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ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA


FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DENGUE Y FIEBRE AMARILLA

Integrantes:

ANDRADE VALVERDE FLOR DE MARIA


BOCANEGRA LLANOS TEODORO
CASANA TORRES AHMED
CARDENAS BARRAL JOSE
CASTRO CAPRISTAN KATHERINE
CUTIMBO VELASQUEZ ERICK
CUNO MAMANI CILIA
DE LA CRUZ RODRIGUEZ MERY
VALER BEJAR NELSON

Asignatura:

MICROBIOLOGIA MEDICA

Ciclo:

IV

Semestre:

2015 -I

Docente de practica:
Sede:

JENNY REQUE

LIMA NORTE

INTRODUCCIN

El dengue es un problema creciente para la salud pblica en las reas tropicales


del mundo, es en la actualidad la enfermedad viral transmitida por mosquitos ms
importante que afecta a los seres humanos. Segn la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), se estima entre 50-100 millones las nuevas infecciones que se
producen anualmente en ms de 100 pases endmicos En las ltimas cinco
dcadas, la incidencia de dengue se ha incrementado 30 veces documentndose
casos en reas previamente no afectadas. Cada ao surgen cientos de miles de
casos de dengue grave, con aproximadamente 20 000 muertes.
La emergencia o reemergencia del dengue en los diferentes pases y en las
diversas regiones geogrficas dentro de los pases, obedecen a la presencia de
varios determinantes y una combinacin de los mismos, que permiten la presencia
del Aedes aegypti (tambin vector de la fiebre chikungunya). Entre estas
determinantes deben considerarse: el cambio climtico, la escasa disponibilidad
de agua para consumo, el crecimiento poblacional sostenido, las intensas
migraciones de reas endmicas a reas no endmicas de dengue, la persistencia
de actividad epidmica en el interior del pas y en los pases limtrofes, la
urbanizacin no controlada ni planificada, viviendas inapropiadas en centros
urbanos, inadecuada disposicin de residuos, uso cada vez mayor de envases no
biodegradables en el medio as como neumticos en desuso, el inadecuado
saneamiento ambiental, el trnsito urbano, interprovincial y areo intenso.
Igualmente, se debe destacar la an deficiente coordinacin intersectorial y la
poca participacin de organizaciones y poblacin, por considerar que el problema
del dengue es un problema del sector salud.

DENGUE

HISTORIA
Entre 1779 y 1780 se describi en Asia, frica y Amrica del Norte una epidemia,
debida a una enfermedad con manifestaciones parecidas al dengue; sin embargo,
cuadros clnicos semejantes a los de dengue se encuentran reportados en la
Enciclopedia China de la Dinasta Chin (265-420 A. E. C.). Los antiguos chinos ya
suponan que la enfermedad estaba relacionada con insectos voladores asociados
al agua. El trmino dengue se origin en Amrica entre 1827 y 1828, a raz de
una epidemia en el Caribe que cursaba con fiebre, artralgias y exantema. Los
esclavos provenientes de frica identificaron a esta entidad patolgica como dinga
o dyenga, homnimo del Swahili Ki denga pepo, que significa ataque repentino
(calambre o estremecimiento) provocado por un espritu malo.
Hay reportes clnicos de dengue entre 1779 y 1780, aunque las primeras
epidemias compatibles con dengue clsico en Latinoamrica y el Caribe se dieron
en las Antillas Francesas en 1635 y en Panam en 1697.
Por otro lado el primer reporte de fiebre hemorrgica del dengue/sndrome de
choque por dengue que se definieron como tales, se describieron en una epidemia
ocurrida en 1954 en Filipinas.
La primera epidemia de dengue clsico, del siglo XX, en Amrica, comprobada por
laboratorio, ocurri en la regin del Caribe y en Venezuela en los aos 1963-64,
donde el virus dengue 3 fue el serotipo circulante. Aos antes, entre 1953-54, en
situacin no epidmica, se haba descrito en Trinidad. Entre los aos 1968-69 otra
epidemia afect algunas islas del Caribe, aislndose los serotipos de dengue 2 y
3. En 1977 el serotipo Den-1 fue introducido en Amrica a travs de Jamaica, el
que se disemin por la mayora de las islas del Caribe causando epidemias y
tambin afect a algunos pases centroamericanos (Belice, Honduras, El Salvador,
Guatemala, Mxico) y sudamericanos (Colombia, Venezuela, Guyana, Suriname),
abarcando incluso a Texas en EEUU.
En la dcada de 1980 la magnitud del dengue se increment, llegando en 1982 al
norte de Brasil con los serotipos 1 y 4; en 1986 afect Ro de Janeiro con el
serotipo 1, posteriormente, se presentaron brotes en Bolivia (1987) Paraguay
(1988), Ecuador (1988) y el Per (1990) en todas con el serotipo 1,2,3. Si bien
hubo una comunicacin de serotipo 4 en el brote del Per, este hallazgo no fue
confirmado posteriormente y el serotipo que circul en 1990 en Iquitos y otras
ciudades de la Amazonia correspondieron al serotipo 1.
El serotipo Den-4 fue introducido en 1981 y desde entonces los tipos 1, 2 y 4 han
sido transmitidos simultneamente en muchos pases de las Amricas donde
Aedes aegypti estaba presente. El serotipo 3 reaparece desde 1994 en Nicaragua,
este serotipo constituye un riesgo importante ya que prototipos de este han sido
asociadas con la forma hemorrgica de la enfermedad. En 1981 el brote de

dengue hemorrgico (DH) ocurrido en Cuba estuvo asociado al serotipo 2, y


produjo 158 defunciones, de los cuales 101 fueron nios. Posteriormente, entre
1989 y 1990 ocurri otro brote de DH en Venezuela, luego aparecieron casos de
DH en pases de centro y Sudamrica que previamente haban tenido casos de
dengue clsico. En Ro de Janeiro, luego de la introduccin del serotipo 2, se
notificaron casos de DH en 1990 y 1991, en esos mismos aos se reportaron en
Colombia.
En el Per, los primeros reportes de brotes de un sndrome febril compatible con
dengue clsico, fueron descritos en 1700, 1818,1850 y 1876, aunque no se tuvo
confirmacin de laboratorio. La introduccin del dengue en el Per en el siglo XX
est ligado a la reintroduccin del Aedes aegypti. Este vector, luego de su
eliminacin en el Per en 1956 reingres en 1984, siendo inminente el ingreso del
dengue. En 1990 ocurri una explosiva epidemia de dengue clsico debido al
serotipo 1 del virus dengue, en las principales ciudades de nuestra Amazona y
posteriormente se extendi a las ciudades de la costa norte del pas.
Como mencionamos al introducir esta revisin, para complicar este escenario el
Aedes aegypti reapareci el ao 2000 en Lima, y como era de esperar el dengue
ingres a Lima el 2005 con una epidemia al norte de esta metrpoli, en el distrito
de Comas. Debemos anotar que en Lima no hay precipitaciones pluviales
importantes, y la presencia del Aedes est ligado a la falta de disponibilidad del
agua en populosos distritos perifricos.

AGENTE ETIOLGICO
El virus del dengue pertenece al gnero de Flavivirus familia Flaviviridae un grupo
de ms de 68 agentes virales agrupados por su relacin serolgica y por la
determinacin de secuencias genmicas; al menos 30 de estos virus causan
enfermedad en los humanos. La familia Flaviviridae agrupa virus ARN de cadena
simple en sentido positivo que se multiplican en clulas de vertebrados y de
insectos vectores. Esta familia est representada por tres gneros: Flavivirus,
Pestivirus y virus hepatitis C. El gnero Flavivirus rene en su mayora (55%) a
virus asociados con enfermedades humanas y algunos patgenos de animales
domsticos o de inters econmico. Adems, consta de ms de 70 virus
clasificados en diez grupos (o especies), entre ellos el virus dengue. La partcula
viral del dengue es de forma esfrica y mide entre 40 y 60 nm de dimetro. Tiene
una envoltura formada por protenas [protena E (principalmente), y protena M]
que cubre completamente la superficie del virus.
El material gentico se encuentra protegido por una nucleocpside circular de
simetra polidrica; el dimetro del ncleo es de 25-30 nm. Entre la envoltura y la
nucleocpside se encuentra una bicapa lipdica, cuyos lpidos se derivan de la
membrana celular del hospedero. El genoma est compuesto por una sola
molcula de RNA de cadena sencilla lineal, de sentido positivo, de 10703
nucletidos y de alta variabilidad genmica.
El grupo virus dengue est representado por cuatro serotipos (o subespecies):
virus dengue 1, virus dengue 2, virus dengue 3 y virus dengue 4; los cuales tienen

