Informe Nodos Crticos de

Procesos Clnicos Asistenciales

Hospital de Urgencia Asistencia
Publica
Documento elaborado por la Departamento de Gestin de Procesos Clnicos
Asistenciales / Divisin de Gestin de Redes Asistenciales.

Octubre
2012

TABLA DE CONTENIDO
Resumen Ejecutivo ............................................................................................................................................... 3
Observaciones Generales del Diagnstico ........................................................................................................... 4
I.

Antecedentes Generales................................................................................................................................ 5

II.

Objetivo ........................................................................................................................................................ 7

III.

Metodologa de Trabajo............................................................................................................................ 7

Encargados referentes de reas .......................................................................................................................... 7

IV.

Anlisis de los principales Procesos Clnicos Asistenciales y de Apoyo ................................................. 8

Proceso Atencin de Urgencia ............................................................................................................................. 8

Proceso Quirrgico .............................................................................................................................................. 9
Proceso Hospitalizados ...................................................................................................................................... 10
Proceso Unidades de Apoyo Clnico. ................................................................................................................. 11
Proceso Dispensacin de Medicamentos (Farmacia) ........................................................................................ 12
Proceso Satisfaccin del Usuario....................................................................................................................... 13
V.
VI.

Conclusiones y Sugerencias ....................................................................................................................... 15

ANEXO 1 FORTALEZAS, NODOS Y PROPUESTAS ....................................................................... 16

Proceso Atencin de Urgencia ........................................................................................................................... 16

Proceso Quirrgico ............................................................................................................................................ 19
Proceso Atencin Hospitalizados ....................................................................................................................... 21
Proceso Atencin Imagenologa......................................................................................................................... 22
Proceso Atencin Laboratorio ........................................................................................................................... 23
Proceso Atencin Banco de Sangre.................................................................................................................... 24
Proceso Atencin Esterilizacin ......................................................................................................................... 25
Proceso Atencin Anatoma Patolgica ............................................................................................................. 26
Proceso Dispensacin Medicamentos ................................................................................................................ 28
Proceso Satisfaccin Usuaria ............................................................................................................................ 31
VII.

ANEXO 2. NODOS CRTICOS / VINCULACIN ADMINISTRATIVO-FINANCIERO ................ 32

Resumen Ejecutivo

A partir de la priorizacin hecha por la Subsecretara de Redes, en relacin a fortalecer la gestin

hospitalaria en el Hospital de Urgencia Asistencia Pblica, HUAP, se ha iniciado un acompaamiento
directo, con el propsito de realizar un levantamiento del estado de procesos clnicos asistenciales claves
en HUAP, de manera de identificar sus fortalezas, nodos crticos y reas de mejora.
Lo que se propone especficamente, es identificar nodos crticos de procesos clnicos asistenciales del
HUAP y elaborar propuestas de mejora a corto plazo.
El Plan de trabajo se estructur en cuatro etapas:
1.
2.
3.
4.

Diagnstico
Priorizacin y Validacin de reas de mejora
Rediseo de Procesos
Acompaamiento en la Implementacin.

En este informe se entrega el estado de avance de las etapas 1 y 2, quedando por definir la ejecucin de las
etapas 3 y 4.
El Plan contempla el abordaje de los siguientes procesos claves:
mbito Clnico-Asistencial: Proceso de Urgencia, Proceso de Hospitalizacin, Proceso
Quirrgico.
mbito Operacional: Procesos de Apoyo clnico, como: Farmacia, Laboratorio, Imagenologa,
Banco de sangre, Anatoma Patolgica, y Esterilizacin.
mbito Satisfaccin Usuaria: Proceso que se incorpora de manera transversal en todas las reas.
La metodologa utilizada para este trabajo considera la revisin de los flujos que guan los procesos
clnicos claves, cuya informacin se levant por medio de reuniones y entrevistas con los referentes
locales de cada rea de atencin, observacin directa de los flujos de atencin y, reuniones de trabajo con
equipos correspondientes.
Se trabaj con los encargados de las reas de UEH, Gestin de la Demanda, Pabellones, Gestin del
Cuidado, Jefes de Servicios de Medicina y Ciruga, UPC, Jefe de Admisin, Encargado de GRD, de
Policlnico, Unidades de Apoyo y de Gestin de Usuarios .
El enfoque utilizado es la Gestin por Procesos que se centra en el usuario, es decir, incorpora sus
necesidades y expectativas, garantiza la continuidad asistencial, incluye slo aquellas actividades que s
aportan valor aadido, procura la participacin de todos los profesionales, asegurando su implicacin y
satisfaccin y es flexible, para adaptarse a nuevos requerimientos e incorporar mejoras.
Esta mirada permite disear e implementar planes de mejoramiento en aquellos puntos donde se
identifican desbalances para pasar as a un estado de mejor calidad.

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El objetivo final es facilitar a los equipos locales, el reordenamiento de los flujos de trabajo, orientado a
aumentar la satisfaccin delos usuarios y a facilitar las tareas de los profesionales.
Observaciones Generales del Diagnstico

Fortalezas
Se observ durante las entrevistas y reuniones con los equipos clnicos asistenciales y equipo directivo
del HUAP una excelente disposicin a participar en el diagnstico y a aportar informacin al proceso.

El HUAP cuenta con profesionales comprometidos y de alta preparacin tcnica para el desarrollo de
los procesos de atencin.

reas de Mejoramiento
Precisar un Mapa Conceptual, lo que hace el hospital, que integre los principales procesos clnicos
asistenciales, administrativos, y de apoyo.

Designar en algunos procesos un responsable validado, que d cuenta del resultado de manera integral
y procure la continuidad a la atencin.

Mejorar el grado de comunicacin y favorecer la coordinacin entre:

o

Los niveles directivos y clnicos asistenciales.

Las reas clnico y administrativas-financiera de la Institucin.

Las reas clnico-asistenciales.

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I.

Antecedentes Generales.

La Transformacin Hospitalaria, junto al Fortalecimiento de la Atencin Primaria y la Rearticulacin de la

Red Asistencial, constituyen los ejes sobre los cuales se basa la instalacin del Modelo de Atencin
Integral. Es as como la Subsecretaria de Redes Asistenciales, en su rol de velar por la correcta instalacin
de este Modelo, ha impulsado diferentes estrategias tendientes a apoyar la transformacin de los
establecimientos hospitalarios,
Le ha correspondido a la Divisin de Gestin de la Red Asistencia (DIGERA), a travs del Departamento
de Gestin de Procesos Clnicos Asistenciales (DGPCA), facilitar la gestin por procesos en los
establecimientos de salud, para la mejora continua de sus actividades y la eficiencia en la gestin,
contribuyendo as, a la satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin usuaria, en el marco de
objetivos sanitarios, con equidad, respeto de los derechos y dignidad de las personas.
A partir de la priorizacin hecha por la Subsecretara de Redes, se ha iniciado un acompaamiento directo
a Hospital Asistencia Pblica (HUAP), con el propsito de realizar un levantamiento del estado de
procesos clnicos asistenciales claves en HUAP, de manera de identificar nodos crticos, fortalezas y
areas de mejora.
El HUAP est inserto en la Red de Servicio de Salud Metropolitano Central (SSMC), la que tiene una
poblacin asignada por territorio de 1.154.277 habitantes (INE 2009)
La red del SSMC, dispone de una red de establecimientos de Atencin conformada por 17 Centros de
Salud de Atencin Primaria, cinco Servicios de Urgencia de Atencin Primaria (SAPUs), tres COSAM,
tres Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF), y una PSR. La atencin de especialidad se
entrega en dos centros de atencin especializada ambulatoria (CDT San Borja y CRS Maip). Para la
atencin cerrada estn disponibles dos establecimientos hospitalarios (Hospital San Borja Arriarn y
HUAP). Prontamente se incorporar a la red el Hospital El Carmen de Maip.
El Hospital de la Asistencia pblica corresponde a un Hospital Autogestionado de alta complejidad, con
un enfoque particular, orientndose a la atencin y resolucin de patologas agudas, motivo por el cual no
cuenta con atencin ambulatoria electiva formal (consulta de espacialidades); su definicin incorpora ser
el establecimiento de derivacin nacional ms importante del sistema pblico de salud para pacientes
quemados y poli traumatizados.
Recibe en su Unidad de Emergencia un promedio 400 consultas diarias, distribuidas en consultas de
urgencia, (250) dentales (150). Desde nica puerta de entrada, reciben indicacin de hospitalizan 11% de
las consultas de urgencia general, las que ocupan las 237 camas del establecimiento (Ordinario N 797,
con fecha 19 de Junio 2012).
Las reas clnicas existentes son rea mdica indiferenciada, quirrgica indiferenciada, ciruga plsticaquemados adultos, Unidades de Cuidados Crticos, general y de Quemados. Las Unidades de Apoyo
Diagnstico con las que cuentan son: Imagenologa, Endoscopa, Laboratorio Clnico, Anatoma
Patolgica, adems de Unidades de Apoyo Teraputico, como Urgencia, Pabellones y Anestesia,
Kinesiologa, Atencin Dental de Urgencia, Unidad de Asistencia Nutricional y Banco de Sangre.

