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SEMIOLOGIA
DIAGNSTICO SINDRMICO EM NEFROLOGIA
(Professora Ceclia Neta Alves)
A nefrologia uma a especialidade mdica que se ocupa do diagnstico e
tratamento clnico das doenas do sistema urinrio, em especial o rim (a urologia se
ocupa, principalmente, do tratamento das doenas do trato urinrio). A origem
etimolgica da palavra vem do grego (nephros, rim + logos, tratado ou estudo), sendo
nefrologia o estudo dos rins, de sua fisiologia e enfermidades do nfron, a unidade
morfolgica e funcional do rim.
A nefrologia se ocupa no apenas ao estudo das afeces dos rins, mas
tambm analisa uma abordagem geral de todos os outros sistemas. Isso porque,
como se sabe, as principais patologias nefrolgicas repercutem no funcionamento
dos demais rgos.
De fato, o diagnstico de algumas patologias exige no s uma abordagem
clnica, como necessita da associao de outros exames complementares, o que
inclui desde anlises laboratoriais at bipsias renais. Por esta razo, necessrio
ao estudante de medicina a capacidade bsica de estabelecer um diagnstico
sindrmico em nefrologia, unindo as mais variveis caractersticas clnicas de um
paciente com suspeita de uma determinada afeco renal e, em seguida, estabelecer
um ou mais provveis diagnsticos e excluir outros.
C ONSIDERAES GERAIS
O termo sndrome, por definio, diz respeito ao conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma
determinada doena. Partindo deste pressuposto, devemos revisar o conceito de sinais e sintomas:
Sinais: manifestaes clnicas que podem ser verificadas de uma maneira objetiva, avaliada diretamente pelo
mdico.
Sintomas: manifestaes clnicas que so notificadas de maneira subjetiva, a depender da descrio do
paciente.
Portanto, a propedutica diagnstica em nefrologia deve seguir alguns passos para alcanar os seus objetivos
teraputicos e curativos: (1) Coleta do exame clnico minucioso do paciente (2) Anlise dos sinais e sintomas
apresentados (3) Diagnstico sindrmico (4) Diagnstico etiolgico (5) Anlise do grau do dano (acometimento
anatmico e/ou funcional) (6) Traar plano teraputico adequado.
Polaciria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequncia urinria diurna, com o
intervalo entre as mices inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinrio. As
principais causas de polaciria so:
Urina residual (obstruo infravesical por HPB)
Fibrose vesical
Processos infecciosos/corpo estranho
Queda da complacncia vesical.
Tenso nervosa
Poliria
Poliria: consiste no aumento do volume urinrio (volume urinrio superior a 2500 mL por dia). Como o volume
de cada mico est limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior nmero de mices, inclusive
noite. Os dois mecanismos bsicos de poliria so por diurese osmtica (decorrente da excreo de um volume
aumentado de solutos, determinando maior excreo de gua, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade
de concentrao urinria (diabetes insipidus, hipopotassemia).
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy NEFROLOGIA MEDICINA P8 2011.1
Noctria/nictria: embora sejam termos sinnimos para a maioria das literaturas, alguns autores defendem que
a noctria define o aumento da frequncia miccional durante a noite, enquanto que a nictria define apenas a
presena de mico noturna alm do normal (mais de duas mices por noite). Pode ocorrer na fase inicial da
insuficincia renal, insuficincia cardaca ou em hepatopatias. A presena de noctria sem polaciria bastante
sugestivo de falncia do ventrculo esquerdo (devido ao retorno do lquido do terceiro espao para o
intravascular, que ocorre quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtrao glomerular e
a produo de urina). As principais causas so:
Leso renal grave
ICC
Ingesto de irritantes vesicais prximo ao perodo
Obstruo infravesical
de dormir
Diabetes Mellitus
Disria: mico associada sensao de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite,
traumatismo geniturinrio, irritantes uretrais, reaes alrgicas. Consiste no primeiro sintoma de infeco do trato
urinrio (ITU); a disria terminal caracterstica da cistite.
Urgncia miccional: a urgncia urinria significa a necessidade sbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo,
haver esvaziamento involuntrio da bexiga. As principais causas so:
Hiperatividade neurognica
Obstruo infra-vesical (50% dos pacientes)
Hiperatividade idioptica
Processos inflamatrios vesicais
Hematria: A hematria um achado que, independente da manifestao associada, sempre deve ser
valorizada. Significa a presena de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscpica. A hematria pode ser
macia, inclusive com o aparecimento de cogulos. importante determinar se a hematria total (leses renais
ou ureterais), inicial (leses da uretra distal ou clon vesical) ou terminal (leses do trgono vesical). As causas
mais importantes so:
ITU
Doenas hemolticas
Clculo
HPB
Hematria silenciosa (at que se prove o contrrio,
Ps-esforo
cncer)
Edema: o relato de edema (inchao) constitui uma manifestao marcante nas doenas renais agudas e
crnicas. O edema que surge nas doenas renais resulta de diferentes mecanismos patognicos e tem
caractersticas semiolgicas prprias.
O edema da glomerulonefrite generalizado, sendo mais intenso na regio periorbitria pela manh. No final do
dia, acomete os membros inferiores. Em crianas, o aparecimento de edema costuma ser sbito, podendo ser
acompanhado de manifestaes de ICC.
Na glomerulonefrite crnica, a presena e a intensidade do edema so muito variveis, podendo estar ausente ou
manifestar-se apenas como edema periorbitrio pela manha.
O edema da sndrome nefrtica generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar anasarca,
com intenso edema facial. Devido glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na
sndrome nefrtica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a presso coloidosmtica do plasma,
reduzindo o volume plasmtico (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior reteno de H2O,
reduzindo ainda mais a presso coloidosmtica) e aumentando o lquido intersticial (gerando o edema).