caractersticas antignicas y serolgicas diferentes, adems pueden presentar


variantes genticas (genotipos y topo tipos) dentro de un mismo serotipo,
relacionadas con la virulencia y la procedencia geogrfica de la cepa. Se ha
descrito una homologa de secuencia de aproximadamente 70% entre los
diferentes serotipos de dengue, siendo dicha homologa mayor entre los serotipos
1, 2, y 3. Tanto la presentacin clnica de dengue clsico como el dengue
hemorrgico y el sndrome de choque por dengue son causados por el virus del
dengue. El virin es infeccioso y est compuesto por 6% de ARN, 66% de
protenas, 9% de carbohidratos y 17%de lpidos. El genoma tiene una longitud de
9500 a 12500 nucletidos, y da lugar a tres protenas estructurales: la protena E
de envoltura, la protena M de membrana y la protena C de cpside y a siete
protenas no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5), como se
muestra en El ciclo replicativo est marcado por la traslacin del ARN genmico
del virus al citoplasma celular del husped, sntesis de cadenas negativas y
positivas de ARN, y ensamblaje con liberacin de partculas virales maduras.
La glicoprotena E cumple un papel importante durante la penetracin del virus en
la clula y en la respuesta inmunitaria. De otro lado, la protena no estructural NS1
participa en la maduracin viral.
Tambin se ha demostrado la presencia de varias poblaciones virales en un
mismo hospedero y puede darse recombinacin entre cepas, probablemente en
razn a la circulacin simultnea de genotipos diferentes de un serotipo en un
mismo hospedero, esto puede hacer pensar que la diversidad gentica de este
virus del dengue puede inducir a la aparicin de cepas que puede replicarse ms
rpidamente o ser ms patgenas. Es importante destacar las variaciones
genotpicas en los diferentes serotipos de dengue, que puedan tener una mayor
influencia en el desarrollo del dengue hemorrgico o del sndrome de choque por
dengue, como es el caso del serotipo 2 genotipo americano, que no indujo al
dengue hemorrgico en el Per, a diferencia del genotipo asitico del mismo
serotipo 2 que s desarroll dengue hemorrgico en personas con infeccin previa
por dengue por otros serotipos como el 1 y 2. El virus de dengue serotipo 1 fue el
primero que reingres al Per en 1990, desde ese ao, han circulado los cuatro
serotipos ya sea por separado o de manera conjunta, en los ltimos aos ha
predominado la infeccin por el serotipo 3 , la distribucin de serotipos a su vez es
variada en las diferentes regiones del pas .

CICLO BIOLGICO
a. El huevo. Mide aproximadamente 1 mm, es ovalado, blanco y luego se
torna a negro al desarrollar el embrin. Es depositado individualmente en
diferentes recipientes por encima del nivel del agua. El ciclo desde la
postura a la eclosin en condiciones ptimas de humedad y temperatura
dura 48 horas, pero puede prolongarse hasta cinco das. La hembra puede
ovipositar de 100-200 huevos por postura, pudiendo resistir las sequas
hasta un ao.
b. La larva. Tiene tres fases: Fase acutica, de alimentacin y de crecimiento.
Se divide en cabeza, trax y nueve segmentos abdominales; el segmento
posterior y anal tienen cuatro branquias lobuladas; un sifn respiratorio
corto por el cual respira y se mantiene en la superficie casi vertical. Poseen
cuatro espinas torcicas, dos a cada lado. El octavo segmento con una
hilera de siete a doce dientes formando el peine y sifn con el pecten. Tiene
un movimiento serpenteante y fotofobia. La fase completa demora entre
ocho a doce das.
c. La pupa. En esta fase no se alimenta y su funcin es la metamorfosis de
larva a adulto. Se mueve rpidamente ante un estmulo y cuando estn
inactivas flotan en la superficie. Trompeta respiratoria corta y con un solo
pelo en el borde de la paleta natatoria. En la base del abdomen tiene un par

de aletas o remos que le sirven para nadar. Este estadio dura de dos a tres
das.
d. El adulto. Es la fase reproductora del Aedes aegypti. Las hembras se
distinguen de los anofelinos por tener palpos ms cortos y por adoptar una
posicin horizontal durante el reposo. Se caracteriza por tener un abdomen
agudo. Es de color negro con manchas blancas y plateadas en diferentes
partes del cuerpo. En el trax (mesonoto) tiene un dibujo caracterstico con
franjas claras a manera de lira.

Fi
gura. Estadios del ciclo biolgico del Aedes aegypti

ECOLOGA DEL ADULTO

Emergencia. Luego de emerger de la pupa, el insecto se posa sobre las


paredes del recipiente durante varias horas hasta el endurecimiento de sus
alas y su exoesqueleto.

Apareamiento. Dentro de las 24 horas, despus de la emergencia, puede


ocurrir el apareamiento. El macho es atrado por el sonido emitido por el
batir de las alas de la hembra durante el vuelo.

Alimentacin. Las hembras se alimentan de la mayora de vertebrados,


pero prefieren a los humanos, vuelan en sentido contrario al viento y son

atradas por los olores y gases del hombre. La sangre sirve para el
desarrollo de los huevos.

Ciclo gonadotrfico. Despus de cada alimentacin se desarrolla un lote


de huevos. Si la hembra completa su alimentacin sangunea (2-3 mg)
desarrollar y pondr 100-200 huevos, el intervalo dura de dos a tres das.
La hembra grvida buscar recipientes oscuros o sombreados para
depositar sus huevos, prefiriendo aguas limpias y claras.

Rango de vuelo. La hembra no sobrepasa los 50-100m durante su vida


(puede permanecer en la misma casa donde emergi). Si no hay
recipientes, una hembra grvida puede volar tres kilmetros para poner sus
huevos. Los machos se dispersan menos que las hembras.

Conducta de reposo. Descansan en lugares sombreados como alcobas,


baos, patios o cocinas. Se les captura sobre ropas colgadas, debajo de
muebles, toallas, cortinas y mosquiteros.

Longevidad. Los adultos pueden permanecer vivos en el laboratorio


durante meses y en la naturaleza pocas semanas. Con una mortalidad
diaria de 10%, la mitad de los mosquitos morirn durante la primera
semana y 95 % en el primer mes.

INTERACCIN HOSPEDERO-VIRUS.
Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del dengue al picar a un
hospedero vertebrado virmico. El virus infecta las clulas epiteliales del intestino
medio del mosquito, se disemina a travs de la lmina basal hacia la circulacin e
infecta las glndulas salivales; en este sitio se establece una infeccin persistente
con replicacin importante en estas clulas. Tras picar al hospedero, la hembra del
mosquito regurgita saliva llena de virus hacia la sangre de la vctima. El virus
circula en forma libre por el plasma y entra en contacto con clulas susceptibles,
tales como clulas endoteliales de capilares, macrfagos, monocitos y otras
clulas del sistema fagoctico mononuclear.

Aedes aegypti hembra. Picadura.


El riesgo de dengue hemorrgico (DH) es mayor en el caso del serotipo DEN-2,
seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1. Los individuos infectados con un serotipo
mantienen una memoria inmunolgica prolongada que evita que sean infectados
por el mismo serotipo y hay un corto periodo de proteccin cruzada contra los
serotipos heterlogos que oscila entre 2 - 3 meses, despus del cual son
completamente susceptibles a la infeccin con los otros 3 serotipos. Desde luego,
manifestacin de la enfermedad depender tambin de otros factores, tales como
el serotipo que ha infectado al paciente, la raza, la respuesta inmune, etctera.
Los anticuerpos de infecciones primarias son en su mayor parte de la clase IgM y
estn dirigidos principalmente contra los determinantes antignicos especficos del
virus dengue. Las infecciones secundarias inducen anticuerpos IgG dirigidos
contra los antgenos del grupo flavivirus. Los complejos antgeno-anticuerpo que
se forman durante una infeccin secundaria facilitan la infeccin de nuevas clulas
mononucleares. Los monocitos infectados se vuelven blanco de los mecanismos
inmunes y al ser atacados liberan los mediadores qumicos que aumentan la
permeabilidad capilar, activan al complemento, liberan tromboplastina y en
conjunto provocan los cambios fisiopatolgicos propios de la fiebre hemorrgica
del dengue.
El virus del dengue se replica en clulas de la mdula sea, hgado, tejido linfoide,
bazo y en los histiocitos de la piel. A mayor nmero de clulas infectadas mayor
severidad en las manifestaciones clnicas de la enfermedad.

Corte histolgico heptico. Cuerpo de inclusin en membrana nuclear.


Las principales anormalidades fisiopatolgicas son causadas por la activacin de
los fagocitos mononucleares. La nutricin, el sexo y algunos factores genticos
pueden ser importantes en la modulacin de infecciones individuales mediante el
efecto regulador de los linfocitos T o de la funcin de los fagocitos mononucleares.

MANIFESTACIONES CLNICAS.
Fiebre elevada, de inicio agudo, con una duracin promedio de 6-7 das, cefalea
frontal, dolor retroorbital, mialgias y artralgias muy intensas ("fiebre
quebrantahuesos"), nusea, vmito, diarrea, exantema maculopapular,
escarlatiniforme, con petequias de color rojo brillante.
En los nios se caracteriza por cuadro febril, enrojecimiento de orofaringe, rinitis
moderada, tos, molestias gastrointestinales leves, y exantema. Es importante
realizar el diagnstico diferencial con sarampin y otras infecciones de vas
respiratorias altas. Un porcentaje elevado de casos de FDH ocurre en este grupo
etario. El dengue hemorrgico es una forma severa de la enfermedad. Se
caracteriza por: Fiebre elevada de instalacin sbita y que persiste
aproximadamente por una semana, trombocitopenia, trastornos hemorrgicos que
traducen como petequias, prpura, hematomas, equimosis, prueba del torniquete
positiva, sangrado gingival, epistaxis, hematemesis, melena, hematoquecia,
hematuria, ascitis, derrame pleural, hematuria microscpica.
Pueden presentarse convulsiones, hepatomegalia. Sin tratamiento, puede
aparecer un sndrome de choque.