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De acuerdo a la lnea de trabajo establecida por el DGPC, se utiliza un enfoque de trabajo basado en la
gestin por procesos, lo cual ha permitido observar, en los establecimientos de salud, el desarrollo de la
actividad asistencial y todos los factores que inciden en que sta se lleve a cabo con Calidad y Seguridad
para la poblacin usuaria.
Este enfoque se centra en los requerimientos del usuario, es decir, incorpora sus expectativas, garantiza la
continuidad asistencial, incluye slo aquellas actividades que s aportan valor aadido, procura la
participacin de todos los profesionales, asegurando su implicacin y satisfaccin y es flexible, para
adaptarse a nuevos requerimientos e incorporar mejoras.
Esta mirada permite disear e implementar planes de mejoramiento en aquellos puntos donde se
identifican desbalances para pasar as a un estado de mejor calidad.
El propsito es facilitar a los equipos locales, el reordenamiento de los flujos de trabajo, aportando valor
aadido, orientndonos a aumentar la satisfaccin del cliente y a facilitar las tareas de los profesionales.
La mejora de procesos, en esta fase, es parte de la intervencin y debe contar con visibilidad y la
participacin de un equipo de trabajo del rea de procesos, adems de la atencin especial de la direccin.
Tiene por objetivo disminuir la brecha identificada en el indicador principal entre la situacin actual y la
deseada.
Como en toda forma de intervencin (mejora o rediseo), se requieren algunas condiciones de entrada:

El modelamiento visual de los procesos y la correspondiente deteccin de oportunidades

Un equipo de trabajo dedicado, liderado o coordinado por el rea de procesos.

Los recursos correspondientes.

Haber realizado un estudio del problema donde se hayan identificado el problema de fondo, alejando
el riesgo de trabajar sobre sntomas.

Tambin coincide la mejora y el rediseo en que todas las propuestas sean cuantificadas. Esto es
fundamental, no basta con sealar una buena idea, debe calcularse su contribucin financiera concreta.
Un aspecto importante de decidir es el mtodo con el cual se abordar la mejora, especialmente vlido en
la propuesta del cambio a realizar. Luego viene la implementacin de la mejora.
El presente informe corresponde a una primera etapa y contiene el levantamiento fortalezas y priorizacin
denodos crticos, y reas de mejora de los procesos claves, recogidas de un trabajo conjunto entre equipos
clnicos- administrativos, directivos y profesionales del DGPCA del MINSAL

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II.

Objetivo

Realizar un levantamiento y priorizacin de fortalezas, nodos crticos, y reas de mejora en el flujo de

procesos clnicos asistenciales claves del HUAP.
III.

Metodologa de Trabajo

Para realizar el trabajo se constituyeron equipos de trabajo con encargados locales (clnicos y
administrativos) para el levantamiento de informacin
1. Reuniones en terreno y entrevista con equipos clnicos
2. Se han identificado con estos equipos los nodos crticos , las posibles reas de mejora y las fortalezas
3. La metodologa utilizada para este trabajo considera la revisin de los flujos que guan los procesos
clnicos claves, cuya informacin se levant por medio de reuniones y entrevistas con los referentes
locales de cada rea de atencin, observacin directa de los flujos de atencin y, reuniones de trabajo
con equipos correspondientes.
4. Se trabaj con los encargados de las reas de UEH, Gestin de la Demanda, Pabellones, Gestin del
Cuidado, Jefes de Servicios de Medicina y Ciruga, UPC, Jefe de Admisin, Encargado de GRD, de
Policlnico, Unidades de Apoyo y de Gestin de Usuarios.
Encargados referentes de reas
Grupo de trabajo

Proceso de Hospitalizacin

Proceso de Atencin de Urgencia

Proceso Quirrgico

Laboratorio

Unidades de Apoyo

Bco de Sangre
Imagenologa
Esterilizacin
Anatoma Patolgica
Farmacia
Abastecimiento

Satisfaccin Usuaria

Participantes HUAP

Participantes DIGERA

Telfono

correo electrnico

Jos Luis Santelices

Ana Mara Albornoz
Patrica Rojas
Isabel Ahumada
Carmen Saavedra

Susana Romero
Alejandra Sutherland
Anglica Villaroel

240594 sromero@minsal.cl
281919 asutherland@minsal.cl
240665 avillarroel@minsal.cl

Jos Luis Santelices

Erna Garca
Patrica Rojas

Susana Fuentealba
Karina Trujillo

240826 sfuentealba@minsal.cl
240334 ktrujillo@minsal.cl

Paula Burchard
Marcela Reyes

Mara Elena Varela

Susana Romero
Susana Fuentealba

240045 mevarela@minsal.cl
240594 sromero@minsal.cl
240826 sfuentealba@minsal.cl

Dr Faria
Maryorie Troncoso
Alejandro Jara
Oscar Orellana
Patricia Alvarez
Mara E Casanueva
Victoria Soto
Cecilia Sanhueza
Laura Espinoza
Heriberto Snchez

M. Cristina Crdenas
Soledad del Campo
Karina Trujillo

281911 mcardenas@minsal.cl
240415 sdelcampo@minsal.cl
240334 ktrujillo@minsal.cl

Patricia Rojas
Ana Mara Albornoz

Margarita Pereira

240039 mpererira@minsal.cl

5. Finalmente se validaron los nodos crticos priorizados en reuniones con equipo Directivo del
establecimiento Dr. Darwin Letelier y E.U. Sra. Carmen Saavedra encargada Subdireccin del
Cuidado.
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IV.

Anlisis de los principales Procesos Clnicos Asistenciales y de Apoyo

A continuacin, se sealan los nodos crticos priorizados para resolver, sin perjuicio de la importancia y
relevancia de los dems nodos crticos por proceso abordado.Estos fueron compartidos y validados con los
referentes locales.

Dar atencin de salud inmediata al paciente que consulta por

Proceso Atencin de Urgencia

situaciones de urgencia y/o emergencia

Fortalezas

Existe equipo de trabajo asignado exclusivamente para cumplir la actividad de seleccin de demanda,
enfermera y tcnico paramdico, con un funcionamiento de 24 horas.

Se cuenta con flujos de atencin mdica diferenciados segn gravedad de pacientes.

Existe sala de atencin de pacientes que consultan por cuadros leves (C4-C5).

Compromiso con la mejora continua y la satisfaccin usuaria por parte de las jefaturas mdicas y de
enfermera.
Identificacin del Problema o nodos crticos

1.

Subproceso de Coordinacin de Actividades.

Nodo crtico:Insuficiente coordinacin en las actividades relacionadas con la atencin clnica del
paciente.
Propuesta:
1) Evaluar empoderamiento de profesionales que actualmente tienen asignada esta funcin, y/o
2) Incorporar profesionales que puedan cumplir este rol.
Objetivo: Asegurar la continuidad del proceso de urgencia y optimizar la atencin de pacientes.

2.

Subproceso de Seleccin de Demanda

Nodo crtico: Infraestructura e informatizacin de selector de demanda inadecuada para dar

cumplimiento a estndares mnimos de seguridad de usuarios y funcionarios.

Propuesta: Mejorar infraestructura del selector de demanda optimizando la visibilidad hacia los
pacientes categorizados, acercando al rea de atencin, facilitando la re categorizacin y
resguardando la integridad de los funcionarios.
Informatizar el proceso de urgencia, adelantar cronograma proyecto SIDRA, tipificando su
implementacin de manera de abordar en el corto plazo (uno o dos meses) los subprocesos de
admisin, selector de demanda y alta. En una etapa posterior se implementarn los dems
subprocesos.

Objetivo: Optimizar y asegurar la oportunidad y calidad en la atencin de pacientes y

funcionarios.
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Las diferentes actividades que contempla el proceso Quirrgico,

Proceso Quirrgico

tienen como objetivo principal poder entregar de forma eficiente,

rpida y de calidad la intervencin quirrgica.

Fortalezas

Equipo de pabelln motivado, validado por sus pares, dispuestos a realizar esfuerzos para mejorar.
Identificacin del Problema o nodos crticos

1.

Subproceso de Intervencin Quirrgica

Nodo crtico: Brecha de recursos, especialmente RRHH que permitan optimizar el uso de
pabelln prolongando horario de funcionamiento.

Propuesta: Aumentar el horario de funcionamiento de los 4 pabellones, de 8 horas,

actuales, a 12 por da.

Objetivos: Disminuir el tiempo de espera de ciruga de los pacientes y disminuir los das de
estada preoperatoria y las complicaciones asociadas, mejorar la oportunidad de atencin.

2.

Subprocesos Gestin de recursos y Preparacin del Paciente

Nodo crtico: Suspensiones de alrededor de un tercio de la tabla operatoria diaria ,lo que
genera aumento de das de espera, infecciones asociadas a la hospitalizacin prolongada y
mayor ocupacin de las camas

Propuesta: Reanudar las reuniones de revisin de suspensiones quirrgicas que se

realizaban en forma ampliada con participacin de la Subdireccin Medica y equipo con
capacidad de Gestin, para revisin de las causas e implementacin de planes de mejora.

Objetivos: Disminuir las suspensiones de pacientes en tabla quirrgica

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Proceso
Hospitalizados

Administrar, Gestionar, Ejecutar y Monitorear las diferentes

actividades que se realizan comenzando por la admisin del
paciente, la atencin clnica propiamente tal, para terminar en el
Alta.

Identificacin del Problema o nodos crticos

1.

Subproceso Gestin de indicaciones

Nodo crtico1: Escasa disponibilidad y control de recurso estafeta para traslado de pacientes y
exmenes.

