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Volumen 61

N 1

Enero - Marzo 2007

TRATAMIENTO QUIRRGICA DE LA
RECTOCOLITIS ULCERATIVA; QUE
PODEMOS OFRECERLE A
NUESTROS PACIENTES?
Dr. Sergio Antonio Martnez Milln
Clnica de Coloproctologa. Servicio de Ciruga General. Centro Mdico Docente La Trinidad.
Caracas, Venezuela

RESUMEN

SUMMARY

Introduccin: La Rectocolitis Ulcerativa es una enfermedad cuyo tra-

Background: treatment for Ulcerative Colitis is mainly medical; however,

tamiento primordial es mdico, pero la ciruga es una opcin teraputica

eventualmente considerada. El objetivo de esta revisin es exponer la evolucin histrica, indicaciones y resultados alcanzados con las intervenciones quirrgicas propuestas para pacientes con Rectocolitis Ulcerativa.
Mtodos: Anlisis de artculos pertinentes al tratamiento quirrgico de la
RCU identificados electrnicamente a travs de bsqueda en PubMed,
Lilacs y revisin manual de las referencias bibliograficas de dichos artculos.
Resultados: Las indicaciones quirrgicas de pacientes con Rectocolitis
Ulcerativa incluyen: situaciones de emergencia, displasia, cncer colorrectal y efectos secundarios inmanejables o falta de respuesta al tratamiento
mdico. En las situaciones de emergencia la opcin ms adecuada es la
colectoma subtotal o total con ileostoma terminal. La ciruga electiva
cuenta con diferentes opciones. La operacin ms funcional es la
Proctocolectoma con Reservorio Ileoanal. Esta intervencin ha sido
ampliamente practicada, estudiada y aceptada mundialmente y brinda al
paciente resultados satisfactorios.
Conclusiones: La evolucin del tratamiento quirrgico para la Rectocolitis
Ulcerativa ha sido contnua. Actualmente, las intervenciones quirrgicas
propuestas ofrecen una calidad de vida adecuada. Sin embargo, ya que
las opciones quirrgicas modifican la fisiologa intestinal, debe discutirse
ampliamente con el paciente las expectativas postoperatorias. Dado que
en nuestro pas es baja la frecuencia de enfermedades inflamatorias intestinales, parece razonable establecer grupos de trabajo multidisciplinarios, que conjuguen atencin medico-quirrgica, nutricional, de enfermera y psicolgica, para ofrecer a estos pacientes la mejor y ms actualizada atencin posible.
Palabras Claves: Enfermedad Inflamatoria Intestinal; Ciruga;
Rectocolitis Ulcerativa; Historia; Emergencia; Proctocolectoma; Reservorio
Ileoanal.

surgery is a suitable option for some patients. The aim of this review article
is to delineate the historical development of surgery for ulcerative colitis,
and to analyze current surgical indications and outcomes of surgical
options for patients with Ulcerative Colitis.
Methods: Review of suitable articles identified electronically using
PubMed and Lilacs search and manual checking of the references of the
cited articles.
Results: Surgical indications are: emergency conditions, dysplasia-colorectal
cancer and unacceptable secondary effects or lack of response to medical
treatment. Either subtotal or total colectomies with terminal ileostomy are
the most accepted options for those patients in an emergency situation.
There are several proposed elective interventions, and, currently, restorative
proctocolectomy with the creation of an ileoanal reservoir is the best
option. Such intervention has been widely performed through different centers
with satisfactory results worldwide.
Conclusions: Surgical treatment for Ulcerative Colitis has evolved
continuously. Currently, surgical options can bring to the patients an
adequate quality of life. Since surgical interventions modify intestinal
physiology, physicians, surgeons and patients should have a comprehensive
preoperative discussion, so the patients may have reasonable postoperative
expectations. On the other hand, in areas with low prevalence of
Inflammatory Bowel Disease, such as Venezuela, seems reasonable to
establish multidisciplinary teams to offer the best care for patients with such
diseases.
Keywords: Inflammatory bowel disease; Surgery; Ulcerative Colitis;
History; Emergency: restorative proctocolectomy; ileoanal reservoir.

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TRATAMIENTO QUIRRGICA DE LA RECTOCOLITIS ULCERATIVA

INTRODUCCIN
La Rectocolitis Ulcerativa (RCU) es una enfermedad cuyo tratamiento
primordial es mdico, pero algunos de estos pacientes necesitarn
intervencin quirrgica durante el curso de la enfermedad. Una de las
peculiaridades de la RCU es su carcter crnico, y el perodo de remisin
entre ataques es difcil de predecir. Casi la mitad de los pacientes consultan
con la primera crisis, mientras que el resto de los pacientes buscan
atencin luego de repetidos ataques.1 Caractersticamente, 30 % de los
pacientes con RCU requerirn colectoma durante el primer ataque agudo
de colitis, e igualmente alrededor de un tercio de los pacientes afectados
con RCU recibirn ciruga de manera electiva dentro de cinco aos luego
del diagnstico de la enfermedad.2,3 Por lo tanto, la ciruga es una
opcin teraputica que debe ser eventualmente considerada para algunos
pacientes con RCU, y los mdicos involucrados en el manejo de estos
enfermos deben estar informados de la evolucin y caractersticas de las
diferentes opciones quirrgicas para el tratamiento de la RCU.
Uno de los hechos ciertos de la ciruga para los pacientes con RCU, es
que se puede erradicar la enfermedad con la extirpacin completa del
colon y recto, pero esto crea la necesidad de preservar el mecanismo
normal de defecacin. En este sentido, la ciruga para RCU ha evolucionado
desde la ileostoma terminal reportada por Bryan Brooke4 a mitad del
siglo pasado, pasando por el desarrollo de la ileostoma continente
propuesta por Neils Kock en 1969,5 hasta la creacin de un reservorio
ileal con anastomosis ileoanal propuesto por Alan Parks y R. J. Nicholls
en el Saint Mark's Hospital de Londres, Inglaterra,6 siendo sta la
intervencin realizada con mayor frecuencia para pacientes con RCU en
este prestigioso centro reconocido mundialmente en el tratamiento de
pacientes con RCU.7 Por lo tanto, uno de los objetivos de la presente
revisin es evaluar las diferentes opciones quirrgicas mencionadas, el
lugar que ocupan en el tratamiento de la RCU y los resultados obtenidos
a la luz de la experiencia ya suficientemente decantada.
Asimismo, no solo la ciruga como tal para RCU ha experimentado
cambios notorios, sino que las indicaciones quirrgicas tanto electivas
como de emergencia, son reevaluadas continuamente dado los diferentes
avances que se logran en el diagnstico y manejo de los pacientes con
RCU. Si bien la indicacin quirrgica de emergencia (megacolon txico,
colitis fulminante o hemorragia masiva) es indiscutible al presentarse, las
indicaciones quirrgicas electivas para pacientes adultos con RCU incluyen:
falta de respuesta al tratamiento mdico, la aparicin de displasia
colorrectal con eventual progresin a cncer, y finalmente la implantacin
de cncer colorrectal concomitantemente a la RCU.8 A excepcin de la
ltima indicacin, las premisas anteriores no son absolutas e igualmente
el estado actual del diagnstico y seguimiento evoluciona constantemente,
por lo que los resultados obtenidos para las indicaciones nombradas
sern revisados en este artculo.
Finalmente, la aparicin del mtodo laparoscpico para el tratamiento
quirrgico de enfermedades colorrectales ha establecido un espacio para
la discusin de la factibilidad y real utilidad de la ciruga laparoscpica
en pacientes con RCU, por lo que igualmente ser tratado en este artculo
de revisin.