Petequias.

Luego de un perodo de incubacin promedio de 7 das, (rango entre 3 a 14 das),


la enfermedad comienza bruscamente y evoluciona en 3 fases: febril, crtica y de
recuperacin.
a)

Fase febril

Asociada a viremia (alta posibilidad de transmisin de la enfermedad)


Inicio brusco
Usualmente dura 2-7 das
Manifestaciones clnicas: fiebre, dolor muscular y articular, cefalea, dolor retro
ocular, astenia, exantema (<50% de los casos), prurito, y sntomas digestivos tales
como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea. Algunos pacientes tienen dolor
y enrojecimiento farngeo.
Prueba del lazo o test del torniquete positivo (evala fragilidad capilar, consiste
en insuflar el manguito del tensimetro a un punto medio entre presin sistlica y
diastlica durante 5 minutos, y desinsuflar. La presencia de 20 petequias en un
rea de 2,5 x 2,5 cm se considera positivo).

Puede ocurrir hemorragias leves como sangrado de encas, epistaxis, petequias,


en sitios venopuncin o sangrado vaginal, o puede detectarse extravasacin
plasmtica, pero sin que la misma tenga significado hemodinmico. Estos casos
no deben ser considerados como dengue grave, aunque son considerados signos
de alarma
Laboratorio: puede presentarse leucopenia con linfocitosis relativa,
trombocitopenia e incremento de las transaminasas, no en todos los casos estn
presentes
b)

Fase crtica

Manifestaciones clnicas: Se caracteriza por la defervescencia de los sntomas


presentados en la fase febril, pudiendo evolucionar hacia la recuperacin del
enfermo o al agravamiento de la enfermedad, lo cual coincide con la extravasacin
de plasma y su manifestacin ms grave es el shock hipovolmico que solo dura
algunas horas. Sin embargo, tambin puede ser prolongado o recurrente (ms de
12 24 horas y, excepcionalmente, ms de 48 horas). En estos casos los
pacientes pueden presentar un cuadro de distrs respiratorio, as como
complicaciones hemorrgicas graves (hematemesis, melena y otras), falla
multiorgnica y coagulacin intravascular diseminada (CID). En esta fase puede
demostrarse derrame pleural y ascitis segn la severidad del escape de lquido y
del volumen del reemplazo de fluidos durante el tratamiento del paciente.
El paciente con dengue, puede presentar en cualquier momento de su enfermedad
signos y sntomas de afectacin particular de algn rgano o sistema: encefalitis,
miocarditis o hepatitis por dengue, as como insuficiencia renal. Estas se
consideran formas clnicas graves de dengue. Los pacientes que llegan a la etapa
crtica de la enfermedad sin un diagnstico y tratamiento adecuado, pueden tener
una mortalidad de entre el 30 al 50%.
Laboratorio: Debido a la extravasacin de plasma el hematocrito sube, lo que
constituye un mtodo confiable para el monitoreo de la fuga de plasma y se usa
como gua para la reposicin de lquidos. Las plaquetas alcanzan sus valores ms
bajos.
c)

Fase de recuperacin

Manifestaciones clnicas: En esta fase hay reabsorcin de lquidos en 48-72 horas.


Algunos pacientes desarrollan un exantema tardo (entre el 6 y 9 da, hasta
incluso el da 15) que, con frecuencia, afecta las palmas y plantas, asociado a un
intenso prurito, descripto como de islas blancas en un mar rojo. Si se ha
administrado cantidades excesivas de fluidos en la fase crtica, puede ocurrir
distres respiratorio, edema pulmonar, o falla cardiaca congestiva a partir de la
reabsorcin del lquido

Laboratorio: El hematocrito se estabiliza o puede bajar por el efecto dilucional de


la reabsorcin de lquidos. Los leucocitos comienzan a normalizarse y precede,
caractersticamente, a la recuperacin de las plaquetas.

Erupcin en paciente.

Hemorragia subcutnea.
Dengue hemorrgico.

EVOLUCIN
Los casos de dengue grave son ms frecuentes en personas que ya padecieron
dengue por un serotipo (infeccin primaria) y se infectan nuevamente (infeccin
secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasion el primer cuadro, esto no
implica necesariamente que toda infeccin secundaria evolucione a un dengue
grave. No obstante, tambin la infeccin primaria puede asociarse a dengue
grave, en relacin a virulencia de la cepa o a otros factores del husped

DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE DENGUE.


El diagnstico de laboratorio, eficiente y preciso es de fundamental importancia
para la atencin clnica, contribuye, a la deteccin temprana de casos graves, la
confirmacin de casos y el diagnstico diferencial con otras enfermedades
infecciosas, actividades de vigilancia, control de brotes, patognesis, investigacin
acadmica, desarrollo de vacunas y pruebas clnicas.
La infeccin por dengue puede ser diagnosticada directamente detectando la
presencia del virus, mediante el aislamiento en cultivo celular, detectando el ARN
mediante tcnicas moleculares o detectando el antgeno de la glicoprotena no
estructural 1 (NS1); de manera indirecta demostrando la presencia de anticuerpos,
a travs de pruebas inmunoenzimticas (ELISA) o Inhibicin de la hemaglutinacin
(IHA) o neutralizacin en placas (PRNT) y microneutralizacin.

Las pruebas de diagnstico deben aplicarse segn el tiempo de enfermedad, as


el aislamiento viral, la deteccin de RNA por PCR y la deteccin de antgenos
pueden hacerse en los primeros cinco das, y a partir del quinto da en promedio el
uso de pruebas para la deteccin de anticuerpos IgM. En infeccin secundaria los
anticuerpos IgG aparecen junto a los anticuerpos IgM y persisten indefinidamente.
En el Per, se ha desarrollado una prueba ELISA de captura que detecta
anticuerpos IgM (MAC ELISA) como kit de diagnstico (TARIKI-DENGUE), que
presenta una sensibilidad de 96% y una especificidad del 98%, es una prueba que
nos ayuda en el diagnstico y la vigilancia de dengue Finalmente, se cuenta con
pruebas rpidas comerciales que detectan el antgeno NS1 y anticuerpos IgM e
IgG. Si bien en trabajos de laboratorio estas pruebas tienen una alta sensibilidad y
especificidad, en condiciones de campo la sensibilidad puede no sobrepasar el
60%, por lo que debemos considerar tambin en contexto en el que se utilizan.
La determinacin de anticuerpos IgM e IgG son de utilidad para determinar si se
trata de una infeccin primaria o secundaria; adems, los estudios de IgG por
Panbio pueden determinar si a pesar de tratarse de una infeccin secundaria,
tambin
hay
una
infeccin
reciente.
Algunos de los mtodos moleculares que se emplean en algunos centros de
investigacin son: RT-PCR, electroforesis en gel de agarosa y secuenciacin
Automtica.

Los criterios de laboratorio para el diagnstico son los siguientes (debe estar
presente por lo menos uno de ellos):
* Aislamiento del virus del dengue del suero, el plasma, los leucocitos o las
muestras de autopsia.
* Comprobacin de un aumento al cudruplo de los ttulos recprocos de
anticuerpos IgG o IgM contra uno o varios antgenos del virus del dengue en
muestras sricas pareadas.
* Demostracin del antgeno del virus del dengue en tejidos de autopsia mediante
pruebas de inmunoqumica o inmunofluorescencia o en muestras sricas mediante
tcnicas de inmunoensayo.
* Deteccin de secuencias genmicas vricas en el tejido de la autopsia, el suero o
las muestras de lquido cefalorraqudeo por reaccin en cadena de la polimerasa
(RCP).

Aunque no se considera diagnstico de confirmacin, la elevacin de IgM


especfica de dengue, a partir del 6to da de la enfermedad, contribuye al
diagnstico del caso clnico y a la vigilancia epidemiolgica.

EPIDEMIOLOGIA: DENGUE EN LA REGIN DE LAS AMRICAS


En la regin de las Amricas el patrn es similar a la situacin que se observ en
Asia hace 30 aos. Segn datos de OPS/OMS, los casos de dengue se
quintuplicaron en las Amricas entre 2003 y 2013. Entre 2009 y 2012 se
notificaron anualmente, en promedio, ms de un milln de casos, y el 2013 fue
uno de los aos ms epidmicos en la historia del continente, con ms de 2,3
millones de casos, 37 705 casos graves y 1289 muertes. Sin embargo, la letalidad
por dengue disminuy de 0,07 a 0,05% en los ltimos tres aos, una reduccin
que se atribuye al mejor manejo clnico de los pacientes a partir del 2010.
En el 2014 se reportaron 1 173 248 casos de dengue (tasa de incidencia de 193,7
casos por 100 mil habitantes), 16 008 casos de dengue grave y 684 fallecidos en
la regin de las Amricas. La subregin del cono sur report el 52,1% de los
casos, seguido por la subregin Norteamrica, Centroamrica y Mxico (25,2%) y
la subregin andina (20,7%). Los pases de la regin con una tasa de letalidad
superior al promedio fueron: Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, Panam, Per
y Repblica Dominicana, siendo este ltimo el pas con la mayor tasa de letalidad.
Los cuatro serotipos se encuentran circulando en todo el continente y en ocho
pases se ha confirmado la circulacin simultnea de todos ellos (Brasil, Colombia,
Ecuador, Guatemala, Mxico, Nicaragua, Per y Venezuela).