Propuesta: Contar con un equipo de estafetas de gestin centralizado que de cobertura a las
necesidades del hospital, controlando as los tiempos y redistribuyendo el personal segn
demanda.

Objetivo: Asegurar el traslado oportuno de pacientes y exmenes, principalmente desde y hacia

las Unidades de Pacientes Hospitalizados del establecimiento.

Nodo crtico 2: Insuficiente gestin de traslado de pacientes y comunicacin entre los equipos
clnicos al interior del establecimiento (protocolos de traslado conocidos).

Propuesta: Implementar un sistema que asegure la comunicacin expedita y efectiva entre las
enfermeras de hospitalizados y el resto de las unidades adems del desarrollo e implementacin
de protocolos de traslado de pacientes dentro del establecimientos segn su nivel de riesgo
dependencia.

Objetivo: Acortar el tiempo que involucra la coordinacin y traslado/derivacin del paciente

desde y hacia otras unidades

2.

SubprocesoGestin de Pacientes

Nodo crtico: pacientes con largo tiempo de hospitalizacin, con diagnsticos no

relacionados con la cartera de servicios declarada, demora en el ingreso de los pacientes a
unidad por falta de disponibilidad de camas, no existe encargado del proceso que asegure
el flujo adecuado de los pacientes.

Propuesta: Empoderar y apoyar estrategias participativas impulsadas por el equipo de

Gestin de Pacientes.

Objetivos: Mejorar la gestin operativa de los procesos administrativos y clnicos de

acceso y circulacin asistencial de los pacientes.

3.

Subproceso Atencin Clnica de Hospitalizados

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Nodo crtico: Ms del 50% de las camas en la unidad de Medicina y Ciruga indiferenciado,
dispone de menos equipamiento del requerido.

Propuesta: Habilitar camas de cuidados medios en calidad y cantidad de recursos requeridos

(equipamiento).

Objetivos: Asegurar que los pacientes reciban el nivel de cuidados requeridos segn la
categorizacin riesgo dependencia.

Proveer de Productos Intermedios a la cadena de produccin

Proceso Unidades de
Apoyo Clnico.

clnica del Establecimiento.

Anatoma Patolgica, Banco de Sangre, Esterilizacin, Imagenologa y Laboratorio.

Fortalezas:

Profesionales entrevistados demuestran un gran compromiso profesional y personal con sus

servicios.

Aporte de un importante nmero de procedimientos y cumplimientos de las normativas siendo

partcipes activos en el tema de Calidad.

El Equipo profesional presenta una excelente disposicin a aportar informacin al diagnstico.

Identificacin del Problema o nodos crticos

1.

Subproceso de Organizacin en las Unidades de Banco de Sangre, Imagenologa y Laboratorio

Nodo crtico: Insuficiente coordinacin continua y exclusiva para actividades de gestin

administrativa.
Propuesta: Contratacin de profesionales en jornada diurna para asumir la Coordinacin de las
Unidades de Laboratorio e Imagenologa y recuperacin del cargo de Coordinacin de Banco de
Sangre.

Objetivo: Contar con profesional con dedicacin exclusiva para desarrollar actividades
administrativas de supervisin, gestin de los procesos y de los recursos.

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2.

Subproceso de Organizacin en la Unidad de Esterilizacin

Nodo crtico: Demora en la entrega de cajas con equipos e instrumental quirrgico, falta de
mantencin preventiva de autoclaves; nmero insuficiente de lavadoras ultrasnica de mayor
volumen que permita separar el instrumental de dental para hacer cargas mas continuas, cajas para
cirugas con fatiga de material, con instrumental sin renovacin de piezas y falta de reposicin por
bajas
Propuesta: Efectuar un levantamiento para adquisicin urgente de equipos, instrumental,
activacin de programas de mantencin e instalar autonoma de vapor en autoclaves.
Objetivo: Suministrar con calidad y en forma oportuna, el material y los equipos esterilizados para
la ejecucin expedita de la actividad quirrgica.

Proceso Dispensacin de
Medicamentos (Farmacia)

Contribuir a recuperar la salud de los pacientes

entregando los medicamentos prescritos por el
profesional.

Fortalezas:

Profesionales fuertemente involucrados y comprometidos con la mejora continua.

Excelente recepcin y disposicin para el trabajo realizado.

Farmacia cuenta actualmente con un alto porcentaje de cumplimiento para la acreditacin.

Existencia de procedimientos para la mayora de las reas de trabajo.

Excelente manejo de control de existencia y registros, considerando las falencias de infraestructura

y sistema informticos disponibles.
Identificacin del Problema o nodos crticos ms importantes.
1.

Subproceso Preparacin de Medicamento.

Nodo crtico: Falta de gavetas para la dispensacin en dosis diaria en todas las Unidades de
Hospitalizacin (falta Unidad de Medicina).
Propuesta: Levantar requerimientos para la implementacin de dosis diaria en Unidad de Medicina
Objetivo: Asegurar el monitoreo de las terapias administradas a los pacientes y monitorear el
cumplimiento de las indicaciones del profesional prescriptor.

2.

Subproceso Dispensacin de Medicamentos.

Nodo crtico1: No se realiza seguimiento del cumplimiento de la administracin de la terapia.

Propuesta: Coordinacin con EU Supervisoras de cada piso y definicin de procedimiento e
informacin (Informe diario de productos no administrados). Definir carga de trabajo y funciones
de cada QF.
Objetivo: Asegurar el monitoreo de las terapias administradas a los pacientes y monitorear el
cumplimiento de las indicaciones del profesional prescriptor. Resguardar en las unidades clnicas
el manejo de los medicamentos.
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Nodo crtico2: Existencia de pseudo botiquines en las unidades clnicas.

Propuesta: Levantar las existencias, condiciones y responsables actuales de los lugares donde
existen medicamentos. Generar procedimientos de manejo. Definir stocks crticos.

Objetivo: Resguardar el manejo adecuado de los medicamentos, su adecuada conservacin y

evitar instancias de riesgo de prdidas o usos inadecuados.

Satisfaccin Usuaria en Recepcin, Orientacin, Informacin,

Proceso Satisfaccin del
Usuario

Trato, Estada y Egreso

Fortalezas:

Existe tres puestos de trabajo para actuar en este subproceso: Orientadores, Administrativo de
Informaciones en mesn de atencin y Guardia de Urgencia.

Existe un Sistema de Informacin al Usuario en Urgencia, Pabelln y en los Servicios de

Hospitalizacin validado en el CIRA. Se realizan los Talleres para tutores y familiares de pacientes
hospitalizados. Se ha incorporado la funcin de "OIRS en terreno" que ha apoya el registro y ubicacin
de pacientes hospitalizados.
Existe un Sistema de Sugerencias, Reclamos y Felicitaciones de la Institucin que ha mejorado la

oportunidad en la respuesta y ha centralizado las solicitudes en un 100% en el sistema trmite en lnea.

Identificacin del Problema o nodos crticos ms importantes.

1.

Subproceso de Recepcin y Orientacin en Urgencia.

Nodo Crtico: Falta de una recepcin proactiva permanente de los usuarios que ingresan
requiriendo atencin. El funcionario "Orientador" desarrolla hoy mltiples funciones.

Propuesta: Precisar a los Orientadores sus funciones, privilegiando su funcin de Recepcin al

ingreso. Cambiar su denominacin de "Orientador a Recepcionista", para no confundir con otros
roles. Coordinar con la funcin de" Orientador en Sala". Fortalecer la capacitacin in situ, en
cuanto al objetivo de su trabajo, actitud y comunicacin con los usuarios. Revisin de los perfiles
de cargos de Guardia, Orientadores y Orientadores en Sala

Objetivo: Optimizar los roles involucrados en la Recepcin y Orientacin de Usuarios.

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2.

Subproceso Sistema de Opiniones de Usuarios y Reclamos por trato.

Nodo Crtico: Reclamos de trato al usuario por parte de guardias y en Urgencia por tiempos de
espera y trato Guardias externos. stos sin identidad con la institucin y alta rotacin.
Propuesta: Revisin de los convenios de contratos de guardias y Sistema de Capacitacin y
Evaluacin permanentes, fortaleciendo la informacin desde la Urgencia y abordando el trato
Objetivo: Mejorar el trato al usuario en Urgencia impactando positivamente la satisfaccin
usuaria.

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V.

Conclusiones y Sugerencias

Para que el HUAP funcione como un hospital de agudos, es indispensable que la Red Asistencial entregue
el soporte necesario de los pacientes en su fase post aguda. Se recomienda construir de manera
colaborativa con todos los establecimientos de la Red Asistencial el Mapa de derivacin de la Red del
Servicio de Salud Metropolitano Central.
Existe un documento trabajado en el ao 2008, con la Planificacin Estratgica del Hospital, ste no es
conocido por la organizacin, no ha tenido continuidad y por lo tanto no se trabajaron las reas de mejoras
encontradas. Se sugiere revisin a este trabajo.
Se observa en la mayor parte de las personas entrevistadas la necesidad de promover un cambio en la
actual forma de hacer las cosas. Se sugiere potenciar esta disposicin introduciendo elementos de gestin
del cambio.
Existe desinformacin de lo que cada rea realiza, especialmente entre el rea clnica y administrativa, lo
que conlleva a una falta de continuidad de procesos clnicos asistenciales afectando la atencin de los
usuarios. Se sugiere reuniones peridicas y permanentes.
Se debe incorporar en forma permanente y continua la gestin de procesos en la organizacin, es decir,
instalar las prcticas de procesos, una forma general de trabajo en toda la organizacin.
Se requiere logren la visin del diseo de procesos y que estos sean trabajados en forma conjunta
(responsables y equipo).
Para implementar la gestin de procesos se debe considerar desarrollar paralelamente todos los elementos
del Modelo integral del cambio, es decir, contar con definiciones estratgicas necesarias, competencias
de las personas para la gestin, disponer de mtodos de la gestin de procesos, identificar rea de gestin
de procesos en la estructura, y contar con tcnicas y herramientas de software de apoyo a los procesos

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VI.