EVOLUCIN
HISTRICA
DEL
TRATAMIENTO
QUIRRGICO DE LA RECTOCOLITIS ULCERATIVA
Los antecedentes histricos de la RCU son imprecisos porque sus sntomas
y signos tambin corresponden a colitis de diferentes etiologas. As tenemos
que, fue a finales del siglo XIX cuando el diagnstico bacteriolgico de
colitis infecciosa permiti la diferenciacin entre esta patologa y la RCU.

Dr. Martnez Milln Sergio Antonio.

Una vez que la RCU fue identificada como tal, los primeros intentos teraputicos fueron planteados. Para 1909, la Real Sociedad de Medicina en
Londres celebr un simposium sobre RCU siendo el tratamiento de la
misma uno de los puntos destacados.
La primera aproximacin teraputica fue crear ostomas intestinales para
instilar antispticos tpicos o impedir el paso de heces por el segmento
enfermo. Esto impuls la creacin de bolsas de ostoma que a su vez facilit la realizacin de colectoma e ileostoma para RCU.9 Sin embargo, la
creacin de un estoma manejable era imperativo para que la extirpacin
del colon y el recto fuera una opcin adecuada para el paciente.
En 1952, Bryan Brooke public su tcnica de ileostoma terminal, la cual
consista en "evaginar el extremo de la ileostoma al final de la operacin
y suturar la mucosa a la piel".4 En su artculo, el Dr. Brooke present una
serie de 37 ileostomas aplicando la tcnica mencionada anteriormente.
Esta maniobra quirrgica contrastaba con la practicada hasta el momento, en la que no se evaginaba la ileostoma ni se suturaba el borde de esta
a la piel circundante, cicatrizando por segunda intencin hasta que se
unan los bordes de la ileostoma y la piel; esto provocaba complicaciones
como excoriacin de la piel periostomal, estenosis por tejido cicatrizal
alrededor de la ostoma y formacin de fstula enterocutnea. Con la
tcnica descrita por el Dr. Brooke, se encontr que las complicaciones
mencionadas disminuan drsticamente, y esta tcnica, sigue siendo catalogada hoy como la ms adecuada para creacin de ostomas intestinales
ya sean temporales o definitivas.
El siguiente paso fue la creacin de una ileostoma que el paciente pudiera
controlar. Esto fue reportado por Neils Kock en 1969.5 Durante su ao
sabtico, el Dr. Kock desarroll la "ileostoma continente" al aplicar el
concepto que realizando un reservorio con asas ileales suturadas en oposicin, la direccin aboral de los movimientos peristlticos contra actuaran
y permitiran almacenar un volumen adecuado de efluente intestinal o de
orina sin que ocurriera aumento significativo de presin. Inicialmente,
logr construir una neovejiga en pacientes cistectomizados con buenos
resultados, y luego aplic el concepto mencionado en la realizacin de la
ileostoma continente. Su experiencia inicial incluy cinco pacientes a
quienes luego de proctocolectoma total por RCU se les practic este tipo
de ileostoma. Todas las ileostomas funcionaron adecuadamente, permitiendo a los pacientes vaciarlas voluntariamente con un catter, alrededor
de dos veces al da y algunos de ellos ni siquiera usaban bolsas de ostoma
en determinados momentos. Lamentablemente, por los exigentes requerimientos tcnicos y el alto nmero de complicaciones reportadas, esta tcnica
fue desechada progresivamente.
Por tanto, la bsqueda de una mejor operacin para RCU continuaba
para lograr que el paciente mantuviera la defecacin a travs del ano.
Inicialmente fueron los Dres. Mark Ravitch y David Sabiston quienes estudiaron la posibilidad de una anastomosis entre el ileon y el ano en
perros10 y luego en seres humanos.11 Los resultados obtenidos no fueron
muy halagadores pero presentaron la va a seguir a otros investigadores
para mantener la defecacin anal en pacientes sometidos a proctocolectoma total. As vemos como A. G. Parks y R. J. Nicholls del Saint Mark's
Hospital en Londres reportaron en 1978 la realizacin de un reservorio
creado con intestino delgado luego de realizada la proctocolectoma
para pacientes con RCU.6 Estos autores basados en primer lugar en la
experiencia del Dr. Kock, quien demostr la posibilidad de crear un reservorio ileal, y en segundo trmino en reportes donde el dejar un mun de
recto proporcionaba al paciente resultados funcionales adecuados, decidieron unir un reservorio construido con ileon al borde superior de la lnea
dentada del canal anal. Para ello resecaban el colon y la parte superior
rectal, dejando un segmento de unos ocho centmetros de recto al cual
resecaban la mucosa. El reservorio ileal era construido con tres segmentos
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TRATAMIENTO QUIRRGICA DE LA RECTOCOLITIS ULCERATIVA

