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DE CHICLAYO
FACULTAD DE PSICOLOGA
CURSO:
DIAGNSTICO E INFORME PSICOLGICO
PROFESORA:
PS. IMELDA SEGOVIA BRAVO
CHICLAYO, 2012
PRESENTACIN
El presente Manual, tiene por objetivo servir de gua metodolgica al estudiante toda vez
que va a realizar un estudio de un caso clnico.
El contenido que se presenta est constituido pro diferentes esquemas que se utilizan
como parte de las tcnicas de ayuda al diagnstico psicolgico como son: la historia
clnica, observacin de conducta, examen de las funciones psquicas (examen mental)
evaluacin psicolgica, estudio de los sntomas, estresares psicosociales y otros,
basados en los diferentes modelos que nos permiten llevar a cabo un estudio psicolgico
de un caso clnico de una manera ordenada, bajo un lineamiento cientfico.
Gracias
NDICE GENERAL
PRESENTACIN
ESQUEMA DE ESTUDIO DE CASO CLNICO
ESQUEMA PARA LA ELABORACIN DE HISTORIA CLNICA
2
4
6
PSICOLGICA
HISTORIA CLNICA PSICOLGICA (ADULTOS)
HISTORIA CLNICA CONDUCTUAL
EVALUACIN MULTIMODAL ERIC - PSIC PARA ADULTOS
27
36
60
(HISTORIA CLNICA)
CUESTIONARIO SOBRE LA HISTORIA DE LA VIDA
FICHA DE ATENCIN Y DIAGNSTICO CEDRO - INPE
HISTORIA CLNICA PSICOLGICA INFANTIL
CUESTIONARIO PARA LA ENTREVISTA FAMILIAR DEL NIO
EVALUACIN MULTIMODAL ERIC - PSIC PARA NIOS /
78
88
92
101
115
PSICOPATOLGICO
124
126
145
156
168
QUE NO COLABORAN
GUA PARA LA OBSERVACIN DE LA CONDUCTA
INVENTARIO DE SNTOMAS
DEFINICIN DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS PSIQUITRICOS
INVENTARIO DE ESTRESORES PSICOSOCIALES
ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL ANLISIS INTERPRETACIN
172
177
186
209
213
221
223
225
226
228
233
ANAMNESIS
1. Datos Generales
2. Enfermedad Actual
3. Historia Personal
4. Historia Familiar
1.- Datos generales
Filiacin
- Nombres y apellidos
- Edad
- Lugar y Fecha de Nacimiento
- Grado de Instruccin
- Ocupacin
- Estado Civil
- Religin
- Centro de Estudios
- Lugar de Residencia
- Tiempo de Residencia
Motivo de Consulta
Referente
Fechas de estudio
Descripcin
Tiempo de Enfermedad
Sntomas
Sntomas principales
Relato
Antecedentes clnicos.
Estresares psicosociales.
Tratamientos recibidos
Grado de recuperacin
Gestacin
Niez
Escolaridad
Adolescencia y Juventud
Vida Sexual
Hbitos e intereses
Actitudes
Composicin Familiar
Parentesco, sexo, edad, instruccin, ocupacin
Dinmica familiar.
7.- Diagnstico
8.- Pronstico
9.- Plan de tratamiento
10.Evolucin o Seguimiento
Datos Generales
a.- Filiacin
b.- Motivo de consulta
c.- Referente (si lo hubiera)
d.- Fechas de estudio
a. Filiacin
Deben registrarse los datos personales del paciente, ellos son: nombre, edad,
sexo, ocupacin, ,grado de instruccin, procedencia, lugar y fecha de
nacimiento, estado civil, etc. Los datos de filiacin adems de identificar al
paciente permite orientar la exploracin clnica hacia determinados problemas
psicolgicos que por su frecuencia segn sexo, ocupacin, edad, etc. son
significativamente frecuentes. Ciertas perturbaciones tienen mayor incidencia en
determinadas etapas de la vida, es as que los problemas de conducta son
frecuentes en los nios o el deterioro intelectual en los ancianos. Algunos
trastornos son ms frecuentes en hombres y otros en mujeres; las enfermedades
profesionales se ven ms en los primeros, mientras que los conflictos
emocionales en las segundas. No se debe descuidar la procedencia del paciente
ya que el medio social del lugar determina patrones de comportamiento que
pueden ser condicionantes para la emergencia de determinadas sintomatologas,
Enfermedad Actual
a.- Tiempo de enfermedad
b.- Forma de inicio
c. Sntomas principales
d. Relato
e. Antecedentes clnicos
a. Tiempo de Enfermedad
Se debe anotar el tiempo de duracin de la enfermedad, de modo que el
examinador tenga una idea de la urgencia del caso; si un paciente presenta el
problema desde hace dos das, seguramente que su caso requerir una
asistencia inmediata, en cambio ser diferente si lo tiene desde hace seis meses
o ms de un ao.
b. Forma de Inicio
Existe relacin entro el tiempo de enfermedad y la de inicio; el inicio del
problema clnico puede ser brusco o insidioso. La enfermedad que correspondo
a un inicio brusco generalmente es aguda y probablemente requiera una
asistencia urgente.
La presencia de sntomas como cefalea, insomnio y mal humor que por primer
vez y en forma sbita experimenta un paciente indica la presencia de un cuadro
agudo (depresin, brote psictico, etc.) que como tal requiere de una atencin
inmediata; mientras que la misma sintomatologa que aparece espordicamente
desde hace cinco aos deja de ser una emergencia y puede servir de indicador
para tipificar algunos rasgos de personalidad ansiosa.
c. Sntomas Principales
Didctica y metodolgicamente, es conveniente anotar los sntomas principales,
ya que ello nos dar una idea de la amplitud del problema, as como nos ubicar
panormicamente en el caso. De este modo, estamos en condiciones de hacer
un anlisis minucioso del inicio, evolucin y la manifestacin actual de cada uno
de los sntomas.
d. Relato
El relato de la enfermedad corresponde a la descripcin minuciosa de cada uno
de los sntomas, por lo que se debe tomar en consideracin desde la forma de
inicio, es decir, la evolucin natural de cada uno de ellos, destacndose la
frecuencia y la intensidad. Debe describirse el estado actual de cada uno de
ellos, puesto que algunos pueden persistir y otros haber desaparecido. Se debe
diferenciar los sntomas principales de los secundarios, muchos de stos ltimos,
son consecuencia de los primeros, por lo que su tipificacin ser til para un
mejor manejo del caso, dado que al solucionarse el sntoma desencadenante
puede desaparecer el consecuente. Se debe buscar las otras contingencias de
relacin que existen entre cada uno de los sntomas; no por el hecho de que se
trate de una historia psicolgica se va a descuidar lo somtico, puesto que
existen numerosas manifestaciones fsicas (cefaleas, estreimiento, parestesias,
etc.) que corresponden a problemas psicolgicos primarios. Del mismo modo, es
recomendable obtener del paciente la valoracin subjetiva, de sus respectivas
molestias, dado que no hay sntomas que no se relacionen con la idiosincracia y
personalidad de cada individuo.
e. Antecedentes Clnicos
Sugerimos que a continuacin se haga una referencia escueta de las
enfermedades o circunstancias clnicas ms importantes que se han presentado
anteriormente en el paciente, sean stas similares a la actual o de otra
naturaleza, de modo que permita al clnico la estructuracin de los datos
necesarios para la explicacin del problema. Si en el pasado hubieron problemas
similares al actual, ste ltimo ser diferente al que lo presente por primera vez;
los frecuentes estados depresivos pueden sugerir algn problema de
personalidad, mientras que s lo es espordico podra corresponder a una
depresin situacional
C.
Historia Personal
a. Gestacin
b. Niez
c. Escolaridad
d. Adolescencia y Juventud
e. Vida sexual
f. Hbitos o intereses
g. Actitudes
a. Gestacin
Interesa analizar las condiciones de la gestacin y del parto. Las referencias
acerca de la gestacin es importante, dado que es una etapa de diferenciacin
biolgica y la adquisicin de las primeras conductas reflejas por el nuevo ser,
para cuyos efectos es de singular importancia los condicionantes medio
ambientales (nutritivos emocionales, etc.).
Se debe tener conocimiento de la edad de los padres, del nmero de
gestaciones y si hubo aborto; lo anterior tono importancia en tanto que gestantes
mayores de 35 aos donen probabilidad de tener hijos con problemas de
inteligencia
(mongolismo).
Se
debe
registrar
la
naturaleza
de
los
piel del recin nacido y el retrazo del llanto pueden corresponder a un estado
anxico y ser por ello propenso a adquirir un compromiso cerebral.
Despus del nacimiento del nio est expuesto a una sede de traumatismos del
medio, como son las enfermedades infecciosas, los accidentes, la desnutricin,
etc. El conocimiento de las ocurrencias endgenas y exgenas tiene
importancia, dado que ellas son las causas para la aparicin de problemas
intelectuales, de conducta, de aprendizaje y otros en el nio.
Se debe explorar el desarrollo de las diferentes habilidades: lenguaje, control de
los esfnteres, motricidad, socializacin del llanto y de las emociones, etc. Un
retardo en cualquiera de estas habilidades puede ser indicativo de dficits
madurativos.
Si tenemos a un nio con problema de conducta y entre sus antecedentes se
encuentra que articul sus primera palabras y empez a caminar a los dos aos
de edad, adems que naci con la piel morada y demor en llorar, entonces
estamos ante un cuadro de disfuncin cerebral.
Conforme la evolucin prosigue, las diversas conductas adquieren mayor
complejidad; para una mejor valoracin de ellas, es necesario caracterizar el tipo
de modelo que el nio ha tenido (afectivo, emocional, etc.). Despus de los 2 3
aos de edad se puede diferenciar con mayor claridad la presencia de conductas
inadecuadas, como ', manifestaciones ansiosas, perturbaciones en el sueo,
enuresis, fobias, aislamiento, conductas agresivas, etc., que en muchos casos
podran ser explicadas a partir de los modelos familiares inadecuados
(sobreproteccin, rechazo, indiferencia).
c. Escolaridad
La exploracin de las reas acadmicas debe complementarse con la
descripcin de las caractersticas personales y evolutivas concernientes a estas
etapas del desarrollo.
La educacin del nio empieza con la adquisicin del lenguaje conceptual, y en
su acepcin ms amplia, inclusivo desde el nacimiento, la que es distinta a la
que asimilar de los modelos educativos concernientes a la escolaridad. Antes
de la etapa escolar el nio desarrolla una sede de habilidades indicativas de su
capacidad de aprendizaje (madurez para el aprendizaje). Teniendo la suficiente
madurez algunos de ellos, cuando van a la escuela presentan dificultades en el
aprendizaje. Este problema es frecuente y podra corresponder a problemas de
interaccin grupal, pedaggicos, perceptivo - espaciales, perceptivo-motrices,
emocionales, etc.
10
11
e. Vida Sexual
Si bien resulta difcil obtener la confianza del paciente para explorar las reas
sexuales, sta debe ser encarada con naturalidad, por lo que se debe partir del
desarrollo evolutivo. Se debe preguntar por la edad en que identific sus propios
rganos sexuales y aprendi a diferenciar al hombre de la mujer. Ms delante se
debe preguntar por el inters que empez a tener por el sexo opuesto y la forma
cmo ste fue canalizado. Preguntar por las primeras experiencias amorosas
referidas tanto al contacto fsico, como al nivel sentimental y las formas cmo
ambos niveles de la sexualidad fueron encaminados. No es raro obtener
respuesta de que las primeras experiencias fuero de carcter masturbatorio y/o
del tipo de amor platnico.
En cuanto a la primera relacin sexual, en el caso de los varones
frecuentemente se produce con prostitutas y/o homosexuales, mientras que en
las mujeres frecuentemente hay una relacin forzada; en tal sentido, resulta
valioso conocer las actitudes que muestran frente a su primera relacin sexual.
Asimismo, se debe explorar los roles sexuales, la estabilidad afectiva con el
cnyuge y la actitud frente al matrimonio como pareja, como familia y como
institucin. De estas conversaciones se podrn obtener datos acerca de
problemas conyugales, sexuales y desviaciones, las que a su vez permitirn una
adecuada explicacin y manejo.
f.
Hbitos e Intereses
Es necesario conocer la forma cmo el paciente se integra, asimila y participa de
las costumbres de su sociedad. La descripcin de sus hbitos e intereses nos
permite este objetivo, ya que posibilitar conocer el grado de ajuste social, as
como las posibilidades de desarrollo, autonoma o dependencia; caractersticas
que adems pueden ser empleadas por el Psiclogo con finos correctivos o
teraputicos. Con el afn de indagar este nivel se debe preguntar, por ejemplo,
Qu hace cuando no trabaja?, Va a espectculos pblicos, cules?, Prefiere
reunirse con sus amigos?. Est conforme con su trabajo, qu aspiraciones tiene
y cmo piensa alcanzarlas; cules son sus vicios?. Adems, se debe indagar por
el inters que muestra frente a los acontecimientos sociales, polticos, religiosos,
etc.
g. Actitudes
Es importante explorar esta rea para conocer la forma cmo percibe los
acontecimientos y la realidad exterior, en tanto que el paciente muestra su
disponibilidad afectiva y cognitiva frente a una determinada circunstancia. Se
12
Historia Familiar
Es importante elaborar la historia familiar porque posibilita explicar mejor el problema
que aqueja al paciente y el modo cmo podra actuar l y la familia, a fin que se
posibilito la solucin del caso. La familia repercute sobre el paciente a dos niveles, a
nivel biolgico hereditario (poco frecuente en los problemas psicolgicos) y como
modelos de aprendizaje (ms frecuentes).
La explicacin causal de la deficiencia intelectual de un nio puede ser diferente si
las edades de los padres al momento de concebir al nio fueron mayores de 40
menores de 30 aos, si tuvieron ms de 40 aos entonces el problema del nio
puede ser el mongolismo, pero si tuvieron menos de 30 aos, entonces es posible
pensar en cualquier otra etiologa.
Con el propsito de satisfacer la necesidad anterior se debe consignar datos del
padre, madre, hermanos y otros familiares consanguneos o no. La edad de los
padres, referencias de su salud fsica mental y otros deben complementarse con
datos acerca de los modos de comportamiento, carcter, costumbres, motivaciones,
etc. y las formas de interrelacin con el paciente en el transcurso de su desarrollo
evolutivo.
Si tenemos el caso de un adolescente rebelde, desordenado y agresivo, o de un
nio inquieto, distrado, miedoso y con bajo rendimiento escolar, y en ambos
antecedentes se encuentra que el padre es alcohlico y de carcter violento y la
madre es sumisa y o nerviosa, entonces pensaremos que el adolescente y el nio
presentan inestabilidad emocional que altera el equilibrio de., su personalidad
provocado por modelos familiares inadecuados.
E.
13
14
15
d. Motricidad
A travs de la observacin de los movimientos (marcha, mmica, gesticulaciones y
destreza motriz) podemos calificar a la motricidad y psicomotricidad en general.
Los movimientos desmedidos y la torpeza motriz en nios caracterizan a la
disfuncin cerebral mnima; la deambulacin lenta y temblorosa se observa en los
sndromes extrapiramidales, mientras que la ausencia de movimientos puede
verse en la esquizofrenia catatnica, sndromes conversivos y los traumatismos
cerebrales.
e. Conductas sociales
Las motivaciones, las actitudes o el nivel de colaboracin frente al examen y el
grado de aceptacin de sus problemas nos dar una idea acerca de las conductas
sociales del paciente.
B. Exploracin de los procesos cognoscitivos
a. Atencin y concentracin
b. Procesos perceptuales
c. Orientacin espacial y temporal
d. Memoria
e. Pensamiento y lenguaje
f. Inteligencia
a. Atencin y Concentracin
El estudio de los procesos mentales se inicia con la exploracin de la atencin; se
debe tener en cuanta la intensidad, el volumen y el umbral de la misma.
La concentracin se evala a partir de la preexistencia de la atencin selectiva. La
conservacin de la secuencia de una conversacin, pruebas como el tachado de
letras y nmeros o pidiendo al paciente que disminuya desde 100 de 7 en 7
desde 30 de 3 en 3, entro otras, son formas de explorar la atencin.
La distraibilidad como una dificultad de la atencin es frecuente observar en la
mayora de desrdenes emocionales, mentales o intelectuales de cualquier
etiologa; igualmente, su perturbacin, usualmente, afecta a la memoria y al
pensamiento.
b. Procesos Perceptuales
El estudio de la percepcin se hace a partir del reconocimiento de los diferentes
objetos que existen en la realidad. Se debe evaluar la percepcin visual
(reconocimiento de objetos, colores, smbolos, etc.), la percepcin auditiva
16
17
18
Inteligencia
La exploracin tradicional de la inteligencia se limitaba a la administracin de
determinados tests psicolgicos; sin embargo, en clnica es necesario, adems,
partir del anlisis de las eficiencias en las distintas habilidades observadas
durante el examen, lo que nos permito tener una idea cabal del nivel cualitativo de
ella. El estudio de la eficiencia de la atencin, las habilidades perceptuales, la
retencin, las destrezas motoras, la formacin de conceptos, el juicio y
razonamiento, etc. nos permitirn conocer cada habilidad en particular.
19
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21
otros profesionales de reas vecinas prefieren esta forma de trabajo porque se han
adaptado a ello o porque es la mejor manera de ver al psiclogo como un elemento
auxiliar en las tareas de evaluacin y diagnstico.
Un instrumento, adems de corroborar el diagnstico, permite profundizar el estudio del
caso porque hay perturbaciones enmarcadas por otros sntomas y que solamente por las
observaciones clnicas no son suficientes evaluar. Resulta necesario, por ejemplo,
administrar una prueba de personalidad a un sujeto catalogado clnicamente como
portador de un sndrome depresivo, cuya causa no ha sido precisada, por lo que habr
necesidad de explorar psicomtricamente para conocer si existen problemas mentales o
de personalidad que estn desencadenando la depresin. Igualmente, a travs de la
observacin clnica determinamos como sndrome hiperkintico el problema de conducta
de un nio, pero a travs de una prueba psicomtrica y de un electro-encefalograma se
corroborar la presencia de una disfuncin cerebral.
De otro lado, las pruebas psicomtricas informan cuantitativamente acerca de las
funciones que miden y para ello es necesario, haberlas estandarizado previamente.
Ambos procesos son valiosos porque permiten metodolgicamente comparar y
jerarquizar las conductas del paciente dentro de la poblacin. Cuando una prueba de
inteligencia nos informa que una persona dona un C.I. de 100, pensamos que su
inteligencia se encuentra dentro de lo esperado para la poblacin a la que l pertenece, y
por lo tanto es normal. Tampoco es conveniente que el profesional se conforme con
resultados cuantitativos, ya que los datos procedentes de la observacin enriquecern
cualitativamente el estudio integral del caso.
Reiteramos que al diagnstico definitivo del caso se arribar progresivamente; mediante
los sntomas y signos surge el diagnstico sindrmico, varios de stos determinan el
diagnstico clnico y mediante los exmenes auxiliares se corrobora o rectifica y
profundiza los resultados anteriores. El diagnstico en psicologa ha merecido
innovaciones importantes. Anteriormente interesaba conocer el diagnstico etiolgico, de
modo que haba un rtulo para el paciente, ello con frecuencia dificultaba el manejo
teraputico. El surgimiento de los enfoques conductuales permite el establecimiento de
los diagnsticos funcionales, es decir, la valoracin diagnstica en la funcin a
posibilidades teraputicas y educativas.