ANEXO 1 FORTALEZAS, NODOS Y PROPUESTAS

Proceso Atencin de Urgencia

1.- PROCESO ATENCIN DE URGENCIA: FORTALEZAS, NODOS CRTICOS Y PROPUESTA
Subproceso

Recepcin
Orientacin

Fortalezas

Dimesin
Calidad

Existen tres puestos de trabajo

y para actuar en este subproceso: Satisfaccin
Orientadores, Administrativo de Usuaria
Informaciones y Guardia

de

Problemas identificados

Causa

PROPUESTAS
Corto plazo

Mediano plazo

Precisar a los Orientadores sus funciones, Fortalecer la capacitacin in situ,

El funcionario encargado de la recepcin,
privilegiando su funcin de Recepcin al
de los Recepcionistas
"Orientador" desarrolla mltiples funciones,
Falta de una recepcin proactiva
ingreso. Cambiar su denominacin de
Orientadores, en cuanto al
lo cual afecta que se encuentre en su puesto
permanente de los usuarios que ingresan
"Orientador a Recepcionista Orientador",
objetivo de su trabajo, actitud y
de trabajo atento a los requerimientos de los
requiriendo atencin.
para no confundir con otros roles. Coordinar herramientas de comunicacin
usuarios que ingresan, tales como sillas de
formalmente con la funcin de" Orientador con los usuarios. Revisin de los
ruedas y/o camillas
en Sala".
perfiles de cargos.

No existe una diferenciacin por horario de la Asegurar la atencin en las 4 ventanillas

disponibilidad del personal administrativo disponibles en momentos de mayor
(recurso humano fijo para demanda variable) demanda

Admisin
Urgencia

Cuenta
con
infraestructura
adecuada en Admisin, con cuatro
de ventanillas de atencin. Adems
Oportunidad
cuenta con salas de espera amplias
y acogedoras en sector leves y de
urgencia.

En ciertos momentos se producen filas Se atiende indistintamente a las personas que Identificar una ventanilla para atencin
de pacientes para hacer su dato de vienen al policlnico y las que vienen por una diferenciada de pacientes que asisten a
policlinicos, sin dejar de priorizar las
atencin
razn de urgencia/emergencia
consultas de urgencia
Definir de Red SSCentral en
relacin al rol y desarrollo del
Hospital

Existencia de un Policlinico en un Hospital

definido como de Urgencia

Seguridad

Privacidad
Selector
demanda

Existe equipo de trabajo asignado

exclusivamente para cumplir este
de
rol:
enfermera
y
tcnico
paramdico,
con
un
funcionamiento de 24 horas.

Poca visibilidad del profesional selector

de demanda hacia la sala de espera lo
Infraestructura
inadecuada
(falta
de
que dificulta la pesquisa de eventos
sealtica, vidrios del lugar del Selector que
riesgosos para los pacientes
no permiten visibilidad hacia la admisin de
pacientes, problemas de ruido ambiental y
Falta privacidad para los pacientes,
acceso comn con mesn de Informaciones
tienen acceso comn con el mdulo
informaciones

Proyecto de remodelacin de sala de selector

de demanda y mesn de Informaciones. Este
ltimo se encuentra valorizado y presentado
a la Direccin del HUAP

Seguridad

Inadecuada
coordinacin
entre
subprocesos de admisin y selector de
demanda: los pacientes, familiares o Ausencia de definicin de roles involucrados Definicin de responsables (Admisin) y
guardias entregan el DAU en el selector en el flujo de pacientes.
conocimiento del flujo de pacientes.
de demanda para que se realice la
atencin.

Seguridad

Inadecuado seguimiento del paciente

No se realiza Recategorizacin
durante su proceso de atencin.

Implementar Subproceso de Recategorizacin

1.- PROCESO ATENCIN DE URGENCIA: FORTALEZAS, NODOS CRTICOS Y PROPUESTA

Subproceso

Fortalezas

Dimesin
Calidad

de

PROPUESTAS

Causa

Corto plazo

Mediano plazo

Oportunidad

Demora en decisin de hospitalizacin No se han definido y/o no se cumplen Generar un protocolo mdico de indicacin
por ms de seis horas.
protocolos de atencin
de hospitalizacin con tiempos definidos

Oportunidad

Implementar la indiferenciacin de los box

Insuficiente optimizacin de los box de Falta de indiferenciacin de los box de de atencin (recurso humano y estructura)
atencin de urgencia y emergencia
atencin.
como herramienta de gestin. Lo anterior,
cuidando la privacidad en atencin.

Oportunidad

Falta de monitoreo de los tiempos de Ausencia de indicadores que midan el tiempo Definir indicadores
atencin.
de atencin
resultados.

Oportunidad

Insuficiente
material,
instrumental,
Demora en realizacin cirugas bucales equipamiento (equipo rayos con desperfecto
en la atencin odontolgica de urgencia que pone en riesgo la seguridad de los
pacientes y del equipo de trabajo).

Proyecto
de
equipamiento
odontologico, enviado a la
Direccin SSMC.

Oportunidad,
Eficiencia.

En sala de leves existe demora en No se cuenta con recurso enfermera en esta

manejo de cuidados de enfermera
rea

Solicitar
en
Proyecto
expansin 2014 RRHH

Se cuenta con atencin mdica por

flujos definidos segn
complejidad.

Evaluacin
Mdica

Problemas identificados

monitorear

sus

de

Escaso personal auxiliar que traslade

muestras, rdenes de exmenes y traslado de
pacientes

Generar Proyecto Sistema de

estafeta

Sin sistemas tecnolgicos que faciliten esta

coordinacin

Generar Proyecto sistema Bala

Neumatica (revisar factibilidad)

insuficiete disponibilidad de horas de

Apoyo con telemedicina
Oportunidad,
Inadecuada coordinacin con reas de radiologos de urgencia
Seguridad
y
apoyo
Eficiencia
Inexistencia y/o falta de socializacin de Renerar instancia de coordinacin entre
protocolos
unidad de emergencia y unidades de apoyo
Gestin
indicaciones
mdicas

de

Existencia de una Sala de atencin

pacientes leves

Demora en resolucin quirrgica de los

Fortalecer el proceso de pabelln.
pacientes.
Instalar formalmente libro de novedades y
Insuficientes instancias de coordinacin y
entrega de turno y normar su utilizacin
comunicacin (sin libro de novedades mdico)
inmediata
Escasa disponibilidad de camas para Contratacin de RRHH dependiente de del
pacientes que tienen
indicacin de Hospital para atencin de pacientes. Proceso de Hospitalizacin
hospitalizacin.
Incorporara estrategias gestin de pacientes
Oportunidad,
Inadecuada coordinacin
Seguridad
y
hospitalizados
Eficiencia

con

rea Inadecuada respuesta de la red ante la Revisin, rediseo y fortalecimiento del

cumplimiento de protocolos de referencia y
necesidad de especialistas
contrareferencia de la Red.
Escasa comunicacin de personal
enfermera de UEH con personal
enfermera del rea hospitalizados

de
Establecer
instancias
formales
de
comunicacin permanentes y expeditas

Generar instancias de pasantia

de entre
servicios
clinicos
y
posteriormente,
establecer
protocolos.

Pgina17

1.- PROCESO ATENCIN DE URGENCIA: FORTALEZAS, NODOS CRTICOS Y PROPUESTA

Subproceso

Fortalezas

Coordinacin de
Actividades

Subproceso
Informacin
Usuario

Dimesin
Calidad

Problemas identificados

Causa

PROPUESTAS
Corto plazo

Mediano plazo

Oportunidad,
No se asegura la continuidad del proceso Inexistencia de subproceso de coordinacin Implementar Coordinador del Proceso de
Seguridad
y
de atencin en la UEH
del proceso de Urgencia
Urgencia
Eficiencia

Existe un Sistema de Informacin

al Usuario en Urgencia cuyo
protocolo ha sido validado en el
CIRA.
Se
de
cuenta con un protocolo de
Satisfaccin
al
informacin en pacientes
Usuaria
hospitalizados transitoriamente.
Se ha incorporado la funcin de
OIRS en terreno y Orientadores de
Sala que han fortalecido el Sistema

Otros
nodos
crticos
transversales

de

No se cumple por ahora protocolo existente, y

Insuficiente Informacin mdica a los
si se informa, no se registra. An cuando los
familiares de pacientes hospitalizados
pacientes son transitorios, la familia requiere
transitoriamente en Urgencia.
informacin.

Implementar protocolo existente, mientras la

situacin de pacientes hospitalizados se
regularice. (la informacin es adems un
derecho hoy contenido en la ley respectiva).