dstales de ileon los cuales eran doblados sobre s mismos y unidos por
suturas. Una vez realizado el reservorio se pasaba a travs del mun rectal que se haba dejado y se suturaba a la lnea dentada va transanal.
Esta primera experiencia incluy cinco pacientes con RCU los cuales fueron capaces de mantener la continencia anal, pero para defecar deban
introducir a travs del ano un catter, lo cual distaba aun del mecanismo
normal de defecacin. Sin embargo, este trabajo marc un gran avance
ya que demostr que la realizacin de una anastomosis ileoanal poda
realizarse manteniendo la funcionalidad anal.
Una vez demostrada la factibilidad de crear un "neorrecto" con intestino
delgado an deba encontrarse cual era el mejor modelo, siendo un grupo
japons quien propuso el modelo en "J" el cual es hoy en da el ms
usado.12 Estos investigadores sometieron 11 pacientes con poliposis
adenomatosa familiar y dos pacientes con RCU, para un total de 13
pacientes, a tres tipos de anastomosis ileoanal: sin reservorio, con reservorio en localizacin alta y en localizacin baja o en "J", obteniendo los
mejores resultados funcionales en estos ltimos. Posteriormente, varias formas
de reservorio ileal han sido probados: S,13 H,14 W15 y K16 (ver figura
# 1). An cuando estudios comparativos han encontrado diferencias en
cuanto a volumen y compliance, 17, 18,19 el resultado funcional es similar.
Esto ltimo, junto con la ms fcil y rpida construccin del reservorio en
"J"(ver figura # 2), han hecho que ste sea el ms usado mundialmente
en la actualidad.
Finalmente, el advenimiento de las engrapadoras quirrgicas ha representado
el ltimo avance en la ciruga de RCU ya que han permitido la realizacin
de la anastomosis ileoanal en mucho menos tiempo y con la misma seguridad que la realizada con sutura manualmente.20 La tcnica ms usada
es la de doble engrapado, en la que se secciona el recto con una engrapadora lineal en el lmite superior del canal anal (primer engrapado) y
luego se une el reservorio ileal al canal anal con una engrapadora circular
introducida transanalmente (segundo engrapado). Fazio y cols21 publicaron
una extensa serie de 1005 pacientes sometidos a anastomosis ileoanal,
la mayora de ellos con reservorios tipo "J" y con tcnica de doble engrapado. De los 1005 pacientes el seguimiento completo fue posible en 645
de ellos, reportando la gran mayora (93%) buena a excelente calidad de
vida con una mediana de defecaciones de seis veces al da. Se observ
complicaciones tempranas (obstruccin de intestino delgado, infeccin de
la herida y abscesos del reservorio) en 27,5% del grupo, y tardas en
50,5% de ellos (Pouchitis, obstruccin de intestino delgado y estenosis anal).
Con esta amplia serie qued definitivamente establecida la factibilidad,
seguridad y efectividad de la Proctocolectoma total con reservorio ileoanal.
En conclusin, el tratamiento quirrgico de la RCU ejemplifica claramente
como la ciencia mdica intenta resolver progresivamente las dificultades
que encuentra, y aunque la ciruga no reemplaza perfectamente el mecanismo de la defecacin an, el avance ha sido sostenido y notorio.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE EMERGENCIA

Las indicaciones de ciruga de emergencia para la RCU son: colitis txica,
colitis txica asociada con dilatacin colnica y hemorragia digestiva.8
La respuesta de los casos de colitis txica secundaria a RCU al tratamiento
mdico, ya sea con esteroides o ciclosporina va desde 31%22 hasta 50
%.23 Por tanto, un significativo nmero de pacientes requerirn ciruga
de emergencia.
Los sntomas de pacientes con colitis aguda severa son anorexia, dolor
abdominal clico, diarrea sanguinolenta, fiebre y distensin abdominal.
Un paciente es considerado txico si a los sntomas de colitis severa se
aaden dos o ms de lo siguientes: fiebre > 38,6 C, taquicardia > 100
p.p.m., leucocitosis mayor de 10.5x103/L e hipoalbuminemia.24 Es
importante destacar que la mayora de estos pacientes reciben esteroides
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Dr. Martnez Milln Sergio Antonio.

y antibiticos, lo que puede enmascarar la severidad de su estado. La

diferencia entre colitis txica y megacolon txico est dada por la
evidente distensin colnica (dimetro del colon transverso > cinco centmetros en la radiografa simple de abdomen) en la ltima situacin.
Aunque la presencia de megacolon txico indica la inminencia de perforacin
del colon, Greenstein y cols25 reportaron hasta 30 % de perforacin colnica
en pacientes con RCU sin dilatacin colnica (siete de 23 pacientes), por
lo que la diferenciacin entre colitis txica y megacolon txico pudiera ser
solo de inters acadmico. Por tanto, un cercano seguimiento del estado
clnico es primordial para decidir la ciruga antes que la perforacin colnica
ocurra ya que de suceder sta, la mortalidad incrementa dramticamente
de menos de 5 % a ms del 40 %26,27. El deterioro del paciente en las
48 horas siguientes de haberse iniciado un ptimo manejo mdico, es una
clara indicacin quirrgica, por lo que retardar la ciruga con la esperanza
de respuesta mas all del lapso citado, solo incrementa la morbi-mortalidad.
Es importantsimo recalcar, que a diferencia de la ciruga electiva, el objetivo
de la ciruga en situacin de emergencia no es remover toda la mucosa
enferma, sino resecar la mayor cantidad de colon para que el paciente se
recupere de la crisis. En consecuencia, la operacin mas segura es la
colectoma abdominal subtotal o total con ileostoma terminal (IT) y
creacin de una bolsa de Hartmann o una fstula mucosa. La proctectoma
es contraindicada en estos casos debido a varias razones que citaremos.
Primero, la diseccin plvica en estos pacientes es extremadamente difcil
por lo friable de los tejidos y prolonga exageradamente el tiempo quirrgico. Segundo, la identificacin de nervios presacro y vasos plvicos de
la subsiguiente diseccin plvica, (a realizar en la futura ciruga para
restitucin de transito intestinal) es mas fcil si la pelvis no ha sido explorada. Tercero, el diagnstico inicial en algunos casos de colitis txicas no
es claro, por lo que realizar una anastomosis ileoanal o una ileostoma de
Kock (IK) en una eventual enfermedad de Crohn sera contraproducente.
Cuarto, el dejar el recto "in situ" deja abierta la posibilidad a diferentes
opciones quirrgicas para restaurar la continuidad intestinal. Finalmente,
aun cuando clnicamente se tenga la percepcin de que el sangrado
digestivo proviene de la totalidad del colon y recto, en aquellos casos de
hemorragia digestiva inferior por RCU, el recto es rara vez el origen del
sangrado28 y este puede ser tratado satisfactoriamente con enemas
con esteroides.
Por otra parte, existe controversia acerca del manejo del extremo distal
intestinal luego de la extirpacin del colon en los casos de colitis txica.
Las opciones son: crear una bolsa de Hartmann, realizar una fstula mucosa o exteriorizar los colon sigmoides distales cerrados, dejndolo en el
espacio subcutneo suturado a la hoja anterior de la aponeurosis abdominal, a travs de una incisin diferente a la realizada en la lnea media.
Carter y cols29 revisaron retrospectivamente las complicaciones perioperatorias durante la operacin inicial y la morbilidad de la posterior
anastomosis ileoanal en 136 pacientes con colitis txica divididos en tres
grupos, segn hubieran sido sometidos a las precitadas opciones quirrgicas. Aparte de una mayor incidencia de infeccin de la herida operatoria
en aquellos casos donde el sigmoides fue exteriorizado, la frecuencia de
sepsis plvica, dificultad durante la subsiguiente diseccin plvica y
persistencia de drenaje sanguinolento rectal fue mayor en el grupo
recibiendo la bolsa de Hartmann. Este ltimo hallazgo es llamativo, ya
que la bolsa de Hartmann al ser la opcin donde se elimina mas mucosa
colnica, proporcionara la ventaja de un supuesto menor drenaje, pero
como se mencion anteriormente el drenaje fue mayor en aquellos con
bolsa de Hartmann, y el uso continuo de esteroides (usado como marcador
de actividad de la enfermedad) no fue estadsticamente diferente en los
tres grupos. Por lo anterior, estos autores llegaron a la conclusin que la
exteriorizacin del remanente rectal sobre la aponeurosis, ya sea como
fstula mucosa o como una bolsa rectal cerrada, es la mejor manera de
tratar el extremo distal de colon posterior a la colectoma por colitis txica.