DENGUE EN EL PER
Los primeros reportes de brotes de un sndrome febril compatible con dengue
clsico en el pas fueron descritos en 1700, 1818, 1850 y 1876, aunque no se tuvo
confirmacin laboratorial. La reemergencia del dengue en el Per en el siglo XX
est ligado a la reintroduccin del Aedes aegypti en 1984 (luego de su eliminacin
en 1956). En 1990 ocurri una explosiva epidemia de dengue clsico por DENV-1
en las principales ciudades de nuestra Amazona y, en la actualidad, casi todas las
reas del pas con presencia de Aedes aegypti presentan casos de dengue y la
circulacin de cuatro serotipos de dengue.
Se muestra la evolucin de casos de dengue registrados desde su ingreso al Per
en 1990 hasta el 2014, evidencindose una tendencia al incremento en la ltima
dcada, siendo los departamentos de la Amazona y de la costa norte los ms

afectados La presentacin de casos graves y fatales en nuestro pas tiene una


clara correlacin con el ingreso de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo
americano/asitico a finales del 2010 que produjo una epidemia que tuvo gran
impacto en la demanda de servicios de salud. De esta manera, en el 2011 se
registraron 22 087 casos de dengue sin seales de alarma (88,5%), 2720 casos
de dengue con seales de alarma (10,9%), 158 casos de dengue grave (0,6%) y
29 fallecidos. Para el 2014 se notificaron 14 537 casos de dengue sin seales de
alarma, 4296 casos de dengue con seales de alarma y 95 casos de dengue
grave, con una tasa de incidencia de 61,43 x 100 000 habitantes

En
el
Per, la

reintroduccin del Aedes aegypti fue detectada en 1984 en Loreto, luego se


dispers hacia regiones vecinas como San Martn y la selva central (Satipo y
Chanchamayo), y hasta el 2011 se haba identificado en 269 distritos y 18
regiones (casi la tercera parte del pas). En Lima se registr por primera vez en el
ao 2000 en cinco distritos La Victoria, El Agustino, Rmac, San Juan de
Lurigancho y Cercado de Lima, posteriormente se extendi a otros 26 distritos de
Lima y 3 distritos del Callao. Por otro lado, la identificacin de cinco haplotipos de
Aedes aegypti en nuestro pas nos indica que esta variabilidad gentica se debera
tanto a la migracin activa del vector como a la migracin pasiva mediada por la
actividad humana

MANEJO DEL DENGUE


El manejo adecuado de los pacientes depende del reconocimiento precoz de las
seales de alarma, segn la nueva clasificacin de la OMS. Los pacientes con
seales de alarma y dengue grave requieren hospitalizacin; en casos de
epidemias es importante la organizacin de los servicios en todos sus niveles, de
modo que todos los casos de dengue sin seales de alarma sean vistos en el
primer nivel de atencin.
Si bien no hay tratamiento etiolgico contra el dengue, la restauracin adecuada y
oportuna del volumen plasmtico circulante en fases iniciales de la enfermedad es
esencial para evitar la progresin a formas graves. La reposicin de fluidos
constituye la intervencin ms eficaz para la reduccin de mortalidad por dengue,
as tenemos que la hidratacin oral disminuye el ingreso hospitalario y la severidad

del cuadro clnico, y en dengue grave los cristaloides son tan efectivos como los
coloides, en la reposicin de fluidos.

PREVENCIN Y CONTROL VECTORIAL


Evidentemente, el nico mtodo para controlar o prevenir la transmisin de los
virus del dengue consiste en la lucha contra el Aedes aegypti. Este control de los
vectores debe estar basado en la gestin del medioambiente y los mtodos
qumicos. La eliminacin adecuada de los residuos slidos y la mejora de las
prcticas de almacenamiento de agua, entre ellas la cobertura de los envases
para evitar que los mosquitos hembra pongan sus huevos, son medidas que
deben fomentarse en los programas comunitarios. Para ello, es imprescindible la
educacin, la promocin y la participacin comunitaria en la lucha contra el vector,
que no solo es una tarea del sector salud.
Las medidas de control vectorial dependern del contexto en el que se desarrolla
el vector, as, en las zonas como Lima donde no hay lluvias, es importante evitar la
proliferacin de larvas en recipientes de agua para uso en zonas perifricas,
procurando que los tanques bajos y otros recipientes estn cubiertos
adecuadamente para evitar que los mosquitos hembras ovipositen en ellos, este
control incluye el uso de larvicidas como el temephos, debiendo contar con el
convencimiento y la aceptacin militante de la poblacin.
En reas lluviosas, como son las localidades de la Amazona, una medida
preventiva eficaz es la eliminacin de inservibles que se convierten en reservorios
del agua de lluvia y se comportan como criaderos, complementado tambin con el
uso de abate en recipientes que son de uso humano, pues tambin tienen la
necesidad de almacenar agua en zonas donde no hay opcin de agua por
tuberas.
El uso de insecticidas para eliminar mosquitos adultos solo est justificado cuando
se est frente a epidemias, para un control inmediato de la transmisin. Es
evidente que si se acta previamente, eliminando criaderos y al vector en su
estadio larvario se evitar la presencia del vector adulto.
Es importante destacar la sistematizacin de experiencias sobre control vectorial
del dengue en la Amazona peruana en la que participaron las direcciones
regionales de salud (DIRESA), el Ministerio de Salud (MINSA) y la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS), siendo relevante la reflexin sobre dicho trabajo
orientada a la accin que articule una mejor comprensin de las determinantes

sociales y ambientales desde una perspectiva ecosistmica que promueva


espacios permanentes y colaborativos de planificacin estratgica y toma de
decisiones oportunas, tomando en cuenta: el mejorar la comprensin de las
determinantes sociales y ambientales desde un enfoque ecosistmico; la
promocin de la sensibilizacin estratgica de los tomadores de decisin y de la
poblacin para mejorar su participacin; la construccin de informacin y
conocimiento de calidad para la planificacin estratgica y la toma de decisiones;
la sistematizacin y divulgacin de las iniciativas de innovaciones regionales de
los procesos de vigilancia y control vectorial; la promocin de espacios
permanentes y colaborativos de planificacin estratgica y toma de decisiones; e
impulsar la investigacin orientadas a la accin.

VACUNAS Y ANTIVIRALES CONTRA EL DENGUE


An no hay ninguna vacuna con licencia disponible contra el dengue; sin embargo,
hay varias vacunas que estn en desarrollo, estas incluyen vacunas vivas
atenuadas del virus, vacunas virales quimricas en vivo, las vacunas de virus
inactivadas, y vivas recombinantes, de ADN y vacunas de subunidades de los
cuatro serotipos y la interferencia viral entre los cuatro serotipos en formulaciones
tetravalentes. ltimos reportes de ensayos clnicos de fase 3 han mostrado una
eficacia de alrededor 60% de una vacuna tetravalente viva atenuada en pases del
Asia y Amrica
Tambin se han propuesto y desarrollado por razones de seguridad vacunas no
virales, que incluye vacunas de subunidades que, en su mayora, se centraron en
la protena E o sus derivados. Sin embargo, la dificultad de producir niveles
equilibrados de neutralizar anticuerpos a cada uno de los cuatro serotipos sigue
siendo una preocupacin importante. El AgNS1 es otro candidato para vacuna
segura, pues al no ser una protena asociada con el virin no desencadenara
efectos de inmunoamplificacin (ADE).
Por otro lado, el anlisis del ciclo de vida del virus dengue evidencia niveles
importantes que pueden ser blancos de antivirales, como: entrada del virus, fusin
de membranas, replicacin del genoma ARN, ensamblaje y liberacin final por la
clula infectada. Estudios recientes han mostrado resultados alentadores
utilizando un anlogo de nuclesido, la 2-C-metilcitidina en estudios en monos ha
mostrado la replicacin viral o una combinacin de anlogos de nuclesido con
inhibidores de la sntesis de nuclesido. En general, un mejor entendimiento de los
mecanismos patognicos en dengue proveer herramientas valiosas para el
desarrollo de antivirales y vacunas.