Si bien la innovacin es un procedimiento acertado y finalista para mejor provecho de su
alcance sigue siendo importante vincularlo complementariamente con las valoraciones
etiolgicas o causales, ya que vados casos a pesar de tener perturbaciones conductuales
similares, se van a diferenciar sustancialmente a partir de sus causas o condicionantes.
Para ilustrar lo dicho, tomemos el caso de dos nios con retardo mental severo, desde un
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punto de vista pedaggico ambos casos son adiestrables, pero ambos tendrn diferentes
comportamientos dependiendo a que si uno es monglico y el otro un lesionado cerebral.
Finalmente, es til particularizar el estado de cada una de las habilidades adems del
resultado neurolgico, ya que poca utilidad prctica tendra decir que un caso done un
retardo mental moderado, si es que adems no informamos del estado de cada una de
las habilidades que integran la funcin mental (habilidades lingsticas, perceptuales,
atentivas, perceptivo-motoras, etc.). De manera que un estudio que particulariza reas,
abstrae la generalidad y conoce adems los factores etiolgicos del problema se
encuentra no slo en la mayor posibilidad de diagnstico vlido, sino en perspectiva de
una terapia psicolgica eficiente.
IV. PLAN DE TRATAMIENTO
El estudio de un caso clnico, y ms an cuando procede de una interconsulta, es
necesario plasmarlo en el Informe Psicolgico, documento formal y legal que emite el
Psiclogo para el uso y conocimiento de otros profesionales o instituciones que a
diferencia de la historia clnica, no es un documento de trabajo ni de uso reservado.
Es deseable, y en favor de ello se observa con halago en los ltimos aos que el estudio
de casos sean cada vez menos con finos estrictamente evaluativo-diagnsticos, sino que
adems se desarrollen alternativas teraputicas, dado que la mayora de los casos con
trastornos psicopatolgicos cuando reciben tratamiento farmacolgico solamente
obtienen mejoras transitorias y no remisiones o curaciones duraderas.
Un paciente que presenta un cuadro de depresin aguda a consecuencia de haber sido
expulsado de su centro de trabajo, requiere del apoyo farmacolgico para mejorar su
estado de nimo, pero tampoco con ello resuelve el problema de fondo; entonces
necesitar que adems de lo medicamentoso lo orienten y persuadan para que
inteligente y severamente consiga su reposicin o busque un nuevo trabajo.
Ninguna opcin psicoperaputica y menos an el tipo de tcnicas a usarse, debe surgir
espontneamente, sino luego de un estudio sistemtico y progresivo del caso. Se
emplear la terapia racional, el anlisis transaccional o la modificacin de conducta, no
slo dependiendo de la orientacin terica del Psiclogo, prctica frecuente en nuestro
medio, sino a partir de las necesidades surgidas como producto de la investigacin
cientfica a la que se ha sometido al paciente. En el caso del ejemplo anterior, requerir
de modificacin de conducta, probablemente cuando en l aparezcan determinadas
conductas fbicas en relacin a su depresin, o de terapia racional cuando se muestra
pesimista pero que a la vez posee una inteligencia terica elevada.
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colaboracin, voluntad o inters por superar dicha problemtica; sin embargo, estos
ltimos factores no slo se mantienen por la personalidad o inteligencia del sujeto sino en
relacin a su bienestar familiar, grupal, econmico, etc.
Despus de un tiempo prudencial, y a partir de ello, peridicamente se debe evaluar
clnica e inclusive psicomtricamente al paciente para comparar con los estados clnicos
anteriores, y de este modo se puede tener nuevos criterios para la atencin del paciente.
Las funciones mentales de una persona adulta, como consecuencia de un infarto
cerebral, pueden hallarse deterioradas, pero despus de un proceso de rehabilitacin
eficiente y ante una nueva evaluacin psicomtrica, se espera encontrar cambios
positivos; pero si ante sucesivas evaluaciones posteriores se evidencia que el deterioro
se va acentuando, nos podra demostrar que el caso ha entrado a un proceso de
demencia, entonces a partir de ello la asistencia rehabilitatoria no perseguir objetivos de
recuperacin de las funciones mentales sino tratar de evitar que el deterioro se
desencadene masivamente, preservando algunas facultades hasta donde sean posibles.
La terapia o rehabilitacin psicolgica, a diferencia de la mdica usualmente se
implementa en un tiempo prolongado, toda vez que la mayora de los condicionantes de
dicha problemtica tambin estuvieron presentes por mucho tiempo. Es el caso que el
desorden de personalidad es producto de problemas en el proceso evolutivo, por lo que
la correccin de dichos rasgos anormales, igualmente, se dar en forma paulatina. En tal
sentido, la idea es no hacer costosa, y por lo tanto lujosa, la terapia en salud mental, sino
que hay la necesidad de que el profesional, sin ser exclusivista, haga participar a la
familia, al centro laboral y otras instituciones en agentes teraputicos, no slo para la
economa del paciente, sino porque ser integral y efectivo.
BIBLIOGRAFA
Esquema para la Elaboracin de una Historia Clnica Psicolgica.
Julio Celada Gonzales.
Ed. CEIR Lima, 1984.
26
Ap. Materno
Nombres
Da
Ao
Dist.
Prov. Dpto.
Instruccin . Ocupacin.
Estado Civil .. Religin .
Centro de Estudios y/o Trabajo . Grado. Ciclo..
Lugar de Residencia.. Tiempo de Residencia...
Procedencia . Telfono .. Enviado por
Informante ... Parentesco .
II. MOTIVO DE CONSULTA
...
...
...
III. PROBLEMA ACTUAL (ANTECEDENTES)
1.- Problema actual
27
sntomas)
El da anterior
que hizo..
Como se calm.
4.-
del
Factores
problema
desencadenantes
actual
(agravantes
Fecha :. Tipo.
.
IV.- HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
1.- Gestacin (Pre-natalidad).
28
2.- Parto.
Paperas .
(__)
Tipo de atencin...
Rubola..
(__)
Otros..
(__)
Accidentes.
(__)
Por qu?.................................................
Convulsiones.
(__)
A qu edad? ..
de Frceps, Cesrea)
(Post-natalidad)
Estatura al Nacer.
primeros aos
PesoPermetro ceflico
Torxico . Llor.
Reflejos (.).
Control de esfnteres
Conocidos..
motricidad fina..
gruesa...
Alteraciones ..
edad
Materna.. (__)
Artificial..
(__)
Mixta (__)
Chupn..
(__)
9.- Escolaridad:
(__)
29
Malo (___)
Dificultades
de conducta, indisciplina)
(Recreo).
Malo (___)
Dificultades
durante
primarios
niez
(Recursos
apoyos,
acadmicas
acadmicas
(cmo
(cmo
su
Malo (___)
Dificultades
acadmicas
(cmo
11.-
Experiencia
(Recurso
durante
apoyo,
secundaria
problemas
de
Primarias
Secundarias
otras
conducta indisciplina)
particularidades)
30
.
.
de la vida y el mundo)
en la adolescencia.
Biolgica y Psicolgica.
Preferencias en el SMO..
decisin y ejecucin)
Hbitos nocivos
Caf
Alcohol (____)
19.-
Otros
Grado
de
autonoma
en
la
deliberacin y la accin
(____)
(____)
Entretenimiento:
31
Cigarrillo (____)
drogas
(____)
Lectura (____)
Paseo (____)
TV
Otros (____)
(____)
Deportivas (____)
Religiosas (____)
Cuadro familiar..
influenciado o forzado)
Relaciones Interpersonales
Religin..
Recreacin.
27.-
Ambiente
social
actual
trabajo
(actual y anteriores)
actualidad?)...
Vivienda.
De quin?...............................................
Economa...
Masturbacin (____)
Sentimientos de culpa.
compaeros, subalternos
Ambiciones laborales..
32
Edad (_____)
Separacin.
Divorcio (causas)..
30.-
pareja)
particularidades
conyugal)...
Problemas
perodos
del
crticos,
Climaterio,
.
.
V.- HISTORIA FAMILIAR
1.- Composicin Familiar
PARENTESCO
SEXO
EDAD
33
INSTRUCCIN
OCUPACIN
Carcter
Madre: Carcter ..
Enfermedad..
Actitud..
Actitud
Hermanos
Esposa (o)
Hijos
Hermanos
Esposa (o)
Hijos
VII.- DIAGNSTICO
...
...
...
34
...
...
...
VIII.- PRONSTICO
...
...
...
...
...
...
IX.- PLAN DE TRATAMIENTO
...
...
...
...
...
X.- EVOLUCIN
...
...
...
...
...
...
...
BIBLIOGRAFA
35
II.
DATOS DE FILIACIN
Nombre y Apellidos
_____________________________________
Edad
_____________________________________
_____________________________________
Estado Civil
_____________________________________
Grado de Instruccin
_____________________________________
Ocupacin
_____________________________________
Direccin
_____________________________________
Telfono / Celular
_____________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
a)
36
b)
c)
sentimiento
de
inferioridad,
problemas
de
pareja,
problemas
econmicos.
Otros (especifique) ________________________________________________
d)
37
e)
III.
HISTORIA PERSONAL
1. DESARROLLO INICIAL
a.
b.
c.
38
2. DESARROLLO PSICOMOTOR
a. PSICOMOTRICIDAD (Edad en que empez a sentarse, gatear, pararse y
caminar)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
b. LENGUAJE (Edad en que empez a decir sus primeras palabras, cul o
cules fueron)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
c. CONTROL DE ESFNTERES. (A qu edad dej de mojar la cama, a que
edad los pantalones, cmo lo logr, quien le enseaba, utilizaron premios o
castigos, de que tipo)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. CONDUCTAS INFANTILES
a. TEMORES NOCTURNOS (Qu edad tena, tena miedo a la oscuridad o a
estar solo(a) qu hacan o deca los dems, como lo super)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
39
40
QUIRRGICAS
(Ha
sido
sometido(a)
alguna
41
42
7. HISTORIA FAMILIAR
a. ESTUDIOS INICIALES (Que edad tena cuando fue por primera vez al
colegio, quien le llev, Ud. quera ir, como se sinti, lloro cuando lo dejaron,
quiso regresar al da siguiente, demor para acostumbrarse, como se
llamaba el colegio. Explique)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
43
44
45
46
8. HISTORIA DE TRABAJO
(A qu edad comenz a trabajar por primera vez, qu tipos de trabajo ha
realizado, selelos por orden cronolgico. Diga las razones por las que los dej,
como se llevaba con sus jefes, cmo son sus compaeros, le gustaban sus
trabajos, le satisface su trabajo actual, qu cosas no les satisface, qu
ambiciones laborales tiene)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
9. INFORMACIN SEXUAL
a. Cmo y cundo (a qu edad) tuvo sus primeros conocimientos acerca del
sexo (en el hogar, colegio, calle por sus padres, maestros, amigos, libros,
pelculas Cmo se sinti?) (Explique)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
47
(PARA MUJERES)
b. A qu edad comenz a menstruar? Cmo se sinti esa primera vez,
estuvo Ud. preparada, quin le explic?, Con qu frecuencia menstra, es
regular, sufre de dolores pre-menstruales o menstruales?. Afecta la
menstruacin su comportamiento.
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(PARA VARONES)
c. A qu edad tuvo sus primeras poluciones nocturnas (mojar la cama)?
Cmo se sinti esa primera vez, quin le inform al respecto?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(PARA AMBOS)
d. A qu edad se autoestimul (masturb) por primera vez?, Por qu lo hizo,
cmo se sinti despus?, Actualmente con qu frecuencia lo hace, por
qu?, Si Ud. no lo hace, por qu no?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
49
e. A qu edad tuvo sus primeras relaciones sexuales? (Con quin las tuvo,
dnde fue, cmo se sinti despus, con qu frecuencia las tena, con cuantas
parejas lo hizo), Actualmente las tiene, con qu frecuencia utilizaba algn
mtodo anticonceptivo? Si no tuvo Por qu no?. Sabe Ud. qu es el SIDA,
cmo se protege Ud. cmo protege a su pareja
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
11. EDUCACIN Y ACTITUDES RELIGIOSAS
Es Ud. catlico (a)? Fue bautizado(a)?, Asiste a misa?, Se cambi de
religin, por qu lo hizo?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
12. RELACIONES INTERPERSONALES
a. Le gustaba tener amigo(as)?, Haca amigos(as) fcilmente, era lder de
grupo, participaba en fiestas y reuniones, tuvo amigos(as) ntimos?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
50
HISTORIA MARITAL
1.- DATOS DE SU PAREJA
a. NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD: ________________ LUGAR DE NACIMIENTO : ___________________
GRADO DE INSTRUCCIN : ________________________________________
OCUPACIN : ____________________________________________________
CARACTERSTICAS PERSONALES: __________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
51
52
2.- HIJOS
a. Cuntos hijos tiene Ud. (Seale en orden cronolgico el nombre, edad, lugar de
nacimiento, grado de instruccin, estado civil, ocupacin y describa las
caractersticas personales de cada uno de ellos)?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Cmo se lleva con sus hijos, tiene preferencia por alguno de ellos?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
c. Cmo se lleva su pareja con sus hijos? (tiene preferencia por alguno de ellos)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
d. Cmo se llevan sus hijos entre s?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(PARA MUJERES)
3.- EMBARAZOS
a. Ha tenido problemas con sus embarazos? (Enfermedades, complicaciones, etc.
Explique)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
53
HISTORIA FAMILIAR
1.- PADRES
a. Pap
NOMBRES Y APELLIDOS____________________________________________
EDAD: ________________ LUGAR DE NACIMIENTO : ___________________
GRADO DE INSTRUCCIN : ________________________________________
OCUPACIN : ____________________________________________________
CARACTERSTICAS PERSONALES: __________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Mam
NOMBRES Y APELLIDOS____________________________________________
EDAD: ________________ LUGAR DE NACIMIENTO : ___________________
GRADO DE INSTRUCCIN : ________________________________________
OCUPACIN : ____________________________________________________
54
55
g. Si Ud. tiene padrastro o madrastra, diga la edad en que su padre o madre tuvo
otro compromiso Qu edad tena Ud., cunto le afect?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
h. Si Ud. no creci con sus padres, con quin lo hizo entonces?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2.- HERMANOS
a. Cuntos hermanos(as) son Uds. y qu lugar ocupa entre ellos(as)?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Nombres, edades, lugar de nacimiento, grado de instruccin, estado civil,
ocupaciones y las caractersticas personales de cada uno de ellos (En orden
cronolgico)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
56
57
2. Cmo cree Ud. que le describira su peor enemigo(a) o alguien a quien Ud. no
le caiga bien?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
58
BIBLIOGRAFA
INTERCOMSEX. Prez Flores Luis. Lima
Instituto de Terapia de Comportamiento y Sexualidad.
59
Fecha: ____-/_____/20______
) Masculino (
) Femenino (
2. ______________________________
3. ______________________________
4. ______________________________
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( ) Extremadamente
10
severo
60
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
Chuparse el dedo
Berrinches
Infancia feliz
Mojar la cama
Problemas emocionales
Problemas escolares
7
8
9
10
11
12
( ) Problemas familiares
( ) Rechazo social
( ) Tartamudez
( ) Temores nocturnos
( ) Trastornos psicopatolgicos
Otro: _______________________
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
Adicciones
Alcoholismo
Adolescencia tranquila o feliz
Dificultades sexuales
Mal nutricin
Problemas con la autoridad
7
8
9
10
11
12
( )
Problemas emocionales
( )
Problemas escolares
( )
Problemas familiares
( )
Rechazo social
( )
Trastornos psicolgicos
Otro: ____________________
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
Adicciones
Consecuencias quirrgicas
Diabetes mellitas
Problemas de aprendizaje
Problemas de relacin social
Problemas emocionales
7
8
9
10
11
12
( )
Problemas escolares
( )
Problemas familiares
( )
Problemas laborales
( )
Problemas cognitivos
( )
Problemas conductuales
Otro: ____________________
6.1.- Seale con una (palomita) la referencia que sea aplicable a su caso actualmente
1
2
3
4
5
6
7
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
14
15
16
17
18
19
20
61
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
Prdida de conciencia
Pesadillas
Ideas catastrficas
Problemas sexuales
Problemas de memoria
Relajado(a)
Sentimientos de inferioridad
8
9
10
11
12
13
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
Falta de apetito
Incapaz de relajarse
Insomnio
Malestares digestivos
Marcos
Palpitaciones
21
22
23
24
25
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
Sudoracin excesiva
Tranquila (o)
Tristeza
Hace amistades
Otra: _______________
4.- Ocupaciones
1.- Describa brevemente sus ocupaciones actuales: ______________________________
_______________________________________________________________________
2.- Cules son sus distracciones? ___________________________________________
_______________________________________________________________________
5.- Ambiciones:
1.- En el pasado, Cules fueron sus ambiciones? _______________________________
_______________________________________________________________________
2.- En el presente, Cules son sus ambiciones? ________________________________
_______________________________________________________________________
3.- Proyectos futuros: ______________________________________________________
6.- Habilidades escolares y sociales
1.- Habilidades escolares, describa: __________________________________________
_______________________________________________________________________
2.-De qu manera establece amistades: _______________________________________
_______________________________________________________________________
3.- Cuando tiene dificultades con sus amistades, de qu manera las resuelve, describa:
_______________________________________________________________________
4.- Aspectos de Relacin Social: Si fue discriminada(o), rechazada(o) o maltratado(o),
describa_________________________________________________________________
7.- Datos laborales
1.- Su trabajo, En qu consiste? ____________________________________________
2.- Qu trabajos ha realizado?: _____________________________________________
3.- Cuntas horas al da? ____ 4.- Est satisfecho con su trabajo? ( ) Si ( ) No
4.1.- En caso negativo, describa a qu se debe: _________________________________
_______________________________________________________________________
5.- Ingreso mensual: ______________________ 6.- Gasto mensual:________________
8.- Sexualidad y familia
1.- Describa la actitud de sus padres respecto al sexo
1.1.- Padre: _____________________________________________________________
62
) Si
) No
( ) No
Describa: ______________________
_______________________________________________________________________
10.- Matrimonio
Si es casada(o) responde lo siguiente. (Si es soltera(o) pase a la siguiente seccin)
1. Tiempo de casada(o) _______________ 2. Tiempo de conocerse: _______________
3. Edad pareja: _____________________ 4.- Ocupacin pareja ___________________
5.- Personalidad pareja: ____________________________________________________
6.- reas afines: __________________________________________________________
7.- reas no afines : _______________________________________________________
8.- Relacin con la familia poltica : ___________________________________________
11.- Hijos: Si tiene hijos, describa sus datos:
Edad
Sexo
Escolaridad
Habilidades Escolares
..
..
.....
..
..
.....
..
..
.....
..
..
.....
..
..
.....
63
Habilidades Personales
..
..
.....