TRATAMIENTO QUIRRGICA DE LA RECTOCOLITIS ULCERATIVA

Respecto a la hemorragia colnica, 10 % de las colectomas de emergencia

en pacientes con RCU son realizadas por este motivo. Al igual que en los
pacientes con colitis txica, la colectoma total o subtotal con IT es la
mejor opcin para el sangrado digestivo por RCU ya que proporciona al
paciente las ventajas citadas anteriormente y el sangrado por el remanente
rectal no es un problema serio. Estos fueron los hallazgos en una serie de
11 pacientes sometidos a colectoma subtotal evaluados por Roberts y
cols quienes encontraron que apenas 12% de estos pacientes present un
sangrado contnuo del remanente rectal.28 La mayor parte de estos
pacientes pueden ser tratados con adrenalina tpica, administrada ya sea
a travs de gasas impregnadas o por enemas diluidos.30
Por ltimo, algunos pacientes con colitis txica pueden no ser candidatos
a los procedimientos antes mencionados. Estos pacientes incluyen aquellos
donde la dificultad tcnica aunada a la extrema friabilidad del colon,
propicie la perforacin del mismo como por ejemplo: los obesos mrbidos,
pacientes con localizacin muy alta del ngulo esplnico, embarazadas
o aquellos pacientes en situacin de muy alto riesgo como por ejemplo
pacientes severamente inmunocomprometidos o en psima condicin
general. En estos pacientes, el llamado Blowhole Procedure o
Procedimiento de Respiradero, es una opcin menos invasiva que descomprime el colon (colostoma transversa) y deriva el trnsito intestinal (ileotoma
en asa) permitiendo al paciente recuperarse de la situacin de emergencia
para luego ser sometido a una operacin definitiva en cuatro a seis
meses.. Esta operacin fue propuesta en los aos setenta por Rupert
Turnbull,31 y cay luego en desuso por los avances mdicos y quirrgicos
que permitieron operaciones de emergencia ms agresivas.
Recientemente, este procedimiento fue reportado en dos casos de
embarazadas con colitis txica, describiendo los autores la tcnica claramente y sugerimos a aquellos interesados en este aspecto, el cual escapa
al foco de este artculo de revisin, examinar este reporte.32

TRATAMIENTO QUIRRGICO ELECTIVO - INDICACIONES

QUIRRGICAS
La RCU es un proceso inflamatorio difuso de la mucosa del colon y recto
sin causa determinada hasta el momento, y el tratamiento mdico persigue
solo la supresin de los sntomas ocasionados por este proceso inflamatorio.
Por lo tanto, solo la extirpacin del intestino enfermo es hasta hoy en da
el nico tratamiento definitivo de la RCU, y en consecuencia el principal
objetivo del tratamiento quirrgico de la RCU es remover el rea afectada,
preservando la continencia anal al mismo tiempo. Las opciones quirrgicas
electivas incluyen: proctocolectoma (PC) con ileostoma terminal o ileostoma
continente o de Kock; colectoma abdominal total (CAT) con anastomosis
ileorectal (AIR) y proctocolectoma con creacin de un reservorio ileoanal
(RIA).33 Cada una de estas opciones tiene sus ventajas, desventajas e
indicaciones las cuales son presentadas en el cuadro # 1. Por otra parte,
colectomas segmentaras o proctectomas no son opciones para RCU; ya
desde finales de la dcada de los aos 50, el alto riesgo (37 %) de requerir
una nueva reseccin colnica luego de una colectoma parcial hizo estas
opciones totalmente invlidas.34
Las indicaciones quirrgicas para RCU son: ausencia de respuesta a
tratamiento mdico o requerimiento contnuo de medicamentos con efectos
secundarios inaceptables, presencia de displasia o cncer, retardo del
crecimiento o inadecuado desarrollo en nios y presencia de estenosis
colnica que impide el seguimiento endoscpico de estos pacientes o que
no puede ser diferenciada de cncer.8 Es poca la controversia sobre la
indicacin quirrgica en presencia de cncer colorrectal (CCR) o el
desarrollo de estrechez, por lo que evaluaremos sobretodo lo concerniente a respuesta al tratamiento mdico y a la presencia de displasia.
No hay criterios definidos para decidir cuando el tratamiento quirrgico
debe sustituir el tratamiento mdico para RCU. A pesar del tratamiento

Dr. Martnez Milln Sergio Antonio.