FIEBRE AMARILLA
Se trata de una enfermedad infecciosa producida por el virus de la Fiebre amarilla
(de la familia Flaviviridae y del gnero Flavivirus amaril). Se la llam as porque
quienes se enferman se les pone la piel y los ojos de ese color. Esto se debe a
que se produce una ictericia por alteraciones en el hgado. Tambin recibe otros
nombres tales como vmito negro (por los vmitos de sangre oscura con aspecto
de granos de caf) o plaga americana. El virus que produce la Fiebre amarilla es
de la Familia Flaviviridae a la que pertenecen los Flavivirus. En latn Flavus
significa amarillo.
Por ser un virus transmitido por artrpodos, se lo denomina arbovirus

Su aspecto es redondeado como el que se muestra en la imagen, y es muy


pequeo. Slo se lo puede observar a travs del microscopio electrnico con un
aumento muy potente

PATOGENIA
El Aedes hembra infectado puede inocular durante su alimentacin
aproximadamente 1.000 partculas virales en el tejido subcutneo. La replicacin
viral se inicia en el sitio de la inoculacin y se disemina a travs de vasos linfticos
a linfonodos regionales donde se replica especialmente en monocitos-macrfagos.
Por va linftica el virus alcanza a otros rganos, incluidos bazo e hgado, donde
se replica intensamente producindose la viremia y con ella, la siembra a otros
tejidos.
La fase virmica ocurre entre los das 3 y 6 de iniciada la sintomatologa. Durante
este perodo los mosquitos pueden infectarse mientras se alimentan.
La fiebre amarilla grave se caracteriza por insuficiencia heptica, falla renal,
coagulopata y shock. La injuria del hepatocito es caracterizada por una
degeneracin eosinoflica y en los casos no fatales se produce una recuperacin
completa sin fibrosis postnecrtica. El dao renal se caracteriza por degeneracin
eosin-filica y grasa del epitelio tubular, probablemente por dao directo del virus
en estas clulas y tambin por cambios no especficos secundarios a hipotensin
y sndrome hepatorenal. Se han descrito tambin alteraciones del miocardio. La
diatesis hemorrgica se debe a una disminucin en la sntesis heptica de los
factores dependientes de vitamina K, coagulacin intravascular diseminada y a
disfuncin plaquetaria.
La fase tarda, caracterizada por un colapso circulatorio est mediada
probablemente por desregulacin en la produccin de citokinas como FNT-a, IL-1,
INF g, factor activador de plaquetas y otras.
Los pacientes que fallecen por fiebre amarilla presentan edema cerebral
probablemente como resultado de la disfuncin microvascular, sin que se haya
demostrado la presencia de partculas virales en el encfalo. Los elementos que

intervienen en la transmisin de la enfermedad forman una cadena que incluye:


vectores, reservorios del virus y potenciales infectados (inclusive al hombre). Los
mismos variarn de acuerdo al contexto en que se presente, configurando dos
ciclos de transmisin: el selvtico y el urbano, que caracterizan la enfermedad.

CICLO DE TRANSMISIN DE LA FIEBRE AMARILLA

El ciclo selvtico incluye a los mosquitos Haemagogus y Sabethes (vectores y


reservorios) y a los monos (hospedadores). El ciclo comienza cuando los monos
son picados por los mosquitos infectados. En este ciclo puede intervenir el hombre
cuando, por diversas circunstancias se expone en la selva a los mosquitos
Haemagogus y Sabethes infectados, pero son los monos los principales
hospedadores del virus. El ciclo urbano involucra a otro tipo de mosquito, el Aedes
aegypti (vector y reservorio), y a los seres humanos (hospedadores). Cuando una
persona que ha sido infectada en la zona selvtica viaja a la ciudad y es picada
por el Aedes aegypti, dicho mosquito se infecta pudiendo transmitir la Fiebre
Amarilla. Al picar a personas no vacunadas comienza al ciclo urbano. Existe otro
mosquito, el Aedes albopictus, que es un potencial vector de la enfermedad. Est
presente cada vez en mayor densidad en Amrica (y en Argentina) y se ha
comprobado que transmite la fiebre amarilla en Asia y frica. Por sus hbitos y
caractersticas, los especialistas creen que puede ser un puente entre los ciclos
selvtico y urbano de transmisin de la enfermedad

CMO SE INFECTA EL MOSQUITO?


El mosquito se infecta cuando pica e ingiere la sangre de una persona o animal en
estado de viremia (mientras el virus circula en la sangre). El virus se instala en el
tubo digestivo y las glndulas salivales del mosquito, donde se reproduce.
El mosquito puede infectarse entre 1 y 2 dos das antes de que aparezca la fiebre
en la persona enferma (perodo de incubacin de la enfermedad) y entre 3 y 5 das
despus del comienzo de la etapa febril. Dicho mosquito infectado puede
transmitir el virus recin diez o doce das despus de haberlo adquirido y durante
el resto de su vida adulta.

MANIFESTACIONES CLNICAS
El espectro clnico abarca desde la infeccin subclnica, la fiebre no especfica sin
ictericia y hasta la forma grave con riesgo vital.
Luego de que un individuo es picado por un mosquito infectado, y despus de un
perodo de incubacin de 3 a 6 das, la mayora de las personas desarrollan la
forma leve, caracterizada por fiebre, malestar, cefalea, fotofobia, dolor lumbosacro
y de extremidades inferiores, mialgias, anorexia, nuseas, vmitos y mareos. La
duracin de este cuadro es de 1 a 3 das. Alrededor de 15% desarrolla la forma
grave consistente en dos fases, una aguda de fiebre, cefalea, mialgias, nuseas y
vmitos con remisin de los sntomas durante 24 a 48 horas, seguida de una fase
txica final caracterizada por retorno de la fiebre, ictericia, epistaxis, hematemesis,
melena, oliguria, disfuncin heptica, renal, cardiovascular y muerte. Las
alteraciones del laboratorio se caracterizan por leucopenia, trombocitopenia,
prolongacin del tiempo de protrombina, elevacin de transaminasas,
especialmente aspartato transferasa (AST), hiperbili-rubinemia, aumento de
creatininemia y nitrgeno ureico plasmtico y proteinuria. El ECG puede mostrar
bradicardia sinusal.
El pronstico se define durante la segunda semana de evolucin. 20 a 50% de los
pacientes que desarrollan la forma grave fallecen. La anuria, shock, hipotermia,
agitacin, convulsiones, hipoglicemia, hipercalcemia y acidosis metablica son
elementos predictivos de fallecimiento.
La convalecencia puede asociarse a fatigabilidad, ictericia y elevacin de las
transaminasas persistente y de larga duracin.

DIAGNOSTICO
Diagnstico clnico
Definicin recomendada para vigilancia y de acuerdo a los criterios de la OPS: Se
considera sospechosa de fiebre amarilla a aquella enfermedad de comienzo
brusco seguido de ictericia luego de 2 semanas de iniciados los primeros sntomas
ms uno de los siguientes criterios: a) sangramiento nasal, encas, tracto
gastrointestinal o piel. b) muerte en 3 semanas luego de la instalacin de la
enfermedad.
Estos criterios requieren el antecedente de exposicin en zona de riesgo.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Diagnstico indirecto
Serologa. El diagnstico se hace mediante la identificacin de anticuerpos
especficos para fiebre amarilla, IgM e IgG. Se han desarrollado diferentes
tcnicas de ELISA de captura. La IgM aparece despus de la primera semana de
iniciado los sntomas y su presencia constituye diagnstico definitivo de
enfermedad. El diagnstico mediante IgG requiere del aumento de cuatro veces
los ttulos en dos muestras de sangre consecutiva, especialmente vlido en
aquellas personas que viven en zonas endmicas. En Chile bastara con una
muestra positiva para el diagnstico asociado a sntomas sugerentes, dada la
ausencia de la infeccin en el pas. Estos anticuerpos presentan reaccin cruzada
con otros flavivirus como dengue y encefalitis japonesa.
Otros mtodos de diagnstico serolgicos incluyen fijacin de complemento,
inhibicin de la hemoaglutinacin y anticuerpos neutralizantes.
En Chile est disponible con fines diagnsticos la tcnica de ELISA para IgG e
IgM. (Disponible en ISP y Laboratorio de Virologa y Biologa Molecular del Centro
de Investigaciones Mdicas de la Pontificia Universidad Catlica).
Diagnstico directo
Aislamiento viral. El virus de fiebre amarilla puede ser cultivado en lneas celulares
especficas o en cerebro de ratn lactante. Puede ser aislado desde la sangre
durante la primera semana de la enfermedad despus de la cual disminuye
considerablemente la viremia, en coincidencia con la aparicin de IgM especfica.

Reaccin de polimerasa en cadena. Este mtodo de diagnstico amplifica el


genoma viral en sangre y tejidos. Su mximo rendimiento en sangre es durante la
primera semana de sntomas, coincidente con una mayor viremia.
Tratamiento
No hay un tratamiento especfico para la enfermedad. Se tratan sus sntomas.
Es importante, que ante fiebre alta repentina (39 o ms).
Es fundamental evitar el uso de medicamentos, en especial aspirinas e ibuprofeno,
para prevenir hemorragias. El manejo de pacientes graves debe realizarse en
unidades de cuidados intensivos con monitoreo estricto y medidas de apoyo
general que incluyen aporte de fluidos, frmacos vasoactivos, oxgeno, prevencin
de hipoglicemia, correccin de acidosis metablica, manejo de la coagulopata y
soporte renal.
No existe tratamiento antiviral especfico disponible. La ribavirina se ha
demostrado eficaz in vitro en altas concentraciones que son incompatibles con su
utilizacin clnica. Otros antivirales se han estudiado pero su aplicacin en
humanos ha sido limitada por toxicidad

ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE FIEBRE AMARILLA.


