Si vous en disposez, collez ici ltiquette code-barres

DEMANDE DE PRESTATION

MARIAGE

Cocher la prestation demande :

NAISSANCE

ADOPTION

*9000*

*5600*

*5610*

9000

5600

5610

Numro C.G.O.S
lettre
complter si vous navez
Etablissement...........................................................................................................................................................
pas coll dtiquette
Nom - Prnom..........................................................................................................................................................
code-barres ci-dessus
Nom de jeune fille...................................................................................................................................................
Adresse........................................................................................................................................................................
Code postal
Ville...................................................................................................................
E-Mail............................................................................................................................................................................

Pour bnficier de cette prestation, vous devez :

avoir transmis au pralable votre dossier C.G.O.S de lanne en cours en utilisant

lenveloppe prvue cet effet

si vous tes contractuel, emploi aid ou apprenti, joindre obligatoirement votre dernier

bulletin de paie ou dfaut une attestation de travail dlivre par votre tablissement.

Si votre tablissement utilise loutil dchange de donnes avec le C.G.O.S (liste de

prsence), ce justificatif ne doit pas tre fourni,

joindre les justificatifs indiqus par prestation et signer votre demande.

PRESTATION NAISSANCE

JOINDRE :
la copie complte du livret de famille ou de lacte de naissance.
Indiquer votre date de reprise du travail :

PRESTATION ADOPTION

JOINDRE :
lattestation dun organisme habilit par le Ministre des affaires trangres, certifiant la remise de
lenfant ou le placement en vue de ladoption.

MAJ 01/14

Indiquer votre date de reprise du travail :

/
Signature et prestation mariage au dos

Comit de Gestion des uvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics

Association loi 1901 dclare sous le numro 60/1.030 la prfecture de Paris - SIREN 775682321

DEMANDE DE PRESTATION

MARIAGE NAISSANCE ADOPTION (suite)

PRESTATION MARIAGE

JOINDRE :
la copie du bulletin de mariage ou du livret de famille ou tout justificatif apportant la preuve de
lvnement (mariages dun ressortissant franais ltranger : joindre la transcription de lacte de
mariage ltat civil franais)
un RIB rcent
Et complter les informations suivantes :
SITUATION PROFESSIONNELLE DU CONJOINT (cocher la case correspondante)

Agent de la fonction publique hospitalire (1)

Sans profession
Retrait de la fonction publique hospitalire (1)
Retrait ou pensionn
Agent secteur public / fonctionnaire
Demandeur demploi
Salari du secteur priv
Autres professions
(1)

prciser son n de scurit sociale :

cl

SITUATION DES ENFANTS (si de nouveaux enfants charge fiscale rejoignent votre foyer)
Nom et prnom

Sexe M / F

Date de naissance

DATE LIMITE denvoi DE LA DEMANDE AU C.G.O.S DE VOTRE REGION

- 4 mois aprs la date du mariage
- 4 mois aprs la naissance ou la date de reprise de travail lissue du cong de maternit
(NAISSANCE/ADOPTION)

Je, soussign(e), dclare sur lhonneur lexactitude des renseignements figurant ci-dessus.
Jai bien not que le C.G.O.S, responsable du traitement, met en oeuvre un traitement de donnes caractre personnel pour la gestion
des demandes dactions et de prestations et que ces donnes renseignes dans ce formulaire peuvent galement tre utilises pour minformer et pour satisfaire aux obligations lgales et rglementaires. Les informations demandes sont toutes ncessaires la gestion de
ma demande. Toute fausse dclaration engage ma responsabilit.
En application des dispositions de la loi Informatique et liberts du 06.01.1978, je dispose dun droit dinterrogation, daccs, de rectification et dopposition pour motifs lgitimes relativement lensemble des donnes me concernant, qui sexerce par courrier postal auprs
du C.G.O.S de ma rgion, accompagn dune copie dun titre didentit.

Date et signature de lagent : (obligatoire)

Cachet de ltablissement, date et signature

du Correspondant C.G.O.S : (facultatif)

MAJ 01/14
Comit de Gestion des uvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics
Association loi 1901 dclare sous le numro 60/1.030 la prfecture de Paris - SIREN 775682321