mdico, incluyendo cido aminosaliclico, agente inmunosupresores e

inmunomoduladores 20 a 30 % de todos los pacientes con RCU requieren ciruga eventualmente.35 La PC con RIA suplant definitivamente a las
otras opciones quirrgicas como el mtodo quirrgico que mejor se acerca
a la fisiologa normal del tubo digestivo, pero el paciente enfrenta dificultades como: frecuencia de defecacin de cuatro a seis veces diariamente,
eventual manchado nocturno de la ropa interior, urgencia de defecacin
y las complicaciones propias de una ciruga compleja y realizada en
varios estadios. Por tanto, hay reticencia en ofrecerle a los pacientes una
opcin que pudiera deteriorar el desenvolvimiento diario, y en consecuencia
el determinar la calidad de vida de pacientes con RCU sometidos a PC
con RIA es un tema que ha sido debatido ampliamente. Sagar y cols36
compararon 95 pacientes asistentes a consulta gastroenterolgica tratados mdicamente, y 103 pacientes a quienes se practic PC con RIA
utilizando un detallado cuestionario para evaluar el funcionamiento del
tubo digestivo y un test validado para el estudio de la depresin y ansiedad. Si bien hubo algunas diferencias como por ejemplo, mayor frecuencia
de defecacin en el grupo operado (cinco veces diarias, rango de 4-7 vs.
dos veces diarias, rango 1-3; P < 0.001) o mayor uso de medicacin antidiarreica (51% vs. 3%), otros parmetros estudiados como efectividad de
la defecacin, discriminacin entre gases y heces, uso de protectores de
ropa interior e irritacin perianal fueron similares entre los dos grupos. En
contraste, la urgencia de defecar (72% vs. 11%), el uso de esteroides tpicos
(47% vs. 8%) y la limitacin en las actividades sociales y la presencia de
ansiedad y depresin fue mayor en el grupo tratado mdicamente, lo que
llev a los investigadores a concluir que la calidad de vida de los pacientes
tratados con PC y RIA es tan buena como la de los pacientes
tratados mdicamente.
La repuesta y el balance del tratamiento mdico vs. tratamiento quirrgico
para pacientes con RCU severa fue examinado recientemente por un
grupo de investigadores italianos quienes evaluaron retrospectivamente la
efectividad, seguridad y evolucin de 115 pacientes quienes presentaron
149 episodios de RCU severa con una mediana de seguimiento de 49
meses. El tratamiento administrado incluyo esteroides intravenosos (metilprednisolona 1 mg/Kg/dia), esteroides tpicos y tratamiento de soporte
pertinente; aquellos que no respondan se les prolongo el tratamiento con
esteroides, o administrado ciclosporina oral, inflimiximab o ciruga.
Aproximadamente la mitad de los episodios (43 %) no respondieron a los
esteroides en los 10 primeros das del tratamiento requiriendo el
tratamiento de segunda lnea. De estos, 28 pacientes respondieron a
tratamiento prolongado con esteroides, 15 recibieron Ciclosporina (respuesta en ocho), seis con Infliximab (respuesta en 4) y 24 de estos pacientes
fueron intervenidos quirrgicamente. Solo se presentaron complicaciones
mayores en cuatro episodios las cuales igualmente respondieron a
tratamiento mdico y no ocurri mortalidad. Dado que solo 5% de los
pacientes requirieron ciruga y la poca frecuencia de complicaciones
mayores, los autores concluyeron que la aplicacin de tratamiento mdico
agresivo y prolongado (> 10 das), bajo monitoreo minucioso, es efectivo
y seguro para pacientes con RCU severa.37 Por otra parte, en el departamento de Ciruga Colorrectal de Cleveland Clinic Florida38 fueron
comparados retrospectivamente 20 pacientes tratados mdicamente y con
al menos una hospitalizacin, con 20 pacientes tratados quirrgicamente
en tres estadios (CT e IT, PC con RIA y cierre de ileostoma protectora).
Ambos grupos fueron comparables en cuanto a edad, duracin y severidad
de la enfermedad segn el ndice de actividad de Truelove-Witts, hallazgos
endoscpicos e histolgicos y el score APACHE II. Los parmetros que no
fueron significativamente diferentes incluyeron: das totales de hospitalizacin, costos hospitalarios y duracin de incapacidad. Sin embargo, aquellos
que recibieron tratamiento mdico requirieron ms transfusiones, perdan
ms peso y finalmente, 65 % (13/20) de ellos sufrieron complicaciones
relacionadas al uso de esteroides (todos los pacientes quirrgicos dejaron
de recibir esteroides), mientras que solo 15 % (3/20) del grupo tratado
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TRATAMIENTO QUIRRGICA DE LA RECTOCOLITIS ULCERATIVA

Dr. Martnez Milln Sergio Antonio.

con ciruga presentaron complicaciones quirrgicas que requirieron readmisin o prolongaron la hospitalizacin (ninguno requiri reintervencin).
En base a estos hallazgos los investigadores concluyen que el valor del
tratamiento mdico prolongado en pacientes con pancolitis severa debida
a RCU es cuestionable, dada la mayor morbilidad que produce cuando
se compara al tratamiento quirrgico.

que su vida sexual se haba normalizado considerablemente despus de

la PC con RIA. Por otra parte, posterior a la ciruga definitiva se produjo
prdida de la eyaculacin en tres hombres y dispareunia en una mujer.
Sin embargo, estas complicaciones son prevenibles si durante la proctectoma el cirujano se mantiene cercano a la pared del recto evitando la
lesin de los nervios pelvianos.

Dada la complejidad de la decisin por la variabilidad tanto del paciente

como de la enfermedad, es difcil que algn reporte pueda dilucidar definitivamente la indicacin quirrgica precisa de la RCU en relacin a la
respuesta al tratamiento mdico. Lo que si es claro es que la decisin
incumbe al equipo mdico y el quirrgico, debiendo ser individualizada
para cada paciente. Tanto la opcin de mantener el tratamiento mdico
como la decisin de ofrecer tratamiento quirrgico con PC y RIA son
opciones apropiadas para el paciente correctamente escogido.

El riesgo de desarrollar CCR en el sustrato de RCU es aceptado sin discusin.

Un estudio de metaanlisis estableci este riesgo en 2 % luego de 10
aos de enfermedad, 8% a los 20 aos y 18 % despus de 30 aos de
padecer RCU.45 Otros aspectos de la RCU que aumentaran el chance de
desarrollar CCR son la extensin de la enfermedad y la aparicin a temprana edad.46 Otro factor claramente establecido es la coexistencia de
RCU y Colangitis Primaria Esclerosante (CPE) lo cual ocurre en 2,5 a 6 %
de pacientes con RCU, y confiere un riesgo relativo de 3,2 a 10,4 cuando
es comparado a pacientes con RCU sin CPE.47 Por lo tanto, el padecer
RCU es un factor de riesgo para desarrollar CCR y aceptando el hecho
que la presencia de displasia precede la aparicin de CCR se ha estudiado
el valor del seguimiento colonoscpico de estos pacientes, y la posterior
indicacin de colectoma segn los hallazgos encontrados. En una revisin
reciente del prestigioso Grupo Cochrane,48 se evaluaron los estudios que
trataron la colonoscopia de pesquisa en pacientes con RCU. Hasta la
fecha de realizacin de la revisin, no haba estudios que evaluaran el
problema de una manera prospectiva y es muy dudoso que se realice un
estudio de esas caractersticas por las implicaciones ticas de dejar un
grupo de pacientes sin ser evaluados colonoscpicamente. En base a los
estudios publicados los investigadores encontraron que no hay claras
evidencias que la colonoscopia de pesquisa prolongue la supervivencia
en pacientes con colitis extensa. Sin embargo, en aquellos pacientes
sometidos a pesquisa y que desarrollaron CCR el tumor fue detectado ms
tempranamente y en consecuencia tienen mejor pronstico. Igualmente
hay evidencia indirecta de que la colonoscopia de pesquisa es efectiva y
que es un procedimiento justificado desde el punto de vista de costos. Los
programas de pesquisa deben cumplir las siguientes caractersticas
mostradas en el cuadro # 2.48