Estado de salud:_________________
Relacin:
Pasado: _______________________________
Actual :_________________________
Ocupacin: ____________________________
Estado de Salud:_________________
Causa: _________________________
Estado de salud:_________________
Relacin:
Pasado: _______________________________
Actual :_________________________
Ocupacin: ____________________________
Estado de Salud:_________________
Causa: _________________________
Edad
Pasado
Actual
-------------------------------
-----------
-------------------------------- ------------------------------
-------------------------------
-----------
-------------------------------- ------------------------------
-------------------------------
-----------
-------------------------------- ------------------------------
-------------------------------
-----------
-------------------------------- ------------------------------
-------------------------------
-----------
-------------------------------- ------------------------------
-------------------------------
-----------
-------------------------------- ------------------------------
64
_______________________________________________________________________
6. En caso de haber tenido madrastra, padrastro, o tutor. Describa brevemente su
relacin: ________________________________________________________________
7. Si usted no fue criado por sus padres. Describa brevemente su desarrollo __________
_______________________________________________________________________
8. Alguien de sus parientes interfiri en su matrimonio, ocupacin, etc.? _____________
_______________________________________________________________________
9. Describa su formacin religiosa:____________________________________________
_______________________________________________________________________
10. Describa quienes son las personas ms importantes para usted: _________________
_______________________________________________________________________
11. Describa los casos de enfermedad en la familia que requieren ser mencionados aqu
_______________________________________________________________________
13.- Informacin Pre - Tratamiento
1. Describa las situaciones que le hagan sentir particularmente ansiosa(o) ____________
_______________________________________________________________________
2. Describa los beneficios que espera obtener de la intervencin psicolgica:__________
_______________________________________________________________________
3. Describa las situaciones que le hagan sentir particularmente tranquila(o) o relajada(o)
_______________________________________________________________________
4. En alguna ocasin perdi el control de s misma(o)s (
) Si
) No
65
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Observaciones
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________
_________________________
Nombre y firma
Fecha
66
Fecha: ____-/_____/20______
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Agresin
Ansiedad
Ansiosa(o)
Apata
Aterrorizada(o)
Celos
Contenta(o)
Culpable
Depresin
10
11
12
13
14
15
16
17
18
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Dolor emocional
Enojo
Envidiosa(o)
Estresada(o)
Feliz
Fobia
Infeliz
Mana
Optimista
19
20
21
22
23
24
25
26
27
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Orgullosa(o)
Placer
Sdica(o)
Temeroso
Tristeza
Vergenza
Violenta(o)
Voluble
Otra:___________
67
_______________________________________________________________________
Complete las siguientes frases
a) Si pudiera decir como me siento ahora, dira que______________________________
b) Algo por lo cual me siento orgulloso(a) es ____________________________________
c) Cada vez me siento culpable de ___________________________________________
d) Me siento muy feliz cuando _______________________________________________
e) Una de las cosas que ms triste me pone es _________________________________
f) Si no tuviera miedo de ser Yo misma(o), Yo __________________________________
g) Me enoja muchsimo ____________________________________________________
h) Envidio _______________________________________________________________
OBSERVACIONES: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
) Si
) No
68
_______________________________________________________________________
12. Cundo era nia(o), de que manera fue castigado, y por quin(es)?_____________
_______________________________________________________________________
13. De una impresin general de la vida en familia durante su infancia:_______________
_______________________________________________________________________
14. De una impresin general de la vida en familia durante su adolescencia: __________
_______________________________________________________________________
15. De una impresin general de la vida en familia actualmente: ____________________
_______________________________________________________________________
16. Fue capaz de confiar en sus padres? (
) Si
( ) No Describa: ___________
_______________________________________________________________________
17. Sus padres lo comprendieron?
) Si
( ) No Describa: ___________
_______________________________________________________________________
18. Bsicamente siente amor y respeto por sus padres?. Describa: ________________
_______________________________________________________________________
19. Si tiene padrastro o madrastra. Qu edad tena usted cuando su progenitor se volvi
a casar?________________________________________________________________
20. Alguna persona de su familia interfiri en su patrimonio, ocupacin, etc. en su
desarrollo?. Describa : _____________________________________________________
21. Quines son las personas ms importantes en tu vida? _______________________
_______________________________________________________________________
22. Indique si hay problemas legales en su familia _______________________________
_______________________________________________________________________
23. Existe alguna informacin relevante en relacin a la prdida de seres queridos?
( ) Si
( ) No ___________________________________________________________
) Si ( ) No
) Cmoda
) Incomoda(o) (
69
_______________________________________________________________________
9. Indique aquellas personas con las que tenga problemas de relacin:_______________
_______________________________________________________________________
10. Indique aquellas situaciones sociales con las que tenga problemas de relacin:_____
_______________________________________________________________________
11. En su adolescencia, Tuvo muchas citas? __________________________________
12. En su juventud, Form parte de un grupo social? Describa: ____________________
_______________________________________________________________________
13. De qu manera influyeron sus amigos en su desarrollo? ______________________
_______________________________________________________________________
14. Tiene uno o ms amigos(as) con quien se siente cmodo(a) compartiendo sus
pensamientos y sentimientos ms ntimos? ____________________________________
_______________________________________________________________________
3.- Matrimonio y Relacin de Pareja
1. Cunto tiempo tena de conocer a su pareja antes de que se casaran o estuvieran
juntos? _________________________________________________________________
2. Hace cunto que estn juntos? ___________________________________________
3. Qu edad tiene su pareja? ______ 4. Cul es la ocupacin de su pareja?_________
5. Cmo la(o) describe a usted, su pareja? ____________________________________
6. Cmo es su pareja?____________________________________________________
_______________________________________________________________________
7. Describa cmo se llevan usted y su pareja con relacin a las siguientes reas:
7.1. Responsabilidades hogareas: ___________________________________________
7.2. Crianza de los hijos: ___________________________________________________
7.3. Actividades sociales : __________________________________________________
7.4. Dinero : _____________________________________________________________
7.5. Comunicacin : _______________________________________________________
7.6. Sexo : ______________________________________________________________
7.7. Desarrollo escolar u ocupacional: _________________________________________
7.8. Independencia personal : _______________________________________________
7.9. Independencia de la pareja: _____________________________________________
7.10. Felicidad general: ____________________________________________________
7.11. Actividades recreativas o entretenimientos: ________________________________
7.12. Dar premios y castigos: ________________________________________________
8. Tiene hijos?
) Si
) No
70
( ) No
( ) No
) Si
) No
) Si
) No
( )
( )
Adicciones
Aislamiento
9
10
( )
( )
Superficialidad
Falta de motivacin
71
17
18
( )
( )
Impulsividad
Relajado(a)
3
4
5
6
7
8
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
Inestable en el trabajo
Compulsiones
Hiperactividad
Conducta agresiva
Conductas extraas
Pasividad
11
12
13
14
15
16
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
Problemas alimentarios
Incapaz de relajarse
Prdida de conciencia
Inseguridad
Pesadillas
Problemas sexuales
19
20
21
22
23
24
25
(
(
(
(
(
(
(
) Tranquilo(a)
) Vomitar
) Dependencia
) Antisocial
) Inmadurez
) Evasiva(o)
) Otra:_________
( ) No
( ) No
OBSERVACIONES: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
72
IV. PERSONALIDAD
Esta modalidad es integrada por las tcnicas psicolgicas. Los resultados obtenidos de
cada tcnica son anotados por el terapeuta en el espacio correspondiente. Favor de
pasar a la siguiente modalidad.
1. Factores: (16 FP) :
A: Reservado vs. Expresivo:
B: Menos Inteligencia Vs. Ms inteligente:
C: EMOP. Inestable vs. Emoc. Estable:
E: Sumiso vs. Afirmativo:
F: Sobrio vs. Despreocupado:
G: Activo vs. Escrupuloso:
H: Recatado vs. Aventurado:
I: Calculdaor vs. Afectuoso:
L: Confiado vs. Desconfiado :
M: Prctico vs. Imaginativo:
N: Ingenuo vs. Astuto:
O: Seguro de s vs. Aprensivo:
Q1: Conservador vs. Experimentador:
Q2: Dependiente vs. Autosuficiente:
Q3: Incontrolado vs. Controlado:
2 Valores
1. Terico: ___________
2. Econmico:_________
3. Poltico: ___________
4. Esttico: ___________
5. Social: ____________
6. Religioso: __________
L
F
K
Hs
D
Hi
Dp
Mf
Pa
Pt
Es
Ma
Is
Puntaje
Escala
contenido
ANS
MIE
OBS
DEP
SAU
DEL
ENJ
CIN
PAS
PTA
BAE
ISO
FAM
DTR
RTR
Puntaje
Escala
suplementaria
A
R
Fyo
A-MAC
HR
Do
Rs
Dpr
Gm
GF
EPK
EPS
Si1
Si2
Si3
Fp
invar.
C/F
Puntaje
4.- Autobiografa
1. Manejo del lenguaje y vocabulario: _________________________________________
2. Asociaciones: __________________________________________________________
3. Cronologa: ____________________________________________________________
4. Expresin grfica: ______________________________________________________
5. Contenidos: ___________________________________________________________
6. Expresin de afecto : ____________________________________________________
73
2. C.I. _____________________
V. SALUD
Condicin de salud:
Estado de salud. Describa: _________________________________________________
Estudio Mdico. Indique : ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
1. Tiene alguna preocupacin acerca de su salud?
( ) Si
( ) No
( ) Si
( ) No
74
( ) Si
( ) No
( ) Si
( ) No
( ) Si
( ) No
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Mucho ejercicio
Obesidad
Aprendizaje
Problemas alimentarios
Problemas motores
Sudoracin excesiva
Tensin nerviosa
Lesiones fsicas
Estrs
Duelo
Apata
Irritabilidad
Pnico
Memoria
Otro: __________________
) Si ( ) No
VI. IMGENES
75
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Inservible
Intil
Siente un vaco
Inadecuado(a)
Torpe
Incompetente
Ingenua(o)
Rgida(o)
Confundida(o)
Valiosa(o)
Perseguida(o)
Presumida(o)
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Pensamientos horribles
Superficial
Llena(o) de odio
Indecisa(o)
Cobarde
Equivocada(o)
Cariosa(o)
Demente
Fea
Deforme
Poco atractiva(o)
Rechazada(o)
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Vanidosa(o)
Sola(o)
Mal querida(o)
Incomprendida(o)
Intranquila(o)
Aburrida
Confundida(o)
Insegura(o)
Arrepentida(o)
Arrogante
Comprensiva(o)
Inteligente
____________________________________________________________
De 14 - 18
____________________________________________________________
De 18 - 30
____________________________________________________________
De 31 - 40
____________________________________________________________
De 41 - 50
____________________________________________________________
De 51 >
____________________________________________________________
76
OBSERVACIONES: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________
__________________
Nombre y firma
Fecha
BIBLIOGRAFA
Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Facultad de Estudios superiores, Zaragoza,
rea de Psicologa Clnica. 2008.
77
Ocupacin :___________________________
b)
Haga una breve resea sobre la historia y el desarrollo de sus problemas (desde
su origen hasta el presente)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
78
c)
d)
______________
_________ ___________
____________
Levemente
Moderadamente
Muy
Sumamente
Totalmente
Perturbador
Grave
Grave
Grave
Incapacitante
3. Datos personales
a) Fecha de Nacimiento: _______________________-Lugar de Nacimiento_______
b) Condicin de su mam durante su embarazo (en la medida en que lo sepa)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
c) Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su
infancia.
Terror nocturno
Enuresis
Sonambulismo
Chuparse el dedo
Tartamudeo
Temores
Infancia infeliz
Infancia desdichada
Otros: ____________________________________________________________
d) Estado de salud durante su infancia. Enumere las enfermedades
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
e) Estatura_________________
f)
Peso: __________________________
79
i)
j)
Dolores de cabeza
Mareos
Desmayos
Palpitaciones
Problemas
Falta de apetito
Problemas digestivos
estomacales
Insomnio
Pesadillas
Fatiga
Conmociones
Tensin
Tomo sedantes
Drogas
Depresin
Pnico
Timidez
Incapaz de relajarme
Ideas suicidas
Incapaz
semana,
ni
las
vacaciones
No
puedo
entablar
amistades
Problemas financieros
Otros:
Problemas sexuales
tomar
decisiones
Excesiva ambicin
Sentimiento
de
Malas condiciones en
el hogar
de
inferioridad
Problemas
de
memoria
Incapaz de divertirme
Dificultades
de
concentracin
Intil
Un don nadie
La vida es hueca
Estpido
Incompetente Ingenuo
No
Malvado
Moralmente
Pensamientos
bien
incorrecto
Horribles
Lleno de odio
Ansioso
Agitado
Cobarde
No asertivo
Feo
Deforme
Poco atractivo
Con tendencia al
Repulsivo
Deprimido
Solo
pnico
Incomprendido
Aburrido
Confundido
Desosegado
No querido
Conflictuado
Arrepentido
Valioso
comprensivo
Inseguro
Atractivo
Seguro
Considerado
haga
Inteligente
Otros:
80
Inadecuado
nada Culpable
Hostil
Agresivo
l)
__________________________________________________________________
e) Ambiciones pasadas:________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ambiciones presentes________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
81
5. Informacin Sexual
a) Actitud de sus padres con respecto al sexo (por ejemplo, hubo instruccin sexual
o discusiones sobre el tema en su casa?)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b) Cundo y cmo adquiri sus primeros conocimientos sobre el sexo?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
c) Cundo tom conciencia de sus propios impulsos sexuales?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
d) Alguna vez sinti angustia o sentimientos de culpabilidad por actividades
sexuales o masturbacin?. En caso positivo por favor especifique.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
e) Cualquier detalle significativo sobre su primera experiencia sexual o alguna
posterior.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
f)
Considera satisfactoria su vida sexual actual? (en caso negativo por favor
especifique)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
82
6. Menstruacin
a) A qu edad tuvo el primer perodo?____________________________________
b) Estaba informada o fue un shock para usted?____________________________
c) Es regular?_______________________________________________________
d) Duracin__________________________________________________________
e) Tiene dolores?____________________________________________________
f)
83
Hay algn hecho importante que deba informar en relacin con abortos espontneos
o provocados?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Suministre datos detallados sobre cualquier matrimonio anterior
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Datos familiares
a) Padre
Vive?____________________________________________________________
En caso negativo Qu edad tena cuando muri?_________________________
Causa de muerte:___________________________________________________
Si vive Qu edad tiene su padre ahora?_________________________________
Ocupacin_________________________________________________________
Estado de salud_____________________________________________________
b) Madre
Vive?____________________________________________________________
En caso negativo Qu edad tena cuando muri?_________________________
Causa de muerte:___________________________________________________
Si vive Qu edad tiene su madre ahora?________________________________
Ocupacin_________________________________________________________
Estado de salud_____________________________________________________
c) Hermanos
Cantidad de hermanos: ___________________
Edades: __________________
Edades: __________________
84
b. Presente
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Describa la personalidad de su padre y su actitud con respecto a usted (pasada y
presente)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Describa la personalidad de su madre y su actitud con respecto a usted (pasada y
presente)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
De qu forma lo castigaban sus padres cuando era pequeo?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
De una impresin sobre la atmsfera que reinaba en su hogar (es decir, el hogar
en que se cri. Mencione el grado de compatibilidad entre sus padres y entre
padres e hijos)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Poda confiar en sus padres?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Si tienen madrastra o padrastro, informe que edad tena cuando se cas con su
madre o su padre.
_________________________________________________________________
Describa en pocas palabras su formacin religiosa.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
85
Si no fue criado por sus padres, quin lo tuvo a su cargo y entre que edades?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Alguien (parientes, padres, amistades) interfiri alguna vez en su matrimonio,
ocupacin, etc.?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Quines son las personas ms importantes en su vida?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Algn miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia o algn otro
problema que pueda considerarse un trastorno mental? Detalle.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Hubo algn caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado
aqu?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Describa cualquier experiencia aterradora o angustiante que no haya mencionado
an:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir especialmente ansioso.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Enumere las situaciones que lo hacen sentir sereno o relajado.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Alguna vez perdi el control de s mismo (por ejemplo: una rabieta, gritos o
agresividad)? En caso afirmativo, por favor detalle.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
86
87
II.
III.
DATOS GENERALES
Nombre
...
Edad
...
Fecha de nacimiento :
...
Lugar de nacimiento :
...
Lugar de procedencia:
...
Estado civil
...
N de hijos
...
Grado de instruccin :
...
Ocupacin
...
Evaluado(a) por
...
Motivo de evaluacin :
...
Lugar de evaluacin :
...
Fecha de evaluacin :
...
Fecha de informe
...
CONDICIN PENITENCIARIA
Penal
...
Pabelln
...
Fecha de ingreso
...
Delito
...
N de ingresos
...
Situacin jurdica
...
MOTIVO DE CONSULTA
......
......
......
......
......
......
88
IV.
No ( )
Marihuana ( )
Otros: ( )
4.4. Cuanto tiempo vienes consumiendo dicha droga
Menos de un ao ( )
1 ao ( )
2 aos ( )
3 aos ( )
4 aos ( )
Ms de 5 aos ( )
4.5. Frecuencia de consumo de los ltimos 3 meses
Diario ( )
Interdiario ( )
Fin de semana ( )
Eventualmente ( )
(tabaco + PBC)
Mixtos
(Marihuana + PBC)
Jaladas
(Clorhidrato de cocana)
Cerveza ( )
Ron ( )
Pisco ( )
Otros: ( )
4.8. Por qu consumes drogas?
89
4.12. Cul es el mayor tiempo que has logrado sin consumir dorgas?
Dime el motivo:
Por qu recaste?
2. En el colegio .
3. Con la polica .
4. Relaciones interpersonales .
5. Fugas de casa.
6. Pandillas ..
7. Venda drogas.
4.14. Has buscado ayuda alguna vez por tu problema con las drogas?
(Si)
(No)
Comentarios:
( )No ( )
90
V.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
..
..
..
..
..
..
VI.
VII.
EXPECTATIVAS DE CAMBIO
..
..
..
VIII.
DIAGNSTICO
..
..
..
IX.
RECOMENDACIONES
..
..
..
..
..
_____________________
Firma
Bibliografa :
CEDRO. INPE
91
92
HISTORIA PERSONAL
I. EMBARAZO:
1. Fue deseado por la madre?..............................Por el padre? ..
Pens abortar?...............................................Lo intent?................................................
2. Ha tenido algn aborto (averiguar causa si fue espontneo o provocado)?
.
3. (si la respuesta anterior es positiva) Entre que hijos produjeron? ..
.
4. Sexo deseado por la madre ..por el padre..
II. CONDICIONES DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO.
A) Fsicas
1. Tuvo vmitos?........................En que mes? ..
2. Tuvo hemorragias ..
3. Padeci alguna enfermedad o accidente durante el embarazo .
9. Recibi rayos X?
10.
Tuvo
algn
golpe?
B) Psquicas
1. Cmo fue su estado de nimo durante el embarazo?.............................................
Triste.angustiada .antojos ...
Otros:..
2. Qu temores present durante el embarazo y frente al embarazo
..
..
3. Durante su gestacin perdi Ud. algn ser querido?.................................................
93
..
(Anotar que repercusin emocional hubo frente a este acontecimiento)
..
4. Cmo eran sus relaciones conyugales durante su embarazo?
..
5. En su perodo de gestacin cuntas horas dorma?
Igual que antes?...........................Ms?.......................... Menos?
6. Cmo era su sueo?: Tranquilo? Intranquilo?
7. Frecuentemente tena sueos, pesadillas?...............................................................
..
III.- PARTO
1. Fue preparada acera del parto? (Conoca el proceso) ..
2. En los momentos preliminares al parto estaba sola o acompaada.
..
3. Dnde se llev a cabo el parto? .
4. El nio naci a trmino o prematuro? ..
5.