Problemas en Liderazgo y Trabajo en

Equipo

Coaching a Jefaturas del Servicio y Jefes de

Turno

Falta
de
Canales
comunicacin

Plan de Comunicaciones Internas

formales

de

Resultados por voluntades y actitudes de

las personas

Establecimiento de protocolos de trabajo y

que se cumplan

Falta de socializacin permanente de

orientaciones y contextos de trabajo lo
que no permite la alineacin de los
equipos

Plan de Comunicaciones Internas y otras

instancias como eventos corporativos y otras,
formales e informales.

Pgina18

Proceso Quirrgico
2.- PROCESO QUIRRGICO:FORTALEZAS, NODOS CRTICOS Y PROPUESTA
Subproceso

Fortalezas

Reunin para la elaboracin

de la Tabla QX, participan las
jefaturas de los servicios
Prirorizacin de clnicos, pabelln,
solicitudes
esterilizacin, analizan la
propuesta en relacin al
recurso (fsico y humano)
con que cuenta

Gestin de
recursos

Tcnico Paramdico
multifuncional. Formacin
del RRHH es integral y
abarqca las tareas
principales (anestesia,
pabelln, y arsenalera).

Protocolos elaborados y
Preparacin del definicin clara de tareas
paciente
que le competen al equipo
de pabelln.

Dimesin de
Calidad

Problema identificado

Causa

Cada especialista
proporne listado para
intervencin Qx de
acuerdo a sus propiros
criterios.

Sin priorizacin

Oportunidad en los
recurso e insumos
requeridos (refieren
problemas en el sistema
de compra).

Falta coordinacin entre los equips clnocos y

las instancias a cargo de la compra (Subdireccin
Administrativa y Mdica)

PROPUESTAS
Corto plazo

Mediano plazo

Plantean implementacin de un sistema

de "estratificacin de Pacientes"=
priorizacin de acuerdo a criterios
clnicos

Implementacin de un sistema de
compra acorde a la deficin que el
hospital lo que implica contar con
los insumos y de calidad en tiempos
definidos.

Unidades de apoyo: Esterilizacin y Rayos. De

acuerdo a lo planteado por el equipo de
Inadecuada coordinacin pabelln, no hay profesionalizacin del recurso
con reas de apoyo
humano que trabaja en esterilizacin y falta de
capacitacin de funcionarios. En el caso de rayos,
brecha en RRHH.

Recurso cama mal gestionado, si no existe este

Inadecuada coordinacin
recurso los pacientes no se operan, si entra por
con reas de
una emergencia se queda en recuperacin por
hospitalizados
largos perodos, sin las condiciones ptimas.

Propuesta: En conjunto Area

Hospitalizacin y pabelln

Aumento de das de
espera y suspensiones.

No se realiza mantenimiento de equipos

Reponer las reuniones de revisin de

suspensiones Qx. ampliadas, con
participacin de la Subdireccin Mdica.

Suspensin de cirugas

An cuando existen protocolos para el traslado

de pacientes de sala a pabelln estos llegan sin
su cumplimiento.

Implementar un sistema en la Unidad de

Ciruga que asegure que los pacientes
que se proponen para una ciruga,
cumpla con todos lo criterios definidos
en protocolo.

Pgina19

2.- PROCESO QUIRRGICO:FORTALEZAS, NODOS CRTICOS Y PROPUESTA

Subproceso

Intervencin
Quirrgica

Fortalezas

Problema identificado

Causa

PROPUESTAS
Corto plazo

Mediano plazo

Definicin clara de tareas,

implementacin de pausas
quirrgicas

Condiciones de estadia
poco seguras para los
pacientes

Cuidados postanestesia

Informacin al
Usuario

Dimesin de
Calidad

Existe un Sistema de
Informacin al Usuario en
Pabelln cuyos protocolos
han sido validado en el CIRA
y se cumplen

Insfraestructura poco adecuada, no est en el

recinto de pabelln y el total de camas est
separado por un pasillo.

Registro de familiares de
pacientes que han sido
Falta de registro de los usuarios informados de
informados luego de la
acuerdo a protocolos de informacin
intervencin quirrgica

Proyecto readecuacin

Fortalecer el registro de tal manera que

responda a lo establecido en protocolos
de informacin a los usuarios.

Pgina20

Proceso Atencin Hospitalizados

3.- PROCESO ATENCIN HOSPITALIZADOS: FORTALEZAS, NODOS CRTICOS Y PROPUESTA
Subproceso

Problemas identificados

Causa

PROPUESTAS
Corto plazo

El acceso a la ficha clnica previa del paciente solo se realiza a demanda Falta definir procedimiento para acceder Definir procedimiento clnico
del mdico tratante, por lo que no se cuenta con todos los antecedentes rpidamente a los registros clnicos
administrativo para acceso rpido a
de manera oportuna.
anteriores.
ficha clnica anterior.
Admisin de
Hospitalizacin
Desconocimiento de la ubicacin de algunos paciente al momento de
hospitalizarse.

Fortalecer la coordinacin de la
Las reas de admisin e informaciones no funcin de OIRS en terreno y
disponen del dato de destino del
funcionarios de urgencia en el
paciente.
momento del traslado interno o
externo.

No existe un responsable del proceso de hospitalizacin que asegure un

flujo adecuado de los pacientes.
(Demora en el ingreso del
paciente a cama hospitalaria teniendo la cama disponible, el 31% de los
pacientes acceden a cama hospitalaria luego de 12 horas, periodo
La UGD(Unidad de Gestin de Demanda) Empoderar y apoyar estrategias
durante el cual se mantienen hospitalizacin en el rea de urgencia, el 8%
no tiene rol conocido ni validado con el participativas del equipo de Gestin
de los pacientes realizan su proceso de hospitalizacin en el rea de
rea clnico administrativa
de la Demanda
urgencia, algunos paciente permanecen ms tiempo hospitalizados luego
de la fase aguda de su enfermedadPacientes hospitalizados con
patologas que no se relacionan con la cartera de servicios del hospital
permanecen largo tiempo en espera de diagnstico y/o tratamiento).

Mediano plazo

Gestin de informacin clnica del paciente de

manera centralizada.

Implementacin de sistema de informacin en

lnea.

Evaluacin permanente e informes peridicos del

flujo de lo pacientes y los nodos crticos a
abordar por los equipos locales y la red.

Gestin de pacientes hacia extra sistema dificultosa

La UGD no cuenta con la informacin de

convenios actuales con otras
instituciones(ambulancias, camas, etc)

Revisin y actualizacin de los convenios del

Acceder a la informacin requerida en
HUAP y del mapa de derivacin de pacientes en
forma fluida y expedita.
red.

Subutilizacin de la informacin generada por la categorizacin riesgo

dependencia de los pacientes

Desconocimiento de las potencialidades

de la herramienta para gestionar.

Difusin y anlisis de los resultados

que permitan utilizar esta herramienta
de gestin

Gran cantidad de alumnos (distintas instituciones), sin un marco

regulatorio conocido de un hospital docente

Falta de presencia de responsable del

tema docente.

Evaluacin de los convenios docentes en

Empoderamiento y validacin de la(s) conjunto con el Servicio de salud. Difusin del
persona(s) responsable(s)
marco regulatorio. Aplicacin del marco
regulatorio para los hospitales docente

No existe registro de medicamentos e insumos en la cuenta de cada

paciente

No est habilitado ningn sistema para

realizar esta actividad

Poca utilizacin de protocolos de manejo clnico en la atencin de

pacientes.

Desconocimiento de los protocolos.

Gestin de Pacientes

Habilitar cuenta nica en lnea.

Difundir protocolos existentes

Desarrollar protocolos faltantes y monitorear los

protocolos existentes

Pgina21

Proceso Atencin Imagenologa

PROCESO ATENCIN EN IMAGENOLOGIA:FORTALEZAS, NODOS CRTICOS Y PROPUESTA
Subproceso

Dimesin de Calidad Problema identificado

PROPUESTAS

Causa
Corto plazo

Mediano plazo

Seguridad

Insuficiente coordinacin en forma contnua y de

dedicacin exclusiva para actividades de la
supervisin , gestin de los procesos y de los
recursos.

Inexistencia formal del cargo de

Se requiere contratar cargo de TM diurno para
Coordinador.La coordinacin es asumida por
asumir la Coordinacin de la Unidad de
profesional de 4to. Turno,que comparte con
Imagenologa.
las actividades tcnicas.

Seguridad

RR HH Tcnico insuficiente para responder a la

demanda en Pabelln para el uso de los Arcos C.

La cantidad de personal tcnico es

insuficiente para cubrir necesidades del
servicio, por lo que no se puede enviar
personal a Pabelln.

Seguridad

Delantales y cuellos plomados no alcanzan Adquisicin de elementos de proteccin para el

Insuficiente implementacin de elementos de seguridad
para todo el personal
personal y pacientes.

Oportunidad

Demora en la atencin de pacientes con solicitud

TAC o Eco Urgencia por bloqueo de recintos.

Aseo de sala de TAC y ecografa demora Solicitar a Direccin revisin de Convenio con
cerca de 3 horas despus del ingreso de un empresa externa de aseo, para priorizar aseo
paciente con Clostridium,
terminal en recintos TAC y ECO

Oportunidad

Demora en la atencin de pacientes en camilla, por

detencin del flujo.