Ya que la RCU aparece frecuentemente durante la edad reproductiva, otro

de los aspectos estudiados ha sido el impacto de la PC con RIA sobre la
fertilidad, el embarazo y el parto, as como la influencia del embarazo
sobre el funcionamiento del reservorio ileal. Aunque la fertilidad, embarazo
y posterior parto es posible en pacientes con RCU cuando la enfermedad
es inactiva,39 la fertilidad femenina puede ser afectada por la realizacin
de PC con RIA. Esto fue observado por un grupo de investigadores de la
Unidad de Investigacin de Enfermedades Inflamatorias del Mount Sinai
Hospital, Toronto, Canada, quienes encontraron un 38 % de rata de infertilidad de pacientes con RCU sometidas a PC con RIA en comparacin a
13,3 % de pacientes con RCU manejadas mdicamente e igualmente la
rata de infertilidad referida super con creces la media de dicho fenmeno
reportada en Canad y Estados Unidos de Norteamrica, la cuales fueron 8,5 % y 10,2 % respectivamente.40 Este hallazgo ha sido explicado
por las adherencias plvicas postquirrgicas que distorsionaran la anatoma
ginecolgica dificultando la preez, por lo que esto es un hecho cierto a
ser discutido con las pacientes en edad reproductiva quienes consideren
la realizacin de PC con RIA. Por otra parte, el embarazo puede ser
llevado a cabo con bastante normalidad en pacientes sometidas a PC con
RIA lo cual ha sido reportado en diferentes estudios.41,42 Estos reportes
igualmente coinciden en que un grupo de estas podran tener alteraciones
en el funcionamiento del reservorio, como aumento de frecuencia de defecacin y de incontinencia fecal, sobretodo en el tercer trimestre. Estos
cambios son pasajeros y casi todas las pacientes se recuperan, dando a
entender que la alteracin del reservorio est dada por la presin del
tero grvido sobre ste. Similarmente, los reportes citados 41,42
concuerdan en que tanto el parto vaginal como la cesrea, no afectaran
el reservorio, sin embargo son estudios sin seguimiento hasta edades
donde una alteracin producida por el parto vaginal, por ejemplo alteracin del aparato esfinteriano, pudiera manifestarse claramente. Por lo
tanto, se recomienda precaucin al escoger el mtodo de tener el beb y
por tanto, la cesrea pudiera ser la decisin con menor riesgo.
Dentro del reintegro del paciente a su vida diaria, dos aspectos importantes
a ser evaluados posterior a la realizacin de PC con RIA son lo relativo a
dieta y sexualidad. Las restricciones dietticas posterior a PC con RIA fueron especficamente evaluadas en un grupo de 64 pacientes sometidos a
esta ciruga. Se encontr que la inmensa mayora, hasta un 95,3%, manifestaba algn tipo de restriccin diettica, y la ingesta de alcohol y la
alimentacin en horas nocturnas produca diarrea.43 Respecto a la
sexualidad, si bien es un tema muy complejo de tratar, por lo amplio del
mismo y lo difcil de aplicar a todos los pacientes los hallazgos de un
grupo, investigadores suecos evaluaron la sexualidad de pacientes con
RCU (Catorce tratados mdicamente y 29 a quienes se haba practicado
CT y IT como tratamiento quirrgico inicial) antes y un ao despus de
habrseles practicado PC con RIA.44 En esta poblacin se encontr que
la mayora reiniciaba su actividad sexual antes de los tres meses, y consideraban
74

El riesgo estimado de coexistencia de displasia y carcinoma es: displasia

leve 10 %, displasia severa 30 a 40 %,49,50 y displasia asociada con
una lesin o masa 50 % o ms.51 Una vez detectada la displasia las indicaciones de colectoma son las siguientes: primero, la presencia de
displasia severa confirmada por dos patlogos gastrointestinales expertos
y el colonoscpista debe indicar claramente que la muestra proviene de
una zona de mucosa plana; segundo, la displasia asociada a una lesin
o masa a menos que la mucosa rodeando la masa no tenga displasia, en
cuyo caso se pudiera realizar seguimiento cada seis meses;52,53 y por
ltimo la presencia de displasia leve, certificadas por dos patlogos
gastrointestinales expertos, en colonoscopias semestrales consecutivas.
Sin embargo, esta indicacin es controversial y no tan slida como las
dos anteriores.

RESULTADO DE OPCIONES QUIRRGICAS

El tratamiento quirrgico de RCU requiere CAT en todos los casos junto
con proctectoma en la mayor parte de ellos. La PC con IT es la referencia
para comparacin en cuanto a tratamiento quirrgico de RCU. Dado que
la continencia anal no es preservada, este procedimiento ha sido suplantado paulatinamente. Sin embargo, es una opcin para pacientes ancianos,
aquellos con esfnter anal inadecuado y cuando RIA o IC han fallado. La
morbilidad de PC con IT est dada por: complicaciones de la ileostoma,
obstruccin de intestino delgado, retardo en cicatrizacin de la herida
perineal y complicaciones de la diseccin plvica. Investigadores del
Saint Mark Hospital de Londres, Inglaterra reportaron complicaciones en
39 % de pacientes sometidos a esta ciruga, e incluso, 20 % de ellos,
requirieron ciruga adicional.54 Respecto a la calidad de vida, luego de