94
95
9.
En qu mes la denticin? ..
96
97
..
7. Al nio se le ha realizado alguna operacin quirrgica? ...........................................
..
A qu edad?............................................Reaccin del nio..
.
IX.- ESCOLARIDAD
1. A qu edad inicio su escolaridad? .
2. Cul fue la actitud del nio hacia la escuela?............................................................
..
3. Qu dificultades tuvo o tiene el nio en el aprendizaje de la lectura y escritura?
..
..
..
4. Cmo es su rendimiento? .Hay variaciones en l? .
Su comprensin es fcil? .Lenta? ..
5. Presta atencin ante la explicacin de la profesora o mas bien es distrada?..........
..
6. Cul es la actitud hacia su maestro(a)?
Hacia sus compaeros? . ..
7. Cmo es la conducta del nio dentro y fuera del aula (es tranquilo o inquieto)
..
X. ESTRUCTURA Y DINMICA FAMILIAR
1. Por cuntos miembros est integrado su familia?.....................................................
Nmero de hijos (edades de los mismos)
Qu lugar ocupa el nio en la familia? ..
Tiene servicio domstico? ...
2. Como es la relacin del nio con la madre: Agresivo.
Dependiente:..Tmido: Juguetn . Rebelde...
Obediente
3. Cmo es la relacin del nio con el padre: Agresivo.
Dependiente:..Tmido: Juguetn . Rebelde...
Obediente
4. Cmo se lleva con sus hermanos?.................................. Rencillas.
Apegamiento
98
.
9. Como es la relacin entre los padres y dems hijos: (excluyendo al nio)
..
.
99
..
..
5. Hay algn familiar (padres, hermanos, abuelos, tos, parientes polticos) que
hayan tenido o tengan alguna enfermedad fuera de lo comn
..
6. Hay o ha habido alcohlicos en la familia? ..
..
7. Ha habido intentos de suicidio? .
XII.- ASPECTOS SOCIO - ECONMICO
1. Vivienda: Su casa es: Propia?...........................Alquilada? ...Tipo de
vivienda? Cuntas habitaciones tiene la casa?......................................................
Hay servicios higinicos? .
2. Cuntas personas contribuyen al sostenimiento del hogar? .
..
3. El trabajo que realiza su esposo es temporal o permanente?...................................
..
4. Si la madre trabaja, este es temporal o permanente?...............................................
..
Desde cuando lo viene desempeando?......................................Desde que naci
el nio? Antes o despus? .
5. Tiene carro? ..............................................................................................................
100
101
________
Sarampin
________Rubola
________Bronquitis
________
Madre
Nombre_______________________________
_______________________________
Edad_________________________________
_______________________________
Direccin______________________________
_______________________________
Salud fsica____________________________
_______________________________
Nivel educativo_________________________
_______________________________
_______________________________
Edad
Ocupacin
Relacin
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Hermanos preferidos:______________________________________________________
Hermanos rechazados: ____________________________________________________
Actitud que tienen hacia el nio las personas que estn cerca de l y viceversa:
Madre __________________________________________________________________
Padre: __________________________________________________________________
Hermanos _______________________________________________________________
Otras personas: __________________________________________________________
2.- ATMSFERA EMOCIONAL DEL NIO
Hijo nico - adoptivo - ilegtimo - mimado - no deseado - hurfano - rechazado maltratado.
102
Divorcios del padre___________ edad del nio ____________ edad del padre
____________ madre dominante _______________ edad de la madre_______________
Explique________________________________________________________________
Escndalos en el hogar _________padre borracho _________ padre dominante _______
Conclusin sobre la atmsfera emocional del nio : feliz - satisfactoria - irritable - agresiva
- inestable - perjudicial - autoritaria
Explique: _______________________________________________________________
Disciplina Rgida - suave - inconsciente. Explique quin y cmo la implanta:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Disputas familiares sobre la disciplina ______ por qu____________________________
3.- EXPERIENCIAS TRAUMTICAS IMPORTANTES DEL NIO
Muerte de un familiar _________ por qu _________ qu edad tena y cmo muri
___________________- edad del nio _________ presenci la muerte_________
Accidente de que tipo _________ quines o quienes _________ edad que tena
_________ cmo fue _________ castigos _________ de parte de quien _________ edad
del nio _________
Los problemas del nio son causados (personas, situaciones, experiencias, etc.).
Explique ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Problemas fsicos: cules ____________________ desde cuando___________________
IV.- RELACIONES INTERPERSONALES
1.- VECINOS
Actitud de los vecinos hacia el nio y viceversa _________________________________
Nombre y edad de los amiguitos: quin es el preferido y cmo los conoci:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2.- ESCUELA
Relacin del nio con el maestro, el director y viceversa. __________________________
Relacin del nio con sus compaeros y viceversa_______________________________
Edad y sexo de los compaeros que prefiere el nio______________________________
103
V.- EDUCACIN
Centros de enseanza en que ha estudiado el nio:
Grado
Obras
Curso
Escuela
Pre primaria
____________
_________________
_____________________
Primario
____________
_________________
_____________________
Segundo
____________
_________________
_____________________
Tercero
____________
_________________
_____________________
Intereses particulares juegos preferidos con objetos _________ juegos preferidos con
personas _________ papel preferido en el juego __________________ lecturas
preferidas __________________ cine _________radio y televisin _________
actividades religiosas__________________
104
(
(
(
(
(
(
(
) agresivo
) negativista
) retrado
) no juega
) desconsiderado
) sumiso
) obediente
b) Ajustes personales
( ) tranquilo
( ) sereno
( ) equilibrado
( ) controlado
( ) laborioso
( ) disciplinado
( ) ordenado
(
(
(
(
(
(
(
) irritable
) impulsivo
) nervioso
) emotivo
) perezoso
) indisciplinado
) desordenado
c) Estado emocional
( ) alegre
( ) confiado en s
( ) carioso
( ) seguro
(
(
(
(
) triste
) desconfiado en si
) fro
) inseguro
105
Fecha: ____-/_____/20______
) Masculino (
) Femenino (
) SI
) NO
) SI
) NO
) Otros
( ) Alquilada
) SI
) NO Cules? _________________________________
Aspecto
Mano dominante
(
(
(
(
)
)
)
)
( )
( )
( )
Irritable
Tmido
Callado
Tartamudez
(
(
(
(
)
)
)
)
agresivo
Ansioso
Negativo
Hablador(a)
(
(
(
(
Postura adecuada
Sociable
Derecho
( )
( )
( )
Aseado(a)
Melanclico
Zurdo
( )
( )
( )
106
)
)
)
)
Depresivo
Explosivo
Repetitivo
Coprolalia
(
(
(
(
)
)
)
)
Dependiente
Antisocial
Ambidiestro
( )
( )
( )
Sensible
Otro___
Renuente
Otros
Maltrato
Otro___
Otro___
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( ) Extremadamente
10
severo
) SI (
) NO 3. Sexo deseado? ? ( ) SI (
) NO
) SI (
) NO
) SI (
) NO
) Bibern
) SI (
( ) Otros _______________________
) NO
( ) Diarreas
( ) Otros ________________
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
Adicciones
Obesidad
Adolescencia tranquila o feliz
Dificultades sexuales
Desnutricin
Problemas con al autoridad
Problemas de desarrollo
9
10
11
12
13
14
15
16
(
(
(
(
(
(
(
(
9
10
11
12
13
14
15
107
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
(
Problemas emocionales
Problemas escolares
Rechazo social
Tartamudez
Temores nocturnos
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos psicopatolgicos
Otros :_________________
)
)
)
)
)
)
)
Problemas emocionales
Problemas escolares
Problemas familiares
Rechazo social
Embarazos no deseados
Trastornos psicolgicos
Trastornos de la conducta alimentaria
( )
Problemas de salud
16
( )
Otros :_________________
5.- Seale con una (palomita) lo que presente el (la) menor en la actualidad:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
Dificultades:
) De salud
) De aprendizaje
) Emocionales
) Familiares
) Motores
) Lenguaje
) Sociales
) Alimentarias
) Sexuales
) Sobrepeso
) Otra:__
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tipo de actividad
( ) Dinmica
( ) Pasiva
( ) Sedentaria
( ) Evitacin
( ) Agresiva
( ) Temerosa
( ) Independiente
( ) Hiperactividad
( ) Otra:___
1
2
3
4
5
6
7
8
9
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Diabetes mellitas
Colesterol
Infecciosa
Del corazn
Cncer
De riones
Neurolgica
Temp> a 40C
Otra:______
) SI
) NO
2. Sonrisa espontnea
) SI
) NO
Edad?_____________
) SI
) NO
6.- Conducta
1. Horario de sueo: ______________- 2. Con quin duerme? ___________________
3. Tipo de sueo: ( ) Continuo ( ) Insomnio ( ) Interrumpido Otro:_______________
4. Necesita algo especial para dormirse? _____________________________________
108
) SI (
) NO
19. Vestimenta
19.1. Qu prendas se coloca sola(o)? ________________________________________
19.2. Coopera al vestirse? (
) SI (
) Dependiente
) NO Cmo? ___________________________
) SI (
(
) NO Cmo? _________________________
) Independiente
) SI
) NO
( ) No
Describa: ______________________
_______________________________________________________________________
9. Historia escolar
109
1. Asisti Preescolar? ( ) SI
( ) NO
Describa:_______________
( ) NO
Describa:_________________________________
( ) NO
7.1. Describa_____________________________________________
8. Quejas de la escuela? ( ) SI
( ) NO
( ) NO
9.1.Cul? ___________________
( ) NO
Caracterstica
Activo(a)
Agresivo(a)
Ansioso(a)
Aptico(a)
Avaro(a)
Confiable
Manipulador(a)
Cooperativo(a)
Dominante
Egosta
Extrovertido(a)
Histrico(a)
Independiente
Introvertido(a)
SI
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
NO
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Caracterstica
Impulsivo(a)
Narcisista
Obsesivo-compulsivo(a)
Orgulloso(a)
Rgido(a)
Sedentario(a)
Seductor(a)
Sencillo(a)
Sensible
Simptico(a)
Sociable
Solitario(a)
Superficial
Tmido(a)
SI
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
(Si)
NO
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
(No)
Edad _______
Estado de salud:_________________
Relacin:
110
Pasado: _______________________________
Actual :_________________________
Ocupacin: ____________________________
Estado de Salud:_________________
Causa: _________________________
1.2. Madre:
Edad _______
Estado de salud:_________________
Relacin:
Pasado: _______________________________
Actual :_________________________
Ocupacin: ____________________________
Estado de Salud:_________________
Causa: _________________________
Edad
Pasado
Actual
-------------------------------
-----------
-------------------------------- ------------------------------
-------------------------------
-----------
-------------------------------- ------------------------------
-------------------------------
-----------
-------------------------------- ------------------------------
-------------------------------
-----------
-------------------------------- ------------------------------
Sexo
Parentesco
Ocupacin
______
_______
_____________________
____________________________
______
_______
_____________________
____________________________
______
_______
_____________________
____________________________
______
_______
_____________________
____________________________
______
_______
_____________________
____________________________
) SI
) NO
111
) SI
) NO 7.1. Cules?___________________
Padre:
Madre:
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
2.2. De la muerte
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
2.8. Otros
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
Padre:
Madre:
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
3.3. Amenazas
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
3.4. Encierro
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
Padre:
Madre:
4.1. Positivas
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
4.2. Opuestas
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
4.3. Indiferencia
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
112
) SI
( ) NO
( ) Padre
( ) Hermanos
( ) Hijos
( ) Hijas
( ) Esposa(o)
( ) Hermanas
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
3. Cncer
( ) SI
( ) NO
4. Diabetes mellitus
( ) SI
( ) NO
5. Colesterol alto
( ) SI
( ) NO
6. Hipertensin arterial
( ) SI
( ) NO
7. Mortalidad cardiovascular
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
9. Problemas psicolgicos
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
( ) SI
( ) NO
15. Otro___________________________________________________________
14. Informacin Pre - Tratamiento:
1. Describa los beneficios que espera obtener de la intervencin clnica:______________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
113
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2.- Agregue cualquier informacin adicional que considere importante________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Observaciones
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________
_________________________
Nombre y firma
Fecha
114
Fecha: ____-/_____/20______
Escuela: _______________________
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Agresin
Ansiedad
Ansiosa(o)
Apata
Aterrorizada(o)
Celos
Contenta(o)
Culpable
Depresin
10
11
12
13
14
15
16
17
18
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Dolor emocional
Enojo
Envidiosa(o)
Estresada(o)
Feliz
Fobia
Infeliz
Mana
Optimista
19
20
21
22
23
24
25
26
27
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Orgullosa(o)
Placer
Sdica(o)
Temeroso
Tristeza
Vergenza
Violenta(o)
Voluble
Otra:___________
115
Padre
_________________________
_________________________
Madre
_________________________
_________________________
Hermanos
_________________________
_________________________
_________________________
Amigos
_________________________
_________________________
Profesores
_________________________
_________________________
Extraos
_________________________
_________________________
116
Hermanos_______________________________________________________________
Familiares cercanos_______________________________________________________
Amigos_________________________________________________________________
Profesores_______________________________________________________________
Extraos ________________________________________________________________
4. Qu celebran en tu familia? ______________________________________________
5. Cmo lo celebran? _____________________________________________________
6. Pedirle que dibuje: 1. familia /
2. Amigo (a) /
3. Escuela.
III. CONDUCTA
1. Seale con una (palomita) la opcin que han observado en el (la)menor
actualmente:
1
2
3
4
5
6
7
8
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
Chuparse el dedo
Aislamiento
No hace las tareas
Desgano
Hiperactividad
Conducta agresiva
Conductas extraas
Pasividad
9
10
11
12
13
14
15
16
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
Superficialidad
Problemas alimentarios
Incapaz de relajarse
Prdida de conciencia.
Inseguridad
Pesadillas
Impulsividad
Relajado(a)
17
18
19
20
21
22
23
24
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
Tranquila(o)
Vomitar
Dependencia
Antisocial
Inmadurez
Evasiva(o)
Se esconde
Otra:________
2.- Describa las conductas, hbitos u otros que son inadecuados del (la) menor: _______
_______________________________________________________________________
3.- Qu ms le gusta hacer al(la)menor? _____________________________________
4. Qu menos le gustara hacer al (la) menor? _________________________________
5. En qu se entretiene ms al (la) menor? ____________________________________
117
IV. PERSONALIDAD
Esta modalidad es integrada por las tcnicas psicolgicas. Los resultados obtenidos de
cada tcnica son anotados por el terapeuta en el espacio correspondiente. Favor de
pasar a la siguiente modalidad.
1. Bender:
A: ____________________________
5. _____________________________
1: ____________________________
6. _____________________________
2 ____________________________
7. _____________________________
3: ____________________________
8. _____________________________
4: ____________________________
Descripcin Integral: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. C.A.T.
118
TEST N
Temas: ___________________
FECHA :
Historias: __________________
_________________________
_______________________________________________________________________
Impresin diagnstica: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. H.T.P.
Casa: __________________________________________________________________
rbol: __________________________________________________________________
Persona: ________________________________________________________________
Impresin diagnstica: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Frostig
Coordinacin vasomotora: __________________________________________________
Percepcin de figura fondo: _________________________________________________
Constancia de formas: _____________________________________________________
Percepcin de la posicin en el espacio: _______________________________________
Percepcin de las relaciones espaciales: ______________________________________
Resultados: _____________________________________________________________
4. Habilidades escolares: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
Impresin diagnstica: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
5.- Indicadores Psicolgicos
1. Dotacin intelectual: __________________
C.I. : ____________________________
119
V. SALUD
1. Condicin de salud del(la) menor
Estado de salud. Describa: _________________________________________________
Estudio Mdico. Indique : ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
1. Tiene alguna preocupacin acerca de la salud del (la) menor?
( ) Si
( ) No
( ) Si
( ) No
( ) Si
120
( ) No
( ) Si
( ) No
( ) No
VI. IMGENES
1.- Seale con una (palomita) la imagen que dice el (la) menor soar con ms
frecuencia:
1
2
3
4
5
6
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
Paseos
De la TV
Agresivas
Daos
Evasivo (a)
Triunfo
7
8
9
10
11
12
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
Ser querido(a)
Solo(a) en la calle
Cadas
Sin poder salir
Burlas
Persecucin
13
14
15
16
17
18
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
En escuela
Situaciones sociales
Atemorizantes
En familia
Seduccin
Otra : _________
VII. COGNICIN
1. Seale con una (palomita) las cogniciones, ideas o pensamientos que considere
son caractersticas del (la) menor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Aburrido(a)
Arrepentido(a)
Carioso(a)
Cobarde
Comprensivo
Confundido
Deforme
Equivocado
Fantasioso
Feo
Aburrido
Juguetn
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Inadecuado
Incapaz de
Incompetente
Incomprendido
Indeciso
Ingenuo
Inseguro
Inteligente
Intranquilo
Intil
Envidioso
Metiche
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Odioso
Presumido
Rechazado
Rgido
Solo
Obediente
Temeroso
Torpe
Valioso
Vanidoso
Otros:__________
6.2. Futuro:___________________________
122
OBSERVACIONES: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________
Nombre y firma
Fecha
BIBLIOGRAFA
Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Facultad de Estudios superiores, Zaragoza,
rea de Psicologa Clnica. 2008.
123
ENTREVISTA INFANTIL
I.
DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre ____________________________________________________________
Direccin____________________________________________________________
Fecha de nacimiento___________________________________________________
Lateralidad : D-Z-AGrado de instruccin___________________________________________________
Sabes por que vienes aqu ______________________________________________
II.
MEDIOS FAMILIAR
Con quin vives_______________________________________________________
___________________________________________________________________
Cuntos y quines son en total___________________________________________
___________________________________________________________________
Como te llevas con tus hermanos (prefiere y rechaza)
___________________________________________________________________
Como es tu casa (grande o chica) ________________________________________
III.
MEDIO ESCOLAR
A que escuela asistes____________________ En que ao vas_________________
Cmo se llama tu maestra____________________ Cmo es tu maestra?________
___________________________________________________________________
Por qu _____________________________________________________________
Quienes son tus amigos(as) _____________________________________________
___________________________________________________________________
que juegan __________________________________________________________
IV.
DESEOS
Si tuvieras una hada madrina y te concediera 3 deseos, qu pediras_____________
___________________________________________________________________
Si estuvieras solo en una isla, con quin te gustara estar, porque_______________
___________________________________________________________________
Si un da nos volviramos animales, en que se convertiran: tu pap_____________
_____________ tu mam____________________ tus hermanos________________
_____________________ tu ___________________ yo ______________________
124
DISCIPLINA
Quin te castiga, por qu? ______________________________________________
Cmo _______________________ t que haces ____________________________
VI. EMOCIONES
Qu es lo peor que te ha pasado_________________________________________
Por qu_____________________________________________________________
Qu es lo mejor que te ha pasado________________________________________
Por qu_____________________________________________________________
Que te pone triste? Cundo te sientes triste? _______________________________
___________________________________________________________________
Qu te pone contento? Cundo te sientes alegre?____________________________
___________________________________________________________________
Qu es lo que te enoja
Porque______________________________________________________________
T que haces ________________________________________________________
VII. IDEALES
Qu te gustara ser de grande? __________________________________________
Qu te gustara ser ahorita? _____________________________________________
Si te dejaran hacer lo que quisieras, qu haras? ____________________________
___________________________________________________________________
Que edad te gustara tener_____________________________________________
Qu te gustara cambiar de tu casa? ______________________________________
Cuntame tus sueos__________________________________________________
___________________________________________________________________
Cuntame un cuento___________________________________________________
___________________________________________________________________
Quin te gustara ser en el cuento________________________________________
___________________________________________________________________
125
TEMA:
TCNICA DEL EXAMEN CLNICO PSICOLGICO Y
PSICOPATOLGICO (EXAMEN MENTAL)
Bases para el Registro y Organizacin de los datos:
La Semiotcnica, En Psicologa, es el arte de explorar al paciente, buscando los signos y
sntomas de los disturbios mentales.