Puertas estrechas que se caen por el peso del

plomado ,por lo que hay que cerrar las salas Instalacin de puertas correderas.
con biombos plomados

Seguridad

Riesgos de cada de pacientes transportados en

camillas .

Desniveles y hoyos del suelo

Oportunidad

Insuficiente respuesta de informes TAC y ECO

urgencia

Implementar convenio con radilogos

Dficit horas radilogos. No hay radilogo fin Revisar con los encargados la utilizacin de cupos
externos para informes TAC y plan 500
de semana.
asignados del Proyecto de Teleradiologa.
especialistas

Organizacin

Contratacin de 3 Tcnicos

Infraestructura

Etapa Post Analtica

Cambiar el piso de toda la Unidad

Pgina22

Proceso Atencin Laboratorio

PROCESO ATENCIN EN LABORATORIO:FORTALEZAS, NODOS CRTICOS Y PROPUESTA
Subproceso

Dimesin de Calidad

Problema identificado

PROPUESTAS

Causa
Corto plazo

Organizacin

Infraestructura

Etapa Pre analtica

Mediano plazo

Seguridad

Inexistencia formal del cargo de

Insuficiente coordinacin en forma contnua y de
Coordinador.La coordinacin es
Se requiere contratar cargo de TM
dedicacin exclusiva para actividades de la supervisin , asumida por profesional de 4to.
diurno para asumir la Coordinacin del
gestin de los procesos y de los recursos.
Turno,que comparte con las actividades Laboratorio.
tcnicas.

Competencia
Profesional

Insuficiente cantidad de horas para asumir la Direccin

La jefatura tiene asignacin de 22 horas.
Tcnica del Laboratorio.

Oportunidad

Demanda insatisfecha de exmenes no contemplados

en cartera de servicio.

Los exmenes de PCR y Procalcitonina Consultar con Infectloga de la HUAP la

Revaluar el tema de exmenes tiroideos como
slo se realizan en pacientes de la pertinencia de abrir la solicitud de PCR a
prestacin de Urgencias.
Unidad de Quemados.
todos los pacientes de la HUAP.

Accecibilidad

Limitacin para implementacin de nuevas tcnicas

diagnosticas.

Espacio actual del Laboratorio Clnico es

insuficiente y no hay espacio para
nuevos equipos .

Oportunidad

Es necesario considerar como requisito

Duplicidad de actividades por doble registro en el No se ha logrado la interfase entre HIS y obligatorio que el nuevo HIS (Florence)
ingreso de la solicitud de exmenes.
LIS
se conecte al LIS del Laboratorio de
manera bidireccional.

Seguridad

El telfono lo atienden los paramdicos

Dificultad en la notificacin de resultados crticos a los
y la notificacin debe realizarse al
Servicios Clnicos
mdico tratante o profesional E.U.

Accecibilidad

Efectuar reuniones de coordinacin e

Falta de PC para la visualizacin de exmenes en la No se conoce la brecha en
informacin con los encargados de la
implementacin de la pgina web
computadores en los Servicios Clnicos.
implementacin de hardware

Se requiere concursar cargo de Jefe de Laboratorio

para cumplir con el Reglamento de Laboratorios
Clnicos en relacin a los profesionales que pueden
ejercer este cargo.

Realizar estudios de factibilidad para reubicacin o

ampliacin de la Unidad de Laboratorio.

Etapa Post analtica

Pgina23

Proceso Atencin Banco de Sangre

PROCESO ATENCIN EN BANCO DE SANGRE:FORTALEZAS, NODOS CRTICOS Y PROPUESTA
Subproceso

Dimesin de Calidad

Problema identificado

PROPUESTAS

Causa
Corto plazo

Seguridad

Insuficiente coordinacin en forma

contnua y de dedicacin exclusiva para
actividades de la supervisin , gestin de
los procesos y de los recursos.

Inexistencia formal del cargo de Coordinador.La

Se requiere devolucin del cargo de TM
coordinacin es asumida por profesional de 4to. Turno,que coordinador que fue destinado a otro Servicio para
comparte con las actividades tcnicas.
asumir la Coordinacin del Banco de Sangre.

Falta de jefatura para Direccin Clnica

No existe cargo mdico con competencias en medicina

transfusional

Mediano plazo

Organizacin

Infraestructura

Se requiere concursar cargo de Jefe Medicina

Transfusional.

Accecibilidad y
Seguridad

La infraestructura utilizada para los Espacio reducido e implementado en un pasillo (va de

Centralizacin e integracin al Centro de Sangre
procesos no cumple con los estndares escape), impidiendo un correcto manejo y preparacin de
Metropolitano.
bsicos,.
componentes para transfusin.

Seguridad

incumplimiento Norma 4C/21

Laboratorio
Microbiologa

Oportunidad y
Seguridad

Medicina
Transfusional

Seguridad

La atencin de donantes de sangre no es realizada en un

100% por profesional con competencias en entrevista.

Fijar horarios para la atencin de donantes de

sangre

Tamizaje de marcadores de enfermedades

La serologa microbiolgica de marcadores de transmisibles por sangre de los pacientes debe ser
enfermedades transmisibles por sangre de pacientes es realizada en Laboratorio.
Realizacin de exmenes de diagnstico no
realizada en el Banco de Sangre, ocupando horas
pertinentes en Banco de Sangre
profesionales en actividades tcnicas y administrativas no
pertinentes a los procesos de Banco de Sangre.
Centralizacin e integracin al Centro de Sangre
Metropolitano.

Realizar estudios de factibilidad para

reubicacin o ampliacin del Banco de Sangre.

Centralizacin e integracin al Centro de

Sangre Metropolitano.

Derivar exmenes al Hospital San Borja

Arriaran o ampliar el espacio fsico y la
dotacin de TM. En laboratorio

No se cuenta con profesionales (existen 2 TM da de 4 que

Centralizacin e integracin al Centro de Sangre
Ausencia de hemovigilancia de la terapia transfusional
indican las orientaciones de UMT segn la demanda de
Metropolitano.
componentes sanguneos)

Pgina24

Proceso Atencin Esterilizacin

PROCESO ATENCIN EN ESTERILIZACIN: FORTALEZAS, NODOS CRTICOS Y PROPUESTA
PROPUESTAS
Subproceso

Requisito de la

Problema identificado

Causa
Corto plazo

Seguridad/ Oportunidad

Mediano plazo

Desconocimiento de validacin conforme del

proceso por falta de mantencin preventiva 4 meses sin mantencin por licitacin detenida en
Hacer trato Directo
de2 Lavadoras Descontaminadoras y 3 Jurdica, sin informe de seguimiento
autoclaves

Efectar licitacin

Adquisicin lavadora ultrasnica 40

litros, para reprocesar instrumental
dental y algunas piezas de los
equipos

Instalar generador propio de vapor

en autoclaves
Organizacin
Cajas de ciruga con fatiga de material, con instrumental
sin renovacin de piezas y falta de reposicin por bajas
desde enero de este ao
Reposicin y stock de material
Insuficiente garanta de calidad por reproceso
Proceso no estandarizado y dependiente de operador
de material respiratorio

Falta de Comit de reuso

Falta de control en compra de servicios a

Cajas externas se llevan directamente a Pabelln
empresas externas

Constituir Comit

Implementar protocolos con flujo

de solicitud ,uso y control de
materila utilizado de cajas y
compra de servicios

Pgina25

Proceso Atencin Anatoma Patolgica

PROCESO ATENCIN EN ANATOMA PATOLGICA:FORTALEZAS, NODOS CRTICOS Y PROPUESTA
Subproceso

Organizacin

PROPUESTAS

Requisito de la

Problema identificado

Causa

Seguridad/
Oportunidad

Falta de informes en
periodo estival

No se cuenta con reemplazante en ausencia Derivacin de exmenes a la red o compra

de mdico ( vacaciones y LM ).
de servicios.
Contratacin por 500 especialistas.

Competencia /
Oportunidad

En ausencia de secretaria no se cuenta con

Demora en entrega de
reemplazante con competencias especficas
informes en periodo estival.
requeridas.

Corto plazo

Mediano plazo

Oportunidad
Falta de SW de gestin de
AP para trazabilidad de los
procesos.

El SW institucional slo registra procedencia

desde Urgencia, no diferenciando servicio de
origen

Licitar SW de gestin AP

No existe horario definido para el retiro

diario de las muestras en Pabelln.
Destinar funcionario en Pabelln para
Falta estafeta en Pabelln para el envo de
estafeteo.
muestras de biopsias, en forma diferida.
(Profesionales de AP van a buscarlas).

Oportunidad

Incumplimiento
en
la
identificacin
de Una gran cantidad de solicitudes mdicas
trazabilidad en muestras de para la realizacin de biopsias no se hacen.
biopsias de Pabelln.
Protocolo preanaltico enviado desde AP,no
se cumple en Pabelln .

Etapa Analtica

Realizar planes de mejora en conjunto con la

Unidad de Calidad.

Muestras con biopsias quedan en los

servicios los fines de semana.
Hacer ventanilla para recepcin.
No existe lugar para recepcin de muestras
de biopsias.