TRATAMIENTO QUIRRGICA DE LA RECTOCOLITIS ULCERATIVA

CAT con IT en pacientes ancianos, un equipo mdico de la Mayo Clinic

report que las restricciones ocupacionales y de actividad en general no
son mayores en pacientes ancianos (mayores de 60 aos), cuando se
comparan con pacientes mas jvenes.55 En conclusin, CAT con IT sigue
teniendo vigencia para el tratamiento de RCU en una poblacin determinada.
La IC es usada menos cada da. Fue utilizada con frecuencia en la dcada
de los setenta e incluso, los resultados funcionales de pacientes con este
reservorio por ms de 16 aos, fueron adecuados;56 pero, el advenimiento del RIA y la morbilidad asociada a la IC hicieron que sta fuera
desechada paulatinamente.57 A consecuencia de complicaciones, hasta
50 % de estos pacientes requieren reintervencin.58 La causa ms frecuente es la prdida de continencia por la vlvula del reservorio y el
trayecto (desde el estoma al reservorio) se hace tortuoso dificultando la
intubacin, por lo que el reservorio solo vaca por rebosamiento. En esta
situacin se requiere una reoperacin para corregir la vlvula o crear
una IT. Otras complicaciones incluyen estenosis del tracto de salida,59
pouchitis, formacin de fstulas y obstruccin de intestino delgado.60
Adems, la IC es tcnicamente difcil y requiere un entrenamiento largo.
Igualmente, contraindicaciones para el procedimiento son: obesidad,
vejez, eventual dificultad o incapacidad para cateterizar el reservorio y
posibilidad de enfermedad de Crohn. Por todo lo anterior, la IC pudiera
tener un lugar en el tratamiento de RCU, pero dada la dificultad del
procedimiento, es preferible que sea realizada en centros
altamente especializados.
La CAT con AIR proporciona varias ventajas sobre otros procedimientos,
pero es imperativo que el recto est sano, la continencia anal sea adecuada y el paciente entienda la necesidad de contnuo seguimiento. La
baja morbimortalidad de este procedimiento es uno de sus grandes
atractivos. Mortalidad de cero61 a 1.9 %62 han sido reportadas, al
igual que fuga de anastomosis tan baja como cero62a 2 %61.Asmismo,
los resultados funcionales de CAT con AIR son adecuados. La mayora de
los pacientes reportan frecuencia de defecacin entre dos y seis por
da.63, 64,65 Dicha funcin mejora durante los primeros 18 meses postoperatorios para luego estabilizarse.66 Las preocupaciones referentes a
CAT con AIR son la posibilidad de prdida del recto por recurrencia de
RCU o desarrollo de cncer rectal. En un reporte de la Mayo Clinic,65
solo 16.7 % de 48 pacientes requirieron proctectoma por recurrencia de
RCU. Esta cifra representa un promedio de resultados ya presentados por
otros autores, quienes reportaron 10 %,61 22 %67 y 24 %.68 En la
serie citada de la Mayo Clinic, una mediana de 4 aos, pas antes que
la proctectoma fuera necesaria. Respecto al desarrollo de cncer, sta
ha sido una complicacin muy poco reportada con cifras que van de
cero a 8 %,65,69,70 lo que evidencia la seguridad de este procedimiento aunque tambin subraya la necesidad de seguimiento peridicos.
Por tanto, en pacientes adecuadamente seleccionados, CAT con AIR es
una segura y excelente alternativa que permite erradicar la enfermedad,
preservar la continencia anal y evitar la morbilidad asociada a la
diseccin plvica.
La PC con RIA es el procedimiento quirrgico mas avanzado para RCU
hasta el momento. Siempre que es posible PC y RIA representa la mejor
opcin quirrgica (ver figura # 3). En un estudio del Saint Mark Hospital
de Londres, Inglaterra, el incremento de PC y RIA desde 1976 hasta
1990 ha sido sostenido,71 con una sensible disminucin en la frecuencia
de complicaciones y subsecuente perdida del reservorio a medida que la
experiencia del cirujano aumenta.72 Sin duda alguna el procedimiento
es tcnicamente exigente y presenta una curva de aprendizaje pronunciada. Las complicaciones postoperatorias pueden ser divididas en
tempranas y tardas. Las primeras estn representadas por sepsis plvica
o intraabdominal, obstruccin de intestino delgado y hemorragia postoperatoria. Generalmente la sepsis plvica resulta de una dehiscencia de

Dr. Martnez Milln Sergio Antonio.

la anastomosis. La frecuencia oscila entre 5 y 15 %73-76 y el diagnstico

se plantea por la aparicin de fiebre, dolor suprapbico, secrecin purulenta perineal y leucocitosis, siendo confirmado con tomografa axial
computarizada abdomino-plvica. La presencia de una ileostoma protectora permite tratar esta complicacin solo con antibiticos y observacin,
pudiendo realizarse drenaje percutneo de abscesos en caso de ser
necesario. Si una ileostoma no fue hecha en la primera intervencin,
entonces sta debe ser creada. La obstruccin de intestino delgado es la
complicacin ms frecuente despus de PC y RIA.21,77 Esta complicacin
pudiera estar relacionada al uso de ileostoma protectora. Una incidencia
de 29% de obstruccin intestinal fue encontrada en pacientes que recibieron ileostoma en asa comparado con 7% de incidencia en pacientes
donde la ileostoma fue omitida.78 Asmismo, Marcello y cols79 notaron
que la localizacin ms comn de obstruccin requiriendo ciruga, fue en
el sitio de cierre de la ileostoma.
Respecto a las complicaciones tardas, las ms frecuentes son fstulas,
estenosis y pouchitis o inflamacin del reservorio. Las fstulas mas
frecuentes se presentan entre el reservorio y diferentes zonas (vagina,
vejiga, piel, o perin) y la presencia de fstulas obliga a descartar la posibilidad de enfermedad de Crohn.80 Las fstulas reservorio-vagina son las
mas frecuentes con una incidencia de hasta 10,6%;81 en este reporte el
pronstico estuvo relacionado con el momento de aparicin. Aquellas
fstulas que aparecen antes del cierre de la ileostoma tienen un mayor
chance de cierre espontneo que aquellas que aparecen luego del cierre de la ileostoma, por lo que una desfuncionalizacin del reservorio y
posterior tratamiento local por ejemplo, avance de mucosa, es requerido
para el tratamiento de estas ltimas. El desarrollo de estenosis de la anastomosis se ha reportado entre 5 y 20 %.82,83 Como cabra esperar, los
factores identificados con incremento la de estenosis postoperatoria son:
tensin, isquemia y desarrollo de sepsis plvica. Por otra parte, el uso
de una engrapadora igual o mayor de 28 mm de dimetro para la
construccin de la anastomosis, con la tcnica de doble engrapado,
parece disminuir la incidencia de esta complicacin. Por ltimo, la pouchitis, puede ocurrir hasta en 50 % de pacientes84,85 con RCU sometidos
a PC con RIA, y la frecuencia aumenta con el seguimiento. El diagnstico
se basa en criterios clnicos, endoscpicos y patolgicos. Clnicamente
los pacientes presentan aumento en la frecuencia de defecacin, sangramiento anal, clicos abdominales, urgencia fecal y fiebre.
Endoscpicamente se observa edema, eritema, prdida de vascularidad,
friabilidad, presencia de moco y ulceracin. Finalmente, los hallazgos
histolgicos de inflamacin aguda y crnica de la mucosa, atrofia de
vellosidades e hiperplasia de las criptas apoyan el diagnstico.86 Sin
embargo, la aplicacin de los criterios mencionados puede llevar a
sobreestimacin de esta entidad y un claro consenso referente al diagnstico no ha sido alcanzado.87 Asmismo, el origen de la pouchitis no
es claro an. Varios mecanismos han sido propuestos: predisposicin
gentica, enfermedad inflamatoria intestinal recurrente, dao de la mucosa
intestinal ya sea por sobrecrecimiento bacteriano, isquemia o toxinas o
diagnstico inadecuado de Enfermedad de Crohn. El uso de
Metronidazol o Ciprofloxacina, va oral, es la terapia mas aceptada
hasta la fecha, as como los probiticos han demostrado efectividad para
mantener la remisin.88 Desafortunadamente, un reducido numero de
pacientes requerirn excisin del reser vorio debido a falla del
tratamiento medico.
Por ltimo, la ciruga laparoscpica (CL) ha ganado aceptacin paulatina
para el tratamiento de diversas enfermedades colorrectales, y en consecuencia han sido publicadas experiencias con su uso para la RCU.89
Inicialmente, los reportes no fueron atractivos. En 1994, Schimtt y cols90
compararon 24 pacientes con RCU a quienes se practic PC y RIA laparoscpicamente con 20 pacientes quienes fueron operados por tcnica
convencional, no encontrando diferencias significativas en cuanto a reinicio
75

