (0.7%), infeccin vertebral
(0.01%), sindrome de la cola de caballo (0.04%),
fractura vertebral por aplastamiento (4%), espondilitis
anquilosante (0.3-5%), deficit neurolgico progresivo.
Hernia discal que produce radiculopata (4%) y
estenosis de canal (3%)

DIAGNSTICO
Sabiendo que en casi 9 de cada 10 casos de DL se
trata de DL inespecfico, no debemos perder la
perspectiva:
La mayora de casos de DL podran diagnosticarse
desde la consulta del MAP, mediante correcta
anamnesis y exploracin fsica, y sin necesidad de
derivacin a otros especialistas.
La peticin de pruebas de imagen (radiografa
simple, RNM y TAC) debe estar guiada por los hallazgos
obtenidos con la historia clnica y la exploracin fsica.
Por tanto, no est justificado solicitarlas de rutina.

Peticin de pruebas de imagen

Chou et al. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College
of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154:181-189

Los hallazgos radiogrficos suelen ser inespecificos: poca

correlacin entre signos degenerativos y clnica
Provocan aumento de revisiones, derivaciones, pruebas
complementarias, tratamientos en su mayor parte no necesarios y
que aumentan el coste econmico y la exposicin a radiaciones
ionizantes
Aunque aumenta el grado de satisfaccin del paciente, puede
traducirse en peores resultados: efecto etiquetadoy aumento del
riesgo de cronicidad
Deberan reservarse para cuando:
Existe sospecha de banderas rojas Urgente!!
Sospecha de hernia discal o estenosis lumbar, tras tto
Si DLI no evoluciona favorablemente tras tto

Hernia discal

Estenosis de canal

PRONSTICO
Buen pronstico en la mayora de los casos.
En general, se trata de un proceso benigno que acabar
cediendo.
Diremos que se hace crnico si dura ms de 12 semanas. No
significa que va a durar para siempre.

Relativizar los hallazgos de las pruebas de imagen:

normalizar la presencia de cambios
degenerativos/artrosis/desgaste en relacin con la
edad, lo que no tiene que ir ligado a que el DL sea para
siempre.

Descartar

YELLOW FLAGS
Factores de riesgo psicosociales y laborales
Signo de mal pronstico y riesgo de cronicidad

Pueden estar relacionados con creencias no apropiadas sobre

dolor lumbar por parte del paciente, y a menudo fomentadas
por el desconocimiento del profesional que le atiende
Difcil manejo porque se desconoce la utilidad de las
recomendaciones que se les puden dar a estos pacientes, y si
estas son coste-efectivas a nivel poblacional.
Se recomienda la combinacin de educacin y terapia
conductual cognitiva, animarles a que se mantengan activos y
que retomen su vida social y laboral

YELLOW FLAGS

OPCIONES DE TRATAMIENTO
A lo largo de la Historia, mltiples tratamientos
En la literatura, mltiples ensayos y revisiones
Pero a nivel de evidencia cientfica, poca y cuestionada
efectividad de los distintos tratamientos
El tamao del efecto de los tratamientos
tambin pequeo/moderado

entonces QU?

OPCIONES DE TRATAMIENTO
DL agudo y crnico se comportan de forma distinta:

Agudo:
El 90% de pacientes mejorarn dentro de las primeras 2 semanas
Por eso en esta fase casi todos los tratamientos parecen efectivos,
ya que coinciden en el tiempo con la evolucin natural del DL
Objetivo en esta fase del DL: curar el dolor

Crnico:
Cuando el DL dura ms de 12 semanas
Objetivo distinto: controlar el dolor, preservar la funcin y evitar la
discapacidad

OPCIONES DE TRATAMIENTO
Dos entidades con pronstico distinto:

Ciatalgia (hernia discal):

Historia natural favorable en general, aunque ms lenta

30 % mejorarn en 2 semanas
75 % mejorarn en 3 meses
10 % nicamente acabarn siendo IQ

Estenosis de canal:
25 % habrn mejorado a los 4 aos (segn un estudio)
25 % habrn empeorado a los 4 aos
50 % se habrn estabilizado a los 4 aos

OPCIONES DE TRATAMIENTO MLTIPLES

OPCIONES DE TRATAMIENTO MLTIPLES

TRATAMENTU AUKERA ANITZAK

- Encamamiento/inactividad Todas las guas recomiendan NO prolongar el

encamamiento, tan en fase de dolor agudo como crnico, y
en la medida de lo posible mantenerse activo (Grado 1)
Puede agravar el dolor y retrasar la mejora
Si debido al intenso dolor inicial necesita guardar reposo, se
le debe recomendar retomar lo antes posible su actividad
Individualizar la recomendacin de vuelta al trabajo, y evitar
las bajas laborales prolongadas

- Deporte Se recomienda practicar el deporte que cada uno prefiera/

ms le guste: caminar, correr, bailar, nadar, bicicleta y
procurar realizarlo de forma regular, a diario.
Prescripcin: Mnimo 30 minutos/da 5 das por semana, o
mnimo 150 minutos/semana, ejercicio aerbico a
intensidad moderada, combinndolo con entrenamiento de
la fuerza.
No hay deporte prohibido, en principio. Utilizar el sentido
comn, pudiendo ser el lmite la aparicin de
molestias/dolor. Evitar actividades que aumenten el dolor.

- Ejercicios de espalda Hay evidencia de alta calidad que NO recomienda la

realizacin de ejercicios en la fase aguda, en las 2-3
semanas posteriores a la aparicin del episodio de dolor, y
tampoco remitir al paciente a ser tratado en un centro de
rehabilitacin.
Una vez pasada la fase aguda, se ha visto que los ejercicios
de espalda pueden prevenir recurrencias a largo plazo,
trabajando tanto la flexibilidad como la fuerza.

CONCLUSIONES
Muy frecuente, y con buen pronstico habitualmente
Para el DL inespecfico, suele ser suficiente con una
adecuada anamnesis y exploracin fsica, y no suelen ser
necesarias pruebas de imagen complementarias
Existe gran variedad de tratamientos, y ninguno es
claramente ms efectivo comparado con los otros
Mantenerse activo y evitar en encamamiento, as como
mantener una actitud positiva, son las medidas que mejor
van a evitar la aparicin de dolor lumbar a futuro

ESKERRIK ASKO!!
mikel.zabaletasistiaga@osakidetza.eus