Seguridad

Distribucin de reas de
trabajo no responde a las
indicadas
La sala de corte y de tincin no se encuentran
separadas

Remodelar y redistribuir
espacios

Pgina26

PROCESO ATENCIN EN ANATOMA PATOLGICA:FORTALEZAS, NODOS CRTICOS Y PROPUESTA

Subproceso

Requisito de la

Problema identificado

Causa

PROPUESTAS
Corto plazo

Mediano plazo

Instalacin de sistemas de extraccin y

renovacin de aire.
Establecer calendario de evaluacin y
Se cuenta con una sla campana que realiza medicin ambiental de gases y agentes
filtracin, sin extraccin no renovacin de qumicos ,en forma peridica por la UST (
aire, con evidente presencia de gases.
Unidad de Salud del Trabajador).
Entrega y difusin de evaluaciones e
informes de situacin y valores.

Faltas en plan integral de salud

ocupacional de los funcionarios en No se realiza plan de vigilancia mdica de Evaluar con UST.
AP.
funcionarios expuestos a formaldehdo y
xilol.
No se hace mantencin preventivas de
Revisar plan institucional de mantencin de
campana de extraccin de gases
equipos.

Etapa Analtica

Insuficiente abastecimiento de filtros de

mscara para exposicin de formaldehdo y
xilol.Compras que no cumplen con las
especificaciones tcnicas definidas, pese a
uso de cdigos esclusivos.

Revisin de sistema de compras.

Solicitar compra ($ 300.000)

Accecibilidad

Falta de equipo( peachmetro)

No se cumple con NTB de
Autorizacin Sanitaria.

Seguridad

Solicitar compra e instalacin.

Falta de campana para equipo procesador

Espacio inadecuado que no cumple No se ha llevado a cabo la remodelacin de Llevar a cabo remodelacin para instalacin
con la NTB de Autorizacin sala,por lo que no se han podido instalar las de cmaras.
Sanitaria
Cmaras refrigeradas compradas y que an
se encuentran en bodegas del proveedor.
Fallecidos NN, se mantenidos por
Definir en conjunto con el Comit de tica
mas de 3 meses, ocasionando No se cuenta con procedimiento establecido
el procedimiento, respaldado por
emanacin
de
olores
por y respaldado por la Organizacin.
Resolucin.
descomposicin.

Recinto usuario
fallecido

Entrega se realiza en el mismo espacio de

Inexistencia de sala para deudos en refrigeradores con bandejas de fallecidos
entrega , duelo y vestir de
fallecidos.
Dignidad / Atencin
Espacio es asumido como acopio de REAS.

Remodelar y redistribuir
espacios

Dignidad / Atencin

Iniciar funcionamiento de Centro de acopio

fuera de AP.

Remodelar y redistribuir
espacios

Pgina27

Proceso Dispensacin Medicamentos

PROCESO DISPENSACION DE MEDICAMENTOS:FORTALEZAS, NODOS CRTICOS Y PROPUESTA
Subproceso

Dimesin de
Calidad

Problema identificado

Seguridad

No hay uniformidad en el manejo de las

Recetas en las distintas unidades

Seguridad

Espacio fsico insuficiente para la

realizacin adecuada de la actividad

Tiempos de dispensacin de las recetas en

la Farmacia es muy variable (2 a 12 horas)
Revisin y
Validacin de
Indicacin
Mdica
Registro

El sistema de registro no permite el

registro por paciente, se diguita entregas
por rea clnica

Seguridad

No hay turno de QF las 24 horas para la

revisin y dispensacin de medicamentos
de riesgo y controlados

Capacitacin

Farmacia no est integrada en las

actividades de induccin de los
funcionarios nuevos del establecimiento

Causa

PROPUESTAS
Corto plazo

Histrico

Generar un procedimiento estandard de

envo de las Recetas a Farmacia en acuerdo
con reas involucradas, difundirlo,
monitorear su cumplimiento

Infraestructura sin cambios en aos

Evaluar nuevos espacios debidos a la nueva

construccin (espacios libres).

Falta procedimiento y estandarizacin para

todas las reas, se debe realizar consolidado
antes de la digitacin y el despachos

Generar un procedimiento en acuerdo con

reas involucradas, difundirlo, monitorear su
cumplimiento

Mediano plazo

Instalacin de una Farmacia en la nueva

construccin.

El sistema fija al paciente desde el ingreso sin

posibilidad de registrar el despacho hacia otra Levantar falencias y necesidades del sistema
rea, se prob antes y el ingreso de la
informtico
informacin sealan es muy engorroso y largo.

No se ha planteado antes

Definir carga de trabajo y funciones de cada

QF. Levantar requerimientos de RRHH QF.

No haba tiempo

Solicitar a Capacitacin incorporar a proceso

de induccin todo lo relativo a
medicamentos (arsenal, normativa,
registros).Definir carga de trabajo y
funciones de cada QF para apoyar esta rea.

Pgina28

PROCESO DISPENSACION DE MEDICAMENTOS:FORTALEZAS, NODOS CRTICOS Y PROPUESTA

Subproceso

Dimesin de
Calidad

Causa

PROPUESTAS
Corto plazo

Mediano plazo

Evaluar nuevos espacios debidos a la nueva

construccin (espacios libres).

Instalacin de una Farmacia en la nueva

construccin.

Seguridad

Espacio fisico inadecuado para la

preparacin

Equipamiento

Falta de gabetas para la dispensacin en

dosis diaria en todas las camas del
hospital (medicina)

Levantar requerimientos para la

implementacin de dosis diaria en medicina

Insuficiente RRHH Paramedico para

incorporar todas las camas a dosis diaria

Levantar requerimientos para la

implementacin de dosis diaria en medicina

Preparacin de Personal
Medicamentos

Dispensacin de
Medicamentos

Problema identificado

Infraestructura sin cambios en aos

Falta de personal QF capacitado en Nutricin

Parenteral.

Trabajo coordinado de transferencia con la

EU de calidad. Definir carga de trabajo y
funciones de cada QF. Gestionar contar con
profesional QF. Capacitado.

Seguridad

Preparaciones parenterales no son

realizadas o supervisadas por farmacia

Capacitacin

No se cuenta con personal (TP)

capacitado para reemplazos o ausencias.
Pool de TP de reemplazos.

Seguridad/
Calidad

No se realiza seguimiento del

cumplimiento de la terpia

Informacin

El sistema informtico no valoriza las

devoluciones por paciente slo
cantidades agregadas.

Seguridad/
Calidad

No existe supervisin de los seudo

botiquines por la farmacia

Falta de personal QF

Definir carga de trabajo y funciones de cada

QF

Seguridad/
Calidad

No existe supervision de los carros de

paro por la farmacia

Falta de personal QF

Definir carga de trabajo y funciones de cada

QF

Seguridad

Inexistencia de lugar para aislar

medicamentos vencidos o de baja

Solicitar a capacitacin los requerimientos y

un programa de capacitacin de TP de
reemplazos

Falta de personal QF

Definir carga de trabajo y funciones de cada

QF

Levantar falencias y necesidades del sistema

informtico. Instalacin de los puntos de red
y puestos de trabajo necesarios.

Evaluar redistribucin de espacios (nueva

Infraestructura sin cambios en aos, pendiente
construccin). Monitorear el cumplimiento
un mueble solicitado
de l procedimiento de baja y eliminacin.

Pgina29

PROCESO DISPENSACION DE MEDICAMENTOS:FORTALEZAS, NODOS CRTICOS Y PROPUESTA

Subproceso

Dimesin de
Calidad
Seguridad

Administracin
de
Seguridad
Medicamentos

Problema identificado

No se realiza seguimiento del

cumplimiento de la administracin de la
terpia

Seguridad/
Calidad

Escasa deteccin de RAM

Oportunidad

Retraso en los procesos de compra

Seguridad

PROPUESTAS
Corto plazo

Mediano plazo

Levantar las existencias, condiciones y

responsables. Generar procedimientos de
manejo. Definir stock criticos.

Existencia de seudo botiquines en los

pisos

Abastecimiento
de Farmacia

Ejecucin de
Indicacin de
Medicamento

Causa

Falta de personal QF

Coordinacin con EU Supervisoras de cada

piso y definicin de procedimiento e
informacin (Informe diario de productos no
administrados). Definir carga de trabajo y
funciones de cada QF

Levantar posibles causas de baja notificacin

y realizar propuesta degun lo detectado.

Procesos de validacin de las compras es muy

complejo

Levantar el proceso completo de compras

con etapas, tiempos y responsables.

Devoluciones se realizan por servicio en

forma agregada

Contar con un sistema informtico que

permita el ingreso de devoluciones por
paciente.

No se realiza seguimiento del

cumplimiento de la administracin de la
terpia

Coordinacin con EU Supervisoras de cada

piso y definicin de procedimiento e
informacin (Informe diario de productos no
administrados). Definir carga de trabajo y
funciones de cada QF

Falta de personal QF

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Proceso Satisfaccin Usuaria

10.- PROCESO SATISFACIN USUARIA:FORTALEZAS, NODOS CRTICOS Y PROPUESTA
Subproceso

Recepcin y
Orientacin en
Urgencia

Fortalezas

Existen tres puestos de trabajo para actuar en este

subproceso: Orientadores, Administrativo de
Informaciones y Guardia

Dimensin de
Calidad

Satisfaccin
Usuaria

Existe un Sistema de Informacin al Usuario en Urgencia

cuyo protocolo ha sido validado en el CIRA.
Se cuenta con un protocolo de informacin en pacientes
Informacin y
hospitalizados transitoriamente.
Se ha
Acogida al
Satisfaccin
incorporado la funcin de OIRS en terreno y Orientadores
Usuario en
Usuaria
de Sala que han fortalecido el Sistema
Existen adems
Urgencia
tres profesionales de enlace que acogen, informan y
orientan al paciente y familiares, apoyando adems esta
actividad en Hospitalizados.
Existe un Sistema de Informacin al Usuario en los
Servicios de Hospitalizacin cuyos protocolos han sido
validado en el CIRA.
Se ha instalado como una
Informacin al
buena prctica las los Talleres semanales para tutores y Satisfaccin
Usuario en
familiares de pacientes hospitalizados.
Usuaria
Hospitalizacin
Se ha incorporado la funcin de "OIRS en terreno" que ha
apoya entre otras tareas el registro y ubicacin de
pacientes hospitalizados

Problemas identificados

Falta de una recepcin proactiva

permanente de los usuarios que
ingresan requiriendo atencin.