I.
OBSERVACIONES GENERALES:
1.
2.
Aspecto General :
a. En el Examen de la Figura Corporal- Se consignar
Raza, estatura, peso, forma y peculiariaridades del crneo y rostro.
Se buscarn cicatrices (que indiquen trauma por cadas, pugilatos, intentos
suicidas); tatuajes hipertricosis, hirsutismo, pigmentaciones y discromas.
Anotar malformaciones (paladar ogival, acrocianosis, irregular implantacin
dentaria, labio leporino, espina bfida, estrabismo congnito, zurdera, etc.).
Es conveniente consignar el biotipo morfolgico, el grado de desarrollo y
estado de nutricin, todo lo cual nos servir para descubrir endocrinopatas
y reacciones psicopatolgicas.
b. Exploracin de la expresin :
En forma descriptiva el alumno registrar las variaciones de expresin del
sujeto, anotando detalladamente las variaciones de la mmica, postura y
gestos (hiper, hipomimia; paramimia).
Siendo de trascendental importancia la exploracin del lenguaje verbal, se
deber captar los cambios, inflexiones en el tono y timbre de la voz; estudiar
la secuencia del discursos, silencios (bloqueos), tanto en la palabra
espontnea como repetida, para descubrir disartria, disfasia, dislogia,
disfona, dislalia, mutismo. Se aconseja utilizar palabras trabalenguas como:
"Artillero de artillera" o bien 'En un plato de trigo comen tres tigres trigo.
Por ltimo no olvidar consignar si hay alteracin en el lenguaje escrito (al
dictado o a la copia); as se podr objetivar escritura en espejo, temblorosa,
126
127
PROCESOS PARCIALES:
1. PERCEPCIN :
a. Caracteres normales: captacin, precisin, direccin de la atencin (exterior
e interior).
b. Deficiencias:
Sensoriales
(anestesia,
anosmia,
amaurosis,
etc.).
(coherente, relevante,
constreido, dirigido).
b. Deficiencias: retardacin, bloqueo, incoherencia, irrelevancia.
c. Excesos: asociaciones a presin, intelectualizar excesivo, garrulidad,
circunstancialidad, fuga de ideas.
d. Anomalas: Perseveracin, condensacin, neologismos, ensaladas de
palabras, estereotipias, ecolalia, lgica, autista.
C. Contenido del Pensamiento
a. Caracteres normales: preocupaciones prominentes, fantasas y sueos.
b. Deficiencias: pobreza, esterilidad.
c. Excesos y anomalas: obsesiones, ideas fijas, delusiones.
3. AFECTO:
A. Caracteres Normales: Intensidad, profundidad y modulacin de la respuesta
emocional, Calidad de( humor, prevalente (sombro, alegre, inestable, etc.).
B. Deficiencias: Embotamiento, debilidad, apata, frialdad.
128
B.
C.
D.
III.
FUNCIONES DE INTEGRACIN:
1.
2.
B.
Aspectos Cualitativos: Selectividad (tipos de objetos elegidos Modalidad prevalente: Parasstica, posesiva, arrogante, dominadora, cruel,
cooperativa, negativista, explotadora, masoquista, protectora, tema,
costumbres sexuales).
129
C.
manifestaciones
ambivalentes,
(evidencia
de
actitudes
inconscientes contraras).
D.
3.
B.
IV.
DE
EMERGENCIA
ANTE
AMENAZAS
GRAVES
DE
DESINTEGRACIN :
A. Mecanismos de Primer Orden: Por presin renovada, frustracin
acumulada, peligro, etc.
-
Hipeerrrepresin.
Hipercomprensin
(nuevas
formaciones
reactivas,
autoreproche,
Autointoxicacin o narcotizacin.
Convulsiones
V.
131
FORMULARIO DE PREGUNTAS
DIRECTIVAS PARA SU EMPLEO
a)
b)
c)
d)
Cualquier duda que tuviera, no olvide de consultar con su jefe de prcticas, quien
estar siempre dispuesto a ayudado.
132
Se le pide:
Repita Ud. en igual orden los nmeros siguientes al terminar de decrselos:
4- 1-7-9
Si lo hace bien, se le pide que repita esta otra serie:
3-7-4-9-2
133
Se prueba dos veces con la misma cifra: Si al segundo intento fracasa, habiendo
escuchado atentamente, hay dficit de memoria de fijacin. Puede completarse la
Prueba ordenando posteriormente al sujeto que repita exactamente en orden inverso
los siguientes nmeros:
9-5-8-3
Tambin para explorar la memoria RECIENTE, se emplean las preguntas
1.- Qu hizo Ud. ayer en la maana?
2.- Qu comi en el desayuno, almuerzo, etc ?
PARA LA EXPLORACIN DE LA MEMORIA REMOTA, lo ms til es deducir su
capacidad de evocacin mediante la anamnesis, donde se observar el tipo y frecuencia
de olvidos al narrar sus antecedentes personales, sobre todo lo que por su gran carga
afectiva debe recordar,
ALGUNAS PREGUNTAS UTILIZADAS PARA LA ELABORACIN DE LA MEMORIA DE
EVOCACIN, son:
1.- Cundo vino por primera vez a esta consulta?
2.- Dnde estaba Ud. antes de venir a este Hospital?
3.- Cuntos aos hace que dej este Hospital?
4.- Cuntos aos hace que dej de estudiar en el Colegio? o Hasta que ao fue al
colegio?
5.- Cundo naci Ud.?
LA EXPLORACIN DE LA CAPACIDAD DE ABSTRACCIN; RACIOCINIO y
CALCULO se puede efectuar en forma objetiva mediante
las siguientes preguntas:
1.- Interpretacin de los refranes populares., como Ej.:
- Qu se quiere dar a entender cuando se te dice a alguien:
- Camarn que se duerme se lo lleva la corriente
- "A caballo regalado, no se le mira el diente"
- Ms vale pjaro en mano, que cientos volando"
2.- Describir diferencias entre dos conceptos:
Ejm.: En qu se diferencian?:
- Mano y pie
134
- Buey y caballo
- Error y mentira
- Avaricia y ahorro
- Pereza y ociosidad
- Hielo y vidrio
- Papel y tela
- Caucho y plstico
- Pobreza y miseria
- Admiracin y envidia
3.- Realizar los siguientes clculos mentales: (Sin usar lpiz):
- 4+5=
- 94 + 20
- Cunto es 18 entre 6?
- Empiece a restar cada vez 7 (de 100 - 7 = 93 - 7 = y as sucesivamente) hasta
que se le diga Basta!
INTERROGATORIO PARA EXPLORAR IDEACIN PARANOIDE (DELUSIONES)
En sujetos recelosos, desconfiados, egocntricos, pueden utilizarse cuando el caso lo
requiera, con prudencia y en el momento ms oportuno, el siguiente interrogatorio:
1. Cmo lo trata la gente?
2. Cmo se lleva Ud. con los compaeros de trabajo?
3. Cmo se lleva Ud. con los vecinos?
4. Alguna vez le han hecho dao o brujera?
5. Lo molestan los vecinos?
6. Alguien tiene inters en perjudicarlo?
7. Tiene Ud. algn enemigo?
8. Ha ledo en los diarios algo que pueda referirse a su persona?
9. La gente lo critica o le encuentra faltas?
10. Ha observado que se burlan de alguien?
11. Cundo va por la calle, siente que se fijan en Ud.?
12. Rondan su casa gentes extraas?
13. Desde cundo cree que la gente se refiere a lo que Ud. hace o piensa?
14. Ha escuchado un comentado en la radio acerca de Ud.?
15. 15.- Han intentado perjudicarle en su honor?
16. Hacen gestos o seas en la calle cuando Ud. pasa?
135
136
ANSIEDAD
1. Alguna vez se ha considerado nerviosa?
2. A qu edad comenz este nerviosismo?
3. Alguna vez Ud., se ha sentido nervioso (a), inquieto (a) en situaciones en las cuales
la mayora de la gente no se asustara?
4. Durante esos ataques tuvo algunos de los siguientes problemas:
- Le faltaba la respiracin o no poda respirar bien.
- Le golpeaba el pecho.
- Se senta mareado o con la cabeza liviana.
- Senta como si se estuviera asfixiando o sofocando.
- Senta punzadas como un hormigueo en los dedos o en la cara.
- Senta dolor en el pecho.
- Se senta a punto de desmayarse.
- Sudaba.
- Temblaba
- Senta escalofros (calor, y fros simultneos) repentino y pasajero.
- Las cosas a su alrededor eran como irreales (como en un sueo)
- Tena miedo de morir o que hiciera alguna locura
- Cuntos aos tena la primera vez que le dio uno de esos ataques en los que de
repente se senta con miedo o ansioso?
- Le ha dado alguna vez estos ataques por lo menos en 6 semanas diferentes de su
vida?
FOBIA
1. Alguna vez ha tenido alguna fobia o miedo sin razn o cualquiera de las siguientes
cosas?
- a lugares altos,
- a estar en medio de un gento,
- a salir de la casa solo (a),
- a estar encerrado (a),
- a estar solo (a),
- a estar cerca de algn animal domstico o de uno peligroso que no le presenta
ningn riesgo,
2. Si contesta a cualquiera de las preguntas:
- cuntos aos tena Ud. cuando le dio alguno de esos temores por primera vez?
137
138
139
140
18. Alguna vez ha tenido lagunas mentales a consecuencia de la bebida, es decir tom
tanto que luego no poda recordar lo que haba dicho o hecho al da siguiente?
19. Alguna vez ha tenido lo siguiente?:
a) Le han dado temblores despus de dejar de tomar o reducir la cantidad que
estaba tomando.
b) Le han dado ataques despus de dejar de tomar o reducir la cantidad que estaba
tomando.
c) Ha sufrido de Delirium Tremens., (agitacin y temblor);
d) Ha escuchado cosas que no existan al dejar de tomar o al reducir la cantidad que
estaba tomando.
20. Ha sufrido Ud. alguno de estos problemas debido a la bebida?
OBSESIVO
1. Alguna vez se ha sentido trastornado por ideas desagradables o cualquier otra clase
de ideas persistentes?
2. Estos pensamientos te venan slo de vez en cuando, por unos das o le venan a la
mente insistentemente durante varias semanas por ms que Ud. tratara de alejados?
3. Alguna vez Ud. ha tenido algn tipo de ideas irracionales?
4. Qu edad tena, cuando tuvo problemas por primera vez con este tipo de
pensamientos o preocupacin?
5. Cundo fue la ltima vez que le molestaron pensamientos como esos que le siguen
volviendo a la mente a pesar de lo ridculo que le parecen?
6. Hay personas que tienen el problema de tener que hacer la misma cosa
constantemente porque no pueden dejar de hacerlo como lavarse las manos varias
veces o regresar varias veces para asegurarse que ha cerrado la puerta o apagado
las luces, an sabiendo que es una tontera, Alguna vez ha hecho algo as?
7. Esto le sucedi slo de vez en cuando o por algunos das o senta que tena Ud. que
seguir haciendo esto por varias semanas?
8. Alguna vez ha pasado una temporada de varias semanas en la que senta que
deba de contar algo, como los cuadrados de un piso de azulejos y no poda dejar de
hacerlo por ms que trataba de no contados?
9. Qu edad tena cuando comenz a contar repetidamente cosas o hacer cosas en
cierta manera?
10. Cundo fue el perodo ms reciente en que se ha sentido mortificado por tener que
hacer cosas como esas?
141
DROGAS
1. Alguna vez ha usado drogas para excitarse (animarse) o, las ha usado sin receta o
ms de lo que le recetaron?
2. Qu edad tena Ud. la primera vez que us cualquier droga por su propia cuenta?
3. Alguna vez ha usado alguna droga por su cuenta ms de cinco veces en su vida?
4. Alguna vez ha usado alguna de estas drogas ilcitas, todos los das, durante dos
semanas o ms?
5. Alguna vez ha usado alguna de estas u otra droga de tal manera que haya llegado a
necesitar o a depender de ella?
6. Alguna vez ha tratado de reducir el uso de cualquier droga que usaba pero no ha
podido?
7. Encontr que necesitaba aumentar la cantidad de esta (s)"droga (s) para que le
hiciera efecto o que ya no poda animarse con la cantidad a que estaba
acostumbrado (a)?
8. Alguna vez ha sufrido sntomas dolorosos al retirarse (dejar) las drogas, es decir se
ha sentido enfermo al haber reducido el uso de cualquier droga?
9. Ha tenido algn problema de salud como ataques, sobre-dosis, tos o alguna
infeccin debido al uso de estas drogas?
10. Alguna de estas drogas le ha causado problemas con su familia, amigos, en su
trabajo, en la escuela o con la polica?
11. Qu problemas emocionales o psicolgicos tuvo debido al uso de drogas? se
senta deprimido, loco, paranoide, o sin inters en las cosas?
12. Qu edad tena Ud. cuando se dio cuenta que no poda dejar las drogas?
13. Cundo ha sido la ltima vez que Ud. ha usado drogas?
PSICOPATA
1. Cul fue el grado ms alto que complet la escuela?
2. Qu edad tena la ltima vez que estuvo en la escuela a tiempo completo?
3. Repiti de ao cuando estaba en la escuela?
4. Qu hubieran dicho sus maestros acerca de su trabajo en la escuela: que hizo Ud.
un buen trabajo, que hizo lo mejor que pudo, o que Ud. era capaz de haber
conseguido muchas mejores notas y grados que los que actualmente tiene?
5. Por portarse mal estaba frecuentemente en problemas con su profesor o con el
director de la escuela?
6. Alguna vez fue suspendido o expulsado de la escuela?
7. Falt a la escuela sin permiso por una o dos veces al ao?
142
143
29. Alguna vez le han pegado por tener relaciones con alguien?
30. Alguna vez ha ganado dinero consiguiendo clientes a prostitutas?
31. Desde los 18 aos. en adelante ha estado Ud, en mas de una pelea en la cual
acabara dndose golpes?
32. Desde que cumpli Ud. 18 aos, alguna vez ha usado como arma un garrote, navaja
o pistola en una pelea?
33. Alguna vez tuvo tres o ms trabajos durante una temporada de 5 aos?
34. Lo han despedido (botado) de su trabajo?
35. Se ha salido de su trabajo ms de una vez antes de tener otro asegurado9
36. En cualquiera de sus trabajos lleg tarde o falt un promedio de tres das o ms por
mes?
37. Cuntos de los ltimos cinco aos ha estado sin trabajo?
38. Alguna vez ha hecho dinero ilegalmente comprando y/o vendiendo mercadera
robada, vendiendo drogas o nmeros?
39. Alguna vez ha usado un alias (sobrenombre) u otro nombre aparte M suyo?
40. Le parece que Ud. miente frecuentemente desde adulto?
41. Alguna vez lo han demandado por no pagar sus deudas o le han quitado las cosas
que compr porque no pudo hacer los pagos?
42. Ha viajado por ms de una vez sin haber hecho ningn arreglo con anticipacin y sin
saber cuanto tiempo se iba a quedar o donde iba a trabajar?
43. Alguna vez ha pasado por una temporada en que no tena un lugar fijo donde vivir
por lo menos durante aproximadamente un mes?
44. Alguna vez ha dejado nios pequeos menores de 6 aos solos en casa mientras
Ud. sala a comprar o a hacer otra cosa?
45. Alguna vez su vecino ha tenido que darles de comer a su hijo porque Ud. no lo
alimentaba porque no haba comprado o preparado la comida, o su vecino ha tenido
que llevarse al nio ha dormir a su casa porque en la suya no haba quien lo cuidara?
46. Alguna vez una trabajadora social o maestra han dicho que Ud. no alimentaba a su
(s) hijo (s) o no lo mantena limpio o no te daba la atencin mdica necesaria?
47. Alguna vez en su familia se han quedado sin dinero para comer porque Ud. se lo
gast en s mismo o en salir a pasear?
48. Ud. ha jugado o apostado a los caballos o en la baraja, etc.?
BILIOGRAFA
El Mtodo de Estudio Psicopatolgico Integral. Andrs Cevallos Echevarra, Lima, Per.
1992.
144
SNTOMAS PRINCIPALES
____________________________________________________________________
Tiempo de
Intensidad
Frecuencia
Sntomas presente en la entrevista
evolucin
1 2 3 4
1 2 3 4
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
7. __________________________________________________________________
8. __________________________________________________________________
9. __________________________________________________________________
10.
_______________________________________________________________
___
11.
_______________________________________________________________
___
12.
_______________________________________________________________
___
II. ACTITUD DE LOS FAMILIARES HACIA ESTOS SNTOMAS
Los consideran como algo:
(0.1) Muy importante
(0.2) Importante
(0.1) Pasajero
(0.2) Persistente
(0.3) Incurable
( )
(0.2) Indiferencia
(0.3) Provocacin ( )
Observaciones: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
III. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA ACTUAL
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
145
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
IV. ORIENTACIN
De tiempo (en relacin a la edad)
1.9 (0.1) Presente
(0.2) Incompleta
(0.3) Ausente ( )
(0.2) Incompleta
(0.3) Ausente ( )
De espacio:
2.0 (0.1) Presente
Observaciones: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
V. LENGUAJE
Grado de desarrollo del lenguaje hablado
3.6 (0.1) El esperado
(0.2) Menor
(0.3) Mayor
(0.2) Bradilalia
(0.3) Taquilia
( )
(0.4) cluitering
Alteracin del lenguaje hablado
Leve
Moderado
Severo
3.8 Disartria
( )
3.9 Disfemia
( )
4.0 Dislalia
( )
4.1 Mutismo
( )
4.2 Ecolalia
( )
4.3 Neologismo
( )
Observaciones: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Alteraciones de la lectura y escritura (a partir de 6 aos)
De la escritura
Leve
Moderado
Severo
4. Inversin
( )
4.5 Omisin
( )
4.6 Contaminacin
( )
4.7 Adicin
( )
4.8 Disgrafa
( )
146
De la lectura
4.9 Inversin
( )
5.0 Omisin
( )
5.1 Sustitucin
( )
5.2 Otros
( )
Observaciones: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
VI. MEMORIA (mayores de 5 aos)
5.3 (0.1) Normal
Alteracin de la memoria
(0.2) Hipomnesia
Leve
(0.3) Hipermnesia
Moderado
Severo
5.4. Inmediata
( )
5.5 Reciente
( )
5.6 Remota
( )
Observaciones: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
VII. PERCEPCIN
De s mismo
5.7 (0.1) Normal
(0.2) Incompleto
(0.3) Otros
(0.2) Incompleto
(0.3) Otros
(0.2) Incompleto
(0.3) Otros
(0.2) Incompleto
(0.3) Otros
Leve
Moderado
Severo
6.1 Ilusiones
( )
6.2 Alucinaciones
( )
6.3 Perplejidad
( )
Observaciones: _______________________________________________________
147
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
VIII.