Proteccin contra picadura de mosquito. En pases endmicos el vector se
encuentra en reas urbanas dentro y fuera de las viviendas. Para personas que
viajan a zonas endmicas se sugiere el uso de insecticidas como permetrina en la
ropa, cuyo efecto es de larga duracin resistiendo 4 a 5 lavados y repelentes de
uso tpico que contengan DEET en concentraciones entre 30 a 35%. Este tipo de
repelente no se encuentra actualmente en Chile por lo que se recomienda su
adquisicin en los pases de destino. Debe ser aplicado en la piel expuesta con la
precaucin de evitar contacto con conjuntiva y otras mucosas debido a su
toxicidad. En nios se recomiendan concentraciones no mayores de 30%. Los
perfumes atraen a los mosquitos por lo que al evitar su uso se contribuye a
prevenir las picaduras. El uso de aire acondicionado controla la circulacin del
mosquito.
Las vacunas

La vacunacin es la medida ms importante para prevenir la fiebre amarilla. En las


zonas de alto riesgo, donde la cobertura de vacunacin YF es baja, el
reconocimiento y control de brotes mediante la vacunacin inmediata es
importante para prevenir epidemias. Para prevenir los brotes en todas las regiones
afectadas, la cobertura de vacunacin debe alcanzar al menos el 60-80% de la
poblacin en situacin de riesgo. Pocos pases endmicos de frica se
beneficiaron de la reciente campaa de vacunacin masiva. Vacunacin de la

fiebre amarilla se ofrece a travs de la inmunizacin infantil de rutina o por medio


de campaas de vacunacin masiva para aumentar la cobertura en los pases en
situacin de riesgo, as como para los viajeros a zonas endmicas. OMS
recomienda la vacunacin de rutina para los nios en zonas de alto riesgo. Vacuna
est indicado para adultos y nios susceptibles aos nueve meses de edad que
necesitan la vacunacin primaria o de refuerzo para la proteccin personal o con
el fin de cumplir con el Reglamento Sanitario Internacional (RSI, 2005), o ambos
(el requisito de vacunacin no siempre est relacionado con la riesgo de
exposicin). La vacuna contra la fiebre amarilla tambin est indicada en los
trabajadores de laboratorio de manipulacin de materiales infecciosos
Vacunas YF han estado disponibles para> 60 aos. Dos vacunas 17D subrazas se
fabrican, a saber, el 17DD y 17D-204 YF vacunas. La vacuna 17DD YF se fabrica
en Brasil y se utiliza en Brasil y muchos otros pases de Amrica del Sur. La
vacuna 17D-204 YF es una vacuna atenuada, muy eficaz liofilizada, vivir. Est
disponible en todo el mundo en viales de una o de varias dosis y debe ser
almacenado a 2-8 C. Se debe utilizar dentro de 1 h de la reconstitucin con
solucin salina normal. La dosis de 0,5 ml se inyecta por va subcutnea. La
revacunacin se recomienda cada 10 y para las personas en riesgo continuo de
exposicin al VFA.
La vacuna contra la fiebre amarilla es segura y asequible, que proporciona
inmunidad efectiva dentro de una semana para el 95% de los vacunados. Una sola
dosis proporciona proteccin para 30 + aos y probablemente para toda la
vida. Los efectos secundarios graves son extremadamente raros y se han
reportado en algunas reas endmicas y entre algunos viajeros vacunados. El
riesgo de muerte por fiebre amarilla es mucho mayor que los riesgos relacionados
con las vacunas.
Contraindicaciones de la vacuna contra la fiebre amarilla

Los nios de edades comprendidas <9 meses para la inmunizacin de


rutina (o <6 meses durante una epidemia);

Mujeres embarazadas, excepto durante un brote de fiebre amarilla, cuando


el riesgo de infeccin es alto;

Las personas con alergias graves a la protena del huevo; y

Las personas con inmunodeficiencia grave por VIH sintomtica o por otras
causas, o en la presencia de un trastorno del timo.

EPIDEMIOLOGA
A nivel mundial, 200 000 casos de fiebre amarilla se produjeron anualmente con
un tasa de letalidad de 15%.Cuarenta y cinco pases endmicos se encuentran en
riesgo en frica y Amrica Latina, con una poblacin de cerca de 1 mil
millones. Ms de 500 millones de personas viven en situacin de riesgo en 32
pases africanos: Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Camern, Repblica
Centroafricana, Chad, Congo, Repblica Democrtica del Congo, Costa de Marfil,
Guinea Ecuatorial, Etiopa, Gabn, Gambia, Ghana , Guinea, Guinea-Bissau,
Kenia, Liberia, Mal, Mauritania, Nger, Nigeria, Rwanda, Senegal, Sierra Leona,
Sudn del Sur, Sudn, Togo y Uganda. Las poblaciones que quedan en situacin
de riesgo se encuentran en 13 pases de Amrica Latina, con Bolivia, Brasil,
Colombia, Ecuador y Per con mayor riesgo, adems de Argentina (Provincia de
Misiones), Bolivia, Brasil, Colombia y Ecuador con exclusin de las Islas
Galpagos, Guayana Francesa, Guyana, Panam, Paraguay, Per, Suriname,
Trinidad y Venezuela.
La regin de la OMS de la Latina experiment un aumento en el nmero de casos
de fiebre amarilla a finales de 2007 y principios de 2008. En particular, un brote de
fiebre amarilla selvtica se produjo en la poblacin de monos (epizootia) en las
regiones del sudeste de Brasil, incluyendo el estado de Ro Grande do Sul (el
primer brote de la fiebre amarilla selvtica en el estado desde 1966). El brote se
extendi a Paraguay (el primer mono y caso humano desde 1974) y en las
provincias de Misiones y Corrientes, Argentina (el primer caso humano en
Corrientes desde 1966). YF tambin fue identificado en los monos en Trinidad y
Venezuela durante esta epizootia. En el ao 2008, 102 casos, incluyendo 52
muertes fueron reportadas por Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Paraguay y
Per. En 2008-9, intensa circulacin VFA se produjo en frica occidental con
brotes notificados en Burkina Faso, Camern, frica Central Repblica, Chad,
Congo, Costa de Marfil, Guinea, Liberia y Sierra Leona.
Hasta el 50% de las personas severamente afectado de troquel YF sin
tratamiento. Durante 2009, se registraron 55 casos y 18 muertes de Brasil,
Colombia y Per. Brasil report el mayor nmero de casos y la muerte, es decir,
42 casos con 11 muertes. De enero 2010 a marzo 2011, los brotes fueron
reportados por Camern, Repblica Democrtica del Congo, Costa de Marfil,
Guinea, Sierra Leona, Senegal, y Uganda. Los casos tambin fueron reportados
en tres distritos del norte de Abim, Agago y Kitugun cerca de la frontera con Sudn
del Sur. En 2010, haba slo dos casos confirmados de fiebre amarilla reportados
en Brasil. En 2010, hay otros pases de la regin de Amrica informaron YF brote

a la OMS. Aunque la enfermedad no ha sido reportada en Asia, la regin est en


riesgo debido a las condiciones requeridas para la transmisin estn presentes
all. El nmero de casos de fiebre amarilla se ha incrementado en las ltimas dos
dcadas debido a la disminucin de inmunidad de la poblacin a la infeccin, la
deforestacin, la urbanizacin, los movimientos de poblacin y el cambio climtico

SITUACIN ACTUAL DE LA FIEBRE AMARILLA SELVTICA


Entre los aos 2000 al 2009 se confirmaron 404 casos que incluyen 204 muertes
por fiebre amarilla selvtica (letalidad de 50,5 %). En el ltimo quinquenio (2005 a
2009) se notificaron 219 casos confirmados y ocurrieron 98 muertes (letalidad 44,7
%); la poblacin afectada, generalmente est compuesta por varones en edad
econmicamente activa, autctonos y emigrantes de las zonas alto andinas hacia
la selva, no vacunados y con desconocimiento de la enfermedad. Durante el ao
2009 se acumulan 06 muertes y 29 casos notificados y 09 de ellos fueron
confirmados. Mientras que en el ao 2010 se notificaron 10 casos confirmados,
cifra relativamente menor a las reportadas en los aos anteriores.
En este contexto el Ministerio de Salud del Per, dentro el plan de prevencin y
control de la fiebre amarilla selvtica, implement la campaa del plan acelerado
de erradicacin de esta enfermedad, el mismo que se inici desde el ao 2004
hasta el 2007, donde se contempl vacunar al 100 % de la poblacin de las
regiones declaradas como endmicas y en aquellas regiones consideradas como
expulsoras de poblacin en riesgo que emigra a las regiones endmicas. Entre las
regiones priorizadas para esta campaa se encontraron: Junn, Hunuco, Cusco,
Puno, Madre de Dios, Cajamarca, Amazonas, La Libertad, Ancash, Piura,
Ayacucho, Apurmac, Huancavelica y San Martn. En esta campaa la cobertura
general fue de slo 66 %, vacunndose a 6 185 336 personas comprendidas entre
las edades de 02 y 59 aos.
Pese a las coberturas menores a las esperadas (100 %) con la ejecucin del plan
acelerado, la tendencia de los casos de fiebre amarilla han ido en decremento; as
en el ao 2005 se notificaron 102 casos, luego se observ un descenso
sistemtico hasta que en el ao 2010 se notificaron solamente 18 casos,
observndose nuevamente un aumento significativo (54 casos) en el 2011,
descendiendo en el 2012 a 15 casos. En 2013, se notificaron 22 casos
confirmados de FAS, observndose un incremento de 31,8 % en relacin a los
casos reportados en el ao anterior (2012).
En relacin a la distribucin de los casos por semanas epidemiolgicas, se
observa que en el ao 2011 se registraron mayor nmero de casos de fiebre
amarilla selvtica en las SE 01, SE 05 y SE 07 con 05, 08 y 04 casos
respectivamente. Mientras que, en el ao 2012 el mayor nmero de casos
registrados fueron en las SE 03 (02 casos), SE 05 (03 casos) y SE 11 (02 casos).
A la SE 52 - 2013, se ha notificado un total de 35 casos de fiebre amarilla, de
stos 22 fueron confirmados por IgM e histoqumica en el Instituto Nacional de
Salud (INS), y 13 casos fueron probables