Causa

Insuficiente cumplimiento de horarios

en entrega de informacin mdica a
familiares de pacientes en Servicio de
Ciruga y en sector 3 C Indiferenciado

Implementar protocolo existente,

mientras la situacin de pacientes
hospitalizados se regularice. (la
informacin es adems un derecho hoy
contenido en la ley respectiva).

Fortalecer la entrega de Informacin

mdica a familiares de acuerdo a
protocolo validado. (La informacin es
hoy adems un derecho contenido en la
ley al efecto)

Informacin al
Usuario en
Pabelln

Existe un Sistema de Informacin al Usuario en Pabelln

cuyos protocolos han sido validado en el CIRA y se
cumplen

Satisfaccin
Usuaria

Registro de familiares de pacientes Falta de registro de los usuarios

Fortalecer el registro de tal manera que
que han sido informados luego de la informados de acuerdo a protocolos de responda a lo establecido en protocolos
intervencin quirrgica
informacin
de informacin a los usuarios.

Unidades de
Apoyo

Sistema de Informacin al Usuario en Unidades de

Imagenologa, Banco de Sangre, Kinesiologa y Anatoma
Patolgica

Satisfaccin
Usuaria

falta de una adecuada atencin de

usuarios en Anatoma Patolgica

Inexistencia de un espacio para la

entrega y acompaamiento de
pacientes fallecidos

Habilitacin de un espacio para estos

fines

Reclamos de trato al usuario por

parte de guardias y en Urgencia
asociados a tiempos de espera y
trato

Guardias externos sin identidad con la

institucin y alta rotacin. Inadecuada
entrega de la informacin desde la
Urgencia sobre espera.

Sistema de Capacitacin y Evaluacin

permanentes y Fortalecer la informacin
a usuarios desde la Urgencia y abordando
el trato

Sistema
Opiniones
Usuarios

Existe un Sistema de Sugerencias, Reclamos y Felcitaciones

de la Institucin que ha mejorado la oportunidad en la Satisfaccin
respuesta y ha centralizado las solcitudes ciudadanas en un Usuaria
100% en trmite en lnea

Mediano plazo

Fortalecer la capacitacin in situ, de los

El funcionario encargado de la
Precisar a los Orientadores sus funciones,
Recepcionistas Orientadores, en cuanto al
recepcin, "Orientador" desarrolla
privilegiando su funcin de Recepcin al
objetivo de su trabajo, actitud y
mltiples funciones, lo cual afecta que ingreso. Cambiar su denominacin de
herramientas de comunicacin con los
se encuentre en su puesto de trabajo
"Orientador a Recepcionista", para no
usuarios. Revisin de los perfiles de
atento a los requerimientos de los
confundir con otros roles. Coordinar
cargos de Guardia al acceso,
usuarios que ingresan, tales como sillas formalmente con la funcin de"
Recepcionistas Orientadores y
de ruedas y/o camillas
Orientador en Sala".
Orientadores en Sala

No se cumple por ahora protocolo

Insuficiente Informacin mdica a
existente, y si se informa, no se registra.
los familiares de pacientes
An cuando los pacientes son
hospitalizados transitoriamente en
transitorios, la familia requiere
Urgencia.
informacin.

Problema en el cumplimiento de
protocolo de informacin a los
usuarios en Servicio de Ciruga y
sector tercer piso Indiferenciado

PROPUESTAS
Corto plazo

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VII.

ANEXO 2. NODOS CRTICOS / VINCULACIN ADMINISTRATIVO-FINANCIERO

A continuacin se describen Nodos crticos encontrados en los Procesos Clnicos asistenciales que se
cruzan con el rea administrativa y financiera. Se levantaron desde las distintas reas clnicas y
debieran ser recogidos por el rea administrativa ya que interfieren directamente en la atencin de los
usuarios.

Proceso de Atencin de urgencia

Existe una organizacin de 4 puestos de trabajo en admisin que se mantiene fija durante
el da, debiera organizarse en sistema de turnos de acuerdo a la curva de demanda de
atencin

Recaudacin, pago previo al realizar procedimiento especfico, actividad que realizada el

paciente y/o funcionario clnico.

Se debe informatizar a la brevedad hoy el dato de atencin (DAU) es hecho con sistema
informtico del ao 1990 (orden) y que no da cuenta del requerimiento clnico.

Personal Auxiliar o estafetas insuficientes para la demanda de urgencia y la mantencin

del flujo expedito de la atencin y resolucin de pacientes.

Existe programacin que se realiza con un mes de anticipacin, pero no hay respuesta de
estas unidades ni justificacin. Ausencia de insumos crticos (yeso, suturas cutneas).

Falta apoyo de especialistas como radilogos (solo en 2 turnos)

Personal de Vigilancia (Guardias)

Personal de Aseo

Sin supervisin en entrada a la unidad de emergencia.

Desproteccin hacia funcionarios.
No estn en su lugar de trabajo.

No hay capacitacin.
Tardanza en limpieza de box.
Demora en aseos terminales de unidades clnicas (demora en recepcin de pacientes
que ingresan desde UEH)

Equipos Mdicos

Mantencin de equipamiento, no existe historial de mantenciones preventivas y redes

de gases.

Equipos mdicos (Concesin de Bombas de infusin tienen las bajadas y no tiene

bombas).

Inventario de especies de pacientes: actualmente depende de contabilidad, nadie se quiere

hacer cargo de este procedimiento en el hospital

Proceso de Quirrgico
Se debe asegurar abastecimiento de insumos de manera oportuna

Definicin de EETT, calidad de productos, no acorde a las necesidades. Incorporacin de

rea clnica

Necesidad de existencia de un plan de mantenimiento y reposicin de instrumental y

equipamiento

Proceso de Atencin de Hospitalizados

Gestin de informacin clnica de los pacientes deficientes, se pierden fichas se debe
hacer revisin proceso archivo y acceso a fichas clnicas completas y ubicacin de stas.

Para estrategia Gestin de Pacientes: se requiere regularizar cargos para que sea 24x7.

En el rea de Gestin de pacientes existe desconocimiento de estado de los convenios aun

cuando es esta rea quin autoriza compra. Se debe regular con rea administrativa
(convenios Huap con clnicas y ambulancias).

Falta equipamiento para camas cuidados medios principalmente.

Necesidad de sistema centralizado de auxiliares servicio y estafetas

Revisin convenio empresa de aseo y mantencin. Supervisin tcnica.

Falta de insumos y medicamentos. (algunos insumos mala calidad).

Revisin presupuestos de servicios clnicos.

Escasa habilitacin de PC para lectura exmenes.

Proceso de Unidades de Apoyo

Falta plan integral de salud ocupacional de los funcionarios en Anatoma Patolgica.

Insuficiente coordinacin continua y exclusiva para actividades de gestin administrativa

del banco de sangre, laboratorio e Imagenologa

Falta de mantencin preventiva de Lavadora Descontaminadoraen esterilizacin.

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Demora entrega equipos de instrumental Quirrgico desde esterilizacin.

Insuficiente garanta de calidad por reproceso de material respiratorio

Falta de control en compra de servicios a empresas externas.

Insuficiente RR HH Tcnico de rayos que preste apoyo a Pabelln.

Insuficiente respuesta de informes TAC y ECO urgencia.

Demora en la atencin de pacientes para TAC o Eco Urgencia.

Proceso de Disposicin de Medicamentos

Asegurar abastecimiento

Definicin de stock crtico y tiempos del proceso de abastecimiento.

Revisin de proceso de compra: EETT, comisin adjudicacin.

Incorporar perodo d vigencia al sistema de ingreso a bodega

Revisin de perfiles de usuarios y acceso

Revisin de arsenal y listado existente al sistema

Se debe vincular terapias a pacientes y cuentas de pacientes

Proceso de satisfaccin Usuaria

Falta de una Recepcin proactiva permanente por parte de los Orientadores, realizan
mltiples funciones, falta coordinacin con Orientadores de Sala y Guardias. Existe varias
instancias que participan en esta funcin, necesitando coordinacin entre stas.

Problemas de infraestructura en el Mesn de Informaciones y Selector de demanda. Existe

una propuesta en estudio en este nodo en el HUAP.

Falta mejorar coordinacin entre Gestin de Usuarios y la Oficina de Admisin de

Hospitalizados en el registro de pacientes hospitalizados e informacin a la familia

Inexistencia de un espacio habilitado para deudos en entrega de fallecidos en Anatoma

Patolgica.

Problemas de trato a los usuarios manifestados en Sistema de reclamos, por parte de

guardias externos.

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