O edema da insuficincia renal crnica muito varivel, na dependncia da causa determinante.
Na insuficincia renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratao.
Dor lombar: comum em vrias afeces renais (principalmente quando elas atingem a cpsula renal), mas que
deve ser diferenciada de outras patologias osteomusculares e neurolgicas.
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SNDROMES NEFROLGICAS
Podemos destacar, pelo menos, 10 sndromes nefrolgicas cujos sinais e sintomas devem estar sempre
associados e encaixados para o estabelecimento de suspeitas diagnsticas e, mediante o auxlio de exames
complementares, a instituio do diagnstico sindrmico.
Infeco Urinria
Insuficincia Renal Aguda
Obstruo do Trato Urinrio
Insuficincia Renal Crnica
Sndromes Tubulares Renais
Sndrome Nefrtica Aguda
Hipertenso Arterial
Sndrome Nefrtica
Nefrolitase
Anormalidades Urinrias Assintomticas
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OBS : Uma boa maneira para avaliar a funo renal atravs da estimativa da filtrao glomerular (FG) pela medida da
depurao de creatinina, a qual constitui um bom ndice da funo renal e deve ser utilizada para o diagnstico de
insuficincia renal crnica. A mensurao da filtrao glomerular atravs da coleta de urina de 24 horas tem se mostrado
til na avaliao da funo renal, no entanto, esse mtodo no superior s estimativas provenientes de equaes. Isso
pode ser explicado por erros durante a coleta de urina de 24 horas e variaes dirias na excreo de creatinina. Uma
das principais frmulas para estimar a filtrao glomerular a equao de Cockcroft-Gault:
OBS : A presena de dismorfismo eritrocitrio um achado de importante avaliao. Esse dismorfismo diz respeito a
uma alterao estrutural da hemcia, e isso ocorre quando a hemcia proveniente de afeces glomerulares (devido
maior resistncia passagem da clula atravs do glomrulo, promovendo esta leso na estrutura do eritrcito). Quando
o sangue proveniente de outra regio do trato urinrio ou por qualquer outra alterao (leses por clculos, tumores,
cistites hemorrgicas, etc.), comum que a hemcia esteja ntegra quando vista ao microscpio.
SNDROME NEFRTICA
A sndrome nefrtica um conjunto de sinais,
sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando
ocorre uma elevao exagerada da permeabilidade dos
glomrulos renais s protenas, ocasionando proteinria.
Na verdade, a sndrome nefrtica no uma doena;
mas sim um grupo de sinais e sintomas comumente observados
em pacientes com doenas glomerulares caracterizadas por um
aumento significativo da permeabilidade capilar para protenas
sricas, mais do que alteraes inflamatrias glomerulares. A
principal causa a nefropatia diabtica.
O quadro clssico caracterizado por:
Edema intenso (desequilbrio entre presso hidrosttica
e presso onctica)
Proteinria macia >3,5g/24h/1,73m2 (albumina)
Hipoabuminemia (queda dos nveis sricos de
albumina)
Derrames cavitrios: ascite, hidrotrax, edema escrotal,
etc.
Hiperlipidemia (que poderia ser considerada falsa
quando se parte do pressuposto que os lipdios esto
elevados devido a menor concentrao de protenas no
sangue; contudo, hoje j se sabe que, no fgado, ocorre
um estmulo na produo de lipdios na decorrncia de
uma sndrome nefrtica).
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OBS : Podemos diferenciar a sndrome nefrtica e a sndrome nefrtica por alguns parmetros clnico-laboratoriais que
podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenas semiolgicas de cada uma
das afeces:
Sndrome Nefrtica
Sndrome Nefrtica
Hematria
Hematria
Hipertenso
Hipertenso
Proteinria
Proteinria
Edema pouco intenso (+/4) e localizado
Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca)
Funo renal diminuda
Funo renal normal
Insuficincia renal
Efeitos tromboemblicos e insuficincia renal (rara)
INFECO URINRIA
uma das sndromes mais comuns encontradas na prtica nefrolgica. A presena de dor lombar, febre, disria e
polaciria indicativa de uma infeco renal. A presena apenas de sintomas de irritao vesical (disria, polaciria) e a
ausncia de febre e dor lombar refletem geralmente uma infeco baixa (vesical) do trato urinrio.
Os critrios para diagnstico de uma infeco urinria j esto atualmente bem estabelecidos: presena de mais de
100.000 colnias de bactrias por ml de urina. Em mulheres com disria, mesmo 100 colnias/ml podem indicar infeco. O
sedimento urinrio usualmente apresenta numerosos leuccitos ou picitos e bacteriria, sendo este diagnstico facilitado
com os dados obtidos pelas tiras reagentes.
Em resumo, temos:
Dor lombar
Febre
Disria
Polaciria
>100.000 col/ml
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy NEFROLOGIA MEDICINA P8 2011.1
OBS : A sndrome de Fanconi caracteriza-se por uma alterao tubular completa, causando glicosria, proteinria,
aminoacidria, etc.
NEFROLITASE
bastante frequente o quadro de clica nefrtica secundria a um clculo que obstrui o sistema coletor de urina.
As causas de urolitase so mltiplas e vo desde estados hipercalcmicos (como hiperparatireoidismo primrio),
estados hipercalciricos (como hipercalciria idioptica), hiperuricosria, cistinria, at processos inflamatrios do
intestino.
O diagnstico obtido a partir da notificao da eliminao do clculo, visualizao do mesmo por exame de
imagem (US, radiografia simples ou tomografia) ou por sua remoo cirrgica. Uma vez reconhecida a sndrome,
procede-se avaliao funcional e identificao especfica da enfermidade.