Dr. Martnez Milln Sergio Antonio.

TRATAMIENTO QUIRRGICA DE LA RECTOCOLITIS ULCERATIVA

de va oral (4,2 vs. 3,3 das) o estancia hospitalaria (8,7 vs. 8,9 das);
adicionalmente el tiempo quirrgico fue mayor (240 vs. 120 min), al
igual que la morbilidad (55% vs. 30%) y los requerimientos transfusionales
(73 % vs. 35%) para los pacientes operados por va laparoscpica. Sin
embargo, con el mejoramiento de diferentes aspectos de la ciruga laparoscpica, v.gr. mejores equipos e instrumental laparoscpico, mayor
destreza de los cirujanos, mayor acoplamiento del equipo mdico y de
enfermera, se han obtenido mejores resultados en series comparativas
mas recientes.91,92,93 Pero hay que recalcar, que estos resultados han
sido obtenidos por equipos quirrgicos altamente especializados en ciruga laparoscpica, y con un volumen alto de pacientes con RCU. En resumen,
an cuando la CL para RCU no puede ser ampliamente recomendada
actualmente, es posible que esto cambie en el futuro. Sin embargo, esta
ciruga es costosa y tcnicamente exigente, requiriendo un volumen de
casos importante para dominarla adecuadamente y ofrecerla al paciente
de manera segura. Por lo que creemos, que dada la baja prevalencia de
la RCU tanto en el medio nacional94 como latinoamericano95,96 es
poco probable que se desarrolle esta tecnologa para ofrecerla rutinariamente a nuestros pacientes con RCU.

CONCLUSIN Y RECOMENDACIONES
Las opciones teraputicas quirrgicas para los pacientes con RCU que las
requieran son variadas y quienes traten a estos pacientes deben conocer
las indicaciones, ventajas y desventajas de cada procedimiento. Su escogencia depender de factores inherentes a la evolucin de la enfermedad
y sobretodo a las caractersticas de cada paciente. En las situaciones de
emergencia que requieran tratamiento quirrgico, la opcin mas acertada
en la mayora de los casos es la colectoma subtotal o total con ileostoma
terminal. En los casos en que se ofrece al paciente ciruga electiva existen
varias opciones. Dentro de estas la operacin que ms se acerca a la
fisiologa digestiva normal es la PC con RIA. Esta intervencin, si bien es
una operacin con riesgos propios de ciruga intestinal mayor y en la
mayora de las veces realizada en dos tiempos, es una opcin que
devuelve al paciente una calidad de vida aceptable que le permite reintegrarse al quehacer diario adecuadamente. Estos resultados han sido
alcanzados por equipos medicoquirrgicos tanto en reas de alta como
de baja prevalencia97,98 de RCU. Dado que en nuestro pas es baja la
frecuencia de enfermedades inflamatorias intestinales, parece razonable
establecer grupos de trabajo multidisciplinarios, que conjuguen atencin
mdico-quirrgica, nutricional, de enfermera y psicolgica, para ofrecer
a estos pacientes la mejor y ms actualizada atencin posible.

AGRADECIMIENTO: A la Lic. Carmen Rodrguez, Jefe Biblioteca del

Centro Mdico Docente La Trinidad, por su invalorable ayuda en la
bsqueda de artculos mdicos para revisin.

76

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Dr. Martnez Milln Sergio Antonio.

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77

Dr. Martnez Milln Sergio Antonio.

TRATAMIENTO QUIRRGICA DE LA RECTOCOLITIS ULCERATIVA

Cuadro # 1. Opciones quirrgicas para Recto Colitis Ulcerativa.

Procedimiento

Ventajas

Desventajas

PC con IT

Elimina la mucosa enferma

Destruye el
esfinter anal

PC con IC

Elimina la mucosa enferma

Proporciona control del
efluente intestinal
Cosmticamente mejor que IT

Evita morbilidad de diseccin

plvica
Procedimiento conocido por
mayora de cirujanos
abdominales
Preserva continencia anal
Permite posteriores opciones
quirrgicas
Elimina la mucosa enferma
Preserva continencia anal

CAT con AIR

PC con RIA

Ancianos
Inadecuado esfinter anal
Falla de RIA
Falla de IC
Falla de RIA
Paciente con IT requiriendo IC

Recto puede
desarrollar
inflamacin,
displasia o cncer

Recto debe estar sano

Deseo de evitar diseccin plvica
Paciente debe cumplir con
seguimiento

Adecuado esfinter anal

Paciente debe cumplir con
seguimiento

Tcnicamen
te difcil
Alta
morbilidad
Destruye el
esfinter anal

Tcnicamen
te difcil
Alta
morbilidad

PC:Proctocolectoma IT: ileostoma terminal RIA: Reservorio ileoanal IC: ileostoma continente CAT: colectoma abdominal total AIR: Anastomosis ileorectal

Cuadro # 2: Estrategia de colonoscopia de pesquisa para pacientes con RCU

A quin?

Cmo?
Cun frecuente?

CPE: Colangitis primaria esclerosante

78

Pacientes con RCU extensa > 8 aos de evolucin

Pacientes con RCU distal o proctitis > 15 aos de evolucin

Tomar al menos 4 biopsias por cada 10 cms a lo largo del colon con
nfasis en reas estenticas o tumorales
Cada 3 aos antes de primera dcada
Cada 2 aos entre 10 y 20 aos de enfermedad
Cada ao luego de la segunda dcada y en quienes se
diagnostique CPE