AFECTIVIDAD Y EMOCIONES
Adecuado
Aumentado
Disminuido
( )
( )
( )
impulsos
IX. EXAMEN MENTAL
Realizado por: ________________________________________________________
I)
ASPECTO GENERAL
Representa:
1.1. (0.1) su edad
(0.2) Ms edad
( )
(0.2) Desordenado
(0.2) Desaseado
(0.3) Pulcro
Vestido:
1.2 (0.1) Ordenado
Aseo:
1.3. (0.1) El esperado
( )
Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
II) COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA
Hacia el terapeuta:
1.1 (0.1) Aceptacin
(0.2) Rechazo
(0.3) Indiferencia
( )
( )
(0.4) Indiferencia
Grado de aceptacin a la entrevista:
1.6 Se le inform de la entrevista
1.7 (0.1) Aceptacin
SI ( )
(0.2) Aceptacin
NO ( )
(0.3) Rechazo
parcial
Observaciones: _____________________________________________________
148
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
III) CONCIENCIA
Niveles de conciencia
1.8 (0.1) Lcida
(0.2) Sopor
(0.3) Estupor
( )
Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6.8. Estado de nimo
(1.0) Estable
(0.2) Inestable
Leve
( )
Moderado
Severo
6.9 Depresivo
( )
7.0 Expansivo
( )
7.1 Agresivo
( )
7.2 Temeroso
( )
7.3 Ansioso
( )
7.4 Indiferente
( )
7.5 Irritable
( )
Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Miedos irracionales
Leve
Moderado
Severo
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
(fantasmas, etc.)
personas cercanas
149
Agresividad
Leve
Moderado
Severo
8.5 Heteroagresividad
( )
8.6 Autoagresividad
( )
Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
X. NIVEL DE DESARROLLO INTELECTUAL
8.7 (01) Superdotado
(0.2) Normal
(0.3) Fronteriza
Promedio
(0.4) Normal torpe
Observaciones:________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
XI. PENSAMIENTO
8.8 (0.1) Ritmo normal
(0.2) Bradipsiquia
(0.3) Traquipsiquia
( )
(0.2) Incoherente
(0.3) Disgregado
( )
Leve
Moderado
Severo
9.0 Perseveracin
( )
9.1 Estereotipias
( )
9.2 Prolijidad
( )
9.3 Viscosidad
( )
( )
( )
( )
( )
9.8 Delirio
( )
Observaciones:________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
XII. JUEGOS (durante la entrevista)
Juego dirigido
150
(0.2) Parcialmente
( )
(0.2) Activa
(0.3) Indiferente
( )
Juego espontneo
10.1 (0.1) Estructurado
(0.2) Desestructurado
Observaciones:________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
CONCLUSIONES
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Fecha: ______________
___________________
BIBLIOGRAFA
Ficha del Examen de los Sntomas y del Estado Mental del Nio.
Hospital Hermilio Valdizan
Departamento de Salud Mental del Nio, del Adolescente
151
Qu es la exploracin
psicopatolgica?
Qu se valora en la
exploracin psicopatolgica?
estado
de conciencia,
atencin,
juicio,
memoria,
capacidad
inhibicin
psicomotoras:
parece
enlentecido?
Tics:
presenta
movimientos
inusuales
repetitivos?
Cmo se valora la actitud del
152
somnolencia:
paree
mentalmente
enlentecido?
Cmo se determina si el
persona, espacio y
tiempo?
Cmo se explora la
memoria?
Cmo se determina si el
paciente puede
concentrarse y prestar
atencin?
Cmo se explora la
capacidad cognoscitiva?
153
Qu debe usted
preguntarse a s mismo al
valorar el estado de nimo
y el efecto del paciente?
irritable)?
Muestra
alteraciones
de
la
forma
de
expresar
PENSAMIENTO
Qu debe usted
preguntarse a s mismo al
valorar el curso del
pensamiento del paciente
(asociacin de ideas)?
las
cosas
una
otra
vez
(es
decir,
perseveracin)?
Construye las frases en funcin del sonido o del
significado de las palabras (es decir, ecolalia)?
Qu debe usted
preguntarse a s mismo al
valorar el contenido del
pensamiento del paciente?
puede
quitarse
de
la
cabeza
determinados
pensamientos)?
Refiere fobias (p. Ej. Temor a comer en pblico)?
Refiere ideas hipocondracas (p. Ej., conviccin de
padecer un cncer sin presentar sntomas)?
Refiere ideas delirantes (p. Ej. Conviccin de que la
154
CIA lo persigue)?
Refiere ideas de referencia (p. Ej., creencia de que
hablan de l)?
Qu debe usted
Presenta:
preguntarse a s mismo al
paciente?
Cmo se valora la
paciente?
Cmo se valora la
introspeccin del
paciente?
Cmo se valora la
sus impulsos?
BIBLIOGRAFA
Brbara Fadem. Autoevaluacin en Psiquiatra Masson L. Williams Wickins. Espaa.
1998.
155
SINAPSIS DE PSIQUIATRA
EVALUACIN DEL ESTADO MENTAL
La evaluacin del examen mental es al parte del examen clnico que describe el conjunto
total de las observaciones e impresiones del examinador sobre el paciente psiquitrico
durante la entrevista. Mientras la historia del paciente es estable, su estado mental puede
variar de un da para otro o en unas horas. El examen del estado mental es la descripcin
del aspecto, su lenguaje, sus acciones y pensamientos durante la entrevista. Incluso
cuando un paciente est incoherente o se niega a responder preguntas, puede obtenerse
gran cantidad de informacin a travs de la observacin cuidadosa. Aunque los formatos
organizativos para escribir la informacin varan ligeramente existen algunas categoras
de obligada inclusin.
Esquema de evaluacin del Estado mental
I. Descripcin General
A. Aspecto
B. Comportamiento y Actividad Psicomotora
C. Actitud hacia el examinador
II. Humor y afecto
A. Humor
B. Afecto
C. Propiedad
III. Lenguaje
IV. Transtornos del pensamiento.
V. Pensamiento
A. Proceso o curso
B. Contenido
VI. Sensorio y cognicin
A. Alerta y nivel de conciencia.
B. Orientacin
C. Memoria
D. Concentracin y atencin.
E. Capacidad para leer y escribir.
F. Capacidad visoespacial
G. Pensamiento abstracto
H. Bases de la informacin e inteligencia
156
157
158
afecto del paciente es incongruente con lo que verbaliza (p. ej. Un afecto plano
mientras habla sobre impulsos homicidas)
III. Lenguaje
Esta es la parte del informe que describe las caractersticas fsicas del lenguaje en
funcin de su cantidad, velocidad de produccin y calidad. Puede describirse al
paciente como
159
160
retomar el planeamiento
161
162
163
164
G. Pensamiento abstracto
Es la habilidad del paciente para manejar conceptos. En ocasiones, presentan
alteraciones en la forma en que conceptualizan o manejan ideas.
Puede explicar las similitudes, como las que hay entre una manzana y una pera, o
entre la verdad y la pureza? Comprende el significado de refranes simples, como
agua pasada no mueve molinos?. Las respuestas pueden ser concretas (dando
ejemplos especficos para ilustrar el sentido) o excesivamente abstractos (dando una
explicacin demasiado general). Debe reflejarse lo apropiado de las respuestas y la
manera en que estas se ofrecen. En la reaccin catastrfica, los pacientes con dao
cerebral se vuelven muy emocionales y carecen de pensamientos abstractos.
H. Bases de la informacin e inteligencia
Si se sospecha deterioro cognitivo Tiene problemas con tareas mentales, cmo
calcular el cambio de 10 dlares tras un compra de 6.37 dlares. Si dicha tarea
resulta muy difcil, resuelve problemas sencillos (como cuntas monedas de duro
hay en 1.35 dlares)?. La inteligencia del paciente se relaciona con el vocabulario y
con los fundamentos del conocimiento (p. ej. Distancia de Tumbes a Tacna o la lista
de los Presidentes del Per)
El nivel educacional del paciente (tanto la educacin formal como la autoeducacin),
el status socio - econmico deben tenerse en cuenta. El manejo de conceptos
difciles o sofisticados puede ser reflejo de inteligencia, incluso en ausencia de una
educacin formal o de unos extensos fundamentos. En el fondo, el terapeuta estima
la capacidad intelectual del paciente y si puede funcionar a nivel de una dotacin
bsica.
VII. CONTROL DE IMPULSOS
Es capaz el paciente de controlar los impulsos agresivos, sexuales o de otro tipo?.
Una evaluacin del conteo de impulsos es crtica para aclarar la conciencia del
paciente sobre el comportamiento socialmente correcto y supone una medida del
peligro potencial del paciente para los dems y para s mismo. En algunos pacientes
la incapacidad para controlar los impulsos puede ser secundaria o trastornos
cognitivos, trastornos psicticos o resultado de defectos caracterolgicos crnicos,
como los observados en los trastornos de personalidad. Puede realizarse una
estimacin del control de impulsos a partir de la informacin de la historia reciente del
paciente y de la observacin del comportamiento durante la entrevista.
165
166
IX. Fiabilidad
La seccin de la evaluacin del estado mental concluye con la impresin del paciente
y de la capacidad para informar de modo apropiado sobre su situacin. As mismo, se
acompaa de una estimacin de la impresin sobre la veracidad del paciente.
Por ejemplo: si el paciente trata abiertamente sobre abuso significativo de sustancias
o sobre otras circunstancias que saben que pueden causar una mala impresin (p.
eje. Problemas con la ley), el terapeuta puede estimar que la fiabilidad del paciente es
buena.
BIBLIOGRAFA
Kaplan Harold. Manual de Psiquiatra.
167
168
169
170
171
EXAMINADOR:__________________
FECHA DE INFORME_____________
FECHA DE EXAMEN______________
II.
reactivos difciles
IV.
Hbitos de Trabajo:
12. Rpido.. Lento
13. Contesta deliberadamente Contesta impulsivamente
14. Piensa en voz alta.. Piensa en silencio
15. Descuidado. Esmerado
V.
Ve los detalles
aspectos globales
finos
de los dibujos
de los dibujos
172
VI.
examinador le ayudan
ideas.
No advierte el fracaso.
20. Tranquilo.
Agitado
21. Se justifica.
No se justifica
Despus de un fracaso se
trabaja ms esforzadamente
o con ms empeo.
VII.
VIII. Lenguaje
25. Fluido.. Vacilante
IX.
26. Articulados
Inarticulados
Respuestas vagas
29. Extravagante
Orientadas a la realidad
asociaciones fcilmente
reconocibles
fcilmente.
Aspectos Visomotor:
31. Tiempo de reaccin lento..
Movimientos torpes
34. .
35. Excesivamente controlado.
X.
XI.
Impulsivo
No vlidos
37. Confiables
Inciertos
Otros aspectos
173
Hay algn cambio en la situacin del examen desde el momento del encuentro
hasta la parte posterior de la prueba?
3.
174
HBITOS DE TRABAJO :
1. Su tiempo de trabajo caracterstico es rpido o lento?
2. Parees pensar y organizar sus respuestas o los da en forma impulsiva o
descuidada?
3. Revisa alguna de sus contestaciones?
4. Piensa en voz alta o da nicamente su respuesta final?
REACCIN
FRENTE A LOS REACTIVOS DE LA PRUEBA
1. Qu tipo de reactivo de la prueba le produce tales reacciones como ansiedad,
tartamudeo o rubor?
2. Hay algunas reas de la prueba en las que el examinado se siente ms cmodo o
menos cmodo?
3. Est ms interesado en algunos tipos de reactivos que en otros?
REACCIN ANTE EL FRACASO
1.a Cmo reacciona el examinado ante el fracaso?
1.b Se disculpa, racionaliza o acepta el fracaso con calma?
2. Cmo reacciona cuando se enfrenta a los reactivos difciles?
Se muestra retrado, se torna agresivo, trabaja ms esforzadamente, trata de hacer
trampas o de evadidos, o admite el fracaso abiertamente?
3. Si se vuelve agresivo, hacia quin o hacia qu dirige su respuesta, defiende su
primera respuesta o se queda callado?
4. Si se te interroga ms acerca de un reactivo, reconsidera su respuesta, defiende su
primera respuesta o se quede callado?
REACCIN AL ELOGIO
1 . Cmo reacciona el examinado ante el elogio?
2. Lo acepta airosamente o con torpeza?
3. Lo motiva a esforzarse ms?
LENGUAJE
1.a Con cunta claridad y exactitud se expresa el examinado?
1.b Su forma de hablar es fluida, vacilante, articulada, inexacta o precisa?
1.c Son sus respuestas certeras o vagas, indirectas, o de asociacin libre?
175
176
INVENTARIO DE SNTOMAS
A. Instrucciones Generales
Aunque muchos de estos sntomas son indicadores de diagnstico psiquitrico ninguno
tiene significado diagnstico por s solo. Los sntomas deben ser valorados estrictamente
en base a lo que se hall u observ durante la evaluacin y no tratar de colocar al
paciente dentro de una categora diagnstica dada.
Los sntomas deben ser evaluados tomando en cuenta la lnea base normal para el
individuo, as como de lo que podra esperarse en la poblacin general (con particular
nfasis en las circunstancias sociales y culturales). Ciertos tems, tales como la
hiposomnia, son valorados utilizando como referencia principal la lnea base para el
individuo; otras tales como las delusiones son valoradas principalmente en relacin a lo
que es normal para la poblacin general.
En la evaluacin de cada tems, el inventario divide el tiempo de tres niveles: pasado,
episodio actual y durante la entrevista. El casillero nunca estuvo presente se prove
por conveniencia, y ser marcado slo cuando se juzga que el sntoma en consideracin
estuvo ausente en todo momento. Por lo tanto, cuando est marcado este casillero ya no
es necesario tomar en cuenta la referencia temporal. Si un tem no se explor, o la
informacin obtenida fue insuficiente usar calificacin desconocido para cada tiempo
establecido. No utilizar esta calificacin cuando puede hacerse una estimacin razonable
acerca de la presencia o ausencia del sntoma en consideracin.
En relacin al tiempo pasado, un sntoma se valora como P = presente si se estima
que estuvo presente indudablemente ya sea durante un episodio previo al actual o
durante una enfermedad psiquitrica actualmente inactivo.
177
: Sntoma ausente
1. Leve
2. Moderado
3. Severo
? Desconocido
Para ciertos tems, se provee de una mayor especificacin sobre los niveles de severidad
en la siguiente seccin.
Durante la entrevista es una sub - serie temporal del Episodio Actual y se refiere a lo
observado o reportado convincentemente como vivenciado durante el curso de la
entrevista. As, si se seala como p = Presente el sntoma para Durante la Entrevista,
significa que tambin debe estar presente en el Episodio Actual con la calificacin
respectiva de Leve - Moderada - Severa.
Algunos sntomas del inventario implica muchos subsntomas. Por ejm. El tems 57 lista
cuatro tipo de delusiones (Delusiones de referencia persecucin, celotpica, de
grandiosidad). El tems se valora como presente ante la existencia de cualquiera de
ellas. La severidad del tem debe reflejar aquel del subsntoma ms severo. En la parte
narrativa deben describirse cada una de ellas si estn presentes.
178
INVENTARIO DE SNTOMAS
NOMBRE Y APELLIDOS: __________________________________________________
FECHA : ________________________________________________________________
(SEALAR CON UNA ASPA DONDE CORRESPONDA)
Nunca
( )
Pasado
( )
De lo actual
( )
En la entrevista
( )
( )
( )
( )
( )
excesiva de sueo.
3. APETITO DISMINUIDO, y
( )
( )
( )
( )
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
En la entrevista
( )
( )
179
( )
( )
( )
de los impulsos
17. OTRA CONDUCTA
( )
( )
( )
( )
irresponsabilidad, mitomana.
18.- HIPERSENSIBILIDAD A LA
( )
( )
( )
( )
CRTICA o al rechazo.
19.- DISTANCIA O FRIALDAD
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
y privilegiado.
23.- RELACIONES INTENSAS E
( )
( )
( )
( )
INESTABLES
24.- DEPENDENCIA
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
180
26.- INFECTIVIDAD
INVENTARIO DE SNTOMAS
Nunca Pasado De lo actual
( )
( )
( )
En la entrevista
( )
INTENCIONAL, resistencia
indirecta ante las demandas de
actividad.
27.- DISMINUCIN DE LA
( )
( )
( )
( )
ACTIVIDAD MOTORA.
28.- AUMENTO DE LA ACTIVIDAD,
( )
( )
( )
( )
inquietud, agitacin.
29.- AISLAMIENTO SOCIAL, falta
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
de integracin espontnea,
retraimiento.
30.- NEGLIGENCIA PERSONAL
descuido del aseo y la apariencia
personal.
31.- CONDUCTA BIZARRA
conducta y apariencia
idiosincrsica, manierismos y poses
singulares.
32.- HOSTILIDAD, beligerancia,
falta de colaboracin.
33.- SNTOMAS DISOCIATIVOS,
estado de estrechamiento de
conciencia.
34.- SNTOMAS DE CONVERSIN
parlisis funcional, anestesia,
convulsiones.
35.- LENGUAJE Y PENSAMIENTO
LENTIFICADO
36.- PRESIN DE HABLA O FUGA
DE IDEAS lenguaje rpido y
excesivo: cambios abruptos de
tema basado en asociaciones
incomprensibles, estmulos
distrayentes, o en juego de
palabras.
37.- DESORGANIZACIN EN EL
PROCESO DEL PENSAMIENTO
prdida de las asociaciones lgicas,
incoherencia, bloqueos.
INVENTARIO DE SNTOMAS
Nunca Pasado De lo actual
38.- ANSIEDAD GENERAL, tensin
( )
( )
( )
motora, hiperactividad autonmica,
181
En la entrevista
( )
expectacin y vigilancia
aprehensiva.
39.- ATAQUES DE PNICO,
perodo discreto de una intensa
aprehensin o terror de inicio sbito
con sntomas vegetativos.
40.- ANSIEDAD SITUACIONAL O
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
abatimiento, llanto.
42.- DISMINUCIN DE LA AUTO
( )
( )
( )
( )
ESTIMA
43.- LABILIDAD EMOCIONAL
44.- HUMOR EXALTADO euforia,
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
excitacin, expansividad.
45.- AFECTO APLANADO O
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
hipervigilancia y desconfianza.
47.- PREOCUPACIN SOMTICA
( )
( )
( )
( )
hipocondriasis.
48.- INDICADORES DE SUICIDIO,
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
INCONGRUENTE, inapropiado
para el contenido del lenguaje.
46.- SUSPICACIA, sentimiento de
que las cosas no son como deben
ser, interpretatividad inapropiada,
182
INVENTARIO DE SNTOMAS
Nunca Pasado De lo actual
52.- DESPERSONALIZACIN una
( )
( )
( )
En la entrevista
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
AUDITIVAS
55.- ALUCINACIONES VISUALES
56.- OTRAS ALUCINACIONES
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
REFERENCIA PERSECUCIN
CELOTPICA O GRANDIOSIDAD.
58.- DELUSIONES O
ALUCINACIONES DEPRESIVAS
de contenido despreciatorio o
nihilista.
59.- OTRAS DELUSIONES
60.- PERTURBACIN DEL
SENSORIO Y ORIENTACIN en
tiempo, lugar y persona.
