HISTORIA CLINICA

1. Filiacin:

Nombre: Jos Concha Delgado

Edad: 72 aos
Sexo: Masculino
Raza: Blanca
Religin: Catlica
Nacionalidad: Peruana
Estado civil: Casado
Idioma: Castellano
Ocupacin: Jubilado, su ocupacin anterior fue comerciante
Grado de Instruccin: Secundaria
Lugar de nacimiento: Caman - Arequipa
Procedencia: Lima
Fecha de ingreso: 14 de mayo del 2015
Fecha de elaboracin de HC: 26 de mayo del 2015
Informante: Paciente
Elaborado por: July Silvia Cornejo Arias

2. Tiempo de enfermedad: 13 das

3. Sntomas y signos principales: Insuficiencia respiratoria, fiebre
4. Enfermedad actual o relato:

Paciente refiere que el da 08 de mayo del 2015, lleg a Arequipa despus de 10 aos
ya que l vive en Lima. En su primer da de estancia en Arequipa, el paciente curso con
ligeros mareos e insuficiencia respiratoria; los sntomas continuaron los siguientes tres
das por lo que el da 12 de mayo del 2015 fue llevado a Emergencias del Hospital
Edmundo Escomel en donde fue atendido; mas su cuadro empeor, diagnosticndosele
neumona, por lo que tuvo que ser trasladado al Hospital Carlos Alberto Seguin
Escobedo el da 14 de mayo del 2015, a donde lleg con una insuficiencia respiratoria
severa, fiebre y alteraciones del sensorio hasta que finalmente perdi la conciencia.
Luego de unas horas el paciente despert, ya no presentaba alteraciones del sensorio y
se senta mucho mejor. El paciente atribuye sus sntomas a la altura de ciudad y la
presencia de un EPOC conservado.
Funciones biolgicas

Apetito: Normal
Sed: Aumentada
Orina: Aumentada
Heces: Ligero estreimiento
Sueo: Normal

5. Antecedentes

5.1.

Personales
Fisiolgicos: Parto eutcico, atencin emprica, inmunizaciones aparentemente
completas, desarrollo psicomotriz aparentemente normal.
Hbitos nocivos: T (-), Caf (+, una taza de caf al da), Tabaco (+, comenz a
fumar desde los 17 aos, dejo de hacerlo recientemente; lleg a fumar una cajetilla
y media por da), Alcohol (-), Drogas (-).
Alimentacin: Consumo elevado de grasas, uso moderado de condimentos.
Vivienda: Propia, de material noble, cuenta con desage, no cra animales, existe
recojo regular de basura.
Psicosocioeconmicos: Actualmente jubilado, en sus tiempos libres se dedica a
hacer figuras en cermica, mantiene una relacin armoniosa con su familia.
Patolgicos: Hipertensin diagnosticada a los 35 aos, bronquitis crnica a los 55
aos, EPOC diagnosticado hace 10 aos, alrgico a penicilina, no refiere
transfusiones sanguneas ni operaciones quirrgicas.

5.2.

Familiares
Padre: Fallecido, infarto a los 55 aos
Madre: Viva, 92 aos, aparentemente sana.
Esposa: Viva, aparentemente sana.
Hijos: 4 hijos, aparentemente sanos.

EXAMEN FISICO
1. EXAMEN GENERAL
Paciente despierto, lcido y colaborador, orientado en tiempo, espacio y persona,
deambulacin embsica, fascie ansiosa.

Signos vitales:

Pulso: 81 pulsaciones por minuto

Presin arterial: 160/100 mmHg
Frecuencia respiratoria: 27 rpm
Frecuencia cardiaca: 82 latidos por minuto

Estado nutritivo: Constitucin macroesplcnica, tejido subcutneo aumentado,

Hidratacin: Signo de pliegue ausente, mucosas hmedas, globos oculares normales.
2. PIEL Y FANERAS

 Presencia de maculas pigmentarias a nivel de extremidades y cara. Presencia de una

ppula hipocromtica en el labio inferior de la boca. Brillo y humedad de la piel
conservada.
Calvicie, presencia de canicie, brillo y consistencia del pelo conservado. Uas de
color rosado, convexas, higiene conservada.
3. CABEZA
Erecta, crneo normocfalo y de consistencia dura.
4. CARA
Frente cuadrada, no hay presenta de parlisis, presencia de arrugas por la edad.
5. OJOS Y ANEXOS:

Pestaas: Coloracin negra, bien implantadas

Cejas: Ausencia de la cola de cejas
Parpados: Movimiento aparentemente normal
Conjuntiva palpebral: Coloracin rosa claro
Globo ocular: Movimientos oculares normales, turgencia conservada
Conjuntiva ocular: Transparente, hmeda y brillante
Cornea: Presenta grados bajos de opacidad
Iris: Coloracin aparentemente normal
Pupilas: Redondeadas, iguales y centrales
Visin: Conservada

6. NARIZ

Vestbulo nasal: Aparentemente normal

Tabique nasal: Aparentemente normal
Secrecin nasal: Aumentada
Olfato: Conservado

7. OIDO

Pabelln auricular: Aparentemente normal, sin presencia de tofos gotosos.

Conducto auditivo externo: Presencia de cerumen
Tmpano: no se pudo observar por la presencia de cerumen
Regiones mastoideas: Indoloras
Audicin: Ligera hipoacusia

8. CUELLO
Cuello en posicin central, de corto tamao, cilndrico, con movilidad activa.
Tiroides sin presencia de ndulos, asciende con la deglucin, no dolorosa a la
palpacin.
9. BOCA

Labios: Hmedos, rosados

Mucosa oral: Hmeda y rosada
Encas: Hmedas y rosadas
Lengua: Hmeda, rosada y papilosa
Apertura bucal: Se abre libremente y sin dolor
Alitosis: No presenta
Paladar: Parte anterior de consistencia dura, y la parte posterior de consistencia
blanda.
Dientes: Piezas dentarias incompletas, caries.
Faringe: normal
Amgdalas: Pequeas
Glndula salival: Partida: Algo endurecida y agrandada

10. TRAX Y APARATO RESPIRATORIO

Inspeccin:

Forma: Trax enfisematoso, clavculas horizontales y elevadas.

Respiracin: Respiracin irregular, con esfuerzo. Taquipnea
Piel: No cicatrices, no lesiones, presenta algunas maculas pigmentarias.
Tejido celular subcutneo: Aumentado.
Msculos: Tonalidad disminuida
Deformaciones congnitas: No presenta
Inspeccin dinmica: Los movimientos de inspiracin y expiracin son dificultosos.

Palpacin
Partes blandas y caja torcica: No presenta alteraciones de la sensibilidad, no
edema, ni enfisema subcutneo
Elasticidad torcica: Disminuida
Expansin torcica: Disminucin bilateral
Vibraciones vocales: Disminuidas
Percusin
Matidez en ambos pulmones, predominantemente en la base del pulmn izquierdo.
Auscultacin
Murmullo vesicular: Disminucin del murmullo vesicular, predominantemente en
base de pulmn izquierdo.
Ruidos respiratorios: Presencia de crepitantes, ruidos breves pequeos y finos.
Voz: Broncofona
11. CARDIOVASCULAR
Palpacin

Latido de punta: Ausente

Pulso: 81 pulsaciones por minuto

Auscultacin
Ruidos cardiacos: Soplo diastolico en foco aortico

12. ABDOMEN
Inspeccin
Se observa respiracin dificultosa, sin rdenes. Presencia de puntos rubes, maculas
pigmentarias, no presenta cicatrices. Abdomen globuloso, de aspecto tenso,
ombligo equidistante. Venas superficiales no visibles
Auscultacin
Ruidos hidroareos: Ruidos hipoactivos, 4/min, de frecuencia irregular.
Percusin
Sonido predominante timpanismo, se escuche matidez sobre los rganos slidos, y

sonoridad en el espacio de Traube

Palpacin
A la palpacin superficial y profunda presenta dolor en mesogastria, signo de
Blumberg (-)
13. UROGENITAL: Orina de transparencia normal, frecuencia aumentada, no hematuria.
Inspeccin
No presencia de tumoraciones en ambos hipocondrios y flancos.
Palpacin
Ausencia de riones palpables, no se palpa tumoraciones en flancos ni en
hipocondrios, peloteo renal (-), puntos renoureterales no dolorosos. No presencia
de globo vesical
Percusin
Maniobra de puo percusin negativa en ambas fosas lumbares
Auscultacin
No hay presencia de soplos en la regin lumbar