Distribucin geogrfica

Los casos de fiebre amarilla ocurrieron en localidades rurales de los


departamentos ubicados en reas endmicas de transmisin, de la selva alta
(Rupa-Rupa) y selva baja (Omagua) con presencia de casos autctonos. As para
el perodo 2011-2012 se notificaron 69 casos de FAS que se circunscribieron a
11 departamentos, 23 provincias y 33 distritos.
Los departamentos que notificaron el mayor nmero de casos en el ao 2011
fueron: Madre de Dios con 30 casos (55,6 %), en los distritos de Tambopata,
Inambari y Laberinto (15, 07 y 05 casos respectivamente); San Martn con 07
casos (12,9 %), el distrito de Campanilla, es el que presenta ms casos (03) y
Ucayali con 05 casos, siendo Yarinacocha el distrito que present ms casos (02).
En el ao 2012, el departamento de Puno fue el que registr el 26,7 % (04) del
total de casos confirmados, los cuales procedieron de los distritos de San Pedro
de Putina Punco y Alto Inambari (Tabla 1); estos distritos pertenecen a la selva del
departamento de Puno y cuyas principales actividades econmicas son las labores
agrcolas como cultivo de caf y actividades de minera informal.
En el ao 2013, de los 22 casos confirmados de FAS el 22,7 % (05) corresponde a
los casos notificados por el departamento de San Martn, el cual ha registrado
casos en los ltimos 2 aos (2011 y 2012) (Tabla 1); los dems casos procedieron
de distritos de las regiones naturales (segn Javier Pulgar Vidal): Selva Alta o
Rupa Rupa, Selva Baja u Omagua y Yunga Fluvial, en donde la dispersin del
vector transmisor de FAS est establecida y son distritos de difcil acceso
geogrfico, con culturas arraigadas, y actividades econmicas agrcolas, que en
general limitan la oportunidad de atencin en los establecimientos de salud Los
casos probables proceden de los departamentos de San Martn (distritos Picota 03
y Shamboyacu 01), Junn (distritos Pangoa 02, Ro Tambo 01), Cusco (Kimbiri 01)
y Ucayali (distrito de Padre Abad 01)
Caractersticas individuales

De los casos de FAS confirmados, la poblacin joven y econmicamente activa


fueron los ms afectados. As durante el perodo 2008 a 2013 (a la SE 52), el 74%
De los casos ocurrieron en personas con edad entre 20 a 49 aos y el 82 % de los
casos fueron personas de sexo masculino.
En el ao 2011, el grupo etario con mayor nmero de casos fue de 15 - 44 aos
(41 casos), el 70,4 % (38/54) de los casos fueron varones y la razn con respecto
a las mujeres fue 2,4. En el ao 2012 el rango de edad ms afectado se encuentra
entre 20 y 39 aos (13 casos), siendo los varones los ms afectados con el 86,7 %
(13/15) y la razn con respecto a las mujeres fue 6,5. A la SE 52-2013, el mayor
porcentaje de los casos corresponde a los grupos de edad de 16-34 (68,2 %),
seguido del grupo etario de 35-50 (27,3 %) y 4,5 % de 75 aos de edad. Los ms
afectados fueron del sexo masculino con el 81,8 % (18/22) y la razn con respecto
a las mujeres fue de 4,5.
En relacin a la ocupacin, en el 2013, el 54,5 % (12/22) de los casos confirmados
fueron agricultores, el 9,1% (2/22) fueron mineros; en igual porcentaje fueron

amas de casa y comerciantes; asimismo, hubo un sacerdote y un estudiante


afectados. En 2/22 de los casos confirmados no se registr la ocupacin.
Muertes por fiebre amarilla selvtica

La fiebre amarilla selvtica en personas no inmunes (por vacunacin o inmunidad


adquirida por infeccin), puede alcanzar una letalidad hasta de 71 %.
En el perodo 1994-1999 la letalidad promedio para el pas fue de 38 %, con
fluctuaciones que oscilaron entre 14 % (Rodrguez de Mendoza, la letalidad ms
baja registrada en el Per) a 100 %, en los diferentes mbitos departamentales en
brote; del ao 2000 al 2004 la letalidad alcanz el 56 % [4]. Desde el ao 2005 al
ao 2010 la letalidad fluctu entre 29,4 % y 77,7 %.
La letalidad entre el 2001 y el 2013 fue de 54,8 %. En el ao 2011 se registraron 9
muertes, por FAS, siendo la letalidad de 16,7 %; presentndose el mayor nmero
de fallecidos en los departamentos de Madre de Dios (3 defunciones) y San Martin
(3 defunciones).
Para el ao 2012 se registraron 08 muertes, por FAS, siendo la letalidad 53,3 %; el
departamento de Puno present el mayor nmero de fallecidos con 4 defunciones.
Del total de casos confirmados (22), hasta la SE 52- 2013, se tuvo 14 defunciones
con una letalidad de 63,6 % (14/22), siendo esta alta, lo cual implica que los casos
llegaron a los establecimientos de salud, con formas clnicas graves (icterohemorrgica) y stos no fueron diagnosticados y atendidos oportunamente.
Antecedentes Vacnales

Para el Per, se consideran como factores condicionantes en la transmisin de


FAS, a la poblacin de riesgo que vive en zonas con transmisin activa y el
movimiento migratorio de grupos de trabajadores no inmunizados, de regiones
expulsoras sin riesgo, en particular de obreros agrcolas y mineros informales,
quienes se desplazan hacia reas endmicas de FAS, en bsqueda de trabajo sin
el conocimiento de las caractersticas de la enfermedad ni del nicho ecolgico,
ms an, sin una vacunacin previa .
En este contexto, en relacin al antecedente vacunal de los casos reportados de
FAS en el ao 2011, slo el 37 % (20/64) de los casos presentaron antecedente de
vacunacin, el 35,2 % (19/64) no fueron vacunados y el 23,4 % (15/64) ignoran de
este evento y no registran fecha de vacunacin en la ficha clnico epidemiolgica.
En el ao 2012, el 20 % (3/15) de los casos tuvieron antecedente vacunal, no
fueron vacunados el 33,3 % (5/15) y el 46,6 % (7/15) ignoran de este evento y no
precisan fecha de vacunacin.
Del total de casos en el 2013, slo el 14,2 % (3/22) tuvieron antecedentes de
vacunacin, el 22,8 % (5/22) no se vacunaron, el 63,6 % (14/22) ignoran este dato
y no registran la fecha de vacunacin en la ficha clnico epidemiolgica.
Las actividades realizadas durante el incremento de casos incluyeron la
identificacin e investigacin clnico epidemiolgico, toma de muestra y envo al
Instituto Nacional de Salud (INS) para la confirmacin de casos, bsqueda activa
de casos relacionados a casos identificados, asistencia tcnica y evaluacin de la

cobertura de la vacunacin antiamarlica. Se mantiene en alerta a los servicios de


salud para la identificacin, atencin, investigacin y notificacin de los casos.
Riesgo de fiebre amarilla urbana en el Per

En el pas no existe fiebre amarilla urbana, sin embargo el vector implicado en su


transmisin, Aedes aegypti se encuentra en la selva y costa (<2,300 m s.n.m.)
donde podra desarrollarse y transmitir la enfermedad en entornos urbanos. As
como el incremento del proceso de migracin rural - urbana y la posibilidad de
desplazar el virus a zonas urbanas.
Existe un acelerado y amplio proceso de re infestacin por Aedes aegypti en ms
de 237 distritos de los departamentos de la regin selva norte, centro y sur:
Amazonas, San Martn, Hunuco, Pasco, Junn, Madre de Dios, Ucayali y Loreto.
Adems el departamento de San Martn presenta otros factores determinantes
entre ellos: reas de circulacin del virus de la fiebre amarilla en cuencas endemoenzoticas de la selva del Per.
Entre otros determinantes tenemos:
Deforestacin por tala y quema forestal mltiple.
Ampliacin rpida de fronteras agrcolas en zonas de selva virgen.
Cambios del ecosistema y eventual migracin de monos.
Anlisis de la Situacin

En el ao 2013, se han confirmado 22 casos de fiebre amarilla selvtica, con una


letalidad de 63,6 %. La poblacin afectada por FAS corresponde a varones
jvenes (agricultores-migrantes) y autctonos, con antecedentes de no haber
recibido vacunacin antiamarlica o ignorar sobre este antecedente. En seis de las
defunciones notificadas, estos casos no fueron identificados, diagnosticados y
tratados oportunamente en los establecimientos de salud.
La transmisin de la infeccin se produce durante todo el ao, con mayor
incidencia de casos entre los meses de enero y julio, que podra estar relacionado
con la exposicin de los pobladores autctonos de las regiones con transmisin
activa y en migracin de la poblacin (husped susceptible) hacia reas
endemoenzoticas.
En promedio el 86,3 % (19) de los casos no estuvieron vacunados, ignoraban o no
podan acreditar tal evento, o peor an, este importante dato no fue consignado en
la fichas de notificacin e investigacin epidemiolgica. Llama la atencin que
existe un descuido sistemtico en el adecuado registro de las fichas de
notificacin, donde se omite el llenado del antecedente de vacunacin
antiamarlica.