61. DETERIORO INTELECTUAL
ADQUIRIDO defectos de memoria,
capacidad de clculo, conocimiento
juicio.
62.- DFICIT INTELECTUAL DEL
DESARROLLO
183
63.- DIFICULTAD EN LA
INVENTARIO DE SNTOMAS
Nunca Pasado De lo actual
( )
( )
( )
En la entrevista
( )
CONCENTRACIN disminucin de
la amplitud de la atencin,
distractibilidad.
64.- AUSENCIA DE INSIGHT
( )
( )
( )
( )
Nunca
( )
( )
( )
( )
Pasado
( )
( )
( )
( )
De lo actual
( )
( )
( )
( )
En la entrevista
( )
( )
( )
( )
a la autoridad
69.- RABIETAS gritos y pataletas.
70.- RECHAZO ESCOLAR
71.- MUTISMO ELECTIVO rechazo
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
CORPORAL
73.- MIEDO A LA OBESIDAD
74.- PICA persistente ingestin de
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
sustancias no alimenticias.
75.- TICS movimientos rpidos e
( )
( )
( )
( )
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
acerca de la presencia o la
naturaleza de la psicopatologa.
NIOS Y ADOLESCENTES
65.- PIROMANIA
66.- VAGANCIA
67.- HUIDAS DEL HOGAR
68.- DESOBEDIENCIA infracciones
persistentes de las normas desafo
)
)
)
)
184
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
NIOS Y ADOLESCENTES
Nunca
( )
Pasado
( )
De lo actual
( )
En la entrevista
( )
dems personas.
81.- RESISTENCIA A LOS
( )
( )
( )
( )
CAMBIOS EN EL AMBIENTE
82.- PATRONES PECULIARES
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
185
reaccin
caracterizada
por
aturdimiento,
186
inquietud,
confusin
6. Coma vigil: coma en el que el paciente parece estar dormido, pero es capaz de
despertarse tambin se denomina mutismo acintico).
7. Estado crepuscular: alteracin de la con ciencia con alucinaciones.
8. Estado oniroide: usado con frecuencia como sinnimo de crisis parcial compleja o
epilepsia psicomotora.
9. Somnolencia: sopor anormal.
10. Confusin: alteracin de la conciencia, en la que las reacciones a los estmulos
ambientales son inadecuadas; se manifiesta por alteraciones en la orientacin
temporal, espacial o personal.
11. Sopor: estado de disminucin de la conciencia asociado al deseo de dormir.
12. Fenmeno del anochecer: es un sndrome frecuente en ancianos; suele ocurrir por la
noche y se caracteriza por somnolencia, confusin, ataxia y cadas como resultado de
la sedacin por exceso de medicacin. Tambin se denomina sndrome del
anochecer.
B.- Alteraciones de la atencin. La atencin es el esfuerzo que se hace para centrarse
en una determinada parte de la experiencia; la capacidad para mantenerse centrado en
una actividad o capacidad de concentracin.
1. Distraibilidad. Incapacidad para mantener la atencin o estado en el que la atencin
recae en estmulos externos irrelevantes.
2. Inatencin selectiva: slo se bloquea aquello que produce ansiedad,
3. Hipervigilancia: atencin excesiva a todos los estmulos, internos y externos, por lo
general secundaria a estados delirantes o paranoides.
187
Tabla
ndice de los signos y sntomas de las enfermedades psiquitricas. (En este cuadro
aparece una lista en orden alfabtico de los fenmenos mentales, signos y sntomas de
enfermedades psiquitricas. Los nmeros y la letras de la columna de la derecha se
refieren a la localizacin dentro del captulo en el que se define cada trmino)
Abreacin
II, C, 9
Abulia
Acalculia
Acatisia
Acinesia
Acrofobia
III, 15
VIII, B, 1
III, 10 e
II, 2 g
IV, C 11c
III, 14
VI, B,B
V, B, 1
V, B, 2
V, B, 6
V, B, 1
V, B, 1
V, B, 3
V, B, 2
V, B, 2
V, B
II, A
II, A, 1
II, A, 4
II, A, 3
II, A, 2
II, C, 4
IV, C, 11 d
VI, B
IV, C, 11 d
VIII, B, 2
III, 13
IV, C, 11f
VIII, B, 3
II, B, 12
IV, C, 11 e
V, B, 7
V, B,
estado de nimo.
Alucinacin gustativa
Alucinacin hipnaggica
Alucinacin hipnopmpica
Alucinacin imperativa
Alucinacin incongruente con
el estado de nimo.
Alucinacin olfatoria
Alucinacin somtica
Alucinacin tctil
Alucinacin visual
Alucinosis
Ambivalencia
Amnesia
Amnesia afsica
Amnesia antergrada
Amnesia retrgrada
Anergia
Anestesia histrica
Anhedonia
nimo
Anomia
Anorexia
Anosognosia
Ansiedad
Ansiedad flotante
Apata
Apercepcin
Aplanamiento afectivo
Apraxia
Asociaciones laxas
Asociaciones por asonancia
Astasia absia
Astereognosis
Ataxia
VI, C
Atencin
I, B
VI, B
Aumento de la lbido
II, D, 6
I, B
I, A
VII, A
IV, C
Aura
Automatismo
Automatismo imperativo
Autotopagnosia
Blackout
Bloqueo
VI, B, 9
III, 7
III, 8
IV, B, 2
VII, A, 8
IV, B, 15
I, C
Bradicinesia
III, 22
IV, A
Broca afasia de
V, B, 1
188
IV, C, 3 c
VI, A, 1 f
VI, A, 1
VI, A, 1b
VI, A, 1
IV, A, 1 K
VI, A, 1 e
VI, A, 1 h
VI, A, 1 g
VI, A, 1 d
VI, A, 1 l
II, C, 8
VII, A, 1
V, B, 3
VII, A, 1
VII, A, 1 B
III, 16
VI, C, 1
II, B, 10
II, B
V, B, 3
II, D, 1
VI, B, 1
II, C, 1
II, C,2
II, C, 7
I
II, , 5
VI, B, 6
IV, B, 11
IV, B, 14
III, 17
VI, B, 4
III, 10g
Alteraciones fisiolgicas
relacionadas con el nimo
Alteraciones generales en el
curso o en el contenido del
pensamiento
Alucinacin
Alucinacin auditiva
Alucinacin cenestsica
Catatnico, estupor
Celos delirantes
Circunstancialidad
Claustrofobia
Cleptomana
Cluttering
Coma
Coma vigil
Compulsin
Conacin
Conciencia
Condenacin
Confabulacin
Confusin
Estreimiento
Conversin
Convulsin clnica
Convulsin
Coprofaga
Coprolalia
Copropegia
Corea
Crisis generalizada tnico clnica
Crisis parcial compleja
Crisis parcial simple
Deja entend
Deja pens
Dja vu
Delirio de autoacusacin
Delirio de control
Delirio de grandeza
Delirio de infidelidad
Delirio de persecucin
Delirio de referencia
Delirio de ruina
Delirio extrao
Delirio
Delirium
Delirium tremens
Demencia
Depresin
Descarrilamiento
Desorientacin
Despersonalizacin
Desrealizacin
Dipsomana
Disartria
Discalculia
Discinesia
Disforia
Disgrafa
Insomnio de mantenimiento
Insomnio final (despertar precoz)
Insomnio
VI, A, I
VI, A, 1 c
VI, A, 1 h
III, 2 c
IV, C 3k
IV, B, 3
IV, C, 11 i
Iii, 10, F, II
V, A, 10
I, A 5
I, A, 6
IV, C, 9; III, 10f
III
I
IV, B, 9
VII, A, 2
I, A, 10
II, 12, 7
VI, C
III, 24, a
III, 24
III, 18
IV, C, 10
V, B, 8
III, 23
III, 25 a
III, 25, c
III, 25, b
VII, A, 2e
VII, A, 2f
VII, A, 2d
IV, C, 3 i
IV, C, 3j
IV, C, 3h, li
IV, C, 3k
IV, C, 3h, i
IV, C, 3h, iii
IV, C, 3f
IV, C, 3
IV, C, 3
I, A, 4
VI, A, 1l
VIII, B
II, B, 9
IV, B, 12
I, A, 1
VI, C, 4
VI, C, 5
III, 10f, i
V, A, 7
VIII, B, 1
III, 19
II, B, 1
VIII, B, 2
II, D, 3b
II, D, 3
Bulimia
II, D, 11
Catalepsia
Catapleja
Catatonia
Catatnica, postura
Catatnica, rigidez
Catatnica, excitacin
Disociacin
Disprosodia
Distona
Distraibilidad
Ecolalia
Ecopraxia
Egomana
Emocin
Ensalada de palabras
Eritrofobia
Erotomana
Estado crepuscular
Estado oniroide
Estereotipia
Estupor
Euforia
Eutimia
xtasis
Falsificacin retrospectiva
Falsos recuerdos
Farrulleo (cluttering)
Fatiga
Fausse reconnaissance
Flexibilidad crea
Folie deux (Folie a tros)
Fornicacin
Fuga de ideas
Fuga
Glosolalia
Grandiosidad
Hablar en lenguas
Hiperactividad (hipercinesia)
Hiperfagia
Hipermnesia
Hipersomnia
Hipervigilancia
Hipoactividad (hipocinesia)
Hipocondra
Hipnosis
Idea sobrevalorada
Ideacin paranoide
Ideacin suicida
Ilusin
Imagen eidtica
Inatencin selectiva
Incoherencia
Inicio automtico
Insercin de pensamientos
Insight (introspeccin)
Insight emocional
Insight intelectual
Insomnio de conciliacin
Pobreza del contenido del
discurso
Pobreza del discurso
III, 2 a
III, 4
III, 2
III, 2 e
III, 2 d
III, 2 b
VI, C, 8
V, A, 6
III, 26
I, B, 1
IV, B, 8
III, 1
IV, C, 5
II
IV, B, 2
IV, C, 11g
IV, C, 3 l
I, A, 7
I, A, 8
III, 5
I, A, 3; III, 2c
II, B, 14
II, B, 2
II, B, 8
VII, A, 2 b
VII, A, 2h
V, A, 10
II, D, 8
VII, A, 2
III, 2j
I, C, 1
VI, A, 1g
IV, B, 13
VI, C, 6
IV, B, 16
II, B, 7
IV, B, 16
III, 10b
II, D, 2
VII, A, 3
II, D, 4
I, B, 3
III, 11
IIV, C, 7
I, C, 2
IV, C, 2
IV, C, 3h
II, B, 13
VI, A, 2
VII, A, 4
I, B, 2
VII, IV, B, 5
X, B
IV, C, 3j, ii
IX
IV, A, 10
IX, A
II, D, 3
V, A, 5
189
V, A,3
inteligencia
Irrealismo
Irritabilidad
Jamais vu
Jergafasia
Juicio disminuido
Labilidad afectiva
Labilidad del nimo
Lapsus freudiano
Lenguaje empobrecido
Letolgica
Logorrea
Macropsia
Manierismo
Melancola
Memoria del pasado reciente
Memoria inmediata
Memoria remota
Memoria
Micropsia
VIII
Miedo
Miembro fantasma
Mimetismo
Monomana
Mutismo acintico
Mutismo
Negativismo
Neologismo
Neurosis
Ninfomana
Niveles de memoria
Noesis
Obediencia automtica
Obnubilacin de conciencia
II, C, 3
VI, A, 1g
III, 12
IV, C,6
I, A, 6
III, 9
III, 3
IV, B, 1
IV, A, 2
III, 10f, iii
Obsesin
IV, C, 8
Panfobia
Pnico
Pantalla mnsica
Paramnesia
Parapraxia
Pensamiento
IV, C, 11h
II, C, 6
VII, A, 5
VII, A, 2
IV
IV
Pensamiento abstracto
Pensamiento autista
Pensamiento concreto
Pensamiento ilgico
Pensamiento mgico
Pensamiento procesual primario
Percepcin
Prdida de asociaciones
Perseveracin
Personalidad mltiple
Pica
IV, A 7
VIII, D
IV, A, 5
IV, A,8
IV, A, 9
VI
IV, B, 11
IV, B, 6
VI, C, 7
II, D, 9
II, B, 4
VII, A, 2g
V, B, 5
II, A, 6
II, B, 5
IV
V, A, 3
VII, A, 7
V, A, 2
VI,C, 2
III,6
II, C, 13
VII, B, 3
VII, B, 1
VII, B, 4
VII
VI, C, 3
IV, C, 12
III, 8
I, A, 2
Polifagia
Pose
Postura catatnica
Preocupacin
Prosopagnosia
Pseudociesis
Pseudodemencia depresiva
Pseudologa fantstica I
Psicosis
Represin
Retraso mental
Rigidez catatnica
Rigidez
Ritual
Robo del pensamiento
Satiiasis
Sensorio
Signos vegetativos
Simultagnosia
Sndrome
ClrambaultKandinsky
Sndrome de Mnchausen
Sinestesia
Somatoagnosia
Somnolencia
Sonambulismo
Tangencialidad
Tartamudeo
Tendencia del pensamiento
Tensin
Test de realidad
Tic
III, 10 h
III, 2 e
III, 2 e
IV, C,4
VI, B, 5
II, D, 10
VIII, C
VI, C, 3m
IV, A, 2
VII, A, 6
VIII, A
III, 2d
III, 2d
Trance
Trastorno disociativo de la
identidad
Trastorno en el contenido el
pensamiento
Trastorno mental
Trastornos de la atencin
Trastornos de la conciencia
Trastornos de la memoria
Trastornos del discurso
Trastornos
en
la
sugestionabiidad
Tremor
Tricotilomana
Unin mstica
Variacin circadiana
Verbigeracin
Vergenza
Volubilidad
Voz excesivamente alta o baja
Xenofobia
Zoofobia
190
1. Folie deux (o folie trois): patologa emocional comunicada entre dos o tres
personas.
2. Hipnosis: induccin artificial de una alteracin de conciencia: se caracteriza por una
elevada sugestionabilidad
II.- Emocin: estado de sentimientos complejos, cuyos componentes psquicos,
somticos y conductuales se relacionan con el afecto y con el nimo.
A.
B.
191
Otras emociones
1. Ansiedad: sentimiento de aprensin que produce la anticipacin del peligro;
puede ser interna o externa
2. Ansiedad flotante: miedo persistente, no focalizado ni ligado a ninguna idea.
3. Miedo: ansiedad causada por un peligro real, reconocido conscientemente.
4. Agitacin: ansiedad intensa asociada con inquietud psicomotriz.
5. Tensin: aumento de la actividad psquica y motora que resulta desagradable.
6. Pnico: aumento de la actividad psquica y motora que resulta desagradable.
7. Apata: tono emocional anodino asociada con desinters e indiferencia.
8. Ambivalencia: coexistencia en el mismo sujeto de dos impulsos opuestos
hacia la misma cosa.
9. Abreaccin: descarga emocional que se produce al recordar una experiencia
dolorosa.
10. Vergenza.- incapacidad para estar a la altura de las propias expectativas.
11. Culpa: emocin secundaria a la realizacin de algo que se percibe como malo.
12. Control de impulsos: capacidad para resistir el impuesto, instinto o tentacin
de ejecutar una accin.
13. Melancola: estado depresivo grave; el trmino melancola involutiva se usa de
forma descriptiva y tambin en referencia a una entidad diagnstica diferente.
192
D.
193
Flexibilidad crea: estado de una persona a la que se le puede hacer adoptar una
postura y la mantiene. Cuando el examinador mueve un miembro de la persona,
tiene la impresin de que es de cera.
catatnica.
Tambin
puede
ocurrir
como
efecto
colateral
194
195
21. Cabeceo (Twirling); signo presene en nios autistas, que giran continuamente en la
direccin en la que se vuelve su cabeza.
22. Bradicinesia: enlentecimiento de la actividad motora con descenso de los
movimientos normales espontneos.
23. Corea: movimientos aleatorios: involuntarios, rpidos, reflejos y sin propsito.
24. Convulsin: espasmo o contraccin muscular violenta e involuntaria.
a. Convulsin clnica : convulsin en la que los msculos se contraen y se relajan
alternativamente.
b. Convulsin tnica: convulsin en la que la contraccin muscular se mantiene.
25. Crisis: ataque o aparicin sbita de ciertos sntomas, como convulsiones, prdida de
conciencia y alteraciones fsicas o sensoriales; se ve en la epilepsia y puede estar
inducido por sustancias.
a. Crisis generalizada tnico - clnica: aparicin generalizada de movimientos tnico
- clnicos de los miembros, mordedura de la lengua e incontinencia, seguida de
recuperacin lenta y gradual de la conciencia y de la cognicin. Tambin se llama
crisis de gran mal y crisis psicomotora.
b. Crisis parcial simple: crisis localizada octal, sin alteraciones de la conciencia.
c. Crisis parcial compleja: inicio localizdo octal de una crisis con alteraciones de la
conciencia.
26. Distona: contracciones lentas y mantenidas del tronco o los miembros. Se ven en la
distona inducida por medicacin.
IV. Pensamiento.- Flujo de ideas, smbolos y asociaciones dirigidos a un con objetivo,
que se inician por la existencia de un problema o tarea y que conducen a una conclusin
de acuerdo con la realidad. El pensamiento es normal cuando se da una secuencia
lgica. La parapraxis o lapsus inconsciente que se escapa a la lgica (tambin llamado
lapsus freudiano) se considera parte del pensamiento normal.
A. Alteraciones en el curso o en el contenido del pensamiento.
1. Trastorno mental; sndrome psicogico conducta clnicamente significativa,
asociado con discapacidad. No es slo una respuesta esperable ante un
hecho en particular ni se limita a las relaciones de la persona con al sociedad.
2. Psicosis: incapacidad para distinguir la realidad de la fantasa. Juicio de
realidad alterado, con la creacin de una nueva realidad (e opone al concepto
de neurosis en que en sta la evaluacin de la realidad est intacta: la
conducta puede que no viole normas sociales fundamentales, pero es
relativamente persistente o recurrente sin tratamiento).
196
197
198
j.
199
i.- Robo del pensamiento : delirio por el que los propios pensamientos son
sustrados de la mente por otras personas o fuerzas externas.
ii.- Insercin del pensamiento: delirio de que los pensamientos son
implantados en la mente por personas o por fuerzas externas.
iii.- Difusin del pensamiento: Delirio de que los propios pensamientos pueden
ser odos por los dems, como si se difundieran por el aire.
iv. Control del pensamiento: delirio en que el pensamiento propio es
controlado por otras personas o fuerzas.
k. Delirio de infidelidad (celos delirantes); creencia falsa, acerca de la infidelidad
de la pareja.
l.
Erotomana:
creencia
delirante
de
que
alguien
est
profundamente
200
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
12. Noesis: revelacin en la que tiene lugar una iluminacin asociada a la sensacin
de que uno ha sido elegido para liderar y dirigir a los dems.
13. Unin mstica: sentimiento ocenico de unidad con un poder infinito. No se
considera patolgico si concuerda con el mbito religioso o cultural del paciente.
V.- Habla.- ideas, pensamientos y sentimientos expresados mediante el lenguaje;
comunicacin mediante el uso de palabras y lenguaje.
A.- Alteraciones en el habla
1. Habla a presin: discurso rpido que aumenta en cantidad y es difcil de interrumpir.
2. Volubilidad (logorrea):discurso copioso, coherente y lgico.
3. Pobreza del lenguaje: restriccin de lo que se habla, las respuestas pueden ser
monoslabos.
4. Lenguaje no espontneo: las respuestas verbales slo se dan cuando se le pregunta
o habla directamente : por s mismo, el sujeto no comienza a hablar.
5. Pobreza del contenido del lenguaje: el discurso es adecuado en cantidad pero
proporciona escasa informacin debido a su vaguedad, sus frases vacas o
estereotipadas.
6. Disprosodia: prdida de la cadencia normal del lenguaje (llamada prosodia)
7. Disartria: dificultad para la articulacin no en la gramtica ni en la capacidad de
encontrar las palabras.
8. Voz excesivamente alta o baja; falta de modulacin del volumen del discurso normal;
puede reflejar gran variedad de estdos patolgicos, desde las psicosis a la depresin
o la sordera.
201
202
d. Alucinacin visual: percepcin falsa en relacin con la vista que puede consistir en
imgenes formadas (gente, por ejemplo) o no estructuradas (por ejemplo,
destellos luminosos); la mayora aparece en enfermedades de caractersticas
orgnicas.
e. Alucinacin olfatoria; percepcin falsa del olor; es ms frecuente en trastornos
orgnicos.
f.
j.
203
respiracin,
sensaciones
cognoscitivas
estados
afectivos
que
suelen
204
experimentada.
h. Recuerdo falso: el paciente recuerda un hecho que nunca tuvo lugar.
3. Hipermnesia: grado excesivo de la capacidad de retencin y de recordar.
4. Imagen eidtica: memoria visual de viveza casi alucinatoria.
205
5. Pantalla mnsica: es un recuerdo tolerable por la conciencia que cubre otro doloroso.
6. Represin: mecanismo de defensa caracterizado por el olvido inconsciente de ideas o
instintos intolerables.
7. Letolgica: incapacidad transitoria para recordar un apellidos o un nombre propio.
8. Palimpsepto (black out) amnesia que experimentan los alcohlicos de su conducta
durante las borracheras. Suele indicar un dao cerebral reversible.
B.- Niveles de memoria
1. Inmediata: reproduccin del material percibido en los segundos o minutos que siguen
a su percepcin.
2. Reciente: recuerdo de los hechos sucedidos en los das previos.
3. Pasado reciente: se recuerdan los hechos acaecidos en los meses previos.
4. Remota: se recuerda lo sucedido en el pasado lejano.
A.- Retraso mental.- La falta de inteligencia alcanza un grado en el que interfiere con el
funcionamiento social y laboral: leve (el CI es de 50 55 hasta aproximadamente 7),
moderado (Ci de 35 40 a 50 55), grave (CI de 20 25 35 40) o profundo (CI inferior
a 20 25). Los trminos siguientes estn ya en desuso: idiota (edad mental inferior a 3
aos), imbcil (edad mental entre 3 y 7 aos) y dbil mental (edad mental de
aproximadamente 8 aos)
B.- Demencia: deterioro cognoscitivo global y orgnico sin obnubilacin de la conciencia.
1. Discalcuia (acalculia): prdida de la capacidad de hacer clculos matemticos, no
causada por ansiedad o por disminucin de la concentracin.
2. Disgrafa (agrafia): prdida de la capacidad para escribir; prdida de la estructura
de las palabras.
3. Alexia: prdida de la capacidad anterior para leer y que no puede explicarse por
disminucin de la agudeza visual.
C.- Pseudodemencia.- Cuadro de origen no orgnico cuya clnica semeja la de la
demencia: la causa ms frecuente es la depresin (pseusodemencia depresiva).
D.- Pensamiento concreto: Pensamiento literal, unidimensional: uso limitado de las
metforas, sin comprensin de los matices del significado del lenguaje.
E. Pensamiento abstracto.- Capacidad para apreciar matices y emplear metforas e
hiptesis adecuadamente pensamiento multidireccional.
IX.- Insight (Introspecicn).- Capacidad de un sujeto para comprender la causa y el
significado de una situacin (como un conjunto de sntomas)
206
207
2.- Duelo
1. Muerte de padre.
2. Muerte de hermano.
3. Muerte de hijo.
4. Muerte de cnyuge.
5. Muerte de un miembro en la familia extendida.
6. Muerte de otras miembros significativos para uno.
7. Otros estresares inespecficos de duelo.
3. Amor y Matrimonio
208
1. Compromiso.
2. Matrimonio
3. Separacin
4. Divorcio
5. Reconciliacin matrimonial.
6. Trmino de una relacin prolongada / de convivencia.
7. Inicio de relaciones extramaritales.
8. Trmino de las relaciones extramaritales.
9. Aceptacin de la relacin extramarital del cnyuge.
10. Conflictos persistentes con el cnyuge o la pareja.
11. Abuso fsico de parte del cnyuge o conviviente.
12. Otros estresares maritales o amorosos inespecficos.
4.- Paternidad
1. Embarazo deseado
2. Embarazo no deseado.
3. Nacimiento de un nio.
4. Adopcin de un nio.
5. Prdida de la custodia del nio.
6. Independencia del nio de los lazos familiares.
7. Nios con problemas de conducta.
8. Crianza del nio por padre / madre soltera.
9. Casamiento del hijo.
10. Divorcio del hijo.
11. Otros estresares parentales inespecficos.
5.- Estresares familiares para nios y adolescentes
1. Abuso fsico o sexual de parte de los miembros de la familia.
2. Relaciones intrafamiliares distantes o fras.
3. Relaciones intrafamiliares hostiles.
4. Control parental insuficiente o inconsitente.
5. Estimulasin social o intelectual insufiiciente.
6. Divorcio o separacin de los padres.
7. Casamiento del padre.
8. Dejar el hogar por primera vez.
9. Criado por padre / madre soltero.
209
210
211
ANLISIS DE LA INTELIGENCIA
Anlisis cuantitativo en su doble aspecto: rendimiento actual y rendimiento potencial.
Implica no solo obtener el C.I. sino detenerse en algunas funciones principales del
proceso mental: Comprensin y razonamiento, poder conceptual y atencin,
memoria y coordinacin visomotriz. Observar que funciones estn deterioradas y a
que nivel de integracin de la realidad funciona el paciente.
B.
ANLISIS DE LA PERSONALIDAD
Se refiere al examen de los rasgos, el discurrir de las emociones, impulsos y
tendencias de la personalidad as como los principios conflictos y la maduracin
social. Se analizan los mecanismos de ajuste que emplea el paciente para situarse
en la realidad.
No solo un perfil negativo del paciente, sino tambin sus posibilidades de curacin, a
nivel de iniciativa, deseos de integracin social y las fuerzas que orientan al ec. A
restablecer un estado psquico satisfactorio si la personalidad est organizada o no.
Si existe un tipo de personalidad marcada. Ejm. Personalidad esquizoide histrica.
212
INTELIGENCIA
1. Nivel intelectual
2. Tipo de inteligencia
: Manual (Prctica)
Terico (Verbal)
ORGANICIDAD
C.
PERSONALIDAD
1. Concepto de s mismo
-
Sentimientos de dependencia.
213
Frialdad afectiva.
2. Relaciones sociales
-
Quiere relacionarse con las personas pero no sabe como hacerlo por su
personalidad rgida y coartada.
3. Medio ambiente
-
214
4. Control de impulsos
-
5. rea Sexual
-
6. rea familiar
-
familiares.
D.
REA EMOCIONAL
Evaluacin cuantitativa y cualitativa de los ndices de p. citados de presin como
falta al personalidad. Si esta es manejable por el paciente o si requiere de
hospitalizacin en los casos de grado profundo.
215
EVALUACIN DE PERSONALIDAD
REAS ESPECFICAS DE EVALUACIN
CDIGO
REA
1
Estructura de personalidad.
-Resumen
CONTENIDO
los principales
de
rasgos
de
de
uno
de
los
diferentes
tipos
existentes.
-Mecanismos
2
de
defensa
prevalentemente
empleados.
-Relacin del paciente consigo mismo, sus
Seguridad bsica
de autoestima.
-Nivel de reactividad emocional del ambiente.
externo.
Recursos personales.
-Cualidad de las relaciones con el medio.
Control de impulsos
mecanismos
de
control
prevalentemente
empleados.
-Vida impulsiva: gratificacin.
-Actitud
5
del
Organizacin de las
impulsos.
-Intensidad
necesidades afectivas.
medios
de
las
empleados
Integracin
6
paciente
de
hacia
los
necesidades
para
las
su
mismas
propios
afectiva,
satisfaccin.
dentro
del
rea sexual
-Actitud
hacia
figuras
del
sexo
opuesto.
Relacin
con
el
familia.
los mismos.
medio -Actitud hacia las figuras parentales / cualidad
de la relacin con las mismas.
-Relacin con el medio fraterno.
reas de conflicto.
su
dinmica.
Posible
relacin
con
la
Psicodinamia.
(ver
anexo,
evaluacin
10
funcionamiento)
dentro del funcionamiento de la personalidad.
Recursos
teraputicos -Resumen de los principales recursos
trabajables.
empleables
psicoteraputico.
REAS COMPLEMENTARIAS DE EVALUACIN
11
Recursos
teraputicos -Principales indicadores
trabajables.
en
un
presentes
contexto
en
el
12
Intensidad de la depresin.
mismos.
Evaluacin cuantitativa de los ndices de
depresin: ubicacin de los resultados dentro
de los parmetros encontrados para los
distintos niveles de severidad del cuadro.
217
Nivel actual
Descripcin
estas
son
transitorios
reacciones
familiar)
Alguna dificultad
en
el
funcionamiento
social,
bien,
cuenta
con
algunas
relaciones
pnico ocasionales)
Alguna perturbacin seria en el funcionamiento
social, ocupacional o escolar o sntomas severos (p.
ej. sin amigos, incapaz de conservar un trabajo,
ideacin suicida, severos rituales obsesivos, ratera
frecuente en tiendas)
Perturbaciones mayores en mltiples reas tales
como en el trabajo, escuela, relaciones familiares,
218
juicio,
pensamiento
humor
(p.
ej.,
hombre
la
conducta
es
influenciado
algunas
veces
incoherente,
conductas
frecuente,
excitacin
manaca)
incoherente o mudo)
Peligro constante de lesionar severamente a otros o
a s mismo (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad
persistente para mantener una higiene personal
mnima o serios actos suicidas con clara expectativa
de muerte.
BIB.
DSMA - III - R
Curso Internacional
Evaluacin Diagnstico y Sistemas Multiaxiales
219
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
DSM - IV
Un sistema multiaxial implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales
concierne a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el
planeamiento del tratamiento y en la prediccin de resultados.
En la clasificacin
Trastornos clnicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
EJE II
Trastorno de la personalidad
Retraso mental
EJE III
Enfermedades mdicas
EJE IV
EJE V
El uso del sistema multiaxial facilita una evaluacin completa y sistemtica de los
distintos trastornos mentales y enfermedades mdicas, de los problemas psicosociales y
ambientales, y del nivel de actividad que podran pasar desapercibidos si el objetivo de la
evaluacin se centrara en el problema objeto de la consulta.
Un sistema multiaxial
220
Los
denominados estresantes positivos, como una promocin labora, solo deben hacerse
constar si constituyen un problema o conducen a el, como cuando una persona tiene
dificultades para adaptarse a una situacin nueva. Adems de desempear un papel en
el inicio o exacerbacin de un trastorno mental, los problemas psicosociales tambin
pueden aparecer como consecuencia de la psicopatologa, o pueden constituir problemas
que deben tomarse en consideracin en el planeamiento de la intervencin teraputica
general.
EJE V: EVALUACION DE LA ACTIVIDAD GLOBAL.
El Eje V incluye la opinin del clnico acerca del nivel general de actividad del sujeto.
Esta informacin es til para planear el tratamiento y medir el impacto, as como para
predecir la evolucin.
221
91
90
80
vida, sin mas preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. ej. Una
80
71
70
social, laboral o escolar (p. eje. Descenso temporal del rendimiento escolar).
Algunos moderados (p.ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna
dificultad en la
51
50
o de escuela).
Sntomas graves (p. ej., Ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en
tiendas) o cualquier alteracin grave de la actividad social, laborar o escolar
41
40
31
30
acudir a la escuela.
La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o
alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (p.
222
11
10
223
INFORME PSICOLGICO.
Se incluirn los siguientes datos:
Datos generales
Motivo de consulta
Problemtica presentada
Observacin de conducta
Resultados Conclusiones
Diagnstico
Pronstico
224
226
4. TEST DE LA FAMILIA.
5. ESCALA DE ACTIVIDAD DEL NIO.
6. PSICODIAGNSTICO DE RORSCHACH.
7. CUESTIONARIO DE PERSONALIDAD DE EISECK - NIOS.
8. EL TEST DE LOS GARABATOS.
9. EL TEST PN-EVALUAR COMPLEJO DE EDIPO.
10. FRASES INCOMPLETAS DE FORER
11. CUENTOS DE ANA MARIA DHRSE.
12. FBULAS
13. INVENTARIO DE AUTOESTIMA.
14. INVENTARIO DE PROBLEMAS CONDUCTUALES Y DESTREZAS SOCIALES DE T.
ACHEN BACH.
15. TAT ESCOLAR.
PRUEBAS DE ORGANICIDAD Y MADUREZ VISOPERCEPTIVA
1. TEST GUESTLTICO VASOMOTOR DE BENDER.
2. TEST DE RETENCIN VISUAL DE BENTON.
3. FIGURAS GEOMTRICAS DE SANTUCCHI.
4. FIGURA GEOMTRICAS DE GESSELL.
5. FIGURA COMPLEJA DE REY.
PRUEBAS DE LENGUAJE
1. EVALUACIN DE LENGUAJE.
2. ESCALA DE DESARROLLO VERBAL DE MESCHAN.
3. TEST DE VOCABULARIO DE PEABODY.
4. PRUEBA DE COMPRENSIN VERBAL DE VIGNOLOC.
5. EXAMEN DE LA HABILIDAD LINGSTICA.
PRUEBAS DE APRENDIZAJE
1. TEST DEL ABC DE LORENZO FILHO.
2. TEST DE EXPLORACIN PEDAGGICA Y HABILIDADES PRIMARIAS
3. TEST DE JOURDAN MASSEY
4. TEST DE FUNCIONES BSICAS.
5. INSTRUMENTO
DE
EVALUACIN
DESARROLLO
228
DE
FUNCIONES
OTRAS
1. EVALUACIN DE ACTITUDES DE MOTIVACIN PARA EL ESTUDIO.
2. ESCALA DE ACTIVIDAD DEL NIO.
3. ESCALA DE VALORACIN DEL PENSAMIENTO Y SENTIMIENTO DIVERGENTE
RELACIONADO A LA CREATIVIDAD - WILLIAMS.
RELACIN DE MATERIAL DE TRABAJO PARA PROBLEMAS DE LENGUAJE
APRENDIZAJE Y ESTIMULACIN TEMPRANA
PROGRAMA
INTEGRAL
DE
ESTIMULACIN
TEMPRANA
FICHAS
DE
RECUPERACIN DE LA DISLALIA.
229
AFECTIVIDAD
1. ESCALA DE DEPRESIN DE ZUNG.
2. ESCALA DE ANSIEDAD DE ZUNG.
3. ESCALA DE AUTO EVALUACIN DE LA ANSIEDAD STAI.
4. CUESTIONARIO DE DEPRESIN DE BECK.
5. FORMULARIO II DE INDICADORES DE TENSIN Y ANSIEDAD.
6. ESCALA DE AUTO MEDICIN DE LA IRRITABILIDAD.
7. SCL 90
8. ESCALA DE ANSIEDAD DE TAYLOR.
9. ESCALA DE EVALUACIN DE LA ANSIEDAD E.E. A-2-R.C RENEE CALDERON
JEMIO.
10. ESCALA DE IDEACIN SUICIDA DE BECK.
11. CUESTIONARIO
DE
AUTOEVALUACIN
DEL
ESTRS
(CAS)
DE
JOS
AVENDAO.
12. ESCALA DE TENDENCIAS SUICIDAS DE POLDINGER.
INTELIGENCIA
1. REFRANES - INTERPRETACIN
2. ESCALA DE INTELIGENCIA DE WESCHSLER FORMA WAIS.
3. TST DE INTELIGENCIA DE BECK - KONT
4. ESCALA GENERAL DE MATRICES PROGRESIVAS RAVEN.
5. TEST DE DOMINIOS
6. TEST DE MADUREZ MENTAL DE CALIFORNIA
7. BARSIT
8. INVENTARIO DE INTELIGENCIA EMOCIONAL DE BARN.
9. ESCALA DE MEMORIA DE DAVID WECHSLER.
10. MINI MENTAL STATE EXAMINATION - FOLSTEIN
11. I.G.F. INTELIGENCIA GENERAL FACTORIAL YUSTE.
12. TEST DE INTELIGENCIA MLTIPLE.
13. EVALUACIN DE LA INTELIGENCIA EMOCIONAL A TRAVS DEL INVENTARIO DE
BARON (I-CE) NELLY UGARRIZA
230
ORGANICIDAD
1. TEST GUESTLTICO VASOMOTOR DE BENDER.
2. TEST DE RETENCIN VISUAL DE BENTON.
3. FIGURA COMPLEJA DE REY.
4. PRUEBA DE CONFIGURACIN NOTICA PERCEPTIVA DE LEOPOLDO CHIAPO.
ORIENTACIN VOCACIONAL
1. TEST DE PREFERENCIA VOCACIONAL DE ANGELLINI.
2. TEST DE PREFERENCIA VOCACIONAL DE KUDER.
3. CUESTIONARIO DE VOCACIN PROFESIONAL.
4. INTERESES DE LIBROS.
5. INVENTARIO DE HBITOS DE ESTUDIO.
6. FORMULARIO PERSONAL PARA LA ORIENTACIN VOCACIONAL.
7. PLAN PARA CUESTIONARIO VOCACIONAL.
8. INVENTARIO DE INTERESES PROFESIONALES Y OCUPACIONALES CASM 83
REVISIN 98.
9. TEST DE ACTITUDES DIFERENCIALES (DAT) C.K. BENNET.
10. INVENTARIO DE INTERS Y PREFERENCIAS PROFESIONALES M. V. DE LA
CRUZ.
11. LA PROFESIN QUE ME ATRAE.
12. INVENTARIO DE PREFERENCIA PERSONALES DE EDWARDS.
13. TEST DE REPERTORIOS COGNITIVOS EN ORIENTACIN VOCACIONAL RECOV
95.
SELECCIN DE PERSONAL
1. T.A.V. (TEST DE APRECIACIN DE VENDEDORES)
2. L.P.V. (INVENTARIO DE PERSONALIDAD PARA VENDEDORES IPV MANUEL)
3. P.I.C. (BATERAS DE ACTITUDES MLTIPLES
4. EVALUACIN POR COMPETENCIAS
FAMILIA
1. TEST (FES) ESCALA DE CLIMA SOCIAL EN LA FAMILIA MOSS Y MOSS
231
BIBLIOGRAFA
CEDRO. INPE
HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN Ficha del Examen de los Sntomas y del Estado
Mental del Nio.. Departamento de Salud Mental del Nio, del Adolescente
MEZZICH Juan E., M.D. Ph. D y Mezzich Ada C., Ph, D. Los sistemas Diagnstico
en Psiquiatra Western Psychiatric Institute and Clinic University of Pittsburg US.A.
232