RECOMENDACIONES

La prevencin de la morbilidad y mortalidad ocasionada por la fiebre amarilla, se


basan principalmente en la inmunizacin de los grupos poblacionales susceptibles
de enfermar, el diagnstico precoz y la atencin oportuna de los casos por los
servicios de salud, que coadyuvan a disminuir la mortalidad por esta enfermedad,
por lo que se recomienda los siguiente:
1. Fortalecer la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud para brindar
atencin oportuna a los casos de FAS.
2. Es necesario implementar nuevamente un plan acelerado de prevencin y
control en las regiones endmicas y zonas expulsoras de poblacin
econmicamente activa, quienes frecuentemente migran hacia lugares donde
existe transmisin.
3. Campaas de inmunizacin masiva a las personas que viven en localidades
conocidas como expulsoras de emigrantes, para llegar a inmunizar
gradualmente al 100 % de la poblacin nacional.
4. La Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones deber abastecer de stock
de vacuna antiamarlica para incrementar las coberturas de vacunacin en reas
expulsoras de las Regiones del norte del pas (Piura, Cajamarca, Amazonas y
Lambayeque) y a las reas periurbanas con riesgo de transmisin de fiebre
amarilla.
5. Las DIRESA de donde proceden los casos fallecidos (Ayacucho, Cusco, Madre
de Dios, San Martn, Puno y Loreto), durante el presente ao, debern realizar
monitoreos rpidos de coberturas e investigacin transversal en comunidades alto
andinas, con la finalidad de conocer el estado de proteccin y susceptibilidad de la
poblacin econmicamente activa, cuyas edades oscilan entre 20 a 54 aos de
edad.
6. Vacunacin antiamarlica de bloqueo: Vacunar a los migrantes, agricultores,
turistas, etc. en todas las comunidades donde se presentaron los casos o centros
laborales accesibles. La mejor estrategia es casa por casa.
7. Las DIRESA San Martn, Madre de Dios y Ucayali debern implementar un plan
de trabajo para prevenir la presentacin de casos en entornos periurbanos a fin de
evitar la reurbanizacin de la fiebre amarilla, el cual debe contemplar las
siguientes medidas:
Vigilancia de febriles: monitorear la aparicin de febriles hasta 14 das despus
de haber vacunado al ltimo poblador.
Fortalecer la vigilancia epidemiolgica de casos.
Reforzar la vigilancia y control entomolgico del Aedes aegypti. Mantener en
cada distrito ndices adicos cercano a cero.
Vacuna antiamarlica de personas que viven o entran a zonas enzoticas o
epizoticas.
-Fortalecer los procesos de monitoreo y supervisin de las actividades de
vacunacin en nios de 15 meses (vacuna antiamarlica).
Fortalecer la atencin de personas con FAS, con el aislamiento de casos y
proteccin con mosquiteros, durante el perodo de viremia en zonas infestadas por
Aedes aegypti.
8. Educacin sanitaria a la poblacin en riesgo emitiendo mensajes que alerten del
riesgo de enfermar o morir si se ingresa a zonas enzoticas sin haber sido

vacunado por lo menos 10 das antes, e identificar signos de alarma para


demandar una atencin inmediata.
9. Las diferentes dependencias del MINSA y segn el nivel de su competencia,
debern brindar asistencia tcnica a las DIRESA con zonas de transmisin de FAS
para el desarrollo de las actividades de prevencin y control

CONCLUSIONES
Hoy da el diagnstico del dengue puede abordarse mediante el aislamiento viral, la
deteccin del antgeno y el genoma viral en muestras de sueros, tejidos y pooles de
mosquitos; as como por la deteccin de anticuerpos IgM o IgG que permiten el
diagnstico de una infeccin reciente o pasada. La aplicacin en su conjunto de las
tcnicas enumeradas permite que los laboratorios que asumen el diagnstico de rutina y
la vigilancia puedan brindar un diagnstico rpido y temprano de la situacin
epidemiolgica presente en sus respectivos pases. Actualmente se conocen todas las
acciones de salud pblica para el control de la fiebre amarilla, y siendo el Per el pas que
aporta la mayor cantidad de casos de FAS en Sudamrica se ha visto obligado
permanentemente a enfrentar una titnica labor de bombero cada vez que se
incendiaba un foco enzotico de transmisin. Desde el ao 2004 el Per ha iniciado
una exitosa campaa de inmunizacin masiva cuya estrategia se basa en inmunizar a las
personas que viven en localidades conocidas como expulsoras de emigrantes, para
poco a poco llegar a inmunizar al 100% de la poblacin nacional. Es importante anotar
que desde hace cinco aos en el Per se viene inmunizando al 100% de los nios que
cumplen el ao de edad. En pocos aos, es posible que la fiebre amarilla en el Per slo
quede como un mal recuerdo del pasado y marque un nuevo hito en el avance del control
de las enfermedades infecciosas en el contexto de la salud pblica
Al finalizar nuestro trabajo nos hemos dado cuenta que hasta el momento ningn pas ha
logrado la erradicacin total del vector del dengue, pero creemos que el control de las
epidemias puede lograrse, controlando los vectores mediante campaas de fumigacin,
campaas de educacin de la poblacin y tambin de saneamiento del medio ambiente.
Mientras no exista una vacuna que proteja contra la infeccin de cualquiera de los 4
serotipos del virus, estas medidas son fundamentales para controlar al mosquito y
prevenir su propagacin.
Sin embargo, sabemos que los gobiernos de los pases afectados tienen en su
mayora problemas en la distribucin de recursos de salud, y no le dan importancia a las
actividades bsicas de prevencin como las que se necesitan para controlar el dengue. Si
esto contina as, es probable que la enfermedad afecte cada vez a ms personas y se
extienda an ms.
La Fiebre Amarilla es una infeccin transmitida por mosquitos que contienen el virus
perteneciente al gnero Flavivirus amaril. Los seres vivos ms propensos a contraer la
enfermedad son los seres humanos y los monos. La propagacin del virus dentro del
hombre vara del primer da al tercero de la picadura. Su contagio se da por tres etapas: la
primera es la etapa de la infeccin en el que el ser afectado padece de cefalea, dolores
musculares y fiebres altas; la segunda es la de la remisin en la cual hay un descenso de
sntomas; y la ltima etapa es la de intoxicacin con la reaparicin de los sntomas y
constantes hemorragias. Hay que saber que no existe un tratamiento a la enfermedad,
pero se utiliza analgsico y antipirtico para disminuir los dolores y las altas fiebres. La
medida de prevencin principal es la vacuna, tambin contribuyen la eliminacin de
criaderos de mosquitos.

DISCUSION
E l virus dengue afecta a ms de 100 pases a nivel mundial y su prevalencia se
debe a mltiples factores entre los que se debe considerar las condiciones de
pobreza y sanidad principalmente de las ciudades tropicales y subtropicales de
Amrica.
Por otro lado la proliferacin del vector Aedes y su rpida dispersin contribuyen a
la reemergencia de epidemias que se pensaban estaban bajo control
-Es difcil realizar un diagnstico rpido y acertado de la fiebre amarilla ya que
puede confundirse con otras patologas como hepatitis virales, malaria, otras
fiebres hemorrgicas producidas por arbovirus como el dengue, infecciones
bacterianas o enfermedades debidas a sustancias txicas (2,3). En los casos
dudosos o difciles, la tcnica de inmunohistoqumica permite demostrar antgenos
virales en el hgado, por medio de una unin antgeno-anticuerpo, que en conjunto
con el estudio de las alteraciones histopatolgicas confirman el diagnstico de
fiebre amarilla. As el estudio histopatolgico acompaado de la
inmunohistoqumica en cortes de hgado es el mtodo de eleccin para realizar el
diagnstico en los casos post morte

BIBLIOGRAFIA
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anunciada. Rev. Per med expo salud pblica. 2005;22(3):159-60.
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Maldonado - PerRev Per Med Expo Salud Publica vol.32 n.1 2015
c) Mamani E, lvarez C, Garca MM, Figueroa D, Gatti M, Guio H, Circulacin
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med. expo. salud publica v.22 n.4 Lima oct./dic 2005.
e) Ramesh Verma , Pardeep Khanna y Suraj Chawla. Vacuna contra la fiebre
amarilla. Hum Vaccin Immunother. 2014 01 de enero; 10 (1): 126-128.